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LA MADURACIÓN Y COORDINACIÓN DE SUCCIÓN, DEGLUCIÓN,

Y RESPIRACIÓN EN NIÑOS PREMATUROS
KATSUMI MIZUNO, MD, Y AKI UEDA, BS

Objetivos Nuestros objetivos fueron establecer datos de maduración normativos para el comportamiento de alimentación de los bebés prematuros de 32 a
36 semanas después de la concepción y evaluar cómo cambia la relación entre la deglución y la respiración con la maduración.

Diseño del estudio Veinticuatro niños (28 a 31 semanas de gestación al nacer) sin complicaciones o defectos fueron estudiados semanalmente entre 32 y
36 semanas después de la concepción. Durante la alimentación con biberón con leche fluyendo sólo cuando los lactantes estaban chupando, se midió la
eficiencia, presión, frecuencia y duración de la succión y también se analizó la fase respiratoria en la que se produce la deglución. El análisis estadístico se
realizó mediante análisis de varianza de medidas repetidas con análisis post hoc.

Resultados La eficiencia de succión aumentó significativamente entre las 34 y 36 semanas después de la concepción y superó los 7 ml/min a las 35
semanas. Hubo aumentos significativos en la presión y frecuencia de succión, así como en la duración entre 33 y 36 semanas.
Aunque la deglución ocurrió principalmente durante las pausas en la respiración a las 32 y 33 semanas, después de las 35 semanas, la deglución
generalmente ocurrió al final de la inspiración.

Conclusiones La conducta alimentaria en los prematuros maduró significativamente entre las 33 y 36 semanas después de la concepción, y la deglución
interrumpió con poca frecuencia la respiración durante la alimentación después de las 35 semanas después de la concepción. (J Pediatr 2003; 142: 36-40)

coordinación de la respiración con la succión y la deglución, lo que implica la

La alimentación eficiente
interacción y segura
funcional de requiere no solo una capacidad
labios, mandíbula, de succión
lengua, paladar, eficiente,
faringe, sino y
laringe también
esófago.1,2
La alimentación oral no se inicia en bebés prematuros antes de las 32 semanas de edad
posconcepcional (PCA),3 en parte debido a la coordinación de succión, deglución y la respiración
no está establecida. Se cree que la respiración rítmica durante la alimentación se adquiere por
primera vez entre las 34 y 36 semanas de PCA, un tiempo que coincide con la maduración de
otros procesos fisiológicos.4 Por ejemplo, la apnea del prematuro disminuye notablemente
alrededor de este tiempo, lo que indica la maduración funcional del tronco encefálico. centros respiratorios.
Lau et al5 encontraron que la alimentación oral exitosa no requiere el término patrón de succión
cuando el flujo de leche está restringido. Sobre la base de sus hallazgos, la alimentación oral se puede
introducir antes de lo que se ha practicado anteriormente, siempre que el bebé esté prosperando. Por otro
lado, es posible que la coordinación no se adquiera por completo en los bebés prematuros cuando se inicia la
alimentación oral. Hasta donde sabemos, la PCA de 32 semanas es la fecha de prueba más temprana
aceptable para la alimentación oral,6 y la alimentación oral se establecerá en PCA de 36 semanas en la mayoría de los bebés sanos.
No se ha evaluado la coordinación de la deglución y la respiración para los bebés prematuros a las De la División de Neonatología, Chiba
32 semanas de PCA, ni la maduración de estos comportamientos de alimentación a las 36 semanas. Children's Hospital, Chiba City, Japón.
La maduración de la conducta alimentaria debe evaluarse cuantitativamente, ya que la
Presentado para su publicación el 5 de febrero de 2002;
función neurológica7 y el control cardiorrespiratorio influyen en el rendimiento alimentario de los revisiones recibidas el 15 de mayo de 2002 y el 6 de
lactantes prematuros.8 Evaluamos la conducta alimentaria de los lactantes prematuros midiendo la septiembre de 2002; aceptado el 7 de octubre de 2002.

presión, la frecuencia, la duración y la eficiencia de la succión como así como la coordinación de la Solicitudes de reimpresión: Katsumi
Mizuno, MD, Division of Neonatology,
deglución y la respiración. Chiba Child Hospital, 579-1 Heta-Cho,
Midori-Ku, Chiba City, Chiba Pref. Japón.
Copyright © 2003, Mosby, Inc. Todos los derechos
reservados.

