¶ E – 40-960

Tratamiento de las complicaciones

de la colecistectomía
L. Chiche, C. Letoublon

La colecistectomía es una intervención frecuente y su postoperatorio suele ser sencillo. Sin

embargo, pueden producirse varias complicaciones. Las principales, por su frecuencia y
su posible gravedad, son las lesiones iatrogénicas de las vías biliares. Para comprender y
evitar mejor estas complicaciones, se deben conocer los factores de riesgo, relacionados
con el paciente (obesidad, hepatopatías, colecistitis) o con el tipo de intervención (acceso
laparoscópico). El respeto de unas reglas técnicas sencillas durante la colecistectomía,
con realización de una colangiografía quirúrgica, permite minimizar el riesgo biliar.
Desde la aparición de la laparoscopia, la frecuencia de las lesiones biliares es más elevada
que con la laparotomía (0,4%). El diagnóstico quirúrgico de una lesión biliar suele
requerir una conversión. La lesión puede repararse en la misma intervención, teniendo en
cuenta que si las condiciones son desfavorables, es preferible colocar un drenaje y
trasladar al paciente a un centro con experiencia. En la mayoría de las ocasiones, la
complicación se manifiesta en los días posteriores a la colecistectomía: fuga biliar
(colección, fístula biliar, coleperitoneo), obstrucción biliar. También puede ponerse de
manifiesto varios meses e incluso años después de la colecistectomía (estenosis, litiasis
intrahepática). Las herramientas terapéuticas son quirúrgicas (reparación biliar),
radiológicas (drenaje) o endoscópicas (prótesis), con la posibilidad de asociar estas
modalidades. La elección del tratamiento depende de la presentación clínica y de la
naturaleza de la lesión (nivel anatómico, pérdida de sustancia, estenosis, lesión arterial
asociada que se debe explorar mediante angiotomografía computarizada (angio-TC),
resonancia magnética (RM) biliar o endoscopia. Un tratamiento rápido y adecuado, una
información precisa y sincera, así como poder recurrir con facilidad a los centros con
experiencia mejora el pronóstico del paciente y minimiza los riesgos de demandas contra
el cirujano. Las otras complicaciones de la colecistectomía (accidentes laparoscópicos,
cálculos perdidos, hemorragias) son infrecuentes y suelen requerir cirugía.
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Palabras Clave: Colecistectomía laparoscópica; Lesión de las vías biliares; Endoscopia biliar;
Anastomosis biliodigestiva; Reparación biliar; Resonancia magnética biliar

Plan ■ Introducción
¶ Introducción 1 La colecistectomía se describió por primera vez en
1882 y, en la actualidad, es la intervención más fre-
¶ Complicaciones biliares 2
cuente que se realiza en cirugía digestiva. Por otra parte,
Mecanismo de las lesiones biliares 2
la cirugía biliar ha progresado alrededor de esta inter-
Tratamiento preventivo de las lesiones biliares 5 vención básica y del tratamiento de sus complicaciones:
Diagnóstico de la lesión biliar 6 Kehr describió en 1899 una reparación biliar de una
Evaluación de la lesión biliar 6 lesión intraoperatoria mediante un tubo de látex,
Tratamiento de las lesiones biliares 7 Mirizzi utilizó la colangiografía intraoperatoria en 1932,
¶ Otras complicaciones 16 mientras que Hepp y Couinaud describieron, en 1956,
Complicaciones parietales 16 el tratamiento de una estenosis biliar por descenso de la
Complicaciones hemorrágicas 17 placa hiliar y anastomosis hepaticoyeyunal ascendiendo
Complicaciones relacionadas con la laparoscopia 18 sobre la rama izquierda.
En 1981, la Association Française de Chirurgie
¶ Conclusión 19
(AFC) [1] publicó un trabajo destacable y que mantiene
su vigencia, escrito por Bismuth y Lazorthes. En él se

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

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E – 40-960 ¶ Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía
describen los traumatismos quirúrgicos del conducto
colédoco. Por tanto, la colecistectomía es una técnica
estandarizada; sus complicaciones son relativamente
infrecuentes y su número está en retroceso, aunque se
conocen con detalle y su tratamiento está bien
sistematizado.
Después, al final de la década de 1980, se asistió a
una auténtica revolución, gracias a la aparición de la
colecistectomía laparoscópica. Con la difusión de esta
técnica, el número de colecistectomías ha aumentado, el
postoperatorio es más sencillo, pero también se ha
asistido a la aparición de nuevas complicaciones y, sobre
todo, al aumento de las lesiones biliares, cuya presenta-
ción y gravedad parecen ser distintas. Estas complica-
ciones hacen que se hable de un «desastre médico y
económico» [2]. El tratamiento de las complicaciones
biliares se ha modificado, sobre todo gracias a los
progresos de la endoscopia biliar y de la radiología
intervencionista.
Teniendo en cuenta su frecuencia, su gravedad y la
complejidad de su tratamiento, los traumatismos biliares
se describirán por separado en primer lugar, tras lo que
se describen las «otras» complicaciones, algunas de las
cuales son específicas del acceso laparoscópico y otras
son más generales.
■ Complicaciones biliares
En Francia, por ejemplo, según los últimos datos
disponibles del Programme de Médicalisation des Systè-
mes d’Information (PMSI), se realizan alrededor de
100.000 colecistectomías anuales, con un 85% por vía
laparoscópica. En Estados Unidos esta cifra es cinco
veces superior. En la actualidad, la tasa de complicacio-
nes biliares se estima en alrededor del 0,3-0,5%, lo que
representa casi 4.000 pacientes que requieren trata-
miento cada año. Para ello, es indispensable compren-
der la causa de las lesiones biliares, así como el método
de realizar su diagnóstico y estudio.
Mecanismo de las lesiones biliares
La complicación biliar puede deberse a distintos
problemas de gravedad variable:
• una mala hermeticidad del conducto cístico por
defecto de ligadura o por necrosis de este último;
• un desconocimiento de un conducto biliar «acceso-
rio» del lecho vesicular;
Figura 1. Variaciones anatómicas de las vías biliares extrahepáticas: deslizamientos y conductos cistohepáticos (Champetier).
A. Vías biliares extrahepáticas durante su desarrollo embrionario.
B. Variaciones por deslizamiento. 1 a 4. Deslizamientos del conducto lateral derecho, 5. deslizamiento del conducto hepático derecho;
4 y 5 constituyen un conducto cistohepático.
2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
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• una mala identificación de los elementos biliares,
sobre todo con una confusión entre los conductos
cístico y colédoco o con un conducto derecho de
mayor calibre (que es el mecanismo más
frecuente) [3-5];
• una actitud inadecuada ante un accidente intraopera-
torio y/o la utilización de una herramienta potencial-
mente peligrosa (coagulación, clip, cánula de
colangiografía) que causan «daños colaterales» a nivel
del conducto colédoco.
Factores de riesgo de las lesiones biliares
Factores anatómicos
Existen numerosas variaciones anatómicas de las vías
biliares y de la vascularización. Algunas son especial-
mente propensas a originar lesiones de las vías biliares
(Fig. 1):
• existencia de conductos biliares aberrantes que dre-
nan directamente en la vesícula;
• conducto cístico muy corto;
• implantación del conducto cístico en el conducto
hepático derecho (Fig. 2);
• existencia de un conducto posterior de implantación
baja (convergencia escalonada).
Además, un conducto supravesicular puede estar muy
cerca del plano de disección en el lecho vesicular: este
resto embrionario no drena ningún territorio específico,
pero está conectado al árbol biliar (Fig. 3).
Factores relacionados con el paciente
La obesidad mórbida, debido a la dificultad de la
exposición y al entorno adiposo del pedículo, hace que
la identificación de los elementos sea más difícil y en
algunas series correlaciona con un aumento del riesgo
iatrogénico.
Otros factores, como los antecedentes quirúrgicos o
las hepatopatías (cirrosis o esteatosis) también parecen
ser factores que predisponen a las complicaciones de la
colecistectomía, como las lesiones biliares, por la
modificación de las referencias anatómicas habituales.
Factores relacionados con la enfermedad vesicular
La colecistitis aguda modifica la anatomía local:
adherencias, engrosamiento tisular, inflamación, necro-
sis de la pared biliar que impide la identificación del
conducto cístico o lo vuelve muy frágil, pediculitis e
incluso fístula biliar [6].
 Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía ¶ E – 40-960

Figura 2. Conducto cistohepático (A, B): si no se identifica la
existencia de un conducto por encima del conducto cístico y si la
colangiografía intraoperatoria no permite reconstruir un mapa
de las vías biliares, esta variación anatómica conlleva un riesgo de
confundir este conducto con el conducto cístico (flecha).
Figura 3. Conducto supravesicular (A, B): resto embrionario
que discurre por el lecho vesicular, de modo que puede lesio-
narse durante la colecistectomía propiamente dicha.

disminuido en las series publicadas después de 1998,

La colecistitis crónica, o más exactamente la vesícula
escleroatrófica también es una situación en la que las
relaciones están modificadas y en la que la identifica-
ción de los elementos biliares es más difícil.
Factores relativos a la técnica
Vía laparoscópica. Esta vía de acceso es por sí misma
un factor de riesgo de lesión biliar. Esto se demuestra
por el aumento de frecuencia de las lesiones desde la
aparición de la laparoscopia. La tasa de lesiones de las
vías biliares en cirugía abierta era del 0,15% a principios
de la década de 1980 [1] . En las primeras series de
colecistectomías laparoscópicas se notificó un 0,5-1% de
lesiones iatrogénicas y después parece que esta tasa ha
aunque ha permanecido muy por encima de la de la vía
abierta: 0,4% como promedio, con extremos del 0,1-
0,9%. En los registros que ofrecen de forma metodoló-
gica las cifras menos sesgadas, esta tasa como mínimo se
ha duplicado con la colecistectomía laparoscópica [7-35]
(Cuadros I y II). A continuación se explican los motivos
de ello.
Durante mucho tiempo, la responsabilidad de este
incremento iatrogénico se ha atribuido a la curva de
aprendizaje de esta nueva técnica. La laparoscópica
conlleva una nueva visión bidimensional, un ángulo de
visión diferente (tangencial), la utilización de instru-
mental nuevo y la ausencia del tacto. Debido a todo
ello, varios autores han descrito dicha implicación:

