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Manual Operativo del Reglamento del EDUS

Manual operativo EDUS-SIES-


URGENCIAS
Este documento responde al artículo 55 del Reglamento de Expediente Digital Único en
Salud.
Nº GM-AES-MO-002
Versión 00.01

Coordinado por:
Máster Ana Lorena Solís Guevara

Equipo de trabajo
Licda. Leda Alfaro Morales
Lic. Luis Diego Chacón Gómez

Marzo, 2019
Manual Operativo del
Reglamento del EDUS
Código:
Gerencia Médica
Manual operativo EDUS-
Área de Estadística en Salud
SIES-URGENCIAS GM-AES-MO-002

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INDICE GENERAL
i. Lista de Abreviaturas ..................................................................................................................5
1. Introducción ...............................................................................................................................6
2. Objetivo ......................................................................................................................................6
3. Alcance .......................................................................................................................................7
4. Marco Conceptual ......................................................................................................................7
4.1. Definiciones .............................................................................................................................7
4.2 Marco Normativo ...................................................................................................................10
4.3 Marco Metodológico ..............................................................................................................11
4.3.1 Procedimientos Operativos Relevantes ...........................................................................11
4.3.2. TRIAGE ............................................................................................................................11
4.3.3. Registro de la apertura de atención de urgencias ..........................................................11
4.3.4 Usuario titular con documento de identificación ............................................................11
4.3.5 Usuario titular sin documento de identificación .............................................................12
4.3.6 Usuarios sin modalidad de aseguramiento ......................................................................12
4.3.7. Cancelación de solicitudes de atención de urgencia .................................................12
4.3.8. Cuando el usuario titular de los datos ingresa de forma directa al Servicio de Emergencias.
.................................................................................................................................................13
4.4. Registro de la atención por parte del profesional en salud ...................................................13
4.4.1. Registro del cierre de la atención ...................................................................................14
4.5 ................................................................................................................................................15
Recomendaciones ........................................................................................................................15
4.6. Referencias bibliográficas .....................................................................................................15
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Firmas de aprobación

Elaborado por Unidad Fecha Firma

Licda. Leda Alfaro Morales 2915 Año 2019

Lic. Luis Diego Chacón Gomez 2915 Año 2019

Revisado por Unidad Fecha Firma

Msc. Ana Lorena Solís Guevara 2915 Año 2019

Lic. Luis Diego Chacón Gómez 2915 Año 2019

Aprobado por Unidad Fecha Firma

Msc. Ana Lorena Solís Guevara 2915 Año 2019

Lic. Luis Diego Chacón Gómez 2915 Año 2019


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Control de Versiones

Versión Fecha Observaciones

00.00 Año 2018 Elaboración primera propuesta


Documento con primera revisión técnica, se orienta el manual
00.01
Año 2018 más en aspectos funcionales que de manual de usuario.
Revisión técnica final, se homologan definiciones y
00.02 Marzo, 2019 abreviaturas, además se da formato institucional al
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i. Lista de Abreviaturas

AES Área de Estadísticas en Salud


CAJA Caja Costarricense de Seguro Social
DDSS Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud
EDUS Expediente Digital Único en Salud
REDES Registros y Estadísticas de Salud
SIES Sistema Integrado de Expediente en Salud
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1. Introducción

La CAJA, ha venido desarrollando una herramienta tecnológica llamada EDUS, el


cual viene a sustituir el registro físico por un registro electrónico de fácil acceso por
parte del profesional de salud con el fin de obtener datos precisos y actualizados
propios de las atenciones y que sirvan para la toma de decisiones en la consulta,
además se ordenarán aspectos organizacionales que incluyen la importancia de
una adecuada planificación estratégica para brindar una atención con calidad
obteniendo un impacto positivo en la producción de los servicios de emergencias y
urgencias gestionando un cambio de manera eficaz y eficiente.

Por tanto, este manual se ajusta al marco regulatorio institucional y por ende a la
correcta ejecución de la ley Nº 9162 del expediente digital único en salud (EDUS),
donde la confidencialidad y la seguridad de la información sensible son de aplicación
obligatoria para todo funcionario de la CAJA o empleado de entidad externa
proveedora de servicios de salud que mediante contrato, convenio u otra forma de
relación legítima con ésta esté autorizada para incluir o acceder a los datos
contenidos en el EDUS. Así como para los usuarios que acceden a los servicios de
salud en la CAJA.