0022-3476/2003/$30,00 + 0
PCA Edad posconcepcional YMPD12
SpO2 Saturación de oxígeno del pulso arterial
10.1067/mpd.2003.12

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MÉTODOS
Sujetos
Los bebés nacidos antes de las 32 semanas de gestación y con
el peso adecuado para la edad gestacional fueron reclutados de la sala
de recién nacidos del Chiba Children's Hospital. El protocolo fue aprobado
por la junta de revisión institucional y se obtuvo el consentimiento
informado de los padres si los bebés no presentaban anomalías congénitas
importantes ni hemorragia intracraneal importante ni apnea que requiriera
intervención o suplemento de oxígeno durante al menos 48 horas antes
del momento del estudio. .
Métodos
Veintiséis bebés fueron estudiados durante la alimentación semanal
con biberón desde la semana 32 a la 36 posconcepcional, en el día que
cae a la mitad de cada semana posconcepcional. Los lactantes fueron
evaluados durante la alimentación con biberón de leche materna a
temperatura ambiente (leche de la propia madre) a la hora habitual de alimentación.
de registro fue de aproximadamente 20 minutos, lo que incluyó el registro
Se estandarizó el tiempo de alimentación (cada 3 horas; 8 veces al día).
El volumen alimentado en cada semana posconcepcional es el siguiente:
10 mL como alimentación parcial a las 32 semanas, 25 a 35 mL a las 33
semanas, 30 a 40 mL a las 34 semanas, 35 a 45 mL a las 35 semanas y
45 a 55 mL. mL a las 36 semanas. El volumen total de leche administrado
a los lactantes en el momento del estudio fue de 80 a 140 ml/kg por día a
las 32 semanas y de 140 a 180 ml/kg por día después de las 33 semanas.
Para registrar la presión faríngea, se introdujo transnasalmente
un catéter de silicona de extremo abierto con la punta en la orofaringe y
se conectó a un transductor de presión. La longitud entre la orofaringe y
la boca se midió con un examen radiográfico de tórax de rutina. La
inserción del catéter provocó ocasionalmente un estornudo, pero una vez
colocado, el catéter no tuvo ningún efecto aparente. Se utilizó un sensor
en el pie para registrar la saturación de oxígeno y la frecuencia cardíaca
se registró con un oxímetro de pulso (Nellcor N3000, Pleasanton,
California). Se usó un conjunto de perla de termistor nasal (522E, Anritsu
Co, Ltd, Tokio, Japón), pegado con cinta debajo de una fosa nasal, para
detectar la temperatura del aire.9 Este sistema respondió rápidamente
(tiempo de respuesta medio, 135 ms) a los cambios de flujo y cuidado se
tomó para distinguir el flujo de aire respiratorio del artefacto causado por
el equilibrio de temperatura de la perla en caso de que se detuviera el
flujo de aire. A menudo era difícil determinar el momento preciso del final
de la inspiración y la espiración y, por lo tanto, también se utilizó una
galga extensométrica torácica de mercurio en caucho (Nihon Koden,
Tokio, Japón). Antes de la alimentación oral, se midieron la respiración, la
SpO2 y la frecuencia cardíaca durante 5 minutos como referencia.
Los bebés se mantuvieron en posición supina semivertical para la
alimentación, y uno de los investigadores mantuvo esta posición durante
todo el período de alimentación. Las tetinas, suministradas por Pigeon
Co, Ltd (Tokio, Japón), se adaptaron para controlar los patrones de
succión de los lactantes y eran las que se usaban de forma rutinaria en la
sala de recién nacidos. Dado que las tasas de flujo de los pezones
artificiales afectan el comportamiento de succión, se estandarizaron los
