NUEVAS ESTRATEGIAS EN EL MANEJO DE OSTEOPOROSIS.

Dr Marenco Aguilar
Bibliografia

# diferentes mec de acc y efectividad

#duferntes ef secund y Contraindic.

Tanto en hombres como mujeres es imp la ADOLESCENCIA, xq en este periodo se

alcanza aprox el 60- 80% de la masa osea, con pico max alrededor de los 30 anos, a
partir del cual comienza un descenso paulatino, q en la mujer se acelera en la
transicion a la menop donde ocurre un perdida del 1-2% de la Densidad osea x año, q
lleva a q la mujer tenga un promedio de perdida de MO en la Trans a la Menop de un
10-12% total. Esto lleva a q 1 de Cada 3 mujeres y 1/ 5 hombres desp de los 50 anos
tendran 1 Fractura x Fragilidad.
Leer parte inf del sig cuadro!!!!
El Estrog es el principal regulador del metab oseo tanto en homb y mujres.Teniendo
acc directa sobre OSTECITOS, Osteoblastos y Osteoclastos.

El estrog en Osteocito Aumenta la Apoptosis q lleva a > activ del remodelado oseo.
El Estrog en OB aumenta Apoptosis, Aumenta activ del Factor kb, y aumenta el estress
ox q lleva aa Disminuc de la Formac Osea.
Estrog a nivel OC , disminuye Apoptosis, aumenta Dif induc x Rank L, Tamb Disminuy
OPG con > Px cel inmuneT, q lleva a Aumento de RESoRCION Osea.
En Resumen Ante Deficit Estrogenico El Remodelado oseo tendra un balance negativo
hacia la Resosrcion y perdida de Densidad M oisea.
 Como en toda enf tendremos un orden

Consideren La Guia de indicacion de densidad mineral osea x Densitometria x la

sociedad internacional de densitometria clinica y Otras sociedades. Recomiendan
solicitar DMO a TODA mujer:

# osteoporosis Secund: Dbt mellitus, Hipertiroid no controlado, Hipogonadismo

Hiopogonadotrop funcional, malaabosrc como celiaq, cx bariatricas, hepatopatrias, enf
autoimnie.

NO Olvidar q debemos hacer VALORACION VERTEBRAL!!!!ver en cuadro indicaciones.

En estos pac se pide DMO, Rx y Valoracion del riesgo de fx Vertebral ,xq el 30% de las
Fx vert se Dx x clinica, Se pide RX de Columna Lateal dorsal lumb o 1 sist aplicadoa
densitometro como es la valorac de Fx.
CRITERIOS DIAG de Osteosporosis X DMO, segun OMS

LIMITACION del T score

T<-2,5 puede ser 1 pers q tiene osteogenesis imperfecta y NO osteoporosis, o 1 adulto

con Osteomalacia.
En Personas de Menor edad y en niños se us el T Z score.

Aca ven q para 1 mismo Tscore -

3, en persona d 50 anos tiene un
riesgo de probab de Fx cadera a
10 anos de aprox// -5%.
Una persona a los 80 anos con
Tsc -3 tendra un riesgo de 20%

El Antecedente de Una Fractura significa Actuar, Intervenir. Una FX reciente de menos

de 2 anos es un ATAQUE OSEO. Se estima q un 34 % de pac q tienen Fx previa tendra
otra Fx a 1 er ano. X lo tanto debemos Actuar.
A los 50 anos solo el 5% de las mujs tienen Densitometria osea alterada como
considerarla osteosporosis.
Entre 50 – 60 anos ocurre hasta un 20% de Fx. Aca Vale la pena NO esperar la edad ni
otros fct d riesgo p pedir Dmo sino Usar la herramienta FRAX.
El FRAX se debe hacer entre 40 - 90 años, con o sin DMO.

Muestra ej de Frax en Mexico….

62 anos, le agrego antec Personal de Fx , ant Flr de Fx cadera y tabaco, da FRAX
(probabilidad a 10 anos de riesgo de Fxde osteoporot mayor) > 18%, y el riesgo de Fx
cadera en esta pac es de 4,8%. La pone en Alto riesgo, como veremoas.
Se entiende como Fx osteoporotica > a la q ocurre a nivel de Columna Vertebral,
cadera, humero y antebrazo
En Latinoamerica en gral se calcula q hay 6.8 equipos de DMO x Millon de habitantes.
Es cara en muchos paises. Pero NO Hay excusa p NO hacer una VALORACION del
Riesgo de Fractura con el FRAX. (No requiere DMO, es Gratis, validadda en + de 75
paises, y las principales guias lo consideran una herramienta Dg y TT)

En Latinoamerica son 7 paises q lo tienen validado: Arg, Chile, Brasil, Mexico, Ecuador,
colombia y Venezuela.

