Urología – Quinto año Dr.

Walter Egas Romero

Generalidades de la litiasis urinaria

 Identifique la causa: metabólica, nutricional, trastorno endócrino.

 Trate la causa de fondo.

 El tratamiento médico de los cálculos se centra en la prevención de las recurrencias en lugar de intentar
disolver el cálculo.

 La recurrencia de los cálculos se evita eliminando las causas de obstrucción urinaria.

El estudio de la composición del cálculo puede indicar la necesidad de realizar una investigación metabólica

Tratamiento médico

 Actualmente existe la teoría del biofilm bacteriano adherido a la superficie de los cálculos.

 El control de la infección recurrente por microorganismos que degradan la urea en el largo plazo se debe
lograr, por medio:

 Mejorar el vaciado de la vejiga.

 Eliminar la causa de obstrucción urinaria.

 Administración de antibiótico como profilaxis.

 Estimule el consumo de líquidos suficiente como para producir 2 litros de orina por día.

 Las gaseosas saborizadas con ácido fosfórico pueden auentar el riesgo de desarrollar cálculos.

 Los zumos de cítritos en particular el de limón pueden ser auxiliares útiles para la prevención de los cálculos.

 Restricción dietética de proteínas animales y sodio.

 Cuando se evita el calcio de la dieta en realidad se increumenta el riesgo de recurrencia de los cálculos.

 Las dosis elevadas de vitamina C pueden aumentar el riesgo de recurrencia de los cálculos.

Factores que comprometen el tratamiento de la litiasis

Factores de los cálculos Factores anatómicos renales Factores del paciente

Tamaño Obstrucción o estasis Infección

Número Hidronefrosis Obesidad
Composición Ubicación de polo inferior Deformidad corporal
Obstrucción de la únion Coagulopatía
pieloureteral Vejez
Divertículo calicial Hipertensión
Riñón en herradura Insuficiencia renal
Ectopia o fusión renal
Tratamiento quirúrgico

 El objetivo primario es la eliminación de la máxima cantidad de cálculos con mínima morbilidad para el
paciente.

 Entre el 80% y 85% de los pacientes con cálculos renales simples se pueden tratar de manera satisfactoria
con litotricia extracorporea por ondas de choque.
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Litotricia extracorporea

 La mayoría de los pacientes con litiasis renal no complicada se puede tratar con éxito con litotricia
extracorpórea por ondas de choque.

 Las ondas de choque fragmentan los cálculos a través de múltiples mecanismos entre ellos: fuerzas
compresivas y de tensión.

 Se asocia a lesiones tanto anatómicas como funcionales del riñón.

 Estas lesiones se reducen con tratamiento de baja energía y mínima potencia.

Fracaso de la litotricia

 Cálculos renales grandes (media 22 mm)

 Cálculos dentro de porciones declive u obstruidas del sistema colector

 Composición de los cálculos (monohidrato de oxalato de calcio y fostato de dicálcico)

 Hábito corporal que impide la visualización y enfoque insatisfactorio del cálculo.

Litiasis en cálices inferiores

 La tasa global de casos libres de litiasis después de la litotricia extracorporea por ondas de choque para los
cálculos en el polo inferior del riñón fue del 60% en comparación con el 90% con nefrolitotomia percutanea.

 Los pacientes con cálculos menores de 10 mm revelaron tasas de ausencia de cálculos del 74% , del 56%
entre 10 y 20 mm.

 El dolor inducido por cálculos no obstructivos en el sistema calicial se caracterizaba por su naturaleza
profunda e indefinida.

 La mayoría de las litiasis en el sistema calicial pueden aumentar de tamaño y generar síntomas de dolor o
infección sin una intervención.

 A medida que pasa el tiempo y el tamaño del cálculo aumenta, la probabilidad de eliminación espontánea
disminuye.

 En una serie de 300 pacientes estudiados, el 70% de los pacientes experimentó progresión de los cálculos y
el 26% requirió una intervención quirúrgica.

 Pacientes con cálculos de 4 mm o menores, ubicados en los cálices deben ser informados de la necesidad de
un seguimiento regular.

 Pacientes con cálculos de más 4 mm, ubicado en un cáliz inferior, tiene probabilidad más elevada de requerir
algún procedimiento en el futuro.

Cálculos colariformes

 Son los que ocupan la mayor parte del sistema colector.

 Se asemeja a las astas de un ciervo o venado.

 Casi todos estos cálculos están compuestos de estruvita.

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 La tasa de mortalidad a los 10 años es del 28% sin una intervención y el 7% en los tratados con intervención
quirúrgica.