pezones artificiales; los caudales de leche de los pezones fueron de 20 ±
2 mL/100 mm Hg por minuto,10 determinados por medio de una bomba
de vacío de 100 mm Hg. Los pezones se modificaron para medir la
presión intraoral o el componente de succión. 1 mm
La maduración y coordinación de la succión,
Deglución y respiración en bebés prematuros
Se insertó un tubo de silicona ID dentro del pezón y se abrió cerca del
orificio del pezón, y el otro extremo del tubo se conectó a un transductor
de presión microsemiconductor (Teac/Kurite transducer, Kurite Co, Ltd,
Tokio, Japón). La presión se amplificó con un amplificador SA 58 DC
(Teac Co, Ltd, Tokio, Japón) y se registró en una grabadora digital DR-F3
(Teac Co, Ltd). Para eliminar cualquier presión hidrostática neta, se
insertó un catéter en la cámara del pezón y se conectó a un depósito
graduado que contenía leche. El nivel de leche en el depósito se ajustaba
continuamente al nivel de la boca/pezón del lactante, de modo que el flujo
de leche dependía de la fuerza de la succión y la extracción/compresión.
Las observaciones de los eventos adversos fueron realizadas por
otros médicos asistentes. Cuando se producía desaturación de oxígeno o
bradicardia durante la succión, se permitía al lactante descansar. Para
reducir el potencial de fatiga, los bebés no fueron manipulados durante al
menos 30 minutos antes de cada sesión monitoreada.11 El tiempo total
inicial.
Análisis de los datos
El análisis de datos fue realizado por otro investigador que no
conocía el PCA de los bebés en el momento del estudio. Las mediciones
de succión, deglución, respiración (flujo de aire nasal y movimiento
torácico), saturación de oxígeno y frecuencia cardíaca también se
registraron (registrador digital DR-F3) y se visualizaron en el mismo
trazado. Las formas de onda se digitalizaron (Readtaff, Teac Co, Ltd) y las
visualizaciones gráficas de los archivos de datos se revisaron cuadro por
cuadro. Al comienzo de un período de alimentación, los bebés succionan
enérgica y continuamente, a menudo durante períodos que duran al menos
30 segundos (fase de succión continua). Esta fase generalmente fue
seguida por una fase en la que el estallido de succión alternaba con
períodos sin succión o una pausa (fase de succión intermitente).4
VARIABLES DE SUCCIÓN . La presión, frecuencia y duración
de la succión se obtuvieron midiendo las ondas de succión
durante la fase de succión continua.
VARIABLES DE LA DEGLUCIÓN . Los eventos de deglución se
registraron mediante el método descrito por Pickens et al.12. Los eventos
de deglución se identificaron por un pico característico de la presión
faríngea, que aumentó rápidamente y permaneció elevada durante 0,5
segundos.13 Otros eventos asociados con el aumento de la presión
faríngea, por ejemplo, ejemplo, emesis o espiración forzada (como al
toser o estornudar), se identificaron mediante observación visual.
VARIABLES DE LA RESPIRACIÓN . La amplitud de la serie más reciente
de respiraciones ininterrumpidas se usó como referencia, y un movimiento
del 20 % o más de esta amplitud se consideró una respiración válida .
señal de calibre.
Los picos de inspiración, espiración y presión faríngea se marcaron
manualmente en un trazo impreso.
Para evaluar la relación entre la deglución y la respiración, se
examinó la clasificación con respecto a las respiraciones adyacentes.9
En resumen, cualquier deglución debe ser precedida inmediatamente por
37
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Cuadro I. Variables de maduración en la succión de 32 a 36 semanas PCA