De manera tal, que el objetivo del presente trabajo es describir el proceso del
registro de las atenciones de los usuarios en el SIES por parte de los profesionales
en salud, específicamente en el servicio de consulta externa en los tres niveles de
atención. Por lo que este manual se convierte en un insumo importante al ser una
guía para los usuarios y el adecuado registro de la información en el Sistema de
Información en Salud..

2. Objetivo
Establecer el procedimiento normativo para el uso correcto del módulo de EDUS-
SIES_URGENCIAS, por parte de los profesionales en salud durante el proceso de
atención de los usuarios así como la correcta consignación de los datos en sistema
de información durante proceso de atención del usuario para que esta quede con la
trazabilidad e integridad en el EDUS
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3. Alcance
Todo aquel personal que forme parte del sistema de servicios de salud de la CAJA
o de aquellas entidades externas a esta, que brindan servicios de salud bajo la
modalidad contractual, que están autorizados para hacer anotaciones en el
EDUS_SIES_URGENCIAS

4. Marco Conceptual
A efectos de propiciar un adecuado marco conceptual y referenciación normativa,
en el presente manual se citarán y hará uso terminológico, siglas establecidos en
las normas que le dan sustento jurídico directo al presente manual,

4.1. Definiciones
En este apartado se definen los conceptos de los términos utilizados en el desarrollo
del presente manual operativo para el expediente electrónico:

Atención en salud: La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial


accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios
aceptables para ellos.

CAJA: Caja Costarricense de Seguro Social Institución autónoma, proveedora de


los servicios de salud pública incluyendo los sistemas de atención alternativos y la
atención por medio de contrato a terceros.

Componente EDUS: Sistema de información desarrollado para facilitar la


prestación de los servicios de salud y apoyar la gestión clínica y administrativa. Está
constituido por un programa informático o aplicativo que responde a los procesos y
normas asociadas con la atención ambulatoria, hospitalaria, de urgencias, servicios
de apoyo y cualquier otra modalidad de atención que la CAJA defina en respuesta
a las necesidades de los pacientes. Estos componentes en conjunto conforman el
EDUS.

Confidencialidad: Condición inherente a los datos contenidos en el EDUS


correspondientes a una persona física identificada o identificable, cuya divulgación
no autorizada constituye un delito penado con multa, prisión y/o inhabilitación para
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el ejercicio de cargos públicos, de conformidad con el Artículo 203 y 196 Bis del
Código Penal.

Contra Referencia: Medio por el cual se informa al establecimiento de salud que


refirió al paciente, sobre lo actuado y/o el alta médica para ser incorporado en el
expediente de salud y posterior seguimiento en el I Nivel de Atención.

Diagnóstico: Condición establecida después de estudio, como la razón principal de


la atención actual del paciente.

Examen físico: Exploración que se practica a toda persona a fin de reconocer las
alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valiéndose de los sentidos y
de pequeños aparatos o instrumentos llevados consigo mismo, tales como:
termómetro clínico, estetoscopio, y esfigmomanómetro entre los más utilizados.

Expediente de Salud: Conjunto de documentos derivados de la atención de una


misma persona, y eventualmente, del producto de la concepción, que, en un
establecimiento, permanecen archivados bajo una misma identificación y con
carácter único.

Formulario: Es un documento, ya sea físico o digital, diseñado para que el usuario


introduzca datos estructurados (nombres, apellidos, dirección, etc.) en las zonas
correspondientes, para ser almacenados y procesados posteriormente. Esto ayuda
a que diferentes instancias, registren datos personales del paciente que los llena
para posteriormente brindarle el servicio solicitado, siempre y cuando, los datos
sean llenados correctamente.

En informática, un formulario consta de un conjunto de Campos de datos solicitados


por un determinado programa, los cuales se almacenarán para su procesamiento y
posterior uso. Cada campo debe albergar un dato específico.