Cuadro I.
Frecuencia de las lesiones biliares: series publicadas antes del año 2000.
Autores País Años n Tasa de lesiones biliares
Scott [7] Estados Unidos 1992 12.397 0,8%
Suc [8] Francia 1992 3.606 0,7%
Litwin [9] Canadá 1992 2.201 0,1%
Deziel [10] Estados Unidos 1993 77.604 0,6%
Schlemp [11] Suiza 1994 3.722 0,6%
Morgenstern [12] Estados Unidos 1995 2.427 0,54%
Richardson [13] Gran Bretaña 1996 5.913 0,6%
Russell [14] Estados Unidos 1996 15.221 0,2%
Adamsen [15] Dinamarca 1997 7.654 0,7%
Ihasz [16] Hungría 1997 13.883 0,6%
Gigot [17] Bélgica 1997 9.959 0,5%
Targarona [18] España 1998 1.630 1%
Vecchio [19] Estados Unidos 1998 114.005 0,5%

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 3

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E – 40-960 ¶ Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía

Cuadro II.
Frecuencia de las lesiones biliares: series publicadas después del año 2000.
Autores País Tipo Años n Tasa de lesiones biliares
Calvete [20] España Unicéntrico 2000 784 1,4%
Krähenbühl [21] Suiza 84 centros 2001 12.111 0,3%
Csendes [22] Chile 29 centros 2001 25.007 0,29%
Kaushik [23] India Unicéntrico 2002 1.233 0,65%
Flum [24] Estados Unidos Medicare 2003 15.070.361 0,5%
Savassi [25] Brasil 170 centros 2003 91.232 0,18%
Sarli [26] Italia Unicéntrico 2005 2.538 0,16%
Diamantis [27] Grecia Unicéntrico 2005 2.079 0,62%
Nuzzo [3] Italia 184 centros 2005 56.591 0,42%
Debru [28] Australia Unicéntrico 2005 3.145 0,16%
Waage [29] Suecia Registro 2006 152.776 0,4%
Giger [30] Suiza 114 centros 2006 22.953 0,3%
Karvonen [31] Turquía Multicéntrico 2007 3.726 0,86%
Machi [32] Hawai 5 centros 2008 1.352 0,2%
Georgiades [33] Grecia Unicéntrico 2008 2.184 0,69%
Veen [34] Holanda Registro 2008 1.254 1%
Tantia [35] India Unicéntrico 2008 13.305 0,39%

Moore et al [36], en una serie de más de 8.000 laparos-

copias, muestran que el 90% de las lesiones las produ-
cen cirujanos que han realizado menos de
30 laparoscopias; Gigot et al [17] han demostrado,
después de analizar el registro belga, que el riesgo de
lesión biliar disminuía con la experiencia del cirujano:
el riesgo de lesión, que era del 1,7% en la primera
laparoscopia, descendía al 0,57% en la quincuagésima.
Sin embargo, esta curva de aprendizaje no puede ser en
la actualidad una explicación suficiente, porque desde
hace mucho tiempo se ha atenuado, al cabo de 20 años
de experiencia y de estandarización.
Se debe admitir también que la laparoscopia no es
sólo una vía de acceso y que conlleva aspectos específi-
cos complejos, lo que ha llevado a algunos autores a
desarrollar teorías nuevas para explicar la frecuencia de
las lesiones biliares. El cirujano ahora depende de
nuevos factores, como la calidad de la imagen de vídeo,
el rendimiento de instrumentos específicos y debe
adquirir reflejos especiales, sobre todo en caso de
hemorragia que, aunque sea mínima, oculta con rapidez
el campo quirúrgico y parece menos fácil de solucionar.
Hugh [37] ha analizado los mecanismos de las lesiones
biliares laparoscópicas y ha propuesto realizar un
paralelismo con las circunstancias de las catástrofes
aéreas, demostrando el aspecto multifactorial de los
accidentes: un cúmulo de desafortunadas circunstancias
hace que se eviten las medidas de seguridad sucesivas
que «protegen» de la catástrofe (Fig. 4). Way [38],a su
vez, insiste en el fenómeno de la hipótesis falsa: el
cirujano cree reconocer un «paisaje» anatómico y emite
una hipótesis falsa («este conducto es el conducto
cístico»). El triángulo de Kanisza ilustra a la perfección
esta trampa (Fig. 5). A partir de este instante, las
informaciones que parecen corroborar esta hipótesis se
aceptan y las que la ponen en duda se rechazan, lo que
lleva al cirujano a un camino que se dirige hacia la
lesión. Dado que la laparoscopia se basa en la imagen y
no en la realidad (imagen que, en laparotomía, puede
corregirse mediante la palpación), por lo que el cirujano
laparoscópico está a la merced de estos procedimientos
heurísticos inconscientes. Si a ello se añaden los factores
adicionales que dependen del material (columna de
vídeo empañada, pinza deficiente, coagulación que
contacta con un clip), del entorno humano (ayudante
quirúrgico encargado de la cámara poco competente) y
del propio cirujano (desconcentración, preocupaciones,
fatiga, retraso, etc.), se ve que la lesión está cerca.
Material
Ayudante
quirúrgico
Aprendizaje
Comportamiento
del cirujano
Cirujano
Fatiga Preocupaciones
personale
Presión
de los horarios
Figura 4. Cascada de acontecimientos que pueden provocar
una lesión de las vías biliares, según Hugh, basado en una idea de
Reason (Reason J. Human error: models and management. Br
Med J 2000;320:768-70): las lonchas del queso de gruyere son
defensas contra la complicación (material, ayudante quirúrgico,
aprendizaje, comportamiento del cirujano), pero el cirujano es el
último bastión cuando el azar hace que fallen los distintos
elementos de seguridad (los orificios de las lonchas de gruyere se
encuentran alineados entre sí). No obstante, puede verse alte-
rado por la fatiga, las preocupaciones personales y la presión de
los horarios.
Papel de la colangiografía intraoperatoria. Muchos
autores admiten que la colangiografía sistemática,
aunque no permite suprimir por completo el riesgo de
aparición de lesiones biliares, las evita en gran medida
y contribuye a demás a un diagnóstico y un tratamiento
más precoces, sobre todo para las lesiones mínimas.
Desde 1996, Carroll et al defienden este punto de vista
a partir de una serie retrospectiva de 3.242 casos [39].
Flum ha demostrado la relevancia de la colangiografía
intraoperatoria sistemática en la prevención de las
lesiones de las vías biliares:
• en una serie retrospectiva de 30.630 colecistectomías,
la aparición de una lesión grave de la vía biliar era de
3,3/1.000 sin colangiografía, frente a 2/1.000 con ella.
Este efecto es más beneficioso cuando el cirujano
tiene poca experiencia (menos de 20 colecistecto-
mías) [40];