32 semanas 33 semanas 34 semanas 35 semanas 36 semanas

Presión de succión (mm Hg) –16,7 ± 1,4 –31,2 ± 2,0 –51,5 ± 2,4 –70,1 ± 2,4 –87,3 ± 2,4

Frecuencia de succión (min) 20,1 ± 1,6 33,6 ± 3,3 51,3 ± 2,2 63,6 ± 2,0 73,3 ± 1,6

Duración de la succión (s) 0,32 ± 0,01 0,43 ± 0,01 0,57 ± 0,03 0,69 ± 0,02 0,71 ± 0,01

Eficiencia de succión (mL/min) 1,1 ± 0,1 2,4 ± 0,2 4,3 ± 0,3 7,3 ± 0,4 10,4 ± 0,3

n = 24, los valores se expresan como media ± SEM. Hay mejoras significativas en todas las variables de succión entre semanas (P < 0,01), excepto la duración de la
succión entre 35 y 36 semanas de PCA.

Tabla II. Frecuencia de cada clase de PCA de 32 a 36 semanas

32 semanas 33 semanas 34 semanas 35 semanas 36 semanas Valor p` %

Clase 1 I-Sw.-I 8.6 5.9 8.9 6.7 7.3 NS

Clase 2 P-Sw.-I 5.8 6.8 6.1 5.4 6.4 NS
Clase 3 E-Sw.-I 10.5 16.7 16.1 18.6 18.4 < .01
Clase 4 I-Sw.-P 3.7 3.4 4.3 3.4 3.2 NS
Clase 5 P-Sw.-P 41.3 31.8 20.0 13.1 11.6 < .001
Clase 6 E-Sw.-P 3.8 5.0 4.7 5.3 4.0 NS
Clase 7 Es nosotros 14.7 17.2 25.2 29,9 31.3 < .001
Clase 8 P-Sw.-E 4.1 3.6 3.8 3.9 3.7 NS
Clase 9 E-Sw.-E 7.6 9.6 9.8 13.7 13.8 < .01

n = 24, los valores se expresan como media ± SEM. La frecuencia de las clases 3, 7 y 9 aumentó significativamente con la maduración. Por otro lado, la frecuencia de clase
5 disminuyó significativamente.

flujo de aire inspiratorio (I) o espiratorio (E) o por una pausa (P) en la que el
flujo de aire es indetectable. (Una pausa se definió en este análisis como una
interrupción del flujo de aire respiratorio que dura >0,15 segundos). De manera
similar, una deglución debe ir seguida de una de estas tres fases. Por lo tanto,
cada golondrina (Sw.) podría clasificarse como perteneciente a 1 de 9 clases
de deglución-respiración9: (1) I-Sw.-I; (2) P-Sw.-I; (3) E-Sw.-I; (4) I-Sw.-P; (5)
P-Sw.-P; (6) E-Sw.-P; (7) I-Sw.-E; (8) P-Sw.-E; y (9) E Sw.-E.
Las variables se calcularon de la siguiente manera: (1) presión,
frecuencia y duración de la succión; (2) eficiencia de succión (el volumen
transferido por unidad de tiempo, en mililitros por minuto) durante un período
de alimentación completo; (3) frecuencia de cada clase de deglución-respiración;
y (4) frecuencia respiratoria durante la línea de base, la fase de succión
continua y la fase de succión intermitente.
Análisis estadístico
Todos los valores se expresan como media ± SEM. Los análisis
estadísticos de presión de succión, frecuencia, duración y eficiencia se
RESULTADOS
Dos bebés fueron excluidos del estudio debido a sepsis y apnea a las
34 semanas de PCA. Por lo tanto, se analizaron las mediciones de 24 bebés
(13 niños y 11 niñas) con edades gestacionales de 30,0 ± 0,18 semanas (rango,
28,6-31,7 semanas) y pesos al nacer de 1505 ± 77 g (rango, 888-2315 g).
No se observaron eventos adversos graves. Diecinueve de 24 lactantes
a las 32 semanas de PCA completaron la sesión de alimentación en 15 minutos.
La saturación de oxígeno disminuyó en 23 lactantes durante la fase de succión
continua, con valores mínimos de 80% a 88%. Siete de 23 bebés tuvieron
apnea breve y desaturación de oxígeno <85%, lo que requirió períodos de
descanso entre comidas. En la Figura 1 se muestra un registro de SpO2,
presión de succión, deglución y respiración. A las 33 semanas, 13 bebés
mostraron una disminución de SpO2 a valores mínimos de 82% a 89%, y 3 de
13 bebés tuvieron breves apneas, tos y desaturación de oxígeno <85%. A las
34 semanas, todos los lactantes finalizaron la sesión de alimentación sin apnea
y sin alcanzar una desaturación de oxígeno <85%. Después de 35 semanas, el
valor mínimo de saturación de oxígeno fue >88%. El trazo obtenido del mismo
lactante que en la figura 1 a las 36 semanas se muestra en la figura 2. Las
variables de succión mejoraron significativamente con la edad (Tabla I).

