Manual Manejo Fracturas Condilares

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MANUAL DE MANEJO ABIERTO DE FRACTURAS CONDILARES

MANDIBULARES
DRA. TEOMELILA GUERRA 2018

ARAÚJO Bogotá, Colombia
CIRUJANO ORAL Y MAXILOFACIAL
‣ MANUAL DE MANEJO ABIERTO DE FRACTURAS CONDILARES MANDIBULARES

“Éste manual está dedicado a Dios, a mi
familia, a los pacientes y a todas las personas
que hicieron parte del desarrollo del mismo;
su apoyo es mi principal motivación para
continuar en esta labor”
Dra. Teomelila Guerra Araujo

Cirujano Oral y Maxilofacial
Pon2ficia Universidad Javeriana
Hospital Occidente de Kennedy
Hospital Central de la Policía Nacional
Miembro ac2vo de ACCOMF
Miembro ac2vo de IAOMS
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INTRODUCCIÓN
Este manual surge de la experiencia de la Doctora Teomelila Guerra Araujo, Cirujana Oral y Maxilofacial
de la Pon2ficia Universidad Javeriana en el manejo de trauma facial durante más de 10 años, el
obje2vo de este manual es ilustrar el manejo abierto de las fracturas condilares en pacientes adultos
tratados en el Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial del Hospital Occidente de Kennedy.
La fractura mandibular 2ene una incidencia del 17,2 al 59% dentro del trauma facial, de la cual el 25 al
50% compromete la región condilar; dada su localización anatómica e importancia en la función
mas2catoria, se hace necesario definir de manera adecuada el tratamiento ideal de este 2po de
fractura.
La e2ología está relacionada con factores socioeconómicos, demográficos y culturales. En Colombia las
principales causas son, violencia interpersonal, accidentes de tránsito, accidentes depor2vos,
accidentes laborales, entre otros.
El tratamiento depende del 2po y nivel de fractura, grado de desplazamiento, cambio oclusal,
limitación de la apertura oral, compromiso uní o bilateral, presencia o no de dientes, otras fracturas
asociadas y a la experiencia del cirujano.

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GENERALIDADES ANATÓMICAS
El cóndilo mandibular pertenece al complejo de la ar2culación temporomandibular, permi2endo su
función.
1. HUESOS ATM
Cóndilo Mandibular
Eminencia ar2cular del temporal
Cavidad glenoidea
Cuadro 1: Huesos ATM
1. INSERCIÓN CÁPSULA ARTICULAR

ANTERIOR Cisura Escamo 2mpánica
Fosa Glenoidea
Eminencia Ar2cular
MEDIA Disco Ar2cular
POSTERIOR Cuello Cóndilo Mandibular
Cuadro 2: inserción cápsula
1. Conducto audi2vo externo
2. Cápsula ar2cular
3. Ligamento bilaminar inferior
4. Car[lago ar2cular cóndilo mandibular
5. Vientre inferior músculo pterigoideo externo
6. Vientre superior músculo pterigoideo externo
7. Cavidad glenoidea
8. Car[lago ar2cular de la cavidad glenoidea

Fig. 1: Esquema ATM
9. Ligamento bilaminar superior
10. Espacio retrodiscal

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1. CAPAS HISTOLÓGICAS DEL CÓNDILO
1. Ar2cular
2. Prolifera2va
3. Fibrosa
4. Car2laginosa
5. Ósea
Cuadro 3: Capas histológicas del cóndilo mandibular
1. IRRIGACIÓN
ARTERIAL Temporal superficial VENOSA Temporal
superficial
Auricular profunda
Maxilar
Timpánica anterior
1. INERVACIÓN
CÁPSULA N. Auriculotemporal (V3)
N. Maseterino (V3)
N. temporal Profundo (V3)

SENSITIVO Terminaciones de Ruffini
Terminaciones Vater-‐Puccini
Cuadro 5: Inervación ATM
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
1. FRACTURAS CONDILARES UNILATERALES
• Contacto prematuro ipsilateral posterior
• Mordida abierta posterior contralateral
• Limitación apertura bucal
• Dolor pre auricular ipsilateral
• Desviación mandibular
• Desviación línea media

