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Emerg Med Clin N Am

23 (2005) 937–957

Evaluación inicial del dolor torácico

Eric T. Boie, MD
Departamento de Medicina de Emergencia, Mayo Clinic, 200 1st Street South West,
Rochester, MN 55905, EE. UU.

El dolor torácico se encuentra entre las quejas de presentación más frecuentemente

evaluadas en el departamento de emergencias (SU). Las etiologías diagnósticas varían
desde benignas hasta potencialmente mortales. No diagnosticar las emergencias torácicas
potencialmente mortales.despecíficamente síndrome coronario agudo, disección aórtica y
embolia pulmonardpuede conducir a resultados médicos y legales catastróficos para el
paciente y el médico respectivamente. Este artículo se centra en estrategias clínicas y de
gestión de riesgos para minimizar los diagnósticos erróneos y producir resultados médicos
y medicolegales favorables.
Un hombre de 49 años, por lo demás sano, estaba levantando pesas cuando sintió un
"pop" en el pecho seguido de un dolor intenso en el pecho y dificultad para respirar. Se
presentó en un servicio de urgencias de California y afirmó que el dolor se irradiaba hacia la
garganta y el hombro izquierdo. Los signos vitales estaban estables y el ECG y las pruebas
de enzimas cardíacas eran normales. La radiografía de tórax mostró cardiomegalia leve. El
paciente recibió narcóticos intravenosos con cierto alivio del dolor y fue dado de alta del
servicio de urgencias con analgésicos orales y un diagnóstico de dolor torácico
musculoesquelético. El paciente fue encontrado muerto la tarde siguiente. Los
supervivientes demandaron al médico de urgencias por no diagnosticar una emergencia
torácica potencialmente mortal. Se llegó a un acuerdo por 530.000 dólares[1].
Este caso tipifica el desafío diagnóstico de alto riesgo que enfrentan diariamente los médicos
de emergencia (PE) en la evaluación de pacientes que experimentan dolor en el pecho. Las visitas
por dolor de pecho representan del 5% al 8% de todas las visitas al servicio de urgencias.d
aproximadamente de 5 a 6 millones de evaluaciones anuales de dolor en el pecho en el servicio de
urgencias[2,3]. La proporción de pacientes que acuden a los servicios de urgencias y
posteriormente ingresan por dolor en el pecho está aumentando[4]. En un esfuerzo por brindar la
mejor atención al paciente, el objetivo principal en la evaluación del paciente con dolor torácico es
sencillo: diagnóstico oportuno y preciso con intervención terapéutica inmediata. Un diagnóstico
erróneo y una intervención tardía pueden provocar la muerte y una morbilidad sustancial. Dada la
magnitud de la pérdida con estos indeseables

Dirección de correo electrónico:boie.eric@mayo.edu

0733-8627/05/$ - ver portada-2005 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.emc.2005.07.007 emed.theclinics.com
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resultados, el riesgo de negligencia médica también es sustancial. Casi el 30% de las

pérdidas monetarias en litigios por medicina de urgencia están relacionadas únicamente
con el infarto de miocardio (IM) no detectado.[5].
Lograr resultados clínicos óptimos y evitar trampas medicolegales requiere una
evaluación concienzuda y exhaustiva y la aplicación adecuada de estrategias de
gestión de riesgos. Como PE, los autores consideran primero las cinco principales
emergencias torácicas que ponen en peligro la vida: (1) infarto agudo de miocardio
(IAM)/angina inestable (síndrome coronario agudo [SCA]), (2) embolia pulmonar, (3)
disección aórtica, ( 4) taponamiento cardíaco y (5) neumotórax a tensión. Este artículo
se centra en el SCA, la disección aórtica (DA) y la embolia pulmonar (EP), porque estas
son las entidades que se encuentran, se diagnostican erróneamente y se litigan con
mayor frecuencia entre los pacientes con dolor torácico en los servicios de urgencias.
Para cada una de estas entidades se revisa la epidemiología, las presentaciones
clínicas, las evaluaciones diagnósticas y las intervenciones iniciales. Se enfatizan las
estrategias de gestión de riesgos para evitar dificultades diagnósticas y terapéuticas.