Antes se criticaba era q el FRAX era en respta Dicotomica (si o NO) en cuanto a los fact
de riesgo q mencionamos.Por eso en el reciente congreso mundial de osteoporosis en
Barcelona, el dr Kanis presento el FRAX PLUS, en el q integro otros fact de
riesgo…especificam la valoracion del % de hueso trabecular, el tiempo de Fx, Dosis de
Gcc, etc lo q lleva a una Mayor Valoracion de la prediccion del riesgo de fractura.
Hablando del Trabecular bone score es un software q esta anexado al estudio de
Densitometria osea y se valora con una escala de grises lo q es la textura , osea vamos
a integrar factores de densitometria osea (densidad mineral osea de columna v y
femur) y agrega la evaluacion de la Microarquitectura (calidad) + los fact de riesgo
Clinicos y x lo tanto tener una Mayor Prediccion.

Es Diagn de Osteoporosis frente a 4 elementos:

• DMO
• Toda Mujer con Hist oria de Fractura de Fragilidad en columna vert o Cadera ES
OSTEOPOROSIS independientm de la DMO
• Baja Masa osea…asoc a hist de frx de fragilidad se considera Osteoporosis.
• Aumento de Riesgo en FRAX
En base al Dg vamos a Definir a QUIEES vamos a dar TTO (Preventivo o Definitivo):
Antes de Definir el TT debemos Categorizar el Riesgo:

En Bajo Riesgo hacemos PREVENCION

En Riesgo Medio Depende de la Edad (en menop temprana= estrogeno o Tibolona) en
etapa posmenp cerac o + 60 anos considerar uso de Raloxif o bifosf.
Riesgo Alto : Bifosfonatos o Denosumab.
Muy alto riesgo de Fx: Anabolicos (1era linea), denosumab, bifosfon

IMP Calcio y VIT D SIEMPRRE de la amno con la terapia de osteoporosis, si NO NO va a

haber efecto Adecuado.

Ca + Vit D va a REDUCIR Riesgo de Fx aprox 13%

La suplement de vit D tamb va a reducir el Riesgo de caida del 19%.
FACTORES DE RIESGO PARA INADECUADA RESPTA A ANTIRESORTIVOS:
• Falta de suplementacion de Vit D y Ca (RR 3,29)
• + de 2 Caidas en ultimo año.
• Fractura x Fragilidad previa.

Si no se suplementa con vit D habra un riesgo de fallade hasta 3 veces de los

antirresotivos.

Muestra video de dona Vilma 8º anos haciendo GYm a full y ahoar vean la DMO con
osteopenia, pero NO esta en riesgo de osteoporoisi …. IMP ESTILO DE VIDA
SALUDABLE.

Muestra Estudio reciente de Dra Barrionuevo ,con edad promedio 66, define la eficacia
de prevencion de Fx de los tt q tenemos .

La Prevencion es + completa con ESTROGENOS.

Tibolona reduce riesgo solo de fx VERTEBRAL y No Vert.
Raloxifeno limitada solo su efic p Fx VERTEB
Recordar q un % alto de mujeres se Fracturan con BAJA Masa Osea. Un poco + 30%
tienen Fx cadera y 40% Fx NO vereteb x eso es imp el TT de Prevencion.

Estudio de dra Cumming …investigo si el uso de alendronato en menor dosis incidia e

R de Fx verteb en pac q No tenian antec de fx. Demostro reducc signif del riesgo de fx
verteb en 44%.
Ptros estudios + reciente… evevidenciando reduccion del 37% del R de Fx x fragilidad,
tanto p Fvert como No vert.

Esto lleva en las Guias Norteamericanas de menop a q aparte de terapia estrogenica

con o sin SERRMs o tibolona, ya mencionan el uso de bifosfonatos p revencion.
En caso del alendronato se da la Mitad de la dosis oral semanal (35mg/sem)
En zolendronato la dosis es 5mg ev cada 2 anos.
Estos 2 bifosfonatos son los q tienen estudios a > escala, con > durac.
Los Bifosfonatos tienen afinidad x los Cristales de hidroxiapatita, x lo tanto en los pozos
de reabsorc son fagocitados y digeridos x los osteoclastos q van a alterar la via del
mavelonato, van a inhibir la ez fernesil pirofosfato sintetasa , cambios en
datos bioqcos de
prenegacion, vca a alt el
borde en cepillo de OC .
va alt su Funcion y lleva
a apoptosis y asi el
bifosf disminuye la
reabsorcion osea.