 Los cálculos colariformes de estruvita no tratados terminan por destruir el riñón que los albergaba. De esta
forma pueden poner en riesgo la vida del paciente o llevarlo a la diálisis, en presencia de factores de riesgo.

 La asociación americana de Urología a través de sus guías de pautas clínicas sobre nefrolitiasis del año 2005,
recomendaron que los individuos sanos con diagnóstico reciente de cálculos colariformes de estruvita se
traten en forma quirúrgica.

 Los cálculos de estruvita se deben eliminar por completo para reducir al mínimo el riesgo de bacteriuria
persistente por microorganismos que degradan la urea.

Entonces que cirugía ofrezco?

 Los pacientes con cálculos no colariformes (colariformes incompletos) menores de 10 mm, la litotripsia
extracorpórea por ondas de choque suele ser el método primaria.

 En los cálculos de 10 a 20 mm la litotricia se puede considerar la primera línea, teniendo en cuanta ciertos
factores como: anatomía renal, la localización de los cálculos.

 En los pacientes con cálculos mayores de 20 mm se debe realizar el tratamiento con nefrolitotomia
percutánea, salvo que se detecten indicaciones específicas de ureteroscopia.

Nefrolitotomia percutanea

 En 1976 Fernstrom y Johansson desarrollaron una técnica que usa un trayecto específico por vía percutánea
para eliminar un cálculo.

 Es superior en términos de mortbilidad, convalecencia a la cirugía abierta de los cálculos grandes y

complejos.

 La nefroscopia rígida es el método de elección para la extracción de los cálculos.

 La nefroscopia flexible es factible, con debida experiencia.

 Se usa en forma rutinaria medio de contraste.

 Los fragmentos pequeños de los cálculos se pueden extraer con una cesta introducida mediantes
instrumentos flexibles.

Manejo y destino de los fragmentos residuales.

 Después de la litotricia la mayoría de los fragmentos se eliminan espontáneamente en los siguientes tres
meses.

 Un fragmento insignificante desde el punto de vista clínico se define como fragmento residual de 4 mm de
diámetro o más pequeño, asociado con orina estéril.

 Para evitar la formación de una calle litiásica (hilera de fragmentos), es prudente colocar un tutor ureteral
previa a la litotricia.

 A pesar del tratamiento expuesto, no en todos los pacientes se produjo la eliminación exitosa espontanea de
los fragmentos de los cálculos.

 Los fragmentos residuales producen muchas veces síntomas y pueden actuar como núcleo para el
crecimiento de nuevos cálculos.
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 La evaluación posterior de los pacientes asintomáticos sometidos a litotricia extracorpórea, se debe limitar a
la radiología y la ecografía abdominal.

Litiasis ureteral

 El tratamiento conservador de un paciente con un cálculo ureteral menor de 5 mm es apropiado por que la
probabilidad de eliminación del cálculo es elevado.

 Los cálculos ureterales mayores de 5 mm tienen escasas probabilidades de eliminarse en forma espontánea.

 La uropatia obstructiva secundaria a la presencia de un cálculo ureteral es frecuente y pueden ser una
emergencia peligrosa para la vida que se debe tratar con descompresión urgente de las vías urinarias.

 La terapeútica con fármacos que favorecen la expulsión de cálculos ureterales del tercio inferior
(tamsulosina) puede estimular su eliminación espontánea.

 En los pacientes con litiasis ureteral son muy eficaces tanto la litotricia extracorpórea por ondas de choque
como la ureteroscopia.

 Litiasis en uréter superior

 Opciones terapéuticas:

 Litotricia extracorpóreaa por ondas de choque con manipulación de cálculo o sin ella.

 Ureteroscopia

 Nefrolitotomia percutánea.

 Cirugía abierta.

 Ureterolitotomia laparoscópica.

Meta-análisis de las Guías clínicas de cálculos ureterales de la AUA

 Las tasas de ausencia de cálculos para la litotricia extracorpórea por ondas de choque y la ureterosopia se
aproximaron al 84% en cálculos menores de 1 cm.

 56% para cálculos mayores de 1 cm.

 Los riesgos de generar complicaciones después de litotricia y ureterosopia son de 4 al 11%.

 Las tasas de ausencia de cálculos para cirugía abierta es del 97%. También tienen hospitalización prolongada
y mayor morbilidad post-operatoria.

Cálculos en la porción distal del ureter

 La manipulación del cálculo bajo guía de imágenes con uso simultáneo de fluroscopia y alambre guía.