El síndrome coronario agudo

Una mujer de 68 años acudió a un servicio de urgencias de Missouri quejándose de un

dolor punzante en el pecho que aliviaba con Motrin. Antes de llegar, había experimentado
dolor en el pecho durante el esfuerzo que se irradiaba a ambos brazos y náuseas. Desde
entonces todos los síntomas habían desaparecido. Al paciente se le diagnosticó dolor en la
pared torácica. Le recetaron ibuprofeno y ciclobenzaprina. Cinco días después regresó con
un paro cardiopulmonar. El ECG reveló un infarto agudo de miocardio con elevación del
segmento ST (STEMI). Fue llevada al laboratorio de cateterismo y posteriormente falleció. Se
llegó a un acuerdo por $295,000 con la familia sobreviviente[6].

Epidemiología y riesgo

Es fundamental identificar a los pacientes que padecen SCA entre la amplia población de
pacientes del servicio de urgencias que presentan dolor en el pecho. Las consecuencias de
un diagnóstico erróneo incluyen infarto, arritmia y muerte. Las estadísticas de ACS son bien
conocidas. La enfermedad de las arterias coronarias (CAD) es la principal causa de muerte
en los Estados Unidos.[3]. Anualmente se producen 1,1 millones de AMI[7]. Se ha estimado
que la tasa de AMI "no detectados" oscila entre el 2% y el 8%.[2]. Los pacientes que sufren
IAM o angina inestable y son dados de alta del servicio de urgencias tienen una mortalidad
a corto plazo del 25%.del doble que los pacientes con IAM ingresados en el hospital[4].

Los litigios por negligencia dirigidos a ED y EP están dominados por ACS[8]. El AMI perdido
sigue siendo la afección responsable de la mayor cantidad de dólares pagados anualmente en
reclamaciones por negligencia en el servicio de urgencias.[5]. Las sentencias y acuerdos son
sustanciales, con un promedio de $280,000duna cantidad en dólares superada sólo por
reclamaciones por lesiones cerebrales y de médula espinal[8]. El cuarenta por ciento de las
reclamaciones resultan en algún pago.[9]. Con la llegada de terapias agresivas y urgentes, como
 EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PECHO 939

trombolíticos y angioplastia primaria, la naturaleza de los litigios está cambiando. La

mortalidad ya no es el único criterio y base para una demanda. Ahora son comunes las
reclamaciones por "potencial pérdida de miocardio" o "reducción de la fracción de
eyección" como resultado de una intervención fallida o retrasada.[8].

Presentación clínica

El SCA puede presentarse de varias maneras, incluidas, entre otras, muerte súbita,
arritmia, síncope, angina o infarto de miocardio. La descripción de la «angina clásica»
resulta familiar. El dolor torácico subesternal se caracteriza por ser aplastante, doloroso,
parecido a un tornillo de banco o por presión. El dolor suele irradiarse al cuello, la
mandíbula y el brazo izquierdo. Los síntomas asociados incluyen disnea, náuseas, vómitos,
diaforesis y presíncope. El dolor a menudo comienza abruptamente y dura de 5 a 15
minutos y tarda varios minutos en alcanzar la intensidad máxima. El dolor empeora con la
actividad y mejora con el reposo.
El desafío que enfrentan los PE es que la angina a menudo se presenta de manera
atípica en lugar de clásica. El dolor epigástrico ardiente es tan sugestivo de SCA como el
dolor torácico subesternal típico[10]. Aunque los dolores agudos, punzantes y fugaces se
consideran atípicos del dolor isquémico, dicho dolor se observa en el 5% de los pacientes
que sufren un IAM.[11]. Algunos estudios sugieren que entre el 20% y el 60% de los
pacientes que experimentan un IAM tienen síntomas silenciosos o tan atípicos que no se
presentan para su evaluación durante la fase aguda.[12]. Las mujeres, los diabéticos y los
hombres de edad avanzada corren mayor riesgo de sufrir este tipo de presentaciones. Los
pacientes de edad avanzada que desarrollan SCA pueden presentar una variedad de
síntomas, que incluyen debilidad generalizada, alteración del estado mental, síncope, dolor
torácico atípico y disnea. La disnea es el síntoma de presentación más común de angina en
pacientes mayores de 85 años.[13]. Las mujeres que presentan SCA tienden a ser mayores
en promedio que sus homólogos masculinos; tienen más enfermedades comórbidas, como
diabetes e hipertensión; y tienen un retraso más prolongado desde el inicio de los síntomas
hasta la presentación en el servicio de urgencias[14]. Las mujeres también presentan con
mayor frecuencia náuseas, vómitos, disnea y aumento de la radiación del dolor en el cuello,
la espalda o la mandíbula. Por lo tanto, los PE se ven obligados a considerar las
presentaciones atípicas y ocultas del SCA como comunes.[8].