4 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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[38]:
Figura 5. Triángulo de Kanisza, según Way
blanco es una creación virtual.
• en otro estudio retrospectivo realizado con
1.570.361 colecistectomías, la colangiografía intrao-
peratoria reducía de forma significativa la aparición
de lesiones [24].
La ausencia de realización de una colangiografía
intraoperatoria sistemática durante una colecistectomía
constituye un factor de riesgo [41, 42].
En resumen, aunque la experiencia del cirujano es
relevante, no es suficiente para evitar una catástrofe.
Las variaciones anatómicas son infrecuentes y,
finalmente, se ha demostrado que la mayoría de las
lesiones se producen en condiciones de «colecistecto-
mía clásica» por una litiasis simple. Por tanto, debe
admitirse que ningún cirujano está a salvo y que la
complicación puede producirse en cualquier
momento.
Tratamiento preventivo de las lesiones
biliares
La lesión biliar es una complicación grave para el
paciente y para el cirujano. El impacto económico
también es considerable. Hay que añadir que alrededor
del 60% de las demandas en las que están implicadas las
intervenciones por laparoscopia incumben a las lesiones
biliares, lo que pone de relieve la relevancia de las
medidas preventivas.
De forma esquemática, se pueden enumerar tres
reglas básicas generales y tres reglas de tipo técnico.
Reglas básicas
• Regla 1: se debe recordar que ningún cirujano, con
independencia de su experiencia, está a salvo,
por lo que en cualquier colecistectomía hay que
pensar en las complicaciones y mantener la con-
centración.
• Regla 2: hay que recordar que, al igual que en cual-
quier intervención quirúrgica, la experiencia es
relevante y que la laparoscopia en especial requiere
un aprendizaje específico. La relevancia de los progra-
mas de aprendizaje ha sido subrayada por muchos
autores y los estudios han demostrado el beneficio de
la utilización de simuladores en su docencia. Las
primeras colecistectomías deben realizarse con un
máximo de prudencia y precauciones, con ayuda de
un médico más experto.
• Regla 3: en las laparoscopias, el material debe verifi-
carse y se debe exigir que la columna de vídeo pro-
porcione una calidad de imagen excelente, preferir la
coagulación bipolar y asegurarse del buen estado de
los instrumentos (clips, pinzas).
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Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía ¶ E – 40-960
Reglas de orden técnico
Regla 1: respetar de forma rigurosa el manual
quirúrgico
• No se debe comenzar hasta que no se tenga una
buena exposición (añadir en ocasiones un instru-
mento para elevar el segmento IV o para separar un
lóbulo izquierdo voluminoso).
• Evitar las tracciones laterales excesivas de la vesícula,
que «tiran» de la vía biliar. Hay que preferir tracciones
suaves a 45° y la verticalización del pedículo.
• Comenzar la disección lo más cerca posible del cuello
de la vesícula y hay que empezar por liberarla a nivel
posterior para despejar este cuello, lo que permite
abrir el triángulo de Calot hacia delante para acceder
a él de forma secundaria. Esta disección del triángulo
de Calot con identificación de la arteria y el conducto
el triángulo císticos es la piedra angular de la intervención.
• Nunca se debe seccionar o coagular un elemento
antes de identificarlo. En especial, hay que desconfiar
de la colocación de clips «a voleo» en caso de proble-
mas hemorrágicos. Aparte de esta complicación y de
forma más general, pueden plantearse varias estrate-
gias: algunos autores recomiendan identificar de
forma sistemática el conducto colédoco de forma
visual, mientras que otros recomiendan mantenerse
alejados de la región del pedículo. Es cierto que, en
ocasiones, en los casos sencillos y en los pacientes
delgados, el conducto colédoco se visualiza con
facilidad en el borde derecho del pedículo, pero en la
mayoría de las ocasiones, no es evidente e intentar
verlo puede dar lugar a disecciones peligrosas. Ade-
más, si el conducto tiene una localización posterior y
una implantación baja, visualizar el conducto colé-
doco es falsamente tranquilizador. Por tanto, los
autores de este artículo prefieren mantenerse alejados
del pedículo y realizar una colangiografía sistemática
mediante canulación del conducto cístico lo más
cerca posible de su cuello. Esta colangiografía:
C debe realizarse antes de la hemostasia de la arteria,
al principio del procedimiento con un catéter
atraumático y, en ocasiones, después de haber
dilatado con suavidad el conducto cístico;
C nunca debe realizarse a la fuerza y hay que aban-
donar el procedimiento si el conducto cístico no se
puede cateterizar; se pueden causar lesiones
durante una colangiografía forzada;
C debe constar de un estudio completo con contraste
del árbol biliar, lo que requiere en ocasiones
maniobras de Trendelenburg y rotaciones del
paciente e incluso una compresión suave del pedí-
culo con la mano mediante una vía abierta o con
un palpador en laparoscopia: se debe visualizar la
zona inferior del colédoco, el conducto hepático
común y verificar el carácter completo del árbol
biliar (insistiendo en el reconocimiento de un
conducto posterior derecho, cuya implicación es
mayoritaria en las lesiones biliares graves).
• Después de la colangiografía, el conducto cístico se
liga con clips o con una sutura de forma hermética:
si dicho conducto es corto, es preferible una ligadura
precisa y después la arteria se individualiza con
cuidado, desconfiando de ella si su calibre parece
excesivo (hay que verificar que no sea una rama
derecha de la arteria hepática).
• Por último, se diseca la vesícula de atrás hacia delante
y lo más cerca posible de ella. El lecho vesicular y el
campo quirúrgico se inspeccionan a continuación con
cuidado en busca de bilis.
Regla 2: adaptarse a las condiciones locales
Esto es necesario, sobre todo en caso de colecistitis
gangrenosa o en las pediculitis inflamatorias con
5
E – 40-960 ¶ Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía
Complicación biliar
Coleperitonitis Bilioma
Urgente Urgente No urgente
Reintervención Drenaje ± radiografía con contraste
por el dren
± cateterismo
Figura 6. Árbol de decisiones. Indicaciones estratégicas en función de las circunstancias de descubrimiento de la complicación biliar. RM:
resonancia magnética.
muchas adherencias en el cuello. La individualización y
sobre todo la canulación del conducto cístico son
difíciles en ocasiones y hay que recordar que el riesgo
de lesión es mayor en tal caso. En ocasiones, es más
sensato realizar una colecistectomía de delante hacia
atrás, optando por dejar in situ una pequeña parte del
cuello. En todos los casos, hay que dejar un drenaje en
contacto con un conducto cístico frágil o no cateteriza-
ble sin realizar una disección peligrosa del pedículo. En
el peor de los casos, la opción más segura puede ser una
colecistotomía.
Regla 3: convertir la intervención en laparotomía
si es preciso
Si se efectúa un acceso laparoscópico, ante unas malas
condiciones o si es imposible la identificación de los
elementos, o en caso de duda, no se debe dudar en
convertir la intervención en una laparotomía lo bas-
tante amplia para lograr una buena exposición.
Cuando se respetan todas estas reglas, se puede
minimizar el riesgo de lesión biliar, pero no se elimina
del todo.
Diagnóstico de la lesión biliar
En la práctica, se distinguen tres situaciones.
Diagnóstico intraoperatorio
Esta situación no es la más frecuente, pues sólo afecta
al 29-45% de los casos [17, 43, 44]. La lesión se sospecha
de forma intraoperatoria, bien por la observación de
una situación anómala o sospechosa (descubrimiento de
un «segundo conducto cístico» o de un conducto biliar
aberrante, salida de bilis al campo quirúrgico después de
ligar con clips el conducto cístico, etc.) o bien por el
análisis de la colangiografía intraoperatoria (ausencia de
opacificación de las vías biliares intrahepáticas, árbol
biliar incompleto).
Diagnóstico postoperatorio precoz
Se establece en las 6 semanas posteriores a la inter-
vención. Desde el punto de vista clínico, la lesión puede
causar distintos cuadros que a veces se asocian:
• dolor persistente, secundario o inhabitual en el
hipocondrio derecho;
• salida de bilis por un dren;
• sepsis;
• cuadro peritoneal;
• ictericia o modificación significativa de las pruebas
hepáticas.
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Salida de bilis Ictericia febril Ictericia
por el dren infrahepático sin fiebre
No urgente Urgente Semiurgente
Esperar RM de urgencia RM
Radiografía con contraste si es posible para decidir
± cateterismo + cateterismo si se realiza
o percutánea cirugía/maniobras
Diagnóstico postoperatorio tardío, pasadas
6 semanas
Este período puede ser incluso más prolongado
(varios años). Los datos en los que se basa suelen ser un
cuadro de ictericia, o bien de colangitis.
Esta distinción es esencial, porque la conducta prác-
tica depende de ella, tanto en lo referente a las pruebas
que deben realizarse como en el tratamiento que debe
aplicarse. Hay que insistir en el hecho de que el pronós-
tico de la lesión biliar depende no sólo de su gravedad,
sino también de la rapidez y de la idoneidad de su
tratamiento (Fig. 6).
Evaluación de la lesión biliar
Cuando se sospecha una lesión biliar o si es evidente,
debe comprenderse y analizarse.
Deben plantearse tres preguntas.
¿Cuál es la situación clínica?
En la práctica, la situación intraoperatoria es especial,
porque requiere una reacción adecuada e inmediata. En
el postoperatorio, hay que distinguir dos grandes cua-
dros, que se subdividen a su vez en dos: la fuga biliar
(por un drenaje o al peritoneo libre) o la retención
(séptica o no).
¿Cuáles son la localización y la naturaleza
de la lesión biliar?
Se distinguen las lesiones que afectan al conducto
cístico y las que implican a la vía biliar en una zona del
árbol biliar. En este caso, la referencia es la convergencia
biliar. También hay que distinguir el tipo de lesión:
lateral, sección, laceración, pérdida de sustancia o
quemadura. La combinación de estas informaciones ha
llevado a muchos autores a proponer diversas clasifica-
ciones: Olsen [45] las clasifica en cinco tipos de los que
los tres primeros se subdividen en dos subtipos. Stras-
berg [46] define cinco tipos (Cuadro III); estas clasifica-
ciones son difíciles de memorizar, debido a la
complejidad de los distintos tipos de lesiones, que son
incompletas por fuerza. Por último, el equipo de Ams-
terdam [47] emplea una clasificación sencilla y que será
la que se utilizará en este artículo (Fig. 7):
• A: fuga del conducto cístico;
• B: fuga en el conducto colédoco;
• C: estenosis o ligadura del conducto colédoco;
• D: sección del conducto colédoco.
Para realizar este análisis, los medios dependen de la
situación clínica:
• de forma intraoperatoria, la lesión se puede clasificar
mediante la exploración del campo quirúrgico y la
colangiografía intraoperatoria;