 La extracción ureteroscópica con cesta (89% de tasa libre de cálculos)

 No es recomendable la extracción a ciegas con una cesta/canastilla.

 La litotricia por ondas de choque es una opción válida (85% de tasa libré de cálculos).

 La cirugía abierta no se recomienda como opción de primera línea.

Tecnología para ureteroscopia.

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 La necesidad de desarrollar herramientas de litotricia intracorpórea en miniatura que sean apropiadas y

efectivas.

 Los cálculos ureterales más pequeños se pueden extraer íntegros con cestas endoscópicas o herramientas de
prensión después de dilatación ureteral.

 Los cálculos más grandes requieren litotricia para extraerlos fragmentados.

 Hay cuatro técnicas de litotricia intracorpórea:

 Litotricia electrohidráulica.

 Litotricia con láser.

 Litotricia ultrasónica.

 Litotricia balística.

 Se pueden dividir en las que emplean:

 Instrumentos flexibles.

 Láser

 Electrohidráulica.

 Instrumentos rígidos.

 Litotricia ultrasónica

 Balística.

Bibliografía

 Dr. Robert D. Johson. Nefrolitiasis. En: Dr. Jack Lapides, editor. Urología. México: Interamericana. 1979. 235-
253.

 Dr. Donald R. Smith. Cálculos renales. En: Dr. Armando Solo Rodriguez, editor. Urología General. México:
Manual Moderno. 1974.198-218

 Jack E. McAninch y Richard A. Santucci. Tratamiento quirúrgico de los cálculos de las vías urinarias
superiores. En: Louis R. Kavoussi, MD. Andrew C. Novick, MD. Alan W. Partin, MD,PhD, Craig A. Peters, MD,
editors Campbell Walsh Urology. USA: Elsevier Inc. 2007. 1638-1652.

 P.L. Allan. Lesiones focales del riñón. En: Grant M. Baxter, Paul S. Sidhu, Editores. Ultrasonido del Sistema
Urogenital. Colombia: AMOLCA; 2008: 102-118.

 William E. Brand, M.D. Riñones y uréter. En: W. Richard Webb, MD, William E. Brant, MD. , Nancy M. Major,
MD, editores. Fundamentos de TAC Body. España: Marbán. 2006:273-302

Litiasis de las vías urinarias inferiores

 Clasificación

 Migratorios

 Primarios

 Cálculos secundarios
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 Estasis urinaria

 Infección

 Cuerpo extraños

Cálculos migratorios

 Se forman en las vías urinaria superiores, pasan a la vejiga y allí se retienen.

 La mayoría de los cálculos que migran desde el úreter hasta la vejiga miden menos de 1 cm y en los adultos
se eliminan con facilidad a través de la uretra.

 Una obstrucción o un diámetro menor (niños) del tracto de salida vesical favorece la retención de los
cálculos en la vejiga.

 Estos cálculos pueden crecer y alcanzar gran tamaño en la vejiga.

Cálculos primarios

 Se forman en niños en ausencia de obstrucción del tracto de salida vesical, enfermedad local, daño
neurológico o infección primaria conocida.

 Es resultado de la dieta y una nutrición deficiente.

 Están compuestos de urato amónico, sólo o en combinación con oxalato de cálcico.

 Habitualmente los cálculos vesicales endémicos son únicos y al retirarlos, no recurren.

Cálculos vesicales secundarios

 La vía urinaria en ocasiones es depósito de una amplia gama de estos objetos que salen hacia la vejiga.

 Los cuerpos extraños pueden clasificarse como:

 Autointroducidos.

 Comportamiento auto-erótico.

 Demencia.

 Alteración psiquiátrica.

 Embriaguez

 Iatrogénicos

 Migatorios

Cálculos a partir de cuerpos extraños.

 Se han hecho listas de objetos involucrados: alfileres para el cabello, termómetros, pluma fuente, clavos,
fragmentos de sondas, plásticos.

 La infección aumenta la formación de cálculos, en especial ante gérmenes que desdoblan urea.

 Se pueden desarrollar en ausencia de infección.

 Los cálculos se forman cercanos a cualquier tipo de sutura.

 La formación de cálculos se pueden inhibir con hidratación, diuresis, acidificación de la orina.

La sonda foley
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 Actúan como cuerpos extraños por lo cual se pueden formar incrustaciones alrededor del extremo del balón.

 Estas incrustaciones actúan como focos de formación y crecimiento de cálculos.

Sintomatología

 La sintomatología típica es micción dolorosa, intermitente y hematuria.

