Austria 2012 esq.

Juncal, CP1126 (CABA) - Tel: 3987-7200

PROTOCOLO SOCIAL PARA PACIENTES EN SITUACIÒN DE TRASPLANTE DE ORGANOS/TEJIDOS

Institución: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Lugar y Fecha: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Trasplante de: ……………………………………………………………………………………………………………………………

A. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

Apellido y Nombre…………………………………………………………………………………………………………………….
Fecha de Nacimiento: ......../……/……. Edad: ………. DNI (tipo y Nº): ……………………………….
Estado Civil: ………………………… Nacionalidad: ……………………….
Instrucción:
Analf. Alfab. Prim. Inc. Prim. Com. Sec. Inc.
Sec. Com. Terc. Inc. Terc. Com. Univ. Inc. Univ. Com.

Tipo de radicación:
Definitiva: ……/……/……. Transitoria: ……/……/……. Precaria: ……/……/…….
Religión y/o creencia: ……………………………………………………………………………………………………………….
Domicilio:
Domicilio Permanente: ………………………………………………………. Bº: …………………………………………….
Localidad: ………………………………… Dpto.: ……………………………… Provincia: ……………………………….
Teléfono: (………) ……………………………………. Tel. Alternativo: (………) ……………………………………….
Domicilio Transitorio: …………………………………………………………… Bº: ………………………………………….
Localidad: ………………………………. Dpto.: ……………………………… Provincia: ……………………………….
Teléfono: (………) ………………………………………………………….
Ocupación/ingreso:
Oficio/ ocupación: …………………………………………………………………………………………………………………….
Ocupación actual: ………………………………………………………………………………………………………………………
Relación Laboral:
Cuenta propia sin aportes Empleo formal Planes sociales
Cuenta propia con aportes Trabajo informal Familiar

Otros: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
No trabaja: ………... ¿porqué? ……………………………………………………………………………………………………
Ingresos propios: SI ……... NO ……… ¿sostén económico del hogar/Flia.? SI ………. NO ……….
Aportes jubilatorios: SI / NO
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Haber Previsional:
Pensión: ………. Jubilación: ………. En trámite: ……….
En caso de encontrarse en trámite, registrar fecha de inicio: ………. /………./……….

B. SEGURIDAD SOCIAL

Cobertura de obra social: SI ………. NO ……….

Entidad/es: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Titular: SI / NO a cargo de: …………………………………………………………………………………………
Persona de contacto Obra Social: ………………………………………………………………………………………………
Teléfono: (………) ………………………………………………………………………..
Beneficio de planes sociales: SI / NO ¿Cuáles? ………………………………………………………………………
Certificado de Discapacidad: SI/NO En trámite: SI/NO Pase Libre: SI/NO En trámite: SI/NO

C. COTIDEANEIDAD

Descripción de la jornada diaria: con actividad fija ………. Sin actividad fija ……….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….....

D. DATOS DE LA ENFERMEDAD / TRATAMIENTO

Centro de Trasplante: …………………………………………………………… Dr./Dra.: ………………………………….

Entrevistado: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnóstico Clínico: ……………………………………………………………………………………………………………………
Tratamiento Actual: ………………………………………………………………………………………………………………….
Fecha inicio de enfermedad: ………/………/.......... Inicio HD/DPCA: ………/………/……….
Centro de Diálisis: …………………………………………………………. Tel.: ……………………………………………….

Estado Actual:

Pendiente En proceso de En suspenso

evaluación
En lista de Re trasplante Fue trasplantado Fecha:
espera ………./………./……….

Si fue trasplantado registrar tipo de donante:

TX – donante TX - Donante vivo TX – Donante vivo no

Cadavérico (DC) relacionado (DVR) relacionado (DVNR)

D.V. Parentesco /Vinculo: ………………………………………………………………………………………………………….

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Probable donante vivo:

Apellido y nombre: …………………………………………………………………………………………………………………….
Edad: ………. Parentesco: ……………………………… Nacionalidad: …………………………………………………
Cobertura social: ……………………………………………………………. DNI: ………………………………………………
Ocupación actual: ……………………………………………. Sostén de familia: ……………………………………….
Motivos porque decidió ser donante: ……………………………………………………………………………………….

Adherencia al tratamiento: SI ………. NO ……….

Dificultades para cumplir con el tratamiento:

Económicos De cobertura social Vinculares
De comprensión De aceptación otros
En caso de “otros”, registrar cuales: ………………………………………………………………………………………….
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

E. DATOS FAMILIARES Y DE LAS REDES SOCIALES:

GRUPO CONVIVIENTE
Apellido y Nombre Vinculo Nacionalidad Edad Estado Instrucció Ocupación Sostén
Civil n económico

GRUPO NO CONVIVIENTE SIGNIFICATIVO

Apellido y Nombre Vinculo Nacionalidad Edad Estado Instrucció Ocupación Sostén
Civil n económico

Observaciones:
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Tipo de Familia:

Nuclear Ensamblada Extensa Multifamiliar

Diada Unipersonal Monoparental

Identificación del cuidador:

Apellido y Nombre: ……………………………………………………………………………………………………………………

Tel. de contacto: ……………………………………………………………………………………………………………………….

Registrar tipo de red social:

Primarias Secundarias Comunitarias

Observaciones: ¿Cuáles? ……………………………………………..................................................................

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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Registrar situaciones relevantes de la vida familiar: ………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Crisis de desajustes Crisis vitales Crisis estructurales

Observaciones: ………………………………………………………………………………………………………………………….
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

F. ASPECTOS HABITACIONALES

UBUCACIO TENENCIA TERRENO TIPO DE VIVIENDA

N Terreno propio Casa Hotel
Urbana Terreno fiscal Dpto. Casilla
Suburbana Otro Inquilino Otros
Rural
Conventillo
AMBIENTES
Nº de ambientes PISOS
Hab. Pte. compartida SI NO ¿Cuantos? Tierra
Percepción del Pte. de su B R M Contrapiso
vivienda Mosaico/cerámico
Madrera
BAÑO MUROS TECHOS
Interno SI NO Adobe Loza
Instalado SI NO Madera/chapa/cartón Chapa
Compartido SI NO Material Otro
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SERVICIOS GENERALES:
MEDIOS DE COCCION AGUA POTABLE
LUZ
Gas Natural SI NO
Eléctrica
Gas Envasado Corriente Bomba
Otros
Otro Motor Grifo Publico
Molino Pozo/aljibe
RED CLOACAL RED INTERNA
SI Heladera
NO Cocina
Otros

Observaciones: ………………………………………………………………………………………………………………………….
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.........................................................................................................................................................
Animales domésticos: SI / NO ¿Cuáles?.........................................................................................

Basurales: SI / NO ¿Ubicación? ………………………………………………………………………………………………….

Zona desfavorable: SI / NO

Accesibilidad de la vivienda: Buena ………. Regular ………. Mala……….

G. NECESIDADES BASICAS

1. Tipo de Vivienda 4. Educación de los menores

2. Servicios 5. Dependencias económicas
a). Suministro de agua a). Nº de dependientes por ocupado
b). Cloacas b). Nivel de educación jefe del hogar
3. Hacinamiento

NB Satisfechas: ………. NB Insatisfechas: ……….

APRECIACION DIAGNOSTICA:

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