FORMULARIO DE ENCUESTA DE SALUD PARA VISITANTES Y TRABAJADORES

Estimado señor / señora, para prevenir la propagación del nuevo coronavirus (COVID-19) en
nuestra comunidad y para reducir el riesgo de exposición a nuestro personal y visitantes,

realizamos un cuestionario de detección. Su participación es importante para ayudar a tomar

medidas de precaución para proteger a usted y a todos en la oficina. Es importante que responda
las preguntas de manera abierta y honesta. Gracias por su tiempo.

Nombre: Empresa:

Cargo: Nacionalidad:

Edad: Lugar de Alojamiento:

País o Ciudad de Residencia: Motivo de visita/Ingreso:

Auto declaración por visitante

1. ¿Tiene o ha tenido los siguientes síntomas en los últimos 28 días? Marque las casillas
correspondientes
⃝ Fiebre ⃝ Tos seca ⃝ Dolor de cuerpo

⃝ Dolor de cabeza ⃝ Dolor de garganta ⃝ Moqueo nasal

⃝ Cansancio ⃝ Falta de aire

Otro: _

2. ¿Ha estado en contacto con algún paciente confirmado de coronavirus (COVID-19) en los
últimos 14 días?
⃝ Sí ⃝ No

3. Nombres de los países o ciudades que ha visitado en las últimas 4 semanas. Incluso su
país de origen.
⃝ ⃝

⃝ ⃝

⃝ ⃝

4. ¿Tiene alguna condición médica preexistente? Si es así, indíquelos, incluso cualquier

medicamento que esté tomando.

Firma Fecha

Revisión ITO Prevención Fecha