Cuadro III.
Clasificación de las lesiones biliares.
Olsen [45]
Tipo IA: laceración simple o lesión lateral del CC
Tipo IB: dehiscencia del conducto cístico
Tipo II: ligadura del CC sin sección
Tipo IIA: ligadura del CC sin sección
Tipo IIB: lesión del CC por canulación del conducto cístico
Tipo III: ligadura del CC con sección
Tipo IIIa: ligadura con sección total del CC
Tipo IIIb: ligadura con sección y escisión del CC
Tipo IV: lesión aislada del conducto hepático derecho
Tipo V: estenosis de etiología incierta
Strasberg [46]
Tipo A: fístula de un conducto menor que se continua
con el CC
Tipo B: ligadura de una parte del árbol biliar
Tipo C: fístula de un conducto que no comunica con el CC
Tipo D: lesión lateral de la vía biliar extrahepática
Tipo E: lesión circunferencial de los conductos hepáticos
CC: conducto colédoco.
• en el postoperatorio precoz, el diagnóstico puede
realizarse mediante una colangiografía retrógrada
(procedimiento invasivo, pero que puede seguirse de
una técnica terapéutica), con una fistulografía si se ha
colocado un drenaje o con una resonancia magnética
(RM) biliar, que es la exploración menos invasiva,
pero que sólo es rentable en caso de estenosis. En
ocasiones, si hay una dilatación e interrupción biliar,
la colangiografía percutánea transhepática es útil,
porque también permite realizar un procedimiento
terapéutico. Por último, el cuadro clínico (biliperito-
neo) obliga en ocasiones a realizar una reintervención
quirúrgica, en cuyo caso el diagnóstico se lleva a cabo
durante la colangiografía intraoperatoria (si es posi-
ble) durante esta reintervención;
• en el postoperatorio tardío, la RM biliar es la explo-
ración de elección, seguida en ocasiones de una
colangiografía endoscópica o percutánea según la
opción terapéutica escogida [48].
¿Existe una lesión vascular asociada?
Teniendo en cuenta las relaciones vasculares entre la
vía biliar y la arteria hepática (sobre todo su rama
derecha), se comprende que la asociación entre una
lesión biliar y una de la arteria hepática sea muy
frecuente. De hecho, en un estudio con autopsias de
pacientes colecistectomizados por vía abierta, Halasz [49]
ha descrito una tasa del 7% de lesiones arteriales. Esta
tasa parece haber aumentado también con la colecistec-
tomía laparoscópica, donde se estima en un 12-39% [50-
52]. Las lesiones pueden consistir en un traumatismo
que cause un seudoaneurisma con un riesgo elevado de
ruptura o una ligadura. En la mayoría de las ocasiones,
la ligadura arterial en un hígado sano suele tolerarse
bien, pero no debe olvidarse también que la vasculari-
zación de la vía biliar depende únicamente de la arteria.
Si se liga la rama derecha, es posible sustituirla por la
rama izquierda a nivel de la placa hiliar, a menos que
haya lesiones hiliares o una colestasis concomitante.
En otras palabras, las consecuencias de estos trauma-
tismos arteriales asociados a las lesiones biliares son
variables. Es fundamental diagnosticarlos, sobre todo
antes de la reparación quirúrgica. Su impacto sobre el
pronóstico es controvertido; suele considerarse que estas
lesiones complican la cirugía de reparación y algunos
autores han demostrado que las lesiones arteriales
comprometen el pronóstico a medio y largo plazo [53-
55] ; otros autores no han observado esta influencia
negativa [56].
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Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía ¶ E – 40-960
Tratamiento de las lesiones biliares
Distintas herramientas terapéuticas
Aunque cuando se describió, en 1981, la cirugía de
reparación biliar era casi la única solución para tratar un
traumatismo, en la actualidad existen otras opciones
terapéuticas con la endoscopia y la radiología interven-
cionista. El cirujano debe conocer estas dos estrategias,
porque en ocasiones pueden evitar una reintervención,
prepararla o retrasarla, para estar en las mejores condi-
ciones. A continuación se describen los principios
generales de cada tipo de tratamiento: las indicaciones
respectivas y las peculiaridades según estas indicaciones
se exponen en función de las situaciones clínicas.
Cirugía
Drenaje externo. Es un procedimiento terapéutico en
toda regla, que evita o trata un biliperitoneo y prepara
una intervención posterior de reparación. Se realiza
mediante un módulo compuesto por una o varias
láminas multitubuladas que se sitúan en contacto con la
lesión. En algunos casos, se puede intubar la vía o vías
biliares mediante uno o varios drenajes que se insertan
en el árbol biliar y que se extraen por una contrainci-
sión, asociados a una lámina. Este tipo de drenaje tiene
como finalidad organizar una fístula biliar externa. El
drenaje puede pinzarse o movilizarse según modalidades
y períodos muy variables que dependen de los casos.
Cirugía de reparación biliar. Las reglas de esta
cirugía están bien sistematizadas en la actualidad y la
ponencia de la AFC de 1981 sigue siendo hoy en día el
trabajo más actual al respecto. La dificultad sobre esta
reparación se debe al tamaño y delgadez de la vía biliar
o a las modificaciones locales inflamatorias o esclerosas.
Se deben respetar las siguientes reglas:
• es esencial no desvascularizar la vía biliar por una
disección demasiado próxima a su pared y con una
extensión excesiva en sentido superior;
• en caso de sutura biliar directa, en primer lugar hay
que verificar que la zona inferior del colédoco está
vacía. La sutura lateral o circunferencial debe ser no
estenosante y hermética y se realizará en tejidos bien
vascularizados, con hilo fino (5/0 o 6/0), no trenzado
y reabsorbibles, con los nudos anudados en el exte-
rior. Es preferible proteger esta sutura colocando un
drenaje biliar (drenaje de Kehr cuya rama corta se
pasa a través de la anastomosis);
• si se realiza una anastomosis biliodigestiva, la repara-
ción sigue las mismas normas, con una correcta
aposición entre los bordes de la mucosa y un asa
yeyunal de al menos 60 cm de longitud que se pasa
por vía transmesocólica. Si la sutura es frágil, hay bilis
séptica o después de una desobstrucción litiásica
intrahepática, puede que deba colocarse un pequeño
drenaje transanastomótico, que se exterioriza según el
método de Volker;
• resulta más sensato colocar siempre una lámina de
drenaje próxima, que se exterioriza por una contrain-
cisión derecha situada en posición declive, con
independencia del grado de satisfacción con la repa-
ración biliar.
Cirugía de resección hepática. Está indicada en
pocas ocasiones. Por lo general, se emplea cuando la
lesión se identifica de forma tardía y existe un sector o
hemihígado excluido, infectado y/o litiásico o incluso
en las lesiones complejas con lesiones arteriales que
provoquen una necrosis hepática. Es una cirugía difícil
que debe ser anatómica (aunque las estructuras pueden
presentar modificaciones profundas) y conservadora del
parénquima.
Trasplante hepático. De forma excepcional y en el
caso de las lesiones complejas, a menudo después de
7
E – 40-960 ¶ Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía

Typo A Fuga del conducto

cístico

Typo B Fuga por el CC

Typo C Estenosis
o ligadura del CC

Typo D Sección
del CC
o de un conducto
principal

Figura 7. Clasificación de Amsterdam. CC: conducto colédoco.

varios procedimientos terapéuticos que no han impe-
dido o incluso que han facilitado la aparición de colan-
gitis de repetición, se instaura de forma progresiva una
cirrosis biliar secundaria con hipertensión portal: en
estos casos extremos (que, por fortuna, son excepciona-
les) se han realizado trasplantes hepáticos. Las adheren-
cias debidas a las intervenciones previas, asociadas a la
hipertensión portal, hacen que estos trasplantes sean
especialmente difíciles.
Endoscopia retrógrada con dilatación y/o colocación
de prótesis
El desarrollo y la mejora de las técnicas de endoscopia
biliar intervencionista (en cuanto a material y experien-
cia) han permitido ampliar las indicaciones de este
procedimiento y deben plantearse a menudo como
primera elección, en ocasiones asociadas, o incluso
como alternativa, a la cirugía. El cateterismo retrógrado
permite realizar un diagnóstico topográfico y clasificar la
lesión: fístula, estenosis, ligadura, conducto excluido,
etc.
Los procedimientos terapéuticos consisten en esfinte-
rotomías asociadas o no a dilataciones con balón o
colocaciones de prótesis de plástico temporales. Las
fístulas laterales y las estenosis son las principales
indicaciones. En las estenosis, se recomienda dejar la
prótesis durante mucho tiempo (hasta 14 meses como
promedio), cambiándola sistemáticamente cada 3 meses
y sin dudar en colocar varias para mantener el efecto de
la dilatación [57-60]. Se debe comprender y advertir al
paciente que este tratamiento endoscópico requiere una
serie de intervenciones durante varios meses.
Radiología intervencionista
También en este caso, los progresos de la radiología
intervencionista han permitido añadir esta técnica al
arsenal terapéutico. La colangiografía transhepática
percutánea es especialmente útil si se ha ligado el
conducto colédoco, si hay una estenosis que no
pueda franquearse con endoscopia, una lesión hiliar
alta compleja o incluso ante un fracaso de la
endoscopia [61].Cuando existe una estenosis franqueable,