 El dolor varía en calidad y se exacerba con el ejercicio y los movimientos bruscos.

 Localizado en hipogastrio, se irradia a punta del pene, escroto y periné, en ocasiones a la espalda y la cadera.

 Chorro miccional interrumpido de forma intermitente con aumento de la disuria al final de la micción por el
peso de los cálculos en el cuello de la vejiga.

Diagnóstico

 Se visualizan en una placa radiográfica simple, una cantidad importante no se observan debido a la
superposición de gas intestinal, las sombras de los tejidos blandos y por la cualidad radiolúcida de algunos
cálculos.

 La ecografía se utiliza para detectar los cálculos radiolúcidos pero el gas intestinal también puede limitar su
visualización.

 La tomografía computatizada es superior a la ecografía en la detección de litiasis en las vías urinarias

inferiores.

Cistolitolapaxia

 Es un procedimiento en el que se fragmentan cálculos por compresión y se eliminan las partículas de los
cálculos mediante irrigación.

 Contraindicaciones:

 Vejiga de poco volumen

 Cálculos de > 2 cm

 Cálculos duros

 Cálculos vesicales en niños por el calibre pequeño de la uretra.

 Existen diversas modalidades, pudiendo ser:

 Neumática.

 Hidráulica.

 Ultrasonido.

 Láser de holmio.

Cistolitotomía percutánea

 Esta indicada en:

 Niños con litiasis y uretra estrecha.

 En pacientes con cálculos grandes.

 Múltiples cálculos.

 Contraindicados:
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 Antecedentes de cáncer vesical

 Antecedentes de cirugía abdominal o pelviana

 Antecedentes de radioterapia pelviana

 Infecciones urinarias o de la pared abdominal, activas.

 Dispositivos pelvianos protésicos

 Cistolitotomia

 Tiene alta tasa de éxito.

 Esta indicada:

 Gran carga litiásica.

 Cálculos duros

 Alteración anatómica que anticipe la imposibilidad d un acceso seguro.

 Fracaso de un procedimiento endoscópico.

 Diverticulectomia o prostatectomia simultánea.

Cálculos en cistoplastias de ampliación y derivaciones vesicales.

 La sustitución de la vía urinaria con segmentos intestinales ha contribuido al aumento de la litiasis vesical.

 El intestino que normalmente vive en forma simbiótica con las bacterias, cuando es interpuesto a la vía
urinaria constituye una fuente de bacteriuria asintomática e infección.

 Los pacientes con derivaciones ortotópicas que orinan a través de una sonda vesical o un catéter abdominal
tienen una tasa de formación de cálculos cinco o diez veces mayor que los que orinan espontáneamente.

 De esta forma, el porcentaje de cálculos es menor para las derivaciones urinarias continentes.

 Además el porcentaje de cálculos aumenta en aquellas derivaciones con suturas de material no reabsorbible.

 Cálculos en cistoplastias de ampliación y derivaciones vesicales.

 Los factores de riesgo en pacientes con derivaciones vesicales de intestino son:

 Producción de moco

 Las infecciones urinarias por desdobladores de urea.

 Cuerpo extraños.

 Alteraciones metabólicas.

 La incidencia varia:

 4 – 20% series en que se empleo segmentos ileales.

 5% en empleo de segmentos ileo-cecal.

 3-11% segmentos colónicos.

 Se observó una tasa de disminución de litiasis con protocolos de irrigación.

Bibliografía
Urología – Quinto año Dr. Walter Egas Romero

 Khai-Linh V.Ho y Joseph W. Segura. Litiasis de las vías urinarias inferiores. En: Louis R. Kavoussi, MD. Andrew
C. Novick, MD. Alan W. Partin, MD,PhD, Craig A. Peters, MD, editors Campbell Walsh Urology. USA: Elsevier
Inc. 2007. 2663-2673

Carcinomas de urotelio de la vejiga

Epidemiología

 Es casi 3 veces más frecuente en hombres.

 Es raro en menores de 50 años, la edad media de diagnóstico es de 70 años.

 La incidencia y la mortalidad aumenta con la edad.

 El hombre latino tiene una incidencia 50% menor de estos tumores.

Sintomatología

 La hematuria es el síntoma o signo de presentación más frecuente del cáncer de vejiga.

 Más del 70% de los pacientes tienen episodios de hematuria macroscópica que conducen directamente
diagnóstico.

 La hematuria inducida por el cáncer de vejiga (microscópica o macroscópica) es muy intermitente de modo
que incluso un único episodio en un paciente de edad media o mayor, justifica la evaluación.