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2. FRACTURAS CONDILARES BILATERALES

• Mordida abierta anterior
• Retrogna2a
• Contacto prematuro bilateral
• Limitación severa de los movimientos
CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS CONDILARES
El sistema de clasificación de Lindahl está basado en un estudio prospec2vo sobre 123 pacientes, esta
clasificación considera múl2ples factores como nivel de la fractura, el desplazamiento condilar, y la
relación del cóndilo con la fosa glenoidea.
Clasificación de Lars Lindhal (1.977)

1) Nivel de la fractura condilar:
a. Cabeza condilar: es una fractura intracapsular.
Se subdividen en 3 2pos: ver2cal, compresiva y conminuta.
b. Cuello condilar: son fracturas extracapsulares
c. Subcondíleas: por debajo del cuello condilar hasta el punto más profundo de la escotadura sigmoidea. Se
subdividen en altas y bajas.
Fig. 2: Clasificación Lars Lindhal (Nivel de fractura)

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2) Relación del fragmento condilar con la mandíbula:
a. No desplazada
b. Desviada
c. Desplazada a medial o lateral
d. Desplazada a anterior o posterior
e. No contacto entre los segmentos
Fig. 3: Clasificación Lars Lindhal (Relación fragmento condilar con la mandíbula)
3) Relación entre el cóndilo y la cavidad glenoidea:
a. No desplazado
b. Desplazado
c. Fuera de la cavidad glenoidea
Fig. 4: Clasificación Lars Lindhal (Relación entre el condilo y la cavidad glenoidea)

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MANEJO DE FRACTURAS CONDILARES
El manejo de la fractura condilar con2nua siendo controversial, en la literatura se encuentra descrito el
tratamiento abierto o cerrado, siendo determinante en su elección las caracterís2cas clínicas del
paciente y la experiencia del cirujano.
Al optar por el manejo abierto se pretende disminuir los riesgos de presentar secuelas postraumá2cas
como la maloclusión, desviación mandibular, desorden temporomandibular y anquilosis, sin embargo
no se deben subes2mar las complicaciones propias de dicho manejo, tales como lesión del nervio
facial, gstula paro[dea, lesiones vasculares entre otras.
INDICACIONES DE MANEJO DE FRACTURAS CONDILARES
Zide y Kent (1983) establecen las indicaciones para manejo abierto:
INDICACIONES ABSOLUTAS:
1. Desplazamiento condilar en la fosa craneal media.
2. Imposibilidad de obtener una oclusión adecuada mediante tratamiento conservador
3. Desplazamiento extracapsular lateral del cóndilo
4. Presencia de cuerpo extraño en ATM

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INDICACIONES RELATIVAS:
1. Fractura condilar bilateral en paciente edéntulo.
2. Imposibilidad de realizar una FIM por razones médicas (trastorno convulsivo, condición
psiquiátrica, alcoholismo, retardo mental o lesión neurológica).
3. Fractura condilar bilateral asociada a fractura conminuta del tercio medio facial
4. Fractura condilar bilateral asociada a factor gnatológico como retrogna2a, progna2smo, mordida
abierta con problema periodontal o pérdida de soporte posterior, pérdida de múl2ples dientes.
PLACAS DE OSTEOSíNTESIS PARA FIJACIÓN INTERNA RÍGIDA
Dentro del grupo de placas de fijación interna rígida del sistema 2.0mm u2lizada para la reducción
abierta de fractura condilar se destacan los siguientes diseños:
Fig. 4: Diferentes placas para fijación interna rígida

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1. Lambda subcondílea
2. Placa de rejilla subcondílea
3. Placa trapezoidal subcondílea
4. Placa 3D
5. Placa recta
6. Placa recta con puente
7. Placa en L con o sin puente
A la hora de definir la placa ideal para fijar la fractura de cóndilo mandibular, se 2ene en cuenta la
dirección del trazo de fractura, tamaño y calidad del fragmento óseo. La autora sugiere la colocación
de dos placas siguiendo los principios de fijación en este 2po de fractura, la primera placa debe ser
ubicada en el borde posterior de la rama mandibular y la localización de la segunda depende de la
dirección del trazo de fractura, de esta forma se consigue mayor estabilidad y se evita el
desplazamiento y rotación del segmento proximal del cóndilo mandibular.
Esquema recomendado por la autora, placa en L en
borde posterior mandibular y placa recta para
estabilizar el segmento proximal del sistema
2.0mm.
Dos placas, una placa posterior y una placa de
compresión más anterior del sistema 2.0mm.