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Figura 8. Colangiografía intraoperatoria que permite detectar
una lesión: ausencia de opacificación del conducto colédoco por
encima del conducto cístico con una fístula correspondiente
a una sección del conducto hepático común.
Figura 9. Colangiografía intraoperatoria: ausencia de opacifi-
cación de la zona inferior del colédoco correspondiente a la
colocación de un clip distal a la opacificación, que se limita a las
vías derechas: el diagnóstico topográfico sólo puede confirmarse
con certeza cuando se haya inyectado contraste en el resto del
árbol biliar, pero es muy probable que se trate en este caso de
un conducto cístico derecho (cf Fig. 2).
permite pasar guías, dilatarla y colocar uno o varios
drenajes externos. Al igual que sucede con la endosco-
pia, esta técnica puede asociarse a la cirugía (a la espera
de la reparación), a la endoscopia (técnica del «encuen-
tro») o usarse de forma exclusiva (dilatación, prótesis).
Técnicas, indicaciones y resultados
Tratamiento de las lesiones identificadas durante
la cirugía
Prerrequisitos. El descubrimiento de una lesión
durante una colecistectomía es siempre una experiencia
difícil para el cirujano y su equipo: la intervención
cambia de registro y se prolonga y el programa se altera,
todo ello en un ambiente por lo general tenso. En tal
caso es fundamental tomarse el tiempo necesario y
concentrarse en el problema con calma. La primera fase
consiste en comprender el traumatismo: hay que reto-
mar la disección para realizar, si no se había efectuado
antes, una radiografía. La colangiografía puede mostrar
una extravasación, una interrupción súbita o una
opacificación incompleta del árbol biliar (Figs. 8 a 11).
En tal caso, hay que reorientar la situación y, por lo
general, a menos que se trate de un problema sencillo a
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Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía ¶ E – 40-960
Figura 10. Colangiografía intraoperatoria: lesión del con-
ducto posterolateral de implantación baja, con cálculo en la
porción inferior del colédoco.
nivel del conducto cístico o que el cirujano tenga una
gran experiencia en cirugía hepatobiliar y en laparosco-
pia, se debe convertir el procedimiento a una vía
abierta.
Llegados a este punto, conviene recordar dos princi-
pios fundamentales.
• Si las condiciones locales son muy desfavorables o si
el cirujano es inexperto, está contraindicado intentar
una reparación primaria: hay que colocar un drenaje
con una lámina en contacto con la lesión o mediante
la intubación del conducto lesionado con un
pequeño drenaje de látex como un drenaje de Kehr o
de otro tipo, en ocasiones antes incluso de la conver-
sión. Esta actitud es la mejor opción por dos moti-
vos:
C se ha demostrado que una reparación primaria mal
realizada conlleva un pronóstico muy malo de la
herida;
C en caso de demanda medicolegal, el hecho de que
la reparación se realice en un centro terciario
especializado al que se haya remitido al paciente
siempre es un punto positivo para la defensa del
cirujano.
• Si se opta por la conversión, dicha conversión debe
realizarse adecuadamente: requiere recolocar por com-
pleto al paciente, en el que debe realizarse separación
y exposición del campo quirúrgico. La vía subcostal
derecha es una incisión adecuada, pero también
puede utilizarse una incisión medial, dependiendo del
morfotipo del paciente. A continuación, se efectúa el
estudio de las lesiones guiándose con las imágenes de
la colangiografía, procurando no realizar una disec-
ción amplia del conducto colédoco, con el fin de no
desvascularizarla y de no agravar las lesiones.
Se pueden realizar varios procedimientos, cada uno
con sus indicaciones.
Sutura lateral protegida con un dren de Kehr. Sólo se
realiza en las lesiones limitadas y con un colédoco lo
bastante ancho para que pase el dren de Kehr de menor
diámetro (n.° 9). Pocas veces puede utilizarse, pero en
caso de arrancamiento del conducto cístico con desgarro
del conducto común, el dren de Kehr puede colocarse a
nivel incluso de la herida (Fig. 12).
Sutura directa coledococoledociana. Está indicada en las
lesiones parciales (se cierra en transversal una lesión
longitudinal) o si la lesión es una sección completa (en
cuyo caso se realiza una anastomosis terminoterminal,
lo que sólo se plantea cuando no hay pérdida de sus-
tancia o si ésta es mínima). Esta última situación es
9
E – 40-960 ¶ Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía

Figura 11.
A, B. Colangiografía con ausencia de contraste en el conducto segmentario posterolateral.
C a E. El conducto segmentario se identifica y se inyecta contraste. El árbol biliar intrahepático se reconstruye mentalmente.

Figura 12. Reparación de una lesión limpia y sana del con- Figura 13. Reparación precoz simple terminoterminal con
ducto colédoco: sutura con colocación de un dren de Kehr por la colocación de un dren de Kehr por la rama superior. Sólo puede
rama superior. El drenaje se introdujo por una incisión a efectuarse si la lesión es limpia y si la sutura se realiza sin tensión.
distancia.

excepcional, porque a menudo debe recortarse el con-
ducto para llegar a un tejido totalmente sano. No se
deben subestimar las lesiones por coagulación o isque-
mia. Para evitar la tracción, se debe realizar un despega-
miento duodenal (maniobra de Kocher), que permite
una mayor flexibilidad a la sutura, que nunca debe estar
sometida a tracción. Se aconseja insertar un dren de
Kehr bajo la sutura, cuya rama superior quede a nivel
transanastomótico. Este drenaje permite un control
postoperatorio y se retira a las 4-6 semanas (Fig. 13).
Anastomosis biliodigestiva. Puede efectuarse en uno o
en varios conductos. Es la única solución en caso de
pérdida de sustancia o si se ha afectado la zona de
confluencia. Su realización es complicada, porque se
lleva a cabo en una o varias vías biliares que suelen ser
finas (Fig. 14).
Ligadura simple de un conducto lesionado. Aunque esta
opción es lógica cuando el conducto drena un territorio
limitado (conducto del lecho vesicular), es más incierta
cuando se trata de un conducto posteroinferior o, peor
aún, en caso de vía derecha. Existe un riesgo de infec-
ción, causante de litiasis biliar en el territorio afectado.
Un medio séptico inicial (colecistitis) contraindica su
realización.