Norma de atención: La norma de atención contiene información semejante a una


guía de atención o una guía de práctica clínica, pero esta tiene carácter impositivo
a nivel del país y debe ser cumplida por todo establecimiento de salud, público o
privado. En Costa Rica es el Ministerio de Salud el encargado de emitir las normas
nacionales.
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Paciente: Persona que recibe atención en los servicios de salud de la CAJA, sea
en éstos, de carácter preventivo, curativo o de rehabilitación.

Procedimiento: Es el método que se implementa para llevar a cabo ciertas


acciones por parte del profesional en salud en los establecimientos de salud que
ayude a mejorar la salud del paciente de la manera más correcta y exitosa posible.

Profesional de salud: El término profesional de la salud reagrupa todas las


profesiones relacionadas con los cuidados o curas. Podemos distinguir las
profesiones médicas y las profesiones no médicas (fisioterapeutas, enfermería,
nutricionista, trabajo social, psicólogos, entre otros).

Un profesional de la salud es una persona capacitada para atender los problemas


de salud de los pacientes según las diferentes áreas de las ciencias de la salud. Se
involucran en la atención primaria, la atención con especialistas y los cuidados de
enfermería.

Referencia: Medio por el cual se informa a los profesionales en salud del


establecimiento de referencia, las razones que motivaron el traslado del caso y de
lo actuado en el establecimiento de salud que refiere al paciente.

Registro de la atención en el expediente de salud: Todo miembro del equipo de


salud, con autorización expresa de la Dirección Médica respectiva para registrar
información en el expediente, está en la obligación de hacerlo en aplicativo SIES
cuya información registrada quedará respaldada por la firma digital o código de
acceso exclusivo asignado al funcionario acreditado para tales efectos. En tales
casos, los registros se presumirán realizados por dicho funcionario el día y la hora
indicados por el sistema en su bitácora. Lo anterior, salvo en prueba en contrario.

Servicios: En el contexto de los servicios de salud, se entiende como la


dependencia destinada a funciones técnicas especializadas (farmacia, laboratorio,
obstetricia, cirugía). Debe contar con la dotación de recursos suficiente para el
cumplimiento de las funciones específicas y debe estar a cargo de un jefe
especialista de servicio y del personal a cargo.

Servicio de Emergencia: Se considera a un servicio de emergencias como el área


del centro hospitalario destinada a la valoración inicial, diagnóstico temprano y
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tratamiento oportuno de los pacientes con un amplio espectro de enfermedades y/o


lesiones que pueden resultar potencialmente mortales o que condicionen su
funcionalidad orgánica. Todas estas, requieren de una atención rápida ya que son
tiempo-dependientes. Se caracterizan por su amplia disponibilidad de horarios (24
horas, 7 días de la semana y 365 días al año) y una capacidad resolutiva acorde a
su nivel de clasificación funcional (hospitalaria y no hospitalaria). Aquellos que no
cumplan con la totalidad de postulados propuestos en esta definición deberán ser
llamados Servicio de Urgencias (Definición tomada del informe técnico para el
fortalecimiento de la atención de emergencias en la CCSS, enero 2018).

Triage: Área del servicio de emergencias destinada a la evaluación inicial del


paciente, en la cual se procede a la priorización del daño y se decide el tipo de
derivación que cada caso amerite. Triage se define como un proceso de escogencia
utilizando el pensamiento crítico, en el cual personal capacitado realiza una
clasificación rápida de los pacientes a su llegada al servicio de emergencias, basado
en la: Evaluación y determinación de la severidad de los problemas presentados,
Inclusión del paciente en alguna de las categorías del triage, Asignación de un
tratamiento apropiado y asignación efectiva y eficiente de los adecuados recursos
de salud. Para tomar una decisión acerca de la severidad de la condición de un
paciente, el personal de triage recolecta información subjetiva y objetiva e historia a
todos los pacientes que ingresan al departamento de emergencias (Definición
tomada del informe técnico para el fortalecimiento de la atención de emergencias
en la CCSS, enero 2018).