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En caso de una sola placa, es posible usar una de
un perfil más alto sistema 2.0mm con tornillos
bicor2cales.
Otras opciones de fijaciones inernas rígidas son los sistemas preformados tridimensionales de
fracturas condilares, que poseen diseños que facilitan el posicionamiento y la distribución de fuerzas.
PUNTAL LAMDA
TRAPEZOIDAL

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ALGORITMO DE TRATAMIENTO
Como parte de nuestro manejo, se ha realizado un algoritmo de tratamiento el cual nos guía en la
forma de abordar las fracturas condilares en nuestra ins2tución.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA
1. Marcación de abordaje retromandibular, 0.5 a 1cm debajo del lóbulo de la oreja y por detrás del
borde posterior de la mandíbula, extendiéndose de 3 a 3.5cm inferior, aunque la experiencia del
autor describe que con 1.5cm se puede realizar una adecuada visualización.
2. Infiltración anestésico local con vasoconstrictor.
3. Incisión cutánea hasta tejido celular subcutáneo.
4. Disección roma con pinzas mosquito y 2jeras de tejido.
5. Incisión de la fusión del musculo pla2sma, SMAS y la cápsula paro[dea.
6. Disección roma a través de la glándula paró2da en dirección antero medial hacia posterior de la
mandíbula.

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7. Exposición de la cincha pterigomaseterina

8. Incisión de la cincha pterigomaseterina lo más alejado posible y se ex2ende lo más inferior posible
alrededor del ángulo mandibular.
9. Se realiza disección subperiós2ca hacia superior hasta exponer trazo de fractura.

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10. El ayudante realiza una maniobra protrusiva de la mandíbula, logrando una adecuada reducción del
segmento proximal, siempre tomando en cuenta el borde posterior de la rama ascendente
mandibular.

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11. Se realiza fijación intermaxilar.
12. Se con2núa con fijación interna rígida.
13. Se re2ra fijación intermaxilar, se verifica reducción, fijación de la fractura y oclusión del paciente.
14. Sutura por planos anatómicos con sutura reabsorbible y piel con monofilamento no absorbible.

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CASOS CLÍNICOS
Dra. Teomelila Guerra Araújo

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Caso Clínico 1

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Caso Clínico 2

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Caso Clínico 3

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DIFERENTES TIPOS DE FIJACIÓN

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IMAGENES POP

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Chrcanovic, B; 1,454 mandibular fractures: A 3 year study in a hospital in Belo Horizonte, Brazil;
Journal of CranioMaxilloFacial Surgery; 2011; 1-‐8.-‐
2. Loukota RA, Eckelt U, De Bont L, Rasse M. SubclassificaVon of fractures of the condylar process of
the mandible. Br J Oral Maxillofac Surg; 2005;43:72–73.
3. MacLennan WD. ConsideraVon of 180 cases of typical fractures of the mandibular condylar process. Br
J Plast Surg 1952;5:122–128.
4. Ellis III E. Condylar process fractures of the mandible. Facial PlasVc Surg 200; 16: 193-‐205
5. Lindhal L, Hollender L. Condylar fractures of the mandible. A radiographic study of remodeling
processes in the Temporomandibular joint. Int J Oral Surg 1977; 6: 153-‐65.
6. Ellis E., Zide M.; Abordajes Quirurgicos del Macizo Facial; Ed. Amolca; 2da edición; Sección 5 y 6; Págs..
151 – 212
7. López D., Granizo M.; Cirugía Oral y Maxilofacial: Sociedad Española de Cirugia Oral y Maxilofacial; Ed.
Medica Panamericana; 3ra. Edición; Sección V, Capitulo 25
8. Ruiz C.A., Guerrero J.S.; A New Modified Endaural Approach For Access to the Temporomandibular
Joint; BriVsh Journal of Oral and Maxillofacial Surgery; 200, 39, 371 – 373
9. Quinn P.; Color atlas of Temporomandibular Joint Surgery; Capitulo 3; Págs. 30 – 54
10. Ruiz C.A., Marroquin C.A., Jimenez J.A., Gómez J.E., Vallejo A.; Temporomandibular Joint
Meniscopexy With Mitek Mini Anchors; Journal of Oral and Maxillofacial Surgery; 2011, 10: 1016, 278
– 284