Evaluación diagnóstica

General
En la evaluación de un paciente que experimenta dolor torácico sospechoso
de SCA, el PE tiene tres objetivos principales[15]: (1) identificación rápida de
pacientes que desarrollan STEMI agudo que necesitan intervención inmediata
con terapia trombolítica o intervención percutánea, (2) identificación precisa de
pacientes que desarrollan angina inestable y necesitan tratamiento médico
agresivo e ingreso para evaluación adicional, y ( 3) identificación clara de los
pacientes que necesitan una mayor estratificación del riesgo mediante pruebas
de provocación.
940 BOIE

historia y fisico
Una historia clínica completa y precisa sigue siendo la piedra angular de una evaluación de
calidad de cualquier paciente que presente dolor torácico. Aunque los antecedentes por sí solos
no son suficientes para excluir la EAC, pueden ayudar a estratificar el riesgo de los pacientes como
de riesgo bajo, medio o alto y permitir orientar intervenciones y estudios posteriores.[2]. La
historia debe evaluar las características del dolor, incluido el inicio, la ubicación, la gravedad, la
duración, la radiación y las circunstancias que rodean su aparición. También deben detectarse los
síntomas asociados, como náuseas, vómitos, síncope, palpitaciones y diaforesis. El dolor torácico
que despierta al paciente puede ser un predictor siniestro de enfermedad coronaria subyacente[8]
. El dolor en el lado derecho es tan preocupante como el del lado izquierdo. La evaluación de los
factores de riesgo cardíaco se considera tradicionalmente un elemento rutinario de la historia del
paciente; sin embargo, su valor ha sido cuestionado. La edad del paciente, el sexo, el hábito
corporal, los antecedentes familiares de CAD y las enfermedades comórbidas, incluidas la diabetes
mellitus, la hipertensión, la hipercolesterolemia y el tabaquismo, son factores de riesgo coronario
clásicos. Aparte de la edad, el sexo y los antecedentes familiares de EAC prematura, el papel real
de los factores de riesgo en la predicción de SCA o IAM en pacientes con dolor torácico en
urgencias parece mínimo[2]. Los factores de riesgo se basan en estudios poblacionales y, por lo
tanto, predicen mejor el desarrollo de EAC a lo largo de la vida, no en predecir si los pacientes que
experimentan dolor torácico en el servicio de urgencias tienen probabilidades de tener SCA.[13].
Las características del dolor torácico, los antecedentes personales de CAD y los hallazgos del ECG
superan los factores de riesgo. Centrarse en la ausencia de factores de riesgo da como resultado
que los PE subestimen la posibilidad de enfermedad en un paciente que experimenta síntomas de
angina que de otro modo serían clásicos.

[2]. El examen físico en pacientes con sospecha de SCA rara vez es útil,
pero puede revelar arritmia, evidencia de insuficiencia cardíaca, un
nuevo soplo o compromiso cardiovascular y shock.

ECG
El ECG es la prueba de cabecera más importante y valiosa para un paciente con
sospecha de SCA. El ECG es más útil cuando es anormal. Cualquier paciente con sospecha
de SCA debe recibir un ECG dentro de los cinco minutos posteriores a su llegada al servicio
de urgencias.[dieciséis]. Es necesario un examen inmediato para detectar elevación del
segmento ST compatible con AMI para identificar candidatos para terapia trombolítica
inmediata o intervención percutánea. Sin embargo, el ECG es insensible para el IAM porque
sólo entre el 40% y el 50% de los pacientes que experimentan un IAM tienen elevación del
ST.[17]. Se deben examinar los ECG para detectar cambios tempranos que sugieran SCA,
incluidas ondas Q, depresión del segmento ST, ondas T invertidas, segmentos ST planos y
elevaciones del punto J. Los cambios menores pueden no ser diagnósticos, pero pueden
respaldar la evidencia clínica de una enfermedad coronaria subyacente. Cuando un ECG
muestra cambios nuevos, aunque no diagnósticos, que pueden ser resultado de isquemia,
está indicada una evaluación adicional. El despido de estos pacientes sin una evaluación
adicional es peligroso desde el punto de vista clínico y legal.[dieciséis]. Derivaciones del lado
derecho, derivaciones posteriores y
 EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PECHO 941