4.2 Marco Normativo


Con el propósito de procurar una apropiada sustentabilidad jurídica, el presente
documento se basa y a su vez da soporte operativo, al menos en parte, a la
normativa descrita a continuación:

• Ley Nº 9162 Ley Expediente Digital Único en Salud


• Reglamento del Expediente de Salud
• Ley N° 8239 Deberes y derechos de las personas usuarias de los servicios
de salud públicos y privados y su reglamento
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• Ley N° 8968 Protección de la persona frente al tratamiento de sus datos


personales

4.3 Marco Metodológico

4.3.1 Procedimientos Operativos Relevantes


En este apartado se describe el proceso que realiza el paciente para el registro de
las atenciones por parte del profesional en salud en el SIES.

4.3.2. TRIAGE
El usuario se presenta ante el profesional de salud encargado de realizar la
clasificación de triage, el cual, a través del proceso institucional definido para la
priorización de atención de emergencias, clasifica a los usuarios según la valoración
clínica preliminar antes de la atención diagnóstica y terapeuta según su grado de
urgencia.

El registro producto dicha clasificación, debe realizarse de forma completa a través


del EDUS en el módulo de SIES-Urgencias, el cual como mínimo, debe incorporar
la clasificación TRIAGE asignada, así como los datos que clínicos que justifiquen
dicha clasificación asociada a un número de identificación del usuario.

4.3.3. Registro de la apertura de atención de urgencias


Una vez que la persona usuaria ha sido clasificada por el profesional
correspondiente en el servicio de Emergencias, el funcionario de REDES procederá
a la verificación de los requisitos establecidos para demandar servicios de salud y
al registro en el SIAC de la siguiente manera:

4.3.4 Usuario titular con documento de identificación


Cuando el usuario se presenta al servicio de REDES para el registro de la apertura
de atención de urgencias, con documento de identificación vigente, se debe
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corroborar su condición de aseguramiento, en caso de que no cuente con alguna


modalidad, se debe proceder según el punto 1.6.2.3 descrito más adelante, caso
contrario, se procede a buscar en SIAC al usuario por su número de identificación y
se debe completar todos los datos solicitados en el sistema de información EDUS.

4.3.5 Usuario titular sin documento de identificación


Cuando el usuario se presenta sin documento de identificación para el registro de
la apertura de atención de urgencias, se procede a buscar en SIAC el registro con
los datos suministrados por el mismo usuario y se realiza el registro respectivo. En
estos casos, se debe entrevistar al usuario titular consultándole sobre sus datos
personales y contrastando con los disponibles en el sistema de información, de
corroborarse que la información suministrada coincide al 100% con los datos
disponibles en SIAC, se realiza el registro de solicitud de atención de urgencias con
dicho número de identificación, caso contrario, se debe asignar un número de
identificación de tipo temporal interno.

4.3.6 Usuarios sin modalidad de aseguramiento


Cuando el usuario no tiene alguna modalidad de aseguramiento, se debe registrar
esta condición en el sistema de información con el fin de que, estos casos, sean
reportados de forma automatizada a las oficinas de Validación y Facturación de
Servicios Médicos para su respectivo cobro.

4.3.7. Cancelación de solicitudes de atención de urgencia


Cuando por alguna situación se detecte que la solicitud de atención de urgencias
no corresponde a quien brindó los datos, o por errores del funcionario que realiza
dicho registro en el sistema de información, se procede a cancelar la solicitud de
atención de urgencias, toda vez que se asegure que los datos consignados no son
del usuario titular que requiere la atención.
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4.3.8. Cuando el usuario titular de los datos ingresa de forma directa al Servicio de
Emergencias.
Cuando la persona ingresa de forma directa al servicio de emergencias en estado
de Shock, y es atendida y priorizada su atención según clasificación Triage. por el
profesional de salud que recibe al usuario titular de los datos, se deben de cumplir
los siguientes requisitos.

Para los casos pertinentes:

• Cuando el usuario titular de los datos no se identifica para el proceso de


atención por su condición de salud se le asignará un número interno
temporal, mientras el usuario titular de los datos presenta el documento de
identificación.
• Si el acompañante que brinda la información no conoce todos los datos
solicitados, aun así, el funcionario de REDES hará el registro en el sistema
de información con los datos suministrados, con el objetivo de dar
seguimiento y completar los datos faltantes posteriormente.
• O bien, hasta que el usuario titular de los datos recupere sus capacidades y
se encuentre estabilizado y pueda identificarse.