DRA. TEOMELILA GUERRA
ARAÚJO
CIRUJANO ORAL Y MAXILOFACIAL
2018
Bogotá, Colombia

Manual Manejo Fracturas Condilares

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DRA. TEOMELILA GUERRA 2018

CIRUJANO ORAL Y MAXILOFACIAL

‣ MANUAL DE MANEJO ABIERTO DE FRACTURAS CONDILARES MANDIBULARES

Dra. Teomelila Guerra Araujo

de la Pon2ﬁcia Universidad Javeriana en el manejo de trauma facial durante más de 10 años, el

50% compromete la región condilar; dada su localización anatómica e importancia en la función

principales causas son, violencia interpersonal, accidentes de tránsito, accidentes depor2vos,

accidentes laborales, entre otros.

asociadas y a la experiencia del cirujano.

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El cóndilo mandibular pertenece al complejo de la ar2culación temporomandibular, permi2endo su

Eminencia ar2cular del temporal

1. INSERCIÓN CÁPSULA ARTICULAR

Cuadro 2: inserción cápsula

1. Conducto audi2vo externo

3. Ligamento bilaminar inferior

4. Car[lago ar2cular cóndilo mandibular

5. Vientre inferior músculo pterigoideo externo

6. Vientre superior músculo pterigoideo externo

8. Car[lago ar2cular de la cavidad glenoidea

10. Espacio retrodiscal

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1. CAPAS HISTOLÓGICAS DEL CÓNDILO

Cuadro 3: Capas histológicas del cóndilo mandibular

N. temporal Profundo (V3)

• Contacto prematuro ipsilateral posterior

• Mordida abierta posterior contralateral

• Limitación apertura bucal

• Dolor pre auricular ipsilateral

• Desviación línea media

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2. FRACTURAS CONDILARES BILATERALES

• Contacto prematuro bilateral

• Limitación severa de los movimientos

CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS CONDILARES

clasiﬁcación considera múl2ples factores como nivel de la fractura, el desplazamiento condilar, y la

relación del cóndilo con la fosa glenoidea.

Clasiﬁcación de Lars Lindhal (1.977)

a. Cabeza condilar: es una fractura intracapsular.

Se subdividen en 3 2pos: ver2cal, compresiva y conminuta.

b. Cuello condilar: son fracturas extracapsulares

Fig. 2: Clasiﬁcación Lars Lindhal (Nivel de fractura)

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2) Relación del fragmento condilar con la mandíbula:

c. Desplazada a medial o lateral

d. Desplazada a anterior o posterior

e. No contacto entre los segmentos

3) Relación entre el cóndilo y la cavidad glenoidea:

c. Fuera de la cavidad glenoidea

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MANEJO DE FRACTURAS CONDILARES

paciente y la experiencia del cirujano.

facial, gstula paro[dea, lesiones vasculares entre otras.

INDICACIONES DE MANEJO DE FRACTURAS CONDILARES

Zide y Kent (1983) establecen las indicaciones para manejo abierto:

1. Desplazamiento condilar en la fosa craneal media.

2. Imposibilidad de obtener una oclusión adecuada mediante tratamiento conservador

3. Desplazamiento extracapsular lateral del cóndilo

4. Presencia de cuerpo extraño en ATM

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psiquiátrica, alcoholismo, retardo mental o lesión neurológica).

PLACAS DE OSTEOSíNTESIS PARA FIJACIÓN INTERNA RÍGIDA

Journal of CranioMaxilloFacial Surgery; 2011; 1-‐8.-‐