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Figura 14. Reparación precoz mediante anastomosis biliodigestiva (A a C). Si la lesión está desflecada o si presenta contusión, hay que
regularizarla hasta llegar a tejido sano para reducir el riesgo de fístula y de estenosis.
Figura 15. Colangiografía retrógrada que muestra una inte-
rrupción a nivel de una «selva» de clips. Se trata de una
sección/ligadura con clip del colédoco. No hay ninguna indica-
ción de tratamiento endoscópico.
El fundamento de la ligadura consiste en provocar
una dilatación proximal, con la finalidad de atrofiar el
territorio correspondiente o de provocar una dilatación,
lo que facilita la anastomosis biliodigestiva subsiguiente.
Drenaje externo mediante lámina infrahepática. Debe
recordarse que esta es en ocasiones la mejor solución en
las heridas complejas con fenómenos isquémicos o con
tejidos sépticos o muy inflamatorios. Se recomienda la
colocación de uno o de dos drenajes en las vías biliares
seccionadas.
A continuación se exponen las indicaciones para cada
tipo de lesión.
• Tipo A: ligadura simple del conducto cístico, cuida-
dosa y no estenosante o colocación de un pequeño
drenaje transcístico según el estado del conducto
cístico.
• Tipo B: según el tamaño de la lesión, su sentido
(transversal o longitudinal) y el estado de los bordes
(que pueden requerir o no un recorte), se opta por
una sutura lateral protegida con un dren de Kehr, una
anastomosis terminoterminal o una anastomosis
biliodigestiva.
• Tipo C: si se ha colocado un clip en el conducto
colédoco de forma más o menos completa, debe
retirarse, inspeccionar la vía biliar y no subestimar la
isquemia parietal provocada por dicho clip: puede
bastar con retirar el obstáculo o, en ocasiones, hay
que proceder como en el tipo B (Fig. 15).
• Tipo D: la sección requiere en la mayoría de las
ocasiones una anastomosis biliodigestiva, porque la
anastomosis terminoterminal pocas veces es posible.
En caso de sección completa con pérdida de sustan-
cia, de dilaceración que llega al hilio o de fenómenos
isquémicos graves (ligadura arterial asociada), la
elección más prudente es la colocación de un simple
drenaje externo con transferencia inmediata a un
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Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía ¶ E – 40-960
medio especializado [62]. La espera permite que evolu-
cione la situación, que se delimite la necrosis y que
se instaure la fibrosis; el tejido sano se reconocer con
más facilidad después de este período y el resultado
de la reparación es más duradero [63].
Tratamiento de las lesiones diagnosticadas de forma
precoz
La rapidez del tratamiento es un elemento pronóstico
fundamental en estos casos, además de ser un elemento
de peso en las alegaciones ante un juicio.
Por otra parte, en esta etapa, la información es
esencial; se debe admitir que existe un problema: no
hay que minimizarlo ni amplificarlo, pero hay que
ofrecer explicaciones claras y objetivas sobre lo que pasa
y sobre las pruebas realizadas.
Influencia del cuadro clínico. Existen dos cuadros
clínicos principales:
• las fístulas biliares, exteriorizadas o no (bilioma,
coleperitoneo);
• la obstrucción biliar caracterizada por una ictericia ±
episodios de colangitis.
Las fístulas biliares (exteriorizadas o no) y las sepsis
(bilioma) son diagnósticos precoces (primera semana de
postoperatorio), mientras que los cuadros de ictericia o
de colangitis se observan más tarde (después de la
primera semana) [47].
El equipo de Cameron [44] , en 2005, describió su
experiencia con 200 lesiones biliares: el 30,9% de los
pacientes tenía una fístula biliar cuando se revisaron el
mes siguiente de la colecistectomía, mientras que sólo la
presentaban un 8,5% después de 1 mes.
El período medio de presentación varía de forma
considerable en función de las series, de 1-10 días [64],
hasta 4 semanas [47].
El cuadro clínico influye en el carácter urgente de la
situación y en la idoneidad, el tipo y el momento en el
que se realizan las pruebas complementarias:
• el cuadro agudo de coleperitonitis/peritonitis biliar
constituye una urgencia quirúrgica: el lavado y el
drenaje son los procedimientos básicos. La elección
entre una reintervención laparoscópica y una laparo-
tomía dependen del cirujano, del morfotipo del
paciente y del período transcurrido hasta la reinter-
vención. El coleperitoneo infiltra los tejidos y la
reparación con sutura suele desaconsejarse en este
contexto más o menos séptico y siempre inflamato-
rio;
• el bilioma es una colección de bilis cuya expresión es
variable: dolor aislado, febrícula, colestasis. La ecogra-
fía muestra la colección y la punción confirma que se
trata de bilis. El drenaje percutáneo es el procedi-
miento que debe realizarse de urgencia o después de
un intervalo corto;
11
E – 40-960 ¶ Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía
• la salida de bilis por el drenaje indica la existencia de
una lesión; hay que evaluar su flujo, aunque al
principio no permite prejuzgar su gravedad;
• un cuadro de colestasis que se agrava corresponde a
una ligadura o una colocación de un clip de forma
inoportuna. La ictericia aparece con rapidez cuando la
interrupción afecta al conducto colédoco. Si no hay
sepsis, hay tiempo para programar las pruebas com-
plementarias (endoscopias, RM), pero ante una colan-
gitis, las decisiones deben tomarse de urgencia, hay
que administrar un tratamiento antibiótico de inme-
diato y se debe realizar un drenaje urgente con
independencia de la vía escogida.
Influencia del tipo de lesión. El tipo de tratamiento
y el momento en el que se realiza también dependen
del tipo de lesión.
Tipo A. Se trata:
• de la dehiscencia del muñón cístico (78% de las
fístulas biliares) [65, 66];
• o de la sección en el lecho vesicular de un conducto
biliar supravesicular, denominado «accesorio de
Luschka» (13% de las fístulas).
Una vez establecido el diagnóstico, deben plantearse
tres soluciones:
• no hacer nada (si existe un dren en contacto con la
lesión [bilioma drenado]), en caso de evolución
satisfactoria del paciente y si se está seguro de que la
zona inferior del colédoco está vacía. La fístula biliar
se curará con un poco de paciencia;
• realizar un cateterismo retrógrado con una esfintero-
tomía (para confirmar que la vía biliar está vacía y
que existe un buen vaciamiento, así como para
acelerar las cosas) [66]. Algunos autores recomiendan
esta opción en caso de fístula biliar persistente
(>200 ml/día) [67]. Se puede colocar un drenaje naso-
biliar hasta que se cure la fístula e incluso una
prótesis [68, 69]. La fístula biliar se resuelve en un plazo
medio de 3 días [68], con una tasa de éxito superior al
90% [70];
• realizar la sutura del conducto cístico o el drenaje de
forma transcística durante la reintervención porque el
paciente tenía un coleperitoneo, si la intervención se
realiza de forma precoz.
Esta situación es semejante a la de las fístulas biliares
por un pequeño conducto accesorio (vasos aberrantes).
En este caso, sólo se requiere un drenaje en contacto
con la fístula y paciencia. Es inútil realizar una esfinte-
rotomía. Si se interviene al paciente y el diagnóstico se
realiza de forma intraoperatoria o bien el campo está
limpio y se liga el conducto (después de haber realizado
un estudio con contraste y de comprobar que es un
conducto accesorio) o bien existe un cuadro séptico, y
es más razonable intubarlo con un pequeño drenaje de
elastómero de silicona.
Tipo B o D. se trata de una lesión del conducto
colédoco o de un conducto principal.
• En este caso hay que decidir si se debe reintervenir al
paciente. Dicha decisión depende:
C del retraso del diagnóstico (cuanto más precoz es,
más lógica es la reintervención. Después de la
primera semana, los fenómenos inflamatorios son
perjudiciales);
C de la localización respecto a la confluencia (lo que
se aprecia mediante los estudios con contraste);
C del estado de la vía biliar: pérdida de sustancia,
quemadura, laceración, etc.;
C del entorno peribiliar (sepsis, coleperitoneo, pedi-
culitis).
• Contraindicaciones para la reparación biliar precoz:
C si la colecistectomía se ha realizado por laparoto-
mía (lo que suele ser lo habitual en la actualidad
en las colecistectomías difíciles), habrá numerosas
adherencias y un ambiente muy inflamatorio;
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C si el cirujano carece de experiencia en cirugía biliar
o si la relación paciente/cirujano no es óptima;
C si las vías biliares son delgadas y la lesión es
compleja;
C si hay una sepsis evidente.
En estos casos, se debe esperar o, si existe una indi-
cación de reintervención (biliperitoneo), sólo hay que
efectuar un lavado con un drenaje lo más eficaz posible
de las vías biliares (Figs. 16 y 17).
• En caso de reparación biliar en condiciones favorables
se realizará lo siguiente:
C si la lesión es hiliar (está afectada la confluencia)
y/o si existe una pérdida de sustancia: anastomosis
biliodigestiva;
C si las vías biliares son de buena calidad y la lesión
es distal a la confluencia: sutura lateral protegida
con un dren de Kehr.
• Si se opta por una reparación diferida, hay que
escoger el momento para realizarla.
El paciente se drena por vía externa; hay que esperar
al menos 6 semanas. En esta fase, los fenómenos infla-
matorios han desaparecido y se ha instaurado la escle-
rosis. Es de esperar que las paredes biliares sean menos
finas y, en algunos casos, que estén dilatadas.
• También hay que plantearse si se opta por un trata-
miento endoscópico en las vías biliares.
Esto se debe comentar con el gastroenterólogo quien,
por lo general, realiza el cateterismo retrógrado diagnós-
tico, y se recomienda que el cirujano asista al procedi-
miento para tomar las decisiones en común.
La colocación de la prótesis es de más utilidad en
caso de lesión infrahiliar o si la cirugía está
contraindicada.
Se puede realizar un tratamiento endoscópico con la
colocación de una endoprótesis en la zona de la lesión.
Esto permite obtener buenos resultados, con más de un
95% de éxito [68].
Tipo C. Cuando la estenosis o la ligadura del con-
ducto colédoco se diagnostican de forma precoz, el
tratamiento es menos complejo, porque no hay una
fístula biliar. Si se ha realizado una ligadura completa y
si no hay sepsis, es preferible esperar a una dilatación de
las vías biliares (seguimiento mediante ecografía o con
RM biliar) antes de reintervenir al paciente (Figs. 18 y
19).
La simple retirada del clip es una solución que no
conlleva riesgos, porque el clip ha provocado fenóme-
nos isquémicos que pueden evolucionar hacia la necro-
sis secundaria (fístula) o a una estenosis secundaria.
En caso de sepsis o si el campo quirúrgico durante la
colecistectomía presentaba signos inflamatorios (o
infecciosos) o si se trababa de una estenosis incompleta,
es preferible optar por un acceso endoscópico para
drenar en un primer momento la bilis y no reintervenir
en un contexto séptico, sobre todo porque la reinter-
vención puede evitarse en ciertos casos y el tratamiento
endoscópico es suficiente en ocasiones.
Influencia de la lesión arterial asociada. Lo ideal es
realizar el diagnóstico mediante angiotomografía com-
putarizada (angio-TC) (que ha sustituido a la arteriogra-
fía) (Fig. 20). No está indicado realizar una reparación
precoz, a menos que el paciente esté en un centro muy
especializado. En esta situación, se realizan reparaciones
mixtas y algunos autores las recomiendan si el trata-
miento se realiza antes de 4 días.
Tratamiento de las lesiones diagnosticadas de forma
tardía
Por lo general, pasan más de 2 meses e incluso varios
años tras la colecistectomía hasta que se produce una
estenosis biliar causante de ictericia o de colestasis o
hasta que aparece un cuadro de colangitis, de litiasis
intrahepática o de abscesos hepáticos.
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
 Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía ¶ E – 40-960

Figura 16. Fístula biliar el día 1 del postoperatorio de una colecistectomía difícil en un paciente con colecistitis aguda (A). Descubrimiento
de una resección del conducto colédoco. Intubación de los conductos derecho e izquierdo que permite una opacificación alta y del
colédoco (opacificación inferior). Retirada de los drenes a las 6 semanas. Reintervención a las 10 semanas (B): anastomosis biliodigestiva
mediante asa en «Y» en la confluencia.

La sepsis es la única situación urgente y suele respon-
der bien a los antibióticos adecuados.
Por tanto, hay que tomarse el tiempo necesario para
realizar un estudio completo, con una cartografía biliar
cuidadosa, para lo que la RM biliar es la herramienta de
elección. En las estenosis se utiliza la clasificación de
Bismuth (Fig. 21).
Se distinguen las estenosis simples (estrechamiento
más o menos completo de las vías biliares extrahepáti-
cas, sin litiasis ni hepatopatía subyacente) de las com-
plejas, que o bien afectan a varios conductos
intrahepáticos o bien presentan complicaciones como
litiasis o problemas vasculares (isquemia, hipertensión
portal).
Estenosis «simples». En la actualidad, hay que
decantarse por una reparación biliar quirúrgica o por un
tratamiento mediante dilatación y prótesis por vía
endoscópica o percutánea.
Tratamiento endoscópico. Hay que recordar que suele
tratarse de procedimientos múltiples, escalonados a lo
largo de varios meses.
• Las contraindicaciones para el tratamiento endoscó-
pico son:
C la sección completa de la vía biliar (tipo IV);
C la inaccesibilidad de la papila (antecedente de
gastrectomía, anastomosis hepatoyeyunal ya reali-
zada).
• Las indicaciones subóptimas del tratamiento endos-
cópico son:
C las estenosis altas de tipo III y IV de Bismuth;
C las estenosis largas y completas (Fig. 22);
C las estenosis asociadas a una litiasis proximal.
• Las indicaciones idóneas del tratamiento endoscópico
son:
C los pacientes con enfermedades concurrentes graves
en quienes la cirugía es más peligrosa;
C las estenosis bastante cortas que afectan al pedí-
culo, de los tipos I y II de Bismuth (Fig. 23);
C como primera elección en las estenosis
incompletas.