Posterior a la atención, o durante ella en caso de ser identificado, el funcionario de


REDES solicitará los datos para actualizarlos en el sistema de información, y
proceder con la unificación de la identificación, si corresponde, de acuerdo con lo
normado en el Manual de Unificación de Datos. si el usuario titular de los datos tiene
una modalidad de aseguramiento se identifica y se completan los datos necesarios.
De no contar con una modalidad de aseguramiento se debe instruir de acuerdo con
lo normado institucionalmente.

4.4. Registro de la atención por parte del profesional en salud


Todo acto clínico relacionado con la atención del usuario titular debe quedar
consignado en el sistema de información EDUS, para lo cual, cada profesional en
salud dispondrá de los accesos y perfiles asignados según su competencia y
establecimiento de salud.
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Las Jefaturas del Servicio de Emergencias, así como el personal de enfermería y


otros servicios involucrados, deben prever con anterioridad, el acceso al sistema de
información a aquellos profesionales en salud que realizan guardias y tiempo
extraordinario, que no son titulares en el servicio o establecimiento de salud.

Además, debe quedar consignado toda solicitud de exámenes de servicios de


apoyo, personal no médico, procedimientos realizados, referencias, solicitudes de
hospitalización, entre otros cuando así corresponda.

Se debe registrar, además, los diferentes estadíos en los que se encuentre el


usuario titular de los datos, cuando esté en observación, pendiente de resultado,
etc. Así mismo, cuando corresponda, se debe consignar la causa del accidente,
lugar de accidente, tipo de riesgo excluido, dependencias a alcohol o drogas,
participación, causa de violencia, lugar de violencia, tipo de urgencia, y alguna otra
variable que institucionalmente se pueda definir.

4.4.1. Registro del cierre de la atención


Una vez finalizado el proceso de atención, el profesional en salud debe consignar
la condición de salida del usuario según los siguientes criterios:

Alta: se indica cuando el profesional en salud considera que clínicamente la causa


de atención de urgencias ha sido resuelta o al menos controlada.

Ausente: corresponde cuando el usuario titular al que se le ha realizado el registro


de la solicitud de atención de urgencias y clasificado a través del triage, no responde
al tercer llamado por parte del profesional de salud para recibir su atención en el
servicio de emergencias.

Fallecido: se registra esta condición cuando el usuario ha fallecido en el servicio de


emergencias.

Hospitalizado: se registra cuando el profesional en salud realiza una solicitud de


hospitalización dada la condición de salud del usuario titular de los datos.
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Referido: se debe indicar cuando el usuario es referido a consulta externa del


mismo establecimiento u a otro establecimiento, referido a urgencias de otros
establecimientos o referido a otra aseguradora.

Salida exigida con observación: cuando por decisión del usuario titular de los
datos, solicita la salida del servicio de emergencias a pesar de que no ha sido
concluido su proceso de atención. Para ello se debe proceder conforme lo
estipulado en el Manual Operativo de Exoneraciones.

Fuga: corresponde cuando, una vez iniciado el proceso de atención, el usuario


titular se retira del servicio de emergencias sin comunicación previa a algún
profesional en salud, y ha sido llamado 3 veces para continuar con el proceso de
atención.

Además de lo anterior, se debe consignar el o los diagnósticos finales resultantes


de la atención realizada en el servicio de emergencias.

Se debe considerar como complemento a este manual, lo indicado en el Manual


Operativo de SIAC en el apartado de urgencias.

4.5 Recomendaciones
Este manual debe ser revisado para las consideraciones pertinentes de
actualización de instrucción cada año.

4.6. Referencias bibliográficas

Caja Costarricense de Seguro Social. (2012). Catálogo de Definiciones de


actividades de atención en los servicios de salud de la CCSS.

Caja Costarricense de Seguro Social. (Setiembre de 2015). Sistema Integrado de


Expediente de Salud (SIES): Manual de Ususario.
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