Citología

 Las células uroteliales malignas pueden ser observadas en el examen microscópico del sedimento urinario o
los lavados vesicales.

 La especificidad y el valor predictivo positivo de la citología en general son muy altos.

Ecografía

 Se observa imagen hiperecoica (sustracción), en la cavidad vesical, de bordes irregulares, de aspecto

pediculado o como un engrosamiento de la pared difuso o focal.

Hallazgos de tomografía

 Engrosamiento focal de la pared vesical o como una masa de partes blandas que se proyecta en la luz
vesical.

 El estudio con contraste muestra un defecto de repleción de partes blandas sobre un fondo de alta
atenuación, que es orina opacificada con contraste.

 Las masas pueden ser como placas polipoideas o papilares.

 Hallazgos de tomografía

 La diseminación perivesical se observa como densidad de partes blandas en la grasa peri-vesical.

 La extensión a la pared pélvica del mismo lado, imposibilita la resección quirúrgica completa.

 Las adenopatías pélvicas mayores de 10 mm en eje corto se consideran positivas para enfermedad
metastásica.

 Es improbable que ganglios más pequeños esten afectados.

Cistoscopia
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 Para toda hematuria el examen endoscópico: uretrocistoscopia, es el examen ideal para identificar el origen
de la hematuria.

Estadificación

 La resección transuretral del tumor es la prueba más importante para determinar la profundidad de
penetración del tumor.

 La tomografía evalúa la extensión del tumor primario, presencia de linfadenopatía pelviana, para-aórtica,
metástasis viscerales.

 La evaluación de la estándar de tórax permite descartar metástasis pulmonares.

Evolución natural

 El 55% de los cánceres uroteliales son cánceres de bajo grado.

 El 40 a 45% de los cánceres de vejiga de diagnóstico reciente son lesiones de alto grado.

 Más de 50% de las cuales invaden el músculo o son más extensas en el momento del diagnóstico.

 Existen pruebas de que las recidivas multifocales se deben a resección incompleta del tumor y su origen
multicentrico.

Propagación linfática

 Los sitios más frecuentes de invasión del cáncer de vejiga son los ganglios linfáticos pelvianos:

 Ganglios para-vesicales (16%)

 Ganglios obturadores (74%)

 Ganglios iliacos externos (65%)

 Ganglios presacros (25%)

 Ganglios iliacos comunes (20%)

Propagación vascular

 Los sitios más frecuentes de las metástasis vasculares son:

 Hígado (38%)

 Pulmón (36%)

 Hueso (27%)

 Glándulas supra-renales (21%)

 Intestino (13%)

Terapia quirúrgica endoscópica

 Es el tratamiento inicial de las lesiones visibles y se realiza tanto para eliminar todo el tumor visible como
para proporcionar piezas para el examen anatomo-patológico con el fin de determinar el estadio y grado.

 Es el tratamiento quirúrgico definitivo de los tumores de vejiga no musculo invasores.

Inmunoterapia

 El bacilo de Calmette-Guérin es una micobacteria atenuada desarrollada como vacuna para la tuberculosis
que ha mostrado actividad antitumoral en varios cánceres diferentes que incluyen el cáncer urotelial.
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 Por lo tanto se descubrió su uso como una onco-vacuna.

Cistectomia radical en el cáncer invasor de vejiga

 Es el tratamiento definitivo de los tumores de vejiga musculo invasivos.

 Su finalidad es crear una derivación urinaria continente.

 Derivaciones urinarias continentes

Heterotópicas

 Urostomia continente

 Ureterosigmoidostomía

Ortotópicas

 Ureteroileouretrostomia

Urostomia continente

 Es una derivación urinaria continente heterotópica, mucocutánea.

 Neo-vejiga de asa ileal que se aboca a piel a través de un estoma continente.

 Mitrofanoff

 Indiana

 Barcelona Pouch

 Kock

Ureterosigmoidostomía

 Es una derivación urinaria heterotópica continente de vía digestiva

 Los uréteres se anastomosan al sigma directamente.

 Coffeys

 Mainz II

Uretero-ileo-uretrostomía

 Es una derivación ortotópica continente.

 Constituye una neo-vejiga de asa ileal que se deriva a uretra.

 Padovana

 Camey

 Hautmann

 Studer

Riesgo de tumor de urotelio en vía urinaria superior

 Los factores de riesgo para el desarrollo de cánceres de vía urinario superior luego de uno de vejiga son:

 Estadio
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 Grado

 Multiplicidad de tumores vesicales

 Reflujo

 Carcinoma in situ recurrente vesical después de terapia con BCG

 Carcinoma in situ multifocal vesical en el momento de la cistectomia.

