Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Semergen. 2014;40(1):34---41
www.elsevier.es/semergen
a
Psicólogo Clínico, Londres, Reino Unido
b
Medicina de Familia, Métodos Clínicos, Faculty of Medicine Imperial College, Londres, Reino Unido
PALABRAS CLAVE Resumen Las técnicas cognitivo-conductuales han demostrado ser de gran valor en el trata-
Cognitivo; miento de la mayoría de los cuadros mentales.
Terapia; En esta segunda parte del manuscrito seguimos presentando aquellas técnicas de inspiración
Asistencia primaria cognitivo y conductual de fácil aplicación en las consultas de asistencia primaria.
© 2011 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier
España, S.L. Todos los derechos reservados.
1138-3593/$ – see front matter © 2011 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2011.07.020
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/06/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
36 C. Ibáñez-Tarín, R. Manzanera-Escartí
desagradables, pero bajo control. Y las creencias desadap- 3. Discusión cognitiva del PNA (B) con los 4 criterios de
tativas producen emociones de muy alta intensidad o de muy racionalidad.
larga duración, creando perturbación y descontrol. El des- 4. Búsqueda de una alternativa racional, y puesta en mar-
bordamiento en una escala de 0-10 podría llegar a ser de 12 cha de la misma.
o más.
Ejemplo: Una persona pierde a un ser querido, y piensa La estructura del análisis funcional para la terapia cog-
«la vida es horrible, no puedo vivir sin él». Esta persona nitiva se muestra en la tabla 2.
se sentirá muy triste y desesperanzada; pero si piensa «lo Mediante este análisis funcional del modelo ABC, el
voy a pasar mal una temporada, estoy triste, tendré que paciente elabora un esquema individualizado de aquellos
adaptarme», hará frente al suceso con menor malestar, por factores desencadenantes que activan la sintomatología, así
tanto, afrontará mejor el duelo. como genera un conocimiento de cuáles son los procesos
El tercer criterio evalúa la utilidad que tiene para la cognitivos y conductuales que aparecen en su trastorno.
persona ese pensamiento. Por ejemplo, ¿para qué me sirve
pensar así? ¿Me resulta útil ahora, mañana y en el futuro?
Porque los pensamientos adaptativos sirven a corto plazo 1.1. Ejemplo práctico
para sentir emociones saludables, nos sirven para actuar
de manera más eficaz, a medio plazo ayudan a conseguir Paciente hombre, de 42 años, casado y con hijos. Depresión
nuestras metas (en el trabajo, sociales, etc.) y a largo moderada. Esquema funcional (tabla 3).
plazo conseguimos ser felices. Mientras que los pensamien-
tos negativos a corto plazo nos hacen sentir emociones
dolorosas y a actuar inadecuadamente, a medio plazo boi- A: Situación disparadora
cotean nuestras metas, y a largo plazo producen infelicidad. «Es la hora en que solía irme a trabajar antes de perder el
Ejemplo: «Soy un fracaso, no hace falta que intente bus- trabajo.»
car trabajo porque no lo voy a conseguir».
El cuarto criterio evalúa la forma del pensamiento, por
B: Pensamiento negativo
ejemplo, ¿qué tipo de palabras estoy usando? ¿Aparecen
«Soy un fracaso.» [Núcleo de sus pensamientos negativos
palabras como inútil, fracaso, desastre. . .?
automáticos.]
Porque las creencias racionales se expresan en un len-
guaje de deseos, preferencias, utilizando continuos, en un
lenguaje probabilístico (puede que, igual, me gustaría. . .). C: Consecuencias emocionales y conductuales
Y las creencias irracionales se expresan en un lenguaje de Tristeza, irritabilidad, ganas de llorar, etc., y quedarse en
demandas, necesidades, obligaciones, lenguaje absolutista, la cama, vegetando.
dicotómico y catastrófico (nunca, siempre, seguro, todo, D: Discusión cognitivaObjetividad:
jamás, horrible, debería, no soporto, soy. . .).
Ejemplo: «Soy (seguro, siempre) un inútil». Este es un
No existen pruebas empíricas que demuestren que él, en
pensamiento negativo típico en personas con baja autoes-
su totalidad, es un fracaso como persona.
tima. Este tipo de pensamientos tienen gran influencia en
Un error =/ fracaso. ¿En qué medida cometer un error inva-
sus vidas y en su relación con los demás.
lida una actividad o a él como persona? Ya que no en todas
Mediante este tipo de preguntas se guía el análisis de
las áreas de su vida tendrá errores ni se considerará fraca-
los pensamientos que tienen los pacientes, para que lleguen
sado. Buscar otros factores que pudieron influir en el error
a la conclusión que la forma en la que piensas no les benefi-
que tuvo en el trabajo y dar un porcentaje de responsabi-
cia y, les haría más felices cambiar su tipo de pensamientos
lidad a cada uno (gráfica de queso) y, por tanto, ver que
a otros más adaptativos, que les generen mayor bienestar.