BIFOSFONATOS
Considerar Hay:

EL ALENDRONATO persiste 10,5 AÑOS DESP de susepndidos.Va disminuyendo lentam

su efecto al suspender su tt.

Considerando la Vida media larga en hueso y p tratar de reducir la

probbilidadesminimas de ef adv se considera tomar Descanso o Vacaiones
dependiendo del tipo de bisfosf y de la valorac del riesgo, x periodo de 3-5 anos.

La Potencia de q se Inhiba la ex FernesilPirofosfato sintetasa es > con Zolendronato y la

Afinidad mineral osea es > con zolendronatoy alend q va de la mano con su > eficacia
antifractura.

Afinidad mineral osea. Potencia de Inhib ez FPPS

zole > Alen > Iband > Risend. Zole > Rise > IBAN > Alend
De todos los Bifosf el Zolendronato es el q tiene > eficacia cliincacon reducc de fx vert,
cadera y no vert.
2do en eficacia es el Alendronato.
El Ibandronato esta limitado su estudio a reducir riesgo de fx vertebrales,
Pero los bifosf son superados x el denosumab.

Muestra otro trabajo…

Cdo se indica Zolendronato en los 90 dias inmediato a la fx, se ve Reduccion del 35%
de todas las Fx clinicas y reducc de casi 30% de la mortalidad.

Esto lleva a las guias

GUIA DE REINO UNIDO 2021 Recomineda ofrecer Zolendronato ev en 1era linea de
TT inmediat a una Fx cadera.

Los autores se planteaban Cto tiempo de efecto tienen los bifosf?? y cdo podemos
discontinuaros?o No?
Vean este prox estudio de Black, p ver q pasaba si discontinuaban o no a los 5 anos??o
continuarlos hasta los 10 anos
 Se vio q en ambos
grupos, NO habia
Diferencia con Fract
NO verteb.
Pero Si habia una
Reduccion significat
del 55% de Fract clin
Vertebrales.
Conclusion: para la >
de las mujeres q
reciben Alendronato x
5 anos, pueden
Beneficiarse suspender
el tt a los 5 anos xq
reduce igual el riesgo de la Fx No Vert. Pero en las Mujeres con Alto riesgo de Fx
Vertebral se debe considerar Continuar el tt .

Estudio Horizon prolongac de 3 a 6 anos con zolendronato:

Encontraron q el riesgo de una Fx No vert y una Fx de cadera NO habia diferncia sidnif

pero si q la reducc de Fx verteb se mantienen en las pac q continuan x 3 anos + y
reduce aprox 50%.
Concluyendo: q la mayoria de los pac se pueden beneficiar de susepnder el
zolendronato a los 3 anos xq No parece reducir el riesgo de fx No verteb o cadera, pero
q las Muj con riesgo de Fx verteb debe continuar el TTo .

En prox estudio analizaron extender + tiempo el uso de zolendronato a 9 anos…Dando

como resultado: q las pac q continuaron o No 9 anos de tt No habia deiferenc sig de la
densidad mineral osea en Cadera y la reducc de fx clin y vert eran pocas, no habia
diferencia signif entre las q continuaron el zolendronato a los 9 anos o lo suspendieron

a los 6 anos y
podemos
concluir que:
Casi Todas las pacientes q Usan zolendronato anual x 6 anos pueden suspender el tt
hasta 3 anos manteniedo el beneficio.

Estos estudios llevaron a la socied americana en 2016 a generar un algoritmo, y

mencionaran q se podia considerar Vacaciones desp dde 3 anos de zolendronato ev y
desp de 5 anos de Bifosfonatos orales.
El dr habla q le gusta otro algoritmo de la soc de osteop del reino Unido, q considera
los siguiente fact de riesgos …
Bifosfonatos ORALES, en pac > 70 anos, o con hist Fx previa o 2 o + Fx vertebrales o
Toma GCC==➔ Continuar Bifosf x 10 anos.
Si No hay estas condiciones clinicas se aconseja BF x 5 anos y considerar Vaciones.