 Cánceres vesicales originados cerca del orificio ureteral.

Bibliografía

 Edward M. Messing. Tumores uroteliales de la vejiga. En: Louis R. Kavoussi, MD. Andrew C. Novick, MD. Alan
W. Partin, MD,PhD, Craig A. Peters, MD, editors Campbell Walsh Urology. USA: Elsevier Inc. 2007. 2407-
2446.

Hiperplasia de próstata

Etiología

 La HPB es un proceso patológico que contribuye al desarrollo de síntomas del tracto urinario inferior (LUTS)
en hombres de edad avanzada.

 Hasta el presente pese a las investigaciones, ha sido imposible establecer una relación causa-efecto.

 El desarrollo de la hiperplasia benigna de próstata requiere una vía de señalización andrógenica intacta,
aunque los andrógenos no causan la enfermedad.

Epidemiología

 No existe una definición epidemiológica universalmente aceptada.

 La tasa de prevalencia y la incidencia deben interpretarse en el contexto de cada población.

 Está comprobado que es más frecuente en el hombre occidental.

Fisiopatología

 La HPB determina un aumento de la resistencia uretral que conduce a alteraciones compensadoras de la

función vesical.

 La respuesta vesical se adapta a la obstrucción de manera parcial.

 La disfunción del detrusor inducida por la obstrucción, junto con alteraciones de la función del sistema
nervioso y la vejiga relacionadas con el envejecimiento, determinan la instalación de polaquiuria, sensación
de micción inminente y nicturia.

 Las células de músculo liso sujetas a un aumento de la carga sufren hipertrofia.

 El envejecimiento conduce a una alteración de la biología vesical, tal vez mediante mecanismos vasculares,
que probablemente amplifique los efectos de la obstrucción.

 Los médicos tienden a subestimar la importante contribución de la edad, la disfunción vesical, los cambios
en el sistema nervioso central y la enfermedad sistémica que en muchos casos tiene más impacto en los
síntomas que el tamaño de la próstata.

Historia natural
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 La gravedad y frecuencia de los síntomas, molestias, interferencia con las actividades cotidianas, calidad de
vida, tiende a empeorar con la edad.

 Los eventos que indican progresión son también enunciados como complicaciones.

Complicaciones de la HPB

 Retención aguda de orinas

 Cálculos vesicales

 Infecciones urinarias

 Insuficiencia del músculo detrusor que causa descompensación vesical.

 Incontinencia urinaria

 Deterioro del tracto urinario superior y uremia.

 Hematuria.

Evaluación inicial

 Antecedentes de hematuria, infección urinaria, diabetes, bloqueos cardiacos, enfermedades del sistema
nervioso, estrechez uretral, retención urinaria.

 Examine los fármacos que consume el paciente, alguno puede que interfiera con la contractibilidad vesical
(anticolinérgico), o aumentar la resistencia al flujo de salida vesical (alfa-simpaticomiméticos).

 Antecedentes de intervención quirúrgica en el tracto urinario inferior.

Examen físico

 Evalué abdomen para detectar masa palpable por vejiga sobre-distendida, hernias, genitales externos.

 Se debe hacer examen neurológico focalizado.

 El tacto rectal tiene como finalidad evaluar el tono del esfínter anal, estudiar el tamaño, la consistencia, la
movilidad, de la próstata.

 La presencia de induración o un nódulo es tan importante como el antígeno específico de próstata.

Exámenes para-clínicos

 Físico, químico, sedimento de orina, para descartar infección y hematuria.

 De encontrar leucocitos, nitritos, bacterias en orina, realice un cultivo de orina.

 Determinación del nivel sérico de creatinina y urea. En caso de estar alteradas, debe estudiar una posible
uropatia obstructiva.

Nivel sérico de antígeno prostático, específico.

 El PSA junto con el tacto rectal determina una tasa de detección mayor de cáncer de próstata que el tacto
rectal por si sólo.

 Debe solicitarse el PSA en pacientes en que la detección del cáncer podría alterar el curso del tratamiento.

Estudios de imágenes

 Se recomienda en presencia de más de uno de los siguientes factores:

 Hematuria
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 Infección urinaria

 Insuficiencia renal

 Antecedentes de urolitiasis

 Cirugía del tracto urinario inferior previa.