realizaron con el uso de la prueba de diferencias honestamente significativas

de Tukey para comparaciones múltiples. Se utilizó una prueba Post hoc Scheffe
F para evaluar la relación con PCA y la clase de deglución-respiración. Las
frecuencias respiratorias durante la fase de succión continua y la fase de
succión intermitente se compararon con la frecuencia respiratoria de referencia
mediante análisis de varianza de medidas repetidas con corrección de Dunnett
para comparaciones múltiples. Se consideró significación una p < 0,05.
Se calculó la frecuencia de cada clase de deglución-respiración para
cada lactante y se promedió para todos los lactantes (Tabla II). Todas las
clases ocurrieron en casi todos los infantes, y hubo variabilidad individual. La
clase más dominante observada a las 32 y 33 semanas de PCA fue la clase 5
(P-Sw.-P), que representó una media general del 41,3% (rango, 26,8% a
61,4%) a las 32 semanas y 31,8% ( rango, 19.3% a 42.6%) a los 33

38 Mizuno y Ueda Revista de Pediatría • Enero de 2003

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Fig. 1. Seguimiento de SpO2, presión de succión, presión faríngea, perla de Fig. 2. Traza de SpO2, presión de succión, presión faríngea, perla de termistor
termistor nasal (inspiración: hacia abajo, expresión: hacia arriba) y medidor de nasal (inspiración: hacia abajo, expresión: hacia arriba) y medidor de tensión
tensión torácica de un bebé a las 32 semanas de PCA. La flecha indica el inicio torácico del mismo bebé que en la Fig. 1 a las 36 semanas de PCA.
de la deglución. Los cambios del termistor nasal coincidieron con los movimientos de la pared
torácica. Las flechas indican el inicio de la deglución. La proporción de succión/
deglución/respiración fue de 1:1:1 o 2:1:1.
semanas. El análisis post hoc reveló una diferencia significativa
en la frecuencia de clase 5 entre PCA de <34 semanas y >34
semanas. Con la maduración, la clase más dominante cambió
a la clase 7 (I-Sw.-E). Cuadro III. Frecuencia respiratoria durante la línea base,
succión continua y succión intermitente
La frecuencia respiratoria durante la fase de succión continua fue
significativamente más lenta que al inicio durante todas las semanas Continuo Intermitente
posteriores a la concepción (Tabla III). La frecuencia respiratoria durante la Base fase fase
fase de succión intermitente también mostró una disminución significativa en
PCA de 32 semanas 45,3 ± 1,7 28,3 ± 1,0 35,3 ± 1,6
comparación con la línea de base para todas las semanas posteriores a la
PCA de 33 semanas 46,8 ± 1,8 32,9 ± 1,3 37,6 ± 1,5
concepción, pero la disminución de la frecuencia respiratoria de línea base
después de la PCA de 34 semanas fue menor que en la PCA de 32 o 33 PCA de 34 semanas 44,2 ± 1,3 33,1 ± 1,0 37,8 ± 1,2

semanas (análisis post hoc, P < .05). PCA de 35 semanas 41,4 ± 0,9 31,8 ± 1,3 35,5 ± 0,9
ACP de 36 semanas 39,6 ± 1,0 30,7 ± 1,1 34,2 ± 1,0
DISCUSIÓN
n = 24; los valores se expresan como media ± SEM. P < 0,001 para la fase inicial
El feto es capaz de tragar líquido amniótico en el útero, lo que frente a la fase continua y la fase inicial frente a la intermitente en todas las
indica que el programa motor para tragar está funcionando mucho semanas.