En BF EV…Evaluar los fact de riesgos:

Si hay==➔ Aconsejar continuar tt BF x 6 anos.
Si NO hay =➔ Aconsejar TT 3 anos y valorar vacaciones
Con el Zolendronato especificam Hay riesgo o probabilidad de reacc de fase aguda,
explicar a la pac q es AUTOLIMITADA, No dura + alla de 3 dias, un cuadro similar a
cuadro gripal.
Si tomamos la
precaucion de Infusion
lenta No menos de 15
min, una hidratac
antes, durante y desp,
uso de analgesicos..el
riesgo de q ocurra
disminuye. Y las
probabiliddes q ocurra
las reacc de fase aguda
es del 40% el 1er anos,
el 12 % el 2 ano y el 6 % el 3 ano.

Algo curioso determinado en el prox estudio..es q las personas q Tuvieron Reacc de

fase aguda con adm de zolendronato, tenian una > reduccion del riego de nuevas Fx
vertebrales. No hay explicacion clara al respecto, algunos dicen q puede ser x consec
de > reducc de marcadores de remodelado oseo, otros dicen q puede ser alt del sist
inmunolog especif la acc sobre los linf T con el Zolend ev. Lo q si se demostro con la
prolongac del estudio Raizon q los pac q tienen reacc de fase aguda tenian una
reduccion del
50% de nuevas Fx
Verteb

Otro estudio, continuidad del Raizon en 2020, se vio q el BF en gral, especificam con el
zolendronato reduce la morbimortalidad compuesta cardiovascular hasta un 28% y
reduce el IAM de un 42%.

Tamb se vio asoc con el uso de BF, especificam el Zolendronato con Menor Incidencia
de Cancer, especificam ca de
Mama.
Hay hipotesis q definir….

Esto lo consideran los medicos al

indicar TT de osteosporosis en
aquellas pac con riesgo de
Cardiovasc y Neoplasicos.
Este diagrama es Util p explicar a la pac, p q este comoda y segura en decidir usar los

medicamentos, especificam los BF, inclusive el denosumab.

Mostramos q el riesgo de tener una Necrosis de mandibula es < 1/1000 y Fx atipica del
femur < 1/10000. y le mostramos el cuado de la derecha ..la probabilidda q se Fx del
50% si NO toma el TT p osteosporosis. Definitivam el beneficio supera ampliamnet el
riesgo y va aceptar el tt.

INDICACION DE BIFOSFONATO

# P/ Prevencion de osteosporosis PosMenop Alendronato 35mg semanal(mitad de

dosis usual) y Zolendronato 5mg ev Mensual cada 2 anos.
## en Paget zolend 5mg Unica dosis.
 DOSIS OSTEOPOROSIS

El Risendronato e Ibandronato se usa mensual x la complance.

Recordar q el Ibandronato Solo da Protecc contra Fract Vertebrales y
zolendronto es el Unico de 1era linea en Alto y muy alto riesgo de fx

CONTRAINDICACION BIFOSFONATOS

Esto p los ORALES

Hay q hacer una valoracion basica de lab hematologico, calcio, fosforo, albumina (p
corregir niveles sericos de ca), creatinina, vit D , funcion hepatica.Lab según sospecha
de enf q de osteosp secund.

SI o SI controlar q el Calcemia este Normal xq esta CONTRAINDIC ante HIPOCALCEMIA,

disf renal o hipersensib a comp.

DENOSUMAB
Es un Ac monoclonal contra el RANKL, lo q hace es mimetizar el efecto de la
osteoprotegerina bloqueando el RankL, asi Bloque al Union del RankL al rec en OC y
evita q se active el OC ( se inhibe el desarr, madurac, diferenciacion, sobrevida del
Oscl) q lleva a su efecto ANTIRRESORTIVO.
De todos los Antirresort, el Denosumab es el + POTENTE.

ANTIRRESORTIVO- DENOSUMAB

A diferencia de los BF q tienen una vida media larga en Hueso, el Denosumab hay
rapida desaparicion de sus beneficios y hay > riesgo de Fx verteb Multiples o Serevras x
lo Tanto NO hay Vacaciones y si se suspende debe tener Pronto la indicac de iniciar tt
con BF.
No CONTRAIND en falla renal xq su caract molecular es similar a la Inmunoglobulina,
no se metaboliza a nivel hepatico ni renal, si no q se degrada en aa o peptidos +
pequenos x lo tanto NO tiene CI en falla reanal.