Ecografía y residuo posmiccional

 Puede ser medido con precisión por eco trans-abdominal.

 Es el líquido remanente en la vejiga inmediatamente después de completada la micción.

 No se correlaciona en grado significativo con otros signos o síntomas de HPB clínico.

 El residuo postmiccional elevado, puede predecir una tasa de fracaso más alta con una estrategia de
tratamiento expectante.

 No se tiene certeza si el residuo postmiccional indique un riesgo inminente de daño vesical o renal.

Uretrocitoscopia

 No se recomienda en forma sistemática.

 Se utiliza para revisar la anatomía del tracto urinario inferior del paciente.

 Permite definir la técnica más adecuada para cada paciente.

 Es útil en pacientes con:

 Síntomas de las vías urinarias inferiores

 Antecedentes de hematuria microscópica o macroscópica

 Sospecha de estrechez uretral

 Cáncer de vejiga infiltrante o sospecha de carcinoma in situ

 Cirugía previa del tracto urinario inferior.

Vigilar y esperar

 Se debe clasificar los pacientes de acuerdo a la gravedad sus síntomas.

 Una conducta expectante esta indicado en pacientes con pocos síntomas o molestias, cuya salud no está
comprometida por la obstrucción del cuello de la vejiga.

Tratamiento médico: Bloqueadores Alfa adrenérgicos

 Son opciones terapéuticas adecuadas para pacientes con síntomas urinarios bajos (LUTS) secundarios a
Hiperplasia de próstata.

 En 1975 Caine y col. Comunicaron que la próstata humana se contrae en presencia del agonista alfa-
adrenérgico noradrenalina.

 Se comprobó que los niveles de receptores alfa-adrenérgicos son más elevados en el adenoma prostático
que en la cápsula prostática.

 De esta forma el bloqueo de estos receptores alivia la obstrucción al tracto de salida vesical.

 Aunque el mecanismo en que lo hacen, no se comprende bien.

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Clasificación de los bloqueantes alfa-adrenérgicos y dosis recomendadas

 Inhibidores de 5-alfa reductasa.

 Finasteride y dustasteride son opciones efectivas en el tratamiento de pacientes con LUTS asociados a HPB.

 Es una opción en pacientes con crecimiento prostático comprobado pero sin molestias. Se utiliza para
prevenir progresión.

Bibliografía

 Claus G. Roehrborn y John D. McConnell.Hiperplasia prostática benigna de próstata: etiología, fisiopatología,

epidemiología y evolución natural. En: Louis R. Kavoussi, MD. Andrew C. Novick, MD. Alan W. Partin,
MD,PhD, Craig A. Peters, MD, editors Campbell Walsh Urology. USA: Elsevier Inc. 2007. 2727-2803.

Tratamiento quirúrgico de hiperplasia de próstata

Procedimientos quirúrgicos

 El paciente puede elegir tratamiento quirúrgico inicial cuando sus LUTS son significativos.

 La decisión de la modalidad quirúrgica es decidida basada en:

 Tamaño de la próstata.

 Gravedad de síntomas.

 Experiencia del cirujano.

 Recursos técnicos.

 Comorbilidades del paciente.

 Juicio del cirujano.

 Decisión individualizada.

Prostatectomia trans-uretral

 Indicaciones:

 Individuos con síntomas urinarios bajos graves:

 Grado elevado de molestia subjetivo e interferencia con las actividades cotidianas. (Uso de
escalas y puntuaciones internacionales)

 Pacientes con próstatas obstructivas

 Retención completa de orinas

 Infección recurrente

 Hematuria recurrente

 Azoemia.

Problemas intra-operatorios

 La magnitud de la hemorragia intraoperatoria depende del:

 Tamaño de la próstata
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 La duración de la resección

 La pericia del cirujano.

 La perforación de la cápsula o la extravasación del líquido se manifiesta como síntomas de irritación

peritoneal.

 Se debe suspender el procedimiento, garantizando la hemostasia.

 Se debe confeccionar un adecuado drenaje con sonda y/o drenes.

Síndrome de resección transuretral

 Se caracteriza por alteración de la conciencia, náuseas, vómitos, hipertensión, bradicardia y alteraciones

visuales.

 Aparece con un nivel de sodio de 125 mEq/L, es una hiponatremia por dilución.

 El riesgo aumenta si la próstata pesa más de 45 g y el tiempo de resección es más de 90 minutos.

 En caso de que se detecte descenso del sodio, se debe administrar diuréticos (furosemida).

Laser-terapia

 Es una alternativa aceptada en pacientes con LUTS moderados a severos.