antes de que se complete la gestación. Sin embargo, el bebé

prematuro no puede coordinar la succión con la deglución y la
respiración hasta por lo menos 32 semanas de PCA. Incluso a las bebés prematuros con dificultades de alimentación.16 Aunque a los
34 semanas de PCA, la ventilación por minuto durante la succión bebés a las 32 semanas se les ofreció alimentación parcial para que el
disminuye más que la de los bebés de 36 a 38 semanas.14 Por lo componente de fatiga se redujera en relación con lo esperado con la
tanto, la coordinación entre la deglución y la respiración aún no está alimentación completa, la eficiencia de succión fue significativamente
completamente organizada a las 34 semanas de PCA. menor que a las 33 semanas de PCA cuando todos los bebés fueron
Se encontró que aunque los recién nacidos prematuros a las 32 alimentados. capaz de alimentar el volumen ordenado. La presión de
semanas de PCA podían alimentarse, tenían desaturación de oxígeno succión superó los –50 mmHg a las 34 semanas, lo que corresponde a
durante la alimentación, en parte como resultado del hecho de que una los recién nacidos a término a las 6 horas del nacimiento17, y la
pausa respiratoria coincidió con la deglución. Lau et al5 informaron que eficiencia de succión fue >7 ml/min a las 35 semanas de PCA. Lau et
el uso de un flujo de leche restringido facilita la alimentación oral en al11 demostraron una correlación significativa entre la madurez de
bebés prematuros. Este fenómeno parece tener el mismo objetivo que succión y PCA. Nuestros hallazgos están de acuerdo con esos resultados.
el de los bebés que bloquean la tetina para detener el flujo de leche.15 También evaluamos el nivel de maduración para el aumento
El flujo restringido permite que los bebés descansen sin atragantarse y/
de la coordinación entre la deglución y la respiración con la edad.
o tiempo para adaptarse con ráfagas de respiración. Antes de la PCA de 34 semanas, la deglución ocurría generalmente
Un hallazgo adicional fue que la presión, la frecuencia y la durante una pausa respiratoria, y después de la PCA de 35 semanas,
duración de la succión maduraron con la edad. Los datos la deglución ocurría típicamente al final de la inspiración. Los análisis
longitudinales semanales para lactantes prematuros sanos de 32 a post hoc demostraron una diferencia significativa en la coordinación
36 semanas de PCA establecen datos normativos que serán valiosos parade
evaluar
la deglución y la respiración entre <34 y >34 semanas de PCA.

La maduración y coordinación de la succión,

Deglución y respiración en bebés prematuros 39
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En comparación con los recién nacidos a término informados por Bamford
et al,9 la frecuencia de cada clase parece comparable después de la PCA
de 35 semanas en que el patrón frecuente es I-Sw-E, E-Sw-I, E-Sw-E y P-
Sw-P, en orden de frecuencia.
La frecuencia respiratoria durante la alimentación fue
significativamente más lenta que al inicio durante todas las semanas, pero
la reducción durante la succión intermitente después de las 34 semanas
fue menor que la PCA de las 32 o 33 semanas. Mathew et al18 informaron
el cambio de la frecuencia respiratoria observado en los recién nacidos a
término. La reducción durante la succión continua es mayor en los recién
nacidos a término, en parte porque succionan con más fuerza. Por otro
lado, la reducción en la frecuencia respiratoria durante la succión
intermitente fue mayor que la de los bebés a término . aún no está
completamente establecido en bebés prematuros, incluso a las 36 semanas
de PCA.
Una limitación de este estudio implica la tecnología de grabación.
Utilizamos un termistor nasal, una técnica que es cualitativa y tiene un
tiempo de respuesta más lento en comparación con un medidor de flujo. El
tiempo de respuesta del sistema que utilizamos fue de 135 ms, mucho más
rápido que el utilizado por Xiong et al.19. El tiempo de apnea de deglución
promedio para los recién nacidos prematuros fue de 760 ± 120 ms16; por
lo tanto, asumimos que la apnea de deglución perdida rara vez ocurría, si
es que ocurría. Sin embargo, las tecnologías de termistor pueden tener
dificultades para distinguir la apnea de la inspiración porque el termistor
está expuesto al ambiente durante la apnea y esto puede parecer similar a
la inspiración.
Estudiamos a lactantes prematuros sanos durante la alimentación
con biberón, ya que esto permitió la estandarización de la alimentación
entre lactantes. Debido a que la coordinación de la deglución y la
respiración está influenciada por la composición de los líquidos,20 el
tamaño del orificio de la tetina ,21,22 y la presión hidrostática de la leche,23
utilizamos una tetina estandarizada y un sistema de recipiente reservorio
para minimizar la variabilidad. Los lactantes pueden ser competentes
desde el punto de vista del desarrollo para amamantar en una etapa más
temprana que cuando pueden alimentarse con biberón.24 La maduración
del comportamiento de succión durante la lactancia debe evaluarse en el futuro.
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Revista de Pediatría • Enero de 2003