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 13

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E – 40-960 ¶ Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía
Figura 17. Colecistectomía laparoscópica. Hemorragia. Des-
pués de un intento de colocación de clips, se efectuó la conver-
sión a una laparotomía para realizar hemostasia. El paciente se
trasladó, debido a un postoperatorio marcado por una ictericia
obstructiva rápida, con signos de derrame peritoneal. Reinter-
vención el día 3 del postoperatorio: se observó una hemorragia
de la arteria cística y una resección de 2 cm del conducto
colédoco. Se insertó un dren en el segmento proximal y un dren
ancho. La colangiografía realizada 3 semanas después, muestra
bien el árbol biliar y la multitud de clips. El dren se retiró a los
3 meses para permitir una dilatación progresiva y una anastomo-
sis biliodigestiva.
Tratamiento quirúrgico. La cirugía de reparación biliar
debe plantearse siempre. En este caso, consiste en una
anastomosis biliodigestiva cuya realización conlleva
algunos aspectos especiales [71] (Fig. 24).
• en la fase preoperatoria, se debe realizar una cartogra-
fía biliar (RM sobre todo), pero también arterial, no
con el fin de reparar una lesión arterial, lo que es
imposible en esta etapa, sino para guiar la disección.
En las heridas arteriales, la red colateral a nivel hiliar
debe respetarse y la disección debe ser limitada.
• La intervención comienza por una disección en busca
del conducto o conductos supraestenóticos dilatados.
El acceso a la región hiliar requiere una buena expo-
sición y la liberación de la cara inferior del segmento
IV, que suele estar adherido al pedículo. También
resulta útil abrir el puente de tejido existente entre
este último y el lóbulo izquierdo para exponer ade-
cuadamente la región, traccionando del ligamento
redondo. El fondo de saco biliar se busca con una
aguja fina por encima de los clips o de la fibrosis.
• Debe tomarse una muestra de bilis para su estudio
bacteriológico de forma sistemática, sobre todo
porque el paciente suele haber recibido antibióticos
previamente (posibilidad de microorganismos resis-
tentes).
• Siempre se recomienda efectuar una colangiografía
intraoperatoria, que se realiza con una aguja pequeña
(de tipo palomilla) o a través de un dren pequeño por
un trayecto fistuloso.
• Si la confluencia biliar está respetada, se abre el
conducto común bifurcándolo, guiándose con un
disector hacia el conducto izquierdo para ampliar el
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Figura 18.
A. Ictericia con agravamiento progresivo en el postoperatorio:
corte frontal tomográfico que muestra la dilatación de las vías
biliares intrahepáticas a nivel proximal respecto a un clip colo-
cado en el conducto colédoco.
B. Mismo paciente: colangiografía intraoperatoria tras la retirada
del clip del conducto hepático común. La reparación se llevará a
cabo mediante anastomosis hepaticoyeyunal.
orificio anastomótico. En caso de que los conductos
estén separados o bien están próximos y se pueden
adosar para que sólo haya una boca anastomótica o
bien esto no es posible y hay que realizar varias
anastomosis.
• Si existe una esclerosis que ascienda bastante y
cuando la confluencia está interrumpida, puede que
deba descenderse la placa hiliar realizando una
incisión de la cápsula en el suelo del segmento IV;
esto permite ganar algunos milímetros y encontrar los
fondos de saco biliares.
Hay que tomar la decisión de optar por un tratamiento
endoscópico o quirúrgico. En la actualidad, siempre debe
plantearse la cuestión. Los resultados del tratamiento
endoscópico pueden consultarse en la literatura (Cuadro
IV).
Hay que saber que:
• el acceso endoscópico no siempre es factible (incluso
en ausencia de contraindicaciones): el fracaso técnico
supone alrededor del 20-25% [72];
• el tratamiento endoscópico es más eficaz cuanto más
baja, corta y parcial es la estenosis (>90% de éxito);
• a la hora de tomar la decisión no se trata de optar
entre dos procedimientos diferentes, sino entre una
intervención quirúrgica por una parte y varias opera-
ciones endoscópicas por otra, cada una de las cuales
puede tener su morbilidad (30-38% [57]) y que suelen
distanciarse 1 año [73];
• aunque los resultados a largo plazo de las reparacio-
nes quirúrgicas se conocen [74], los que se han publi-
cado de los tratamientos endoscópicos son a más
corto plazo; se sabe que para evaluar una «reparación
biliar» debe esperarse un período de varios años.
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 19.
A. Paciente reintervenido por bilioperitoneo. Se ha realizado un
drenaje simple, dado que las condiciones locales eran muy
desfavorables. Fístula biliar postoperatoria de 800 ml/día. La
resonancia magnética muestra una pérdida de sustancia en el
conducto hepático común, con afectación de la convergencia
(estenosis de tipo III de Bismuth).
B. Mismo paciente. Reintervención a los 5 meses. Colangiografía
intraoperatoria: se observa una placa fibrosa en la que desem-
boca una vía biliar de gran calibre (vía izquierda y sector poste-
rior) y una fina (sector anterior). Anastomosis biliodigestiva en
dos conductos con intubación del más pequeño según la técnica
de Volker. Buenos resultados a los 4 años.
Figura 20. Angiotomografía computarizada con reconstruc-
ción arterial que muestra la ligadura accidental de la rama
derecha de la arteria hepática (flecha).
Se han publicado tres series comparativas:
• Tocchi [75], en el año 2000, publicó un estudio de
casos-controles (20 tratamientos endoscópicos/
22 tratamientos quirúrgicos), pero aunque el bajo
número de pacientes no le permitió observar diferen-
cias significativas, los resultados en términos de
morbilidad y de éxito apuntaban a favor de la cirugía;
• De Palma et al [72] han comparado 77 tratamientos
endoscópicos y 80 tratamientos quirúrgicos y han
demostrado que en términos de resultados inmediatos
y a largo plazo, la cirugía es mejor, aún a costa de
una mortalidad superior;
• Davids [76], el mismo año, comparó 35 accesos qui-
rúrgicos y 66 endoscopias (más lesiones complejas en
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Figura 21. Clasificación de Bismuth. Tipo I: estenosis baja del
conducto colédoco, a más de 2 cm bajo la convergencia; tipo II:
estenosis del conducto hepático a menos de 2 cm de la conver-
gencia; tipo III: estenosis hiliar que alcanza la convergencia, pero
respeta su techo; tipo IV: lesión de la convergencia, que la
interrumpe con estenosis de una o de las dos ramas biliares; tipo
V: estenosis del conducto colédoco en caso de bifurcación esca-
lonada, que aísla un sector biliar independiente.
Figura 22. Resonancia magnética biliar: estenosis larga y an-
fractuosa. Fracaso del acceso endoscópico.
el grupo quirúrgico) y mostró que los resultados son
poco diferentes: la morbilidad precoz era más elevada
en el grupo de cirugía, mientras que el período hasta
la reestenosis era mucho más corto en los tratamien-
tos con endoprótesis.
Ambas opciones pueden y deben plantearse [77-79]:
• en caso de estenosis parcial de tipos I y II de Bismuth,
se puede proponer un tratamiento endoscópico como
primera elección, aunque hay que ser muy consciente
de que este tratamiento puede requerir 1 año. Des-
pués de tres intervenciones o si éstas se complican,
hay que optar por una cirugía. El empeño por la
endoscopia puede dar lugar a situaciones dramáticas;
• en caso de estenosis completa, la endoscopia es
menos eficaz y se debe dar prioridad a la cirugía;
• si está afectada la confluencia biliar, se puede optar
por la endoscopia si se rechaza la cirugía o si ésta
conlleva un riesgo elevado.
Estenosis complejas. En este grupo se incluyen las
estenosis que afectan a varios conductos intrahepáticos,
que asocian una litiasis supraestenótica o incluso
intrahepática, los abscesos colangíticos residuales o una
hepatopatía subyacente (relacionada con las estenosis)
(Figs. 25 y 26).
En tal caso, la cirugía está indicada y las intervencio-
nes se adaptan a la situación. Puede tratarse de una
desobstrucción biliar con anastomosis biliodigestiva,
una resección hepática a demanda e incluso un
trasplante.
15
E – 40-960 ¶ Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía

Figura 23. Tratamiento endoscópico de una estenosis del conducto colédoco.

A. Opacificación de las vías biliares superiores mediante la colangiografía transhepática y del colédoco mediante cateterismo retrógrado.
Después, se pasa un fiador transestenótico primero en sentido descendente y luego ascendente (técnica «del encuentro»).
B. Dilatación con balón.
C. Control del diámetro obtenido.
D. Colocación de tres prótesis contiguas, saliendo por la papila para mantener la dilatación, durante 1 año.

La experiencia de las resecciones hepáticas en este
contexto procede de los centros especializados, con
resultados variables.
La realización de una hepatectomía en las lesiones
complejas es relativamente infrecuente: en una serie
argentina [80], el 24,5% (27/110) de las lesiones graves
requirieron una resección o la inscripción en la lista de
trasplante hepático [18]. En la experiencia inglesa [81],
estas cifras fueron de 14 de 119 pacientes, es decir, un
13%.
La atrofia unilobular con litiasis intrahepática y/o
colangitis, las lesiones asociadas a las afectaciones
vasculares, los cálculos intrahepáticos en un sector o un
lóbulo que no se puede desobstruir son situaciones que
sólo se pueden resolver mediante una hepatectomía
anatómica (Fig. 27). Estas hepatectomías suelen ser
difíciles, porque los pacientes suelen haberse sometido a
muchos procedimientos con anterioridad (prótesis, uno
o varios intentos de reparaciones biliares quirúrgicos).
Incluso en manos expertas, la morbilidad es elevada [82].
El trasplante es una solución que se emplea como
último recurso en caso de afectación bilateral, en la que
suele haber una hipertensión portal o una evolución
hacia un cuadro de cirrosis biliar secundaria. También
en estos casos se trata de pacientes complejos, multio-
perados o sépticos, con una elevada mortalidad, si no
fallecen en la lista de espera.
■ Otras complicaciones
Complicaciones parietales
Las complicaciones parietales de la colecistectomía
por laparotomía son inespecíficas: las eventraciones
son más frecuentes en las incisiones mediales; los

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Figura 24. Estenosis que respeta el techo de la convergencia