Estudio FREEDOM, dond se determino la Alta eficacia de reducc del denosumab, casi el
70% p Fx Vertebrales y el. 20 % p Fxno verteb y 40-% p Fx cdera
En el cuadro sup izq vean la DMO, la densidad mineral osea se mantiene p una
constante ascendente progresiva sin Hacer meseta, llegando a alcnazar a los 10 anos
un 20 % a nivel de columna lumbar y el 9 % a nivel de cader

Tien acc a nivel de hueso

Trabecular y de hueso cortical.

Cdo haya q suspender TT o el pac quiera susepnder Denosumab, deben iniciar

prontam Bifosf.
La Guia europea d tej oseo Recomienda q cdo a Hay suspension del Denosumb debe
Iniciarse BF Zolendronato a los 6 meses deps de ultma dosis del denosumab, y Si No
hay marcadores de rmodelado oseo ( como se reomienda) se indica una 2da dosis a los
12 meses, y continuar TT anual.
Si No hay disponibilidad de zolendronato, o preferencia del pac otra recomendación
seria ALENDRONATO.

Recomendación del reino unido tamb apoya esta ultima: indicar Zolendronato a los 6
m y 12 m desp de haber usado denosumab cdo no hay disponib de naracdores de
remodelado oseo,
ANABOLICOS: NO HAY en todos paises
Debe ser manejado x especialidad.
• Teriparatide
• abaloparatide
Actuan sobre los recept de PTH en los osteocitos y OB, q lleva a formac de hueso
tamb Aumentan el Rank L y disminuye la Osteoproteg lo q disminnuye la resorcion
Pero en el equilibrio a estimular formac y rsorcion predomina en formac del hueso .
La durac con estos farmacos son 2 anos.
Solo se usan 1 vez en la vida….
Dosis 20mcg subc/d TRP
80mcg sbc /d ABL

Otro Anabolico=➔ ROMOSOZUMAB

AC MONOCLONALES CONTRA LA ESCLEROTINA
La Esclerotina es px x el Osteocito y hace un Feedback Negativo, controlando asi q
haya exceso en Formacion dl hueso. Bloqueando Via de la Win B catenina y asi bloquea
q no haya transcripcion y q NO haya activacion de los OB.
El ROMOSOZUMAB ( ac contra esclerotina) bloquea la union de esclerotina al Recept y
asi NO se va a bloquear la via inhibicion de win B c y No Inactiva al OB asi lleva a la
FORMACION OSEA y x otro lado los osteocitos Aumentan la px de osteoprotegerina
igual q los oB y asi disminuyen RESORCION OSEA
• Dosis mensual.
• Durac TT 1 ano.
Puede considerarse volverlo a Usar en forma SECUENCIAL/. A diferencia de TP y ABP q
solo se usa 1 vez en la vida.

Estos anabolicos en relac a la Reducc de riesgo de FX:

ABP tiene un poco + de eficacia, en comparac con TPT, en Fx verteb y No verteb, pero
NO en cadera.
ABP y TPT NO reducen riesgo de fx en cadera, pero el ROMOSOZUMAB SI, tanto en
cadera, Fx vert y No vert

Algoritmo de manejo de la soc de endocrinolog 2020

En sector Izq=➔ALTO Riesgo …usaremos los farmacos de 1era linea: Alen, denosumab,
Risend y Zolend ( No lleva orden x preferencia, si no alfabetico). Como altern
Ibandronato (x la debilidad q se comento) y Raloxifeno ( q solo protegen contra fx
VerteB).Se haran CONTROLES ANUALES, del Riesg de Fx.
Si DMO aum o estable y No hay FX. Consideara Vacaciones de > 5 anos del BF oral O 3
anos BF iv.
Si hay perdida osea o Fx rec. Valorar adherencia, Otras causas de osteop 2 y otros fx q
puedan dar resp suboptima ( toma ca?? toma vit d??)…. Cambio antirresortivos iv si
usa oral……ver cuadro
En pac de MUY ALTO riesgo la 1era linea ➔ ANABOLICOS ( debemos formar hueso y
posteriorm mantener ), Desp de los anabolicos, se puede considerar dentro de la 1er
linea el Denosumab, Zolendronato.. según q hay en pais, costo.
Alternat: Alendrona, Risendronato.
Valorac Anual
Teriparat o ABL la durac es 2 anos.
Romosozumab Durac es 1 ano. y Pasar posterior// a terapia secuencial con
antiresortivo ( oral o Ev)
seguir cuadro

Conclusion