no somos responsables al 100% de las cosas que nos suce-
Si tras la discusión llegamos a la conclusión de que el pen-
den. Buscar otros factores, además de sí mismo, ayuda a
samiento analizado es negativo para la persona y, por tanto,
quitarle fuerza a la sensación de fracaso, no asociándola
no la hace feliz, buscaremos otro pensamiento, objetivo,
tanto a la valía personal.
que lo sustituya y explique la situación desde otro punto de
Evaluar actuaciones en su vida: «Soy un desastre como per-
vista, siendo esta una interpretación acorde con los hechos
sona en mi vida.» Que haga un listado de las cosas positivas
(alternativa racional).
que ha habido en su vida (las decisiones que él tomó) y de
Para favorecer el cambio de estilo cognitivo practicare-
las cosas negativas. Dar porcentajes y valorar lo positivo y
mos en la vida cotidiana esta nueva forma de pensar, con
lo negativo. Generalmente valoran incorrectamente dando
pensamientos racionales que no muevan emociones intensas
más importancia a los errores, habrá que ayudarles a dar
negativas.
igual o más importancia a los éxitos o cosas positivas que
les hayan pasado.
Trastornos de ansiedad
Trastorno obsesivo-compulsivo:
Pensamientos catastróficos. Tener una altísima convicción
de que algo terrible va a suceder, y que además las conse-
cuencias o efectos de tal suceso van a ser terribles.
◦ Me contagiaré de sida.
◦ Si tengo un pensamiento sobre hacer algo, eso es que
◦ El ascensor se va a caer y moriremos. deseo hacerlo.
◦ Si no quito ese pensamiento de mi cabeza, acabaré
Ansiedad social: haciéndolo.
◦ Debo controlar perfectamente todo lo que pienso.
◦ Necesito gustar a todo el mundo. ◦ Tengo la obligación de reducir a cero cualquier probabili-
◦ Pensarán de mí que soy idiota. dad de que ocurra algo malo aunque sea mínima.
38 C. Ibáñez-Tarín, R. Manzanera-Escartí
Es una forma de entrenamiento en autoconocimiento que Mediante la práctica, en 3 min, de mindfulness, podemos de
está basada en la práctica de la meditación, pero no forma rápida desconectar el piloto automático y conectar
depende de un sistema en particular de creencias o ideo- con el momento presente. Lo intentaremos siempre que nos
logías. Mindfulness ha sido formulado y desarrollado como encontremos a nosotros mismos bajo presión o con nece-
2 técnicas prácticas para la reducción del estrés y para la sidad de aliviar el estrés. Incluso unos pocos segundos de
realización, a su vez, de la terapia cognitiva4 . mindfulness pueden ayudar a manejar el estrés y la tensión.
Hay evidencia que prueba que el mindfulness es útil en
el manejo de estrés, ansiedad, depresión, dolor crónico, y 1. Siéntate cómodo en la silla. Cierra tus ojos y pregún-
cómo mejora del afrontamiento de una gran variedad de tate a ti mismo: ¿qué está pasando dentro de mí en este
trastornos físicos. momento?
Mindfulness significa poner atención en el momento pre- 2. Date cuenta de cualquier pensamiento, sentimiento
sente, significa observar nuestra experiencia inmediata, y sensación física que estés sintiendo, simplemente
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/06/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Respiración y mindfulness. Siéntate durante un minuto y influidos por experiencias previas. Para aumentar nuestra
focaliza completamente tu atención en la respiración. No capacidad de resolución de problemas reduciremos este
pienses en nada más, solo en cómo el aire entra y sale de malestar con técnicas como la terapia cognitiva, la relaja-
tu cuerpo. La mayoría de la gente encuentra que su aten- ción/respiración y las autoinstrucciones.
ción normalmente se va de su respiración, es muy difícil La tabla 4 muestra un esquema del procedimiento de la
sentarte quieto y mantener la mente totalmente centrada. TRP.
¿Qué clase de pensamientos pasan por tu mente durante este
corto período de tiempo? Date cuenta de la amplia varie- Método de aplicación
dad de pensamientos que tienes. ¿Tenías como una cadena
de pensamientos sobre una situación determinada? ¿Te llevó Pasos previos a la terapia de resolución de problemas
tiempo darte cuenta de lo que estaba ocurriendo? ¿Fuiste Valoración de la idoneidad del paciente para la terapia.
capaz de que tu mente volviera a la respiración? ¿O sim- El profesional comprueba que existe malestar psicológico
plemente te dejaste vagar de pensamiento a pensamiento? leve/moderado (y que el paciente es consciente de ello),
¿Cuánto tiempo de tu vida has perdido a causa de que la que tiene problemas (y que el paciente los considera como
atención estaba centrada en un «diálogo» mental que no te tal) y que asume que existe una relación entre los problemas
ayudaba? y el malestar psicológico que padece.
Además se valoran los recursos que posee el paciente, así
Resolución de problemas como: cómo afrontó situaciones problemáticas anteriores,
mecanismos de afrontamiento a los problemas que uti-
Fundamento teórico y descripción liza, capacidad para formular soluciones ante los conflictos,
estado psiquiátrico actual (es posible que en otras ocasio-
La terapia de resolución de problemas (TRP) es una estra- nes afrontase bien los problemas pero ahora se encuentre
tegia para la resolución de situaciones de estrés en la vida fuertemente deprimido).
diaria que se caracteriza por su brevedad, facilidad de apli- Igualmente se valora la posibilidad de recabar informa-
cación, sencillez de aprendizaje y efectividad5,6 . ción de otras fuentes, como son familia, amigos, pareja,
La TRP es de gran utilidad en atención primaria ya que otros profesionales. Siempre con permiso del paciente.
se sabe que más del 30% de los pacientes que consultan Explicación del tratamiento y de su fundamento. Además
presentan malestar psicológico, y que, de ellos, más del de cumplir la indicación diagnóstica (por ejemplo, trastorno
80% presentan trastornos psiquiátricos leves tipo ansiedad, depresivo, ansioso o de adaptación), el paciente debe cum-
depresión o trastornos de adaptación, en su gran mayoría plir también los siguientes requisitos psicoterapéuticos:
relacionados con situaciones vitales estresantes7 .
La resolución de conflictos es en parte un aprendizaje 1. Se puede identificar la naturaleza del problema del
social, ya que permitirá al individuo cambiar su funciona- paciente: problema relacional, laboral, económico o de
miento en las relaciones sociales; por otra parte, es un otro tipo concreto.
método de autoinstrucción, ya que el sujeto puede apli- 2. Las metas del paciente son realistas. En la primera
carla de forma independiente sin prácticamente supervisión entrevista, es interesante hacerse una idea, aunque sea
externa, y, por último, es una estrategia de afrontamiento aproximada, de qué cambios desea alcanzar el paciente.
porque permite adaptarse y enfrentarse a cualquier tipo de Se pretende así valorar hasta qué punto son realistas las
acontecimiento vital. expectativas del paciente. Las metas se definen en forma
En muchas ocasiones es difícil hacer una buena TRP por- de preguntas: ¿cómo. . . (sabrá que ha resuelto el pro-
que nos invaden las emociones negativas (ansiedad, enfado, blema)? O ¿qué. . . (esperaría obtener del tratamiento)?,
tristeza), nos sentimos desbordados y no podemos llegar a y que conviene que sean concretas y específicas. A veces
conclusiones claras por la experiencia actual o por vernos las expectativas son inapropiadas porque:
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/06/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
40 C. Ibáñez-Tarín, R. Manzanera-Escartí
El problema 3 se estaba tratando ya con fármacos, ade- Tras valorar todas las alternativas, se consensuó la elec-
más se le aplicaron técnicas de terapia cognitivo-conductual ción de la solución 4, es decir, la de hablar con un alto cargo.
de manera que se esperaba que fuera mejorando a medida Se llevó a cabo un role-playing (herramienta auxiliar) para
que los otros problemas se fueran solucionando. De las otras explicar a la paciente los pasos que debía seguir en una nego-
2 cuestiones, la paciente eligió abordar primero la segunda. ciación asertiva. La tarea para casa consistía en poner en
Le pedimos que en la siguiente sesión trajera una lista de práctica dicha solución.
soluciones a dicho problema y quedamos para la semana
siguiente. Cuarta sesión
La paciente acudió a esta sesión animada. La charla con
Segunda sesión un mando superior fue bien y este le ofreció la posibilidad
Inicialmente preguntamos a la paciente cómo se encontraba de reubicarla laboralmente como auxiliar administrativo de
de la depresión y de la ansiedad y nos respondió que estaba otro jefe de sección a partir del mes siguiente (solución 5),
algo más animada. Había realizado las tareas encomendadas a lo que la paciente accedió.
y trajo una lista de soluciones al problema 2: La paciente se encontraba mucho mejor y le planteamos
la posibilidad de volver al trabajo en su nuevo puesto a prin-
1. Tener más relaciones sexuales al mes. cipios del próximo mes, a lo que accedió (le dimos el alta
2. Planificar las relaciones sexuales (tenerlas a mitad del en aquel momento).
ciclo menstrual).
3. Tener relaciones cuando le apetezca, sin pautas fijas, con Conclusión
calma. Debido a la mejoría global, que experimentó la paciente
4. Repetir las pruebas ginecológicas complementarias. en relación con sus problemas, dimos por finalizada la TRP
5. Pedir una segunda opinión a otro ginecólogo. después de la cuarta sesión y la citamos un mes después para
6. Intentar la fecundación in vitro. controlar el tratamiento antidepresivo y para reevaluar su
7. Recurrir a la adopción. situación.