(A, B). La cara anterosuperior se libera gracias al descenso de la
placa hiliar.
abscesos de la pared son más frecuentes en los casos
de colecistitis aguda.
La laparoscopia ha permitido reducir la tasa de estas
complicaciones parietales, sin que desaparezcan, porque
los orificios de los trocares tienen las suyas propias:
hemorragia, eventración, absceso. El cierre sistemático
de los orificios de 10 mm permite reducir estos riesgos
de hemorragia y de eventración. Los orificios, sobre
todo el umbilical, que suele haberse dilatado para
extraer la vesícula, deben cerrarse con cuidado, bajo
control visual. La vesícula debe extraerse mediante una
bolsa, lo que impide que la bilis infectada se disperse
por la pared.
El tratamiento de estas complicaciones parietales
(hematoma y absceso) suele realizarse a la cabecera del
paciente; en menos ocasiones, requieren una reinter-
vención quirúrgica. Las eventraciones son complicacio-
nes más tardías y requieren reintervenciones con o sin
material protésico.
Complicaciones hemorrágicas
Las complicaciones hemorrágicas de la colecistecto-
mía se deben a dos mecanismos principales:
• la lesión del lecho vesicular, en ocasiones con lesión
de una rama suprahepática de drenaje. Esta laceración
Figura 25. Estenosis que afecta a la convergencia (A, B). Doble
anastomosis biliodigestiva. Se suele poder ampliar el conducto
izquierdo a lo largo de su borde anterosuperior. Algunos autores
proponen colocar un dren transanastomótico, que se exterioriza
según el procedimiento de Volker (como en este caso) en lugar
de hacerlo de forma transhepática, según la técnica de Praderi.
hepática se produce cuando se sigue un plano de
disección inadecuado; en ocasiones, se ve facilitada
por un parénquima hepático frágil y patológico
(esteatosis, cirrosis);
• la hemostasia defectuosa de la arteria cística o la
lesión accidental de la rama derecha de la arteria
hepática. En la mayoría de las ocasiones se trata de
una complicación intraoperatoria que, además, puede
provocar una lesión biliar en caso de que se realice
hemostasia «a voleo». En ocasiones, este traumatismo
vascular puede manifestarse en el postoperatorio por
la aparición de un hemoperitoneo (si se suelta un clip
o una sutura) o, en menos ocasiones, asociado a
una sepsis o a una fístula biliar, por la ruptura de
un seudoaneurisma que ha aparecido de forma
oligosintomática.
La hemorragia del lecho vesicular puede requerir
simplemente su coagulación, la aplicación de compresas
hemostáticas e incluso la colocación de puntos de
ligadura. Hay que realizar una compresión prolongada
durante el tiempo suficiente.

Cuadro IV.
Tratamiento endoscópico de las lesiones biliares: datos de la literatura.
Número Tipos I-II Mortalidad Morbilidad Morbilidad tardía Éxito Seguimiento Recidiva
precoz en meses
Dumonceau 48 85% 0 13% 20% 98% 50 19%
1998
Bergman 74 92% 5% 19% 13% 94% 109 20%
2001
Costamagna 45 60% 0 9% 19% 89% 49 0%
2001
Da Palma 57 96% 0 7% 12% 91,5% 49 13%
2003
Kuzela 43 100% 0 12% 0% 100% 16 0%
2005

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Figura 26. Colangitis de repetición a los 3 años de la colecis-
tectomía.
A. Opacificación incompleta retrógrada: falta el segmento pos-
terior.
B. En la intervención, se encontró y se opacificó este sector: se
observa la presencia de cálculos intrahepáticos bien visibles en el
segmento VII. Estenosis del conducto segmentario posterior.
Tratamiento: segmentectomía posterior.
La hemorragia arterial intraoperatoria debe tratarse
con calma. Se debe comprimir la zona e incluso pinzar
el pedículo si es necesario para apreciar la lesión y
realizar una hemostasia precisa. Los clips o los puntos
aplicados «a voleo» deben evitarse por completo.
El tratamiento de los seudoaneurismas es más com-
plejo; suelen ser secundarios a una infección o de una
fístula biliar. En este caso, la reparación es aleatoria
y es más sensato ligar la arteria e incluso remitir al
paciente para su tratamiento mediante radiología
intervencionista.
Complicaciones relacionadas
con la laparoscopia
Perforaciones viscerales
No están verdaderamente relacionadas con el tipo de
intervención y se han descrito en todos los procedi-
mientos laparoscópicos. Puede tratarse de una compli-
cación de los trocares durante la introducción, que
debería minimizarse si se respetan las reglas de seguri-
dad y con el uso en ocasiones de la laparoscopia abierta,
sobre todo si hay antecedentes de cirugía abdominal. Lo
más frecuente es que se trate de una perforación del
duodeno o del colon que estén adheridos a la vesícula
por una quemadura causada por un instrumento o por
un arco eléctrico. En este caso, lo más grave es pasar por
alto esta lesión. El diagnóstico, si se realiza en el
postoperatorio, suele ser tardío y en la reintervención se
observa una peritonitis grave.
Complicaciones por la insuflación
Se ha descrito la aparición de gangrenas parietales [83]
después de colecistectomías por colecistitis, pero esta
complicación es inespecífica.
Cálculos perdidos [84-87]
La abertura accidental de la vesícula, durante la
disección o al extraerla, puede provocar la salida de
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Figura 27. Paciente sometido a una reparación primaria por
una anastomosis biliodigestiva por un arrancamiento del con-
ducto hepático y de la vía derecha. En el postoperatorio apareció
una fístula que curó en 10 días, tras lo que no hubo otros datos
destacables, salvo la persistencia de colestasis grave con prurito.
Aparición de una dilatación de las vías biliares derechas (A) con
atrofia del hígado derecho (B) bien visible en los cortes tomográ-
ficos. Seis años después, la persistencia de prurito y la aparición
de episodios febriles recidivantes llevaron a establecer la indica-
ción de una hepatectomía derecha.
cálculos, que caen en la cavidad abdominal. Su disper-
sión puede dificultar su recuperación. Sin embargo, es
preferible encontrarlos para evitar la formación de
abscesos secundarios, en ocasiones varios meses después
de la colecistectomía. Por tanto, lo ideal es efectuar un
tratamiento preventivo de esta complicación, evitando
la abertura de la vesícula y colocando una compresa en
el espacio de Morrison, a la derecha del pedículo. De
este modo, si se abre la vesícula, los cálculos se recupe-
ran con la compresa y se introducen en el saco endos-
cópico que servirá para la extracción de la pieza.
Migración de clips [88]
Se ha descrito la migración de clips metálicos en la
cavidad abdominal (causantes de abscesos en caso de
infección) o incluso en el conducto colédoco, con
producción de colangitis. Esta última complicación es
excepcional y puede prevenirse mediante la utilización
de clips reabsorbibles o de ligadura para el control del
conducto cístico.
Diseminación de un cáncer de la vesícula
descubierto de forma fortuita [89]
En casos infrecuentes, durante una colecistectomía
realizada para tratar una litiasis simple o una colecistitis,
se descubre en la pieza quirúrgica un pequeño cáncer de
la vesícula, limitado a la pared, que se ignoraba antes de
la intervención e incluso durante la misma, de modo
que el diagnóstico se establece al recibir el informe
anatomopatológico. Dependiendo del grado de invasión
parietal, puede que sea necesario completar la interven-
ción mediante la exéresis del lecho vesicular o con una
bisegmentectomía, asociada a un vaciamiento
ganglionar.
La vía laparoscópica presenta la peculiaridad de un
mayor riesgo de diseminación peritoneal del cáncer. Esta
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

complicación es muy grave y puede producirse con
cánceres de cualquier estadio, sobre todo si está perfo-
rada la vesícula (aunque no siempre) y se manifiesta por
la aparición de nódulos de infiltración en los sitios de
los trocares o por una carcinomatosis peritoneal. El
pronóstico en tal caso es sombrío, por lo que es funda-
mental prevenir esta complicación, optando por la
laparotomía en caso de duda pre o intraoperatoria,
explorando de forma sistemática las vesículas (no hay
que dudar a la hora de solicitar estudios intraoperato-
rios). Además, si se realiza una reintervención tras la
colecistectomía laparoscópica, se recomienda resecar los
orificios de los trocares.
Por último, sólo se citarán las complicaciones inespe-
cíficas, que pueden aparecer con cualquier intervención:
hernias y eventraciones parietales, complicaciones
respiratorias o tromboembólicas [90, 91]. En estos casos,
más que el tratamiento curativo estandarizado de estas
complicaciones, se debe insistir en las medidas preven-
tivas, consistentes en la prevención de las flebitis,
incluso en las colecistectomías laparoscópicas, y en
poner un cuidado especial a la hora del cierre parietal,
incluido el cierre de los orificios de los trocares.
■ Conclusión
Entre las complicaciones de la colecistectomía, predo-
minan las de tipo biliar. Al contrario que las otras
complicaciones, que son idénticas o más leves en la
colecistectomía laparoscópica, estas últimas han aumen-
tado de frecuencia desde la aparición de la laparoscopia.
Estas complicaciones, que pueden ser muy graves, se
pueden minimizar si se respetan las reglas técnicas de la
colecistectomía, si se realiza una colangiografía intrao-
peratoria y se trata con rapidez y de forma apropiada la
lesión cuando se diagnostica. El tratamiento de las
lesiones biliares se basa en un análisis preciso de su
mecanismo y del nivel de la lesión, así como en una
evaluación del contexto clínico y requiere una evalua-
ción e incluso un enfoque multidisciplinario.
.
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Département de chirurgie viscérale et digestive, unité de chirurgie hépatobiliaire et transplantation, Centre hospitalier universitaire de
Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, 14000 Caen, France.
C. Letoublon, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Département de chirurgie digestive et de l’urgence, Centre hospitalier universitaire de Grenoble, B.P. 217, 38043 Grenoble cedex,
France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Chiche L., Letoublon C. Traitement des complications de la
cholécystectomie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-960, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

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