 Se asocia con

 Cateterización uretral corta

 Estancia hospitalaria reducida

 Mejoría en LUTS comparable a otros procedimientos.

 Incluye:

 Enucleación trans-uretral con láser (holmium)

 Photoselective vaporización

Prostatectomia suprapubica

 Indicaciones:

 Tejido obstructivo de más de 60 g

 Divertículos vesicales de gran tamaño

 Cálculos vesicales voluminosos

 Anquilosis de la cadera

 Trastornos uretrales recurrentes o complejos

 Presencia de una hernia inguinal

 Contraindicaciones

 Glándula fibrosa pequeña

 Cáncer de próstata

 Antecedente de cirugía pelviana o prostatectomia.

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Comparación con la RTUP

 Las desventajas:

 Tiempos de convalecencia y de internación prolongados.

 Riesgo mayor de hemorragia peri-operatoria.

 las ventajas son:

 Tasa de retratamiento más bajas.

 Resección más completa del adenoma de próstata bajo visión directa.

 Ausencia de riesgo de producción de hiponatremia dilucional

Prostatectomia retropúbica

 Fue descrita por Terrence Millin en 1945.

 La enucleación del adenoma prostático se realiza a través de una incisión directa sobre la cápsula prostática
anterior.

 Desventajas:

 No permite un acceso directo a la vejiga.

 Tiene las siguientes ventajas:

 Exposición anatómica de la próstata.

 Observación directa del adenoma prostático.

 Sección precisa de la próstata en un área distal para preservar la continencia urinaria.

 Visión clara e inmediata de la fosa prostática después de la enucleación que permite el control de la
hemorragia.

 Traumatismo mínimo o nulo de la vejiga.

Prostatectomia suprapúbica

 Fue descrita por Eugene Fuller en 1894.

 También denominada, trans-vesical consiste en la enucleación del adenoma prostático hiperplásico a través
de una incisión extraperitoneal de la pared vesical anterior.

 Ventajas:

 Permite la visión directa del cuello y la mucosa vesical.

 Es ideal para el tratamiento de pacientes con:

 Cálculos vesicales de gran tamaño

 Divertículos vesicales

 Lóbulo medio voluminoso que protruye en la vejiga.

 Desventajas:

 Reduce la visión directa del adenoma prostático apical.

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 La visión deficiente de la totalidad de la fosa prostática después de la enucleación puede

obstaculizar la hemostasia.

Tratamiento posoperatorio

 Debe instaurarse irrigación vesical continua para prevenir la formación de coágulos.

 Indique movilización precoz e ingesta de líquidos las primeras 24 horas.

 En ausencia de hematuria descontinúe la irrigación y dejar la sonda vesical a manera de drenaje en declive.

 Cuando el volumen del drenaje sea menor a 75 ml/día debe ser retirado el tubo de drenaje pelviano.

 Si la orina limpia debe retirarse la sonda para evaluar micción.

 En general el paciente puede regresar a su actividad diaria de 4 a 6 semanas luego de la cirugía.

Complicaciones

 Inmediatas

 Hemorragia transoperatoria o postoperatorio inmediata.

 Extravasación urinaria por cierre incompleto de la capsulotomia prostática (retropúbica) o la

cistostomia (suprapúbica). Se controla mediante drenaje tubular.

 Mediatas

 Incontinencia urinaria de esfuerzo

 Urgencia miccional

 Epididimo-orquitis

 Complicaciones

 No urológicos

 Trombosis venosa profunda

 Embolia pulmonar

 Infarto de miocardio

 Accidente cerebrovascular

 Tardías

 Disfunción eréctil , 3 a 5% de los pacientes

 Eyaculación retrógrada se observa en 80 a 90% de los pacientes.

 Retracción del cuello vesical en 2 a 5%.

Bibliografía

 John M. Fitzpatrick. Tratamiento mínimamente invasivo y endoscópico de la hiperplasia prostática benigna.

En: Louis R. Kavoussi, MD. Andrew C. Novick, MD. Alan W. Partin, MD,PhD, Craig A. Peters, MD, editors
Campbell Walsh Urology. USA: Elsevier Inc. 2007. 2804-2844.

 Misop Han y Alan W. Partin. Prostatectomia suprapubica y retropúbica. En: Louis R. Kavoussi, MD. Andrew C.
Novick, MD. Alan W. Partin, MD,PhD, Craig A. Peters, MD, editors Campbell Walsh Urology. USA: Elsevier Inc.
2007. 2845-2873.
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