Póliza No.

10,146
Consentimiento No. SFFU-763571-1
SEGURO FUNERARIO PLUS
CONSENTIMIENTO INDIVIDUAL PARA SEGURO COLECTIVO DE VIDA
PLAN PARA CONSUMIDORES DE MERCANCÍAS Y USUARIOS DE SERVICIOS COMERCIALES
(Contratado por cuenta de tercero)
Me adhiero a la solicitud básica y a la póliza de Seguro Colectivo de Vida para los Consumidores de Mercancías y Usuarios
de Servicios Comerciales y en consecuencia, doy mi consentimiento para ser Incluido en este seguro y a lo actuado entre
Banco Industrial S.A. y Seguros El Roble, S.A. para lo cual proporciono los datos siguientes:
I. DATOS PERSONALES:
Nombre Completo: EDVIN FRANCISCO LIFONSO GUTIERREZ
Dirección: 2 C 4-40 BARRIO SAN ANT PALIN ESCUINTLA ZONA 3, GUATEMALA, GUATEMALA Teléfono:
PALIN ZONA 3 GUATEMALA 57809870
Lugar de Nacimiento: GUATEMALA Sexo: MASCULINO Ocupación:
Fecha de Nacimiento: 6/9/1985 Nit: 5008168-3 DPI/Pasaporte: 1165197109999
II. DATOS DEL SEGURO SOLICITADO: Plan de Seguro Colectivo de Vida –Temporal Renovable Anual
COBERTURAS: Suma asegurada aplica solamente para el titular del seguro. Incluye asistencia funeraria para cónyuge, hijos y
padres. Los padres solo podrán gozar de la asistencia en los planes F6 (1 padre) y en el Plan F7 (ambos padres)
Suma Asegurada Prima
Plan Individual F1: Titular Q 30.00
Plan F2 (titular y asistencia a 1 familiar) Q 40.00
Plan F3 (titular+ asistencia a 2 familiares) Q 45.00
Plan F4 (titular+ asistencia a 3 familiares) Q 20,000 Q 50.00
Plan F5 (titular+ asistencia a 4 familiares) Q 55.00
Plan F6 (titular+ asistencia a 6 familiares) Q 60.00
Plan F7 (titular+ asistencia a 7 familiares) Q 65.00
DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS
Nombre Completo Porcentaje Fecha de Nacimiento Teléfono
KEVIN DANIEL LIFONSO PEREZ 100 26/08/2007

III. CUESTIONARIO FÍSICO Y DE SALUD

1. ¿Ha estado hospitalizado o fue operado en los últimos 12 meses? NO
2. ¿Le fue tratada o diagnosticada alguna enfermedad en los últimos 12 meses? NO
3. ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad mental o del sistema nervioso? NO
4. ¿Padece o ha padecido de alta tensión arterial, tumores, cáncer o enfermedades del corazón? NO
5. ¿Padece o ha padecido de enfermedad de los pulmones, gastritis o úlcera? NO
6. ¿Padece o ha padecido de sobrepeso, glucosa en orina, enfermedad de huesos o
articulaciones? NO
Nota: Si respondió afirmativamente a alguna o varias de las preguntas anteriores, dé detalles en el cuadro siguiente. Su solicitud recibirá una evaluación completa.
Nombre de la Enfermedad Fecha Duración Gravedad Resultados Nombre del Médico

NOTA: SEGUROS EL ROBLE, S.A. se reserva el derecho de aceptación o de efectuar examen médico en caso necesario.
“Seguros El Roble, S.A. se reserva el derecho de rechazar o aceptar cualquier solicitud de seguro.
Las respuestas y declaraciones que forman parte de mi solicitud son completas, verídicas, a mi mejor juicio y conocimiento.
La omisión, falsa e inexacta declaración hecha en esta solicitud, dará derecho a La Compañía a dar por terminado el
contrato de seguro.”
IV. DECLARACIÓN
Para los efectos de este consentimiento declaro que las respuestas contenidas en el mismo son verídicas y están completas
y convengo así mismo en que las mismas constituyen la base y el motivo para los cuales se celebra este seguro. Estoy
consciente de que la falsa declaración de los hechos que expresamente se preguntan en este cuestionario podría originar la
pérdida del derecho del asegurado o del beneficiario en su caso, de conformidad con la ley aplicable. Quedo enterado de
que el contrato de seguro se perfeccionará desde el momento en que reciba la aceptación de la Compañía.

Guatemala, 1 de Marzo de 2024

Lugar y Fecha Firma del Candidato
ESTE TEXTO ES RESPONSABILIDAD DE LA ASEGURADORA Y FUE REGISTRADO EN LA SUPERINTENDENCIA DE BANCOS SEGÚN RESOLUCIÓN NO. 7-91 DEL VEINTIUNO DE
ENERO DE 1991. TEXTO MODIFICADO Y APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE BANCOS EN RESOLUCIÓN NO. 16-92 DEL CINCO DE FEBRERO DE 1992. TEXTO
MODIFICADO Y APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE BANCOS EN RESOLUCIÓN NO. 12-93 DEL VEINTICINCO DE FEBRERO DE 1993. REGISTRO QUE NO PREJUZGA
SOBRE EL CONTENIDO DEL MISMO.
 Continuación Consentimiento Individual Seguro Funerario Plus

V. AUTORIZACIÓN DE COBRO
Prima y Forma de Pago: Q.30.00 Forma de Cobro: 5265422
ESPECIAL /
PRIMA
UNICA

Por este medio autorizo a BANCO INDUSTRIAL, S.A., o CONTECNICA S.A. o cualquier otro emisor de tarjeta de crédito a
pagar a SEGUROS EL ROBLE, S.A., la prima mensual de Plan seleccionado, y debitar este pago de mi cuenta abajo descrita o
de cualquier otra cuenta de BANCO INDUSTRIAL, S.A, en la que posea fondos para realizar el pago de las primas
correspondientes. Entiendo y acepto que BANCO INDUSTRIAL, S.A. o CONTECNICA S.A. o cualquier otro emisor de tarjeta
de crédito, continuará haciendo los débitos mensuales acordados hasta que yo notifique por escrito a SEGUROS EL ROBLE,
S.A., que cancelen esta autorización. Esta cancelación será efectiva a partir de la siguiente fecha de pago después de que
SEGUROS EL ROBLE, S.A., haya recibido mi notificación de cancelación por escrito. Entiendo y acepto que BANCO
INDUSTRIAL, S.A o CONTECNICA S.A. o cualquier otro emisor de tarjeta de crédito, dejará de hacer esos pagos por carencia
de disponibilidad en la cuenta abajo descrita, quedando sin efecto mi seguro.

Nombre Pagador: EDVIN FRANCISCO LIFONSO GUTIERREZ

No. Cuenta/Tarjeta: 5265422
BANCO INDUSTRIAL
Fecha de Vencimiento: Emisor Cuenta/Tarjeta: (AHORRO)

Firma Registrada:
Nombre de la Agencia:
Nombre del ALVARO ALEJANDRO HERNANDEZ
Colaborador: RODRIGUEZ
Código de Agencia: Número de
794 Corporativo: 38121

Firma del Funcionario: