Código:

CEN-RG-GSS-009_v3
Fecha Última Revisión:
FORMULARIO RECEPCION DEL REGLAMENTO 15/07/2023
AISLAMIENTO Y BLOQUEO REV 2 Fecha Próxima Revisión:
15/07/2025
Gerencia General

RECEPCIÓN DE REGLAMENTO (copia empresa)

Acuso recepción conforme del presente Reglamento, el cual contiene el “Reglamento de Aislamiento
y Bloqueo” establecido por Minera Centinela para sus operaciones.

Sobre el documento recibido, manifiesto haber tenido una instrucción adecuada, respecto de las materias
incluidas en el Reglamento. Asimismo, reitero mi compromiso de acatar dichas instrucciones en la
realización de los trabajos encomendados.

Nombre Trabajador: ………………………………………………………………………………………….

Cédula de Identidad: ………………………………………………………………………………………….

Empresa: ………………………………………………………………………………………….

Cargo: ………………………………………………………………………………………….

Fecha Recepción: ………………………………………………………………………………………….

Firma: ...........................................................................................................................

RECEPCIÓN DE REGLAMENTO (copia trabajador)

Acuso recepción conforme del presente Reglamento, el cual contiene el “Reglamento de Aislamiento
y Bloqueo” establecido por Minera Centinela para sus operaciones.

Sobre el documento recibido, manifiesto haber tenido una instrucción adecuada, respecto de las materias
incluidas en el Reglamento. Asimismo, reitero mi compromiso de acatar dichas instrucciones en la
realización de los trabajos encomendados.

Nombre Trabajador: ………………………………………………………………………………………….

Cédula de Identidad: ………………………………………………………………………………………….

Empresa: ………………………………………………………………………………………….

Cargo: ………………………………………………………………………………………….

Fecha Recepción: ………………………………………………………………………………………….

Firma: ...........................................................................................................................