Nombre del asesor de venta:

DECLARACIÓN DE SALUD - SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA

Declaro que he sido informado, entiendo y acepto que el seguro de vida solicitado en este documento entrará en vigencia, una vez sea aprobado por General
de Seguros, S.A.
Declaro que la información aquí suministrada es correcta, completa y verdadera y la misma es suministrada para la obtención de un seguro de vida, cuyo
único objeto es garantizar, ante mi fallecimiento, la cancelación total del saldo adeudado que, según registros de Banco General, S.A., mantenga la obligación
garantizada.
Declaro que entiendo, acepto y autorizo expresamente a que General de Seguros, S.A., entregue íntegramente a Banco General, S.A., como único
beneficiario designado, el importe total del monto del seguro aquí solicitado y aprobado.
DATOS GENERALES
Nombre completo del asegurado ANTONIO LUIS ALBERTO IBARRA RAMIREZ Cédula o Pasaporte 6-711-734

Fecha de nacimiento 21 de noviembre de 1986 Edad 37 Estatura1.74 mts. Peso 198 lbs. Estado civil SOLTERO Sexo F ✔ M

Nacionalidad PANAMENA Profesión: OFICIAL BANCARIO

Teléfonos: Residencia 2324398 Oficina 2785900 Celular 60701568 Correo electrónico antonio.ibarra507@gmail.com

Dirección residencial PROV. PANAMA, DIS. PANAMA, ANCON, PARAISO, CALLE ESPALABA, CASA NO. 639 A

CUESTIONARIO
1. ¿Padece de alguna enfermedad, molestia física, o tiene alguna discapacidad? Sí No

2. ¿Usted fuma? Sí ✔ No

3. ¿Tiene usted alguno de estos síntomas sin explicación? Fatiga, pérdida de peso, diarrea, ganglios linfáticos inflamados o extrañas lesiones en la piel. Sí No

4. ¿Padece usted de presión alta? Sí ✔ No

5. ¿Padece usted de presión baja? Sí ✔ No

6. ¿Es diabético? Sí ✔ No Indique desde cuando ¿Ha tenido coma diabético? Sí No

7. ¿Ha estado usted en tratamiento o le han indicado que padece enfermedades del riñón, fiebre reumática, desórdenes cardíacos, enfermedades del pulmón, Sí No
cáncer, úlcera, desórdenes del aparato digestivo, epilepsia, desórdenes nerviosos o mentales, o cualquier otra enfermedad, anormalidad, defecto o lesión?

8. ¿Ha tenido resultados positivos de pruebas sanguíneas para anticuerpos del virus del sida o ha recibido tratamiento en conexión con esta, o alguna Sí No
enfermedad de transmisión sexual?

9. ¿Ha sido usted examinado, tratado o aconsejado, durante los últimos cinco años a través de un electrocardiograma, rayos x, análisis de sangre u otro examen? Sí No
Si su respuesta es Sí, indicar DIAGNÓSTICO: ____________________________________________________________________

10. ¿Practica usted deportes extremos? Sí ✔ No Indique cuál

11. ¿Le ha sido alguna vez rechazada, pospuesta, aceptada con recargo o modificada de algún modo una propuesta de seguro de vida, accidente, enfermedad o Sí No
alguna solicitud de rehabilitación?

12. ¿Está bajo control de alguna de las enfermedades arriba mencionadas o va usted a ser operado o puesto en tratamiento médico? Sí No
Si su respuesta es Sí, favor indique nombre y direcciones de médicos, hospitales, fechas, síntomas y tratamiento aplicado.

13. ¿Ha sido tratado por alcoholismo o adicción a drogas? Sí No

14. Solo para mujeres: ¿Ha tenido usted algún trastorno en los órganos femeninos? Sí No
Si su repuesta es Sí, brindar detalle

¿Está usted embarazada? Sí No Si su repuesta es Sí, indicar fecha probable de parto

¿Es su primer embarazo? Sí No Si su respuesta es No, indicar si fue parto normal o cesárea

Declaro expresamente que tengo conocimiento de la Ley 81 de 2019 que regula la protección de datos personales y de su reglamentación, y que doy mi consentimiento expreso
para que General de Seguros, S.A., así como Banco General, S.A. y subsidiarias recopilen, utilicen, almacenen y traten mis datos personales obtenidos en virtud de esta solicitud y
sobre los fines indicados en la presente autorización.
Declaro que he leído, entiendo y acepto el tratamiento de mis datos conforme al Aviso de Privacidad de General de Seguros, S.A., como subsidiaria de Banco General, S.A., el cual
se encuentra disponible y actualizado en el sitio: https://generaldeseguros.com/aviso-de-privacidad/
Fecha: 08 de enero de 2024
Firma del propuesto asegurado

PARA USO DE LA ASEGURADORA

Solicitud No.: Término: Suma asegurada: ITBMS:
Mancomunada: Inicio: Prima base: Prima total:
Colectivo: Vencimiento: Recargo: Prima anual:
Tipo de préstamo: Préstamo No.: Prima neta: Impuesto/prima:
Dirección de cobro:

Edificio Plaza Banco General, Calle 50 esquina con Aquilino De La Guardia, Piso 10, Panamá, Rep. De Panamá.
“Regulado y Supervisado por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá”.