La monitorización continua del segmento ST puede ser útil en pacientes con

antecedentes preocupantes pero un ECG normal o no diagnóstico.[8].
Aproximadamente el 20% de los pacientes de urgencias que experimentan dolor
en el pecho tienen un ECG completamente normal. La tasa de IAM en pacientes que
presentan dolor torácico y un ECG totalmente normal es del 1% al 4%[17]. Aunque un
ECG normal tras 12 horas de dolor tiene un alto valor predictivo negativo de SCA, no
es 100% fiable[17]. La falta de reconocimiento de anomalías en el ECG es una de las
fuentes más frecuentes de litigios por SCA.

Marcadores cardíacos
La troponina I y la troponina T son los nuevos marcadores de referencia de isquemia
cardíaca. Han suplantado en gran medida a la creatina quinasa (CKMB) porque son más
sensibles, específicas, útiles y pronósticas.[2]. Los ensayos de troponina I son heterogéneos
en las subformas que miden, por lo que los resultados no son comparables entre
laboratorios o instituciones. La troponina T suele estar elevada en pacientes que
experimentan insuficiencia renal. Aunque la mortalidad a largo plazo en estos pacientes es
mayor, la importancia de esta evaluación aún no está clara.
[2]. Las troponinas seriadas son más sensibles para detectar isquemia que los valores
aislados. Las troponinas seriadas negativas descartan eficazmente los infartos, pero no
descartan la presencia de enfermedad coronaria subyacente.[dieciséis].

Unidades de observación del dolor torácico y pruebas de esfuerzo.

Se han creado unidades de observación del dolor torácico en los servicios de urgencias
de todo el país para proporcionar una evaluación de diagnóstico cardíaco rentable pero
exhaustiva en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. Estas unidades
especializadas se desarrollaron para evaluar rápidamente a los pacientes de menor riesgo y
reducir la tasa de despido involuntario de pacientes de mayor riesgo. Se ha demostrado
ampliamente la seguridad y eficacia de las unidades de observación del dolor torácico que
utilizan estrictos protocolos de evaluación.[18]. Estas unidades se han basado en pruebas
de esfuerzo cardíaco tempranas. Se cree que las pruebas seriadas de biomarcadores
cardíacos por sí solas son inadecuadas para identificar pacientes con enfermedad coronaria
subyacente.[2]. El valor diagnóstico incremental de las pruebas de esfuerzo cardíaco es
significativo. Cuando se agrega al ECG, variables clínicas y marcadores séricos cardíacos, la
sensibilidad de detección de EAC aumenta del 60% al 90% con las pruebas de esfuerzo.[2].
Las unidades de observación no son una panacea y enfrentan varios desafíos, incluidos
protocolos variables, accesibilidad variable a las pruebas funcionales y uso por parte de
pacientes de bajo riesgo que podrían ser dados de alta directamente sin observación.[15].
Recientemente, los investigadores han comenzado a cuestionar la necesidad de una evaluación
cardíaca avanzada, particularmente en poblaciones de bajo riesgo.[19]. Las unidades de observación del
dolor torácico no han sido ampliamente adoptadas en Canadá, donde se utilizan herramientas de
estratificación de riesgos que determinan específicamente qué pacientes son seguros para ser dados de
alta del servicio de urgencias.[20]. Otros investigadores están reexplorando el uso y la seguridad de los
marcadores seriados sin pruebas de esfuerzo cardíaco[3].
Las opciones para las pruebas de esfuerzo cardíaco en las unidades de observación de los servicios de
urgencias han incluido pruebas de ejercicio en cinta rodante estándar (TMET), ecocardiografía de esfuerzo y
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estudios de perfusión nuclear, como talio y tecnecio 99. El uso clínico del TMET para
detectar CAD en pacientes por lo demás estables está generalmente aceptado, a pesar de
los informes de sensibilidad (60%-70%) y especificidad (50%-70%) limitadas.[21]. Los
estudios TMET falsos positivos son particularmente comunes en mujeres más jóvenes[15]. A
pesar de esto, se ha demostrado que las pruebas de esfuerzo en cinta rodante en el servicio
de urgencias proporcionan información de pronóstico útil para eventos adversos en
pacientes de riesgo bajo y moderado.[22,23].
Varios estudios han demostrado que la ecocardiografía tiene una sensibilidad
superior al 80 % para identificar el IAM y la EAC subyacente en pacientes que
presentan ECG no diagnósticos.[11]. Sin embargo, la ecocardiografía tiene
limitaciones. La sensibilidad de la ecocardiografía depende del operador. Aunque las
anomalías del movimiento de la pared aparecen antes de los cambios clásicos del
ECG, la ausencia de anomalías del movimiento de la pared regional no excluye la
posibilidad de isquemia. Por el contrario, la presencia de anomalías de la pared
regional no es específica y no necesariamente predice SCA o evento coronario.[11].
Se ha postulado que las imágenes de perfusión nuclear son la prueba no
invasiva más sensible y específica disponible para la detección de enfermedad
coronaria subyacente en pacientes con ECG normales y no diagnósticos.[8].
Todas estas modalidades de prueba se han utilizado en protocolos de unidades de
observación con éxito y seguridad. La prueba específica utilizada depende de los protocolos y
recursos específicos de la institución. Las pruebas de esfuerzo reducen drásticamente las visitas al
servicio de urgencias para evaluar el dolor torácico y las tasas de IAM mortales y no mortales
posteriores.[24]. Las pautas actuales de la Asociación Estadounidense del Corazón y del Colegio
Estadounidense de Cardiología recomiendan pruebas de esfuerzo cardíaco en el momento del alta
del servicio de urgencias o poco tiempo después.[15]. Los estándares de evidencia y práctica
obligan al PE a utilizar generosamente unidades de observación para los pacientes apropiados.

Estrategias de gestión de riesgos

Una mujer de 45 años acudió a un servicio de urgencias de Massachusetts la

mañana después de una noche de dolor intermitente en el lado derecho del pecho. El
dolor se asoció con dificultad para respirar y palpitaciones. Al llegar al servicio de
urgencias, la paciente se agarraba la garganta y gritaba. El examen reveló dolor a la
palpación en la unión costocondral. La radiografía de tórax, el hemograma completo y
los electrolitos fueron normales. Dos ECG realizados con 90 minutos de diferencia se
leyeron normalmente, aunque el segundo difirió del primero. No se ordenaron
pruebas de enzimas cardíacas. El paciente recibió un diagnóstico de alta de
costocondritis. Esa misma tarde, regresó al hospital en ambulancia quejándose de
dolor en el pecho, sudoración y confusión. Poco después de su llegada, fue arrestada
y murió. El jurado emitió un veredicto a favor del demandante por 1,65 millones de
dólares.[25].
Evitar un diagnóstico erróneo en pacientes con SCA y los litigios
subsiguientes se puede lograr con éxito de varias maneras. El primer paso
es una evaluación diagnóstica concienzuda y exhaustiva como se describió
anteriormente.
 EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PECHO 943

En segundo lugar, también es valiosa una apreciación de las clases de pacientes en los que es
más probable que se pase por alto el SCA. Esta lista incluye los siguientes grupos de pacientes[26]:

1. Jóvenes: menos del 10% de los IAM ocurren en pacientes menores de 45 años, pero la
incidencia de IAM en este grupo demográfico está creciendo; Se debe mantener un
alto índice de sospecha en pacientes jóvenes que desarrollan síntomas anginosos
típicos, particularmente si hay antecedentes de abuso de tabaco o antecedentes
familiares de enfermedad coronaria prematura.[8].
2. Ancianos: los pacientes de edad avanzada son más propensos a presentar presentaciones
atípicas con disnea como equivalente angina común.
3. Mujeres: las mujeres tienden a presentar un retraso más prolongado desde la aparición de los
síntomas, tienen una mayor incidencia de enfermedades comórbidas, como diabetes e
hipertensión, tienden a ser mayores que sus homólogos masculinos y, más comúnmente,
tienen presentaciones atípicas.[13]. Las mujeres posmenopáusicas asumen el mismo riesgo
que sus homólogos masculinos de sufrir enfermedades coronarias.
4. ''Viajeros frecuentes'': con las visitas repetidas al servicio de urgencias, se acumula una
tendencia a minimizar o descartar las quejas de este grupo de pacientes.
5. Alcohólicos y consumidores de drogas: la contratransferencia negativa y la antipatía
hacia los pacientes que buscan drogas o son percibidos como menos deseables
pueden impedir una evaluación objetiva de la etiología de su dolor en el pecho.
6. Diabéticos: las presentaciones son más frecuentemente silenciosas o atípicas.

También se incluyen pacientes que han desarrollado[26]:

1. Presentaciones atípicas: hasta el 10% de los nuevos IAM y angina inestable se pasan por
alto al inicio debido a presentaciones atípicas. Es importante tener en cuenta los
síntomas equivalentes a la angina.
2. Enfermedad psiquiátrica y somatomorfa comórbida: la enfermedad psiquiátrica
no impide que un paciente tenga EAC coexistente. Los diagnósticos psiquiátricos
en pacientes que se quejan de dolor torácico siempre deben ser diagnósticos de
exclusión.
3. Enfermedad gastrointestinal (GI) preexistente: el dolor epigástrico o torácico en
estos pacientes puede ser engañoso atribuido a sus diagnósticos crónicos
subyacentes más que a SCA.

En tercer lugar, y además de apreciar las clases de pacientes en los que es

probable que se pase por alto el SCA, también es valioso comprender las
prácticas de riesgo que se deben evitar. Cinco prácticas a evitar son[8]:

1. Descontar los síntomas previos incluso si los síntomas se resuelven al presentarse en el

servicio de urgencias. Los síntomas aún deben tenerse en cuenta en la evaluación de
riesgos y el tratamiento posterior.
2. Ignorar el dolor epigástrico o abdominal superior como signo potencial de
isquemia miocárdica inferior.
3. Confiar en el dolor reproducible de la pared torácica para descartar un SCA. En un estudio, el 6% de
los pacientes que desarrollan sensibilidad en la pared torácica tuvieron IAM.[27].
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4. Utilizar la respuesta a antiácidos u otros tratamientos como ayuda para el diagnóstico

definitivo. Los pacientes que tienen SCA pueden dejar de sentir dolor por varias razones y la
capacidad de respuesta a un cóctel gastrointestinal no descarta la EAC[28].
5. No apreciar cambios inespecíficos del ECG. Los cambios no diagnósticos pueden ser signos
ominosos de un síndrome coronario en evolución o de una enfermedad coronaria
subyacente.
En el caso anterior (mujer de 45 años que acudió a un servicio de urgencias de Massachusetts),
La evaluación inicial reveló dolor en la pared torácica ante ECG anormales
pero no diagnósticos con un resultado catastrófico.

Finalmente, las siguientes prácticas pueden ayudar a reducir el riesgo medicolegal

en la evaluación de pacientes con sospecha de SCA.[29]:

1. Cumplir con las pautas de gestión de riesgos y los protocolos de dolor torácico, que permiten
una atención mejor y más consistente y una precisión diagnóstica más precisa.
2. Documente su registro en el servicio de urgencias con especial énfasis en la historia, el
diagnóstico diferencial y la justificación de las decisiones clave. Los factores de riesgo
también deben documentarse a pesar de su valor limitado en el contexto agudo,
porque indica que se reconoce que el síndrome coronario se consideró seriamente.

3. Utilizar marcadores cardíacos seriados, observación prolongada y pruebas de

esfuerzo cardíaco en pacientes que tienen historias convincentes pero ECG
normales o no diagnósticos.
4. Mantener un alto índice de sospecha de presentaciones atípicas.
5. Maximizar la relación médico-paciente haciendo hincapié en la comunicación
y la atención compasiva.

Disección aórtica

Un hombre de 50 años acudió a un servicio de urgencias de California con una aparición

repentina de dolor de espalda punzante, diaforesis y disnea 8 horas antes de su llegada. El
dolor se había resuelto durante el día pero había regresado a la espalda y ahora a la parte
superior del abdomen. El paciente negó dolor torácico, náuseas, vómitos o síntomas
presincopales. Los hallazgos del examen físico revelaron sólo dolor leve en la espalda y el
abdomen. El ECG y los marcadores cardíacos eran normales. La radiografía de tórax mostró
una masa hiliar derecha. El paciente fue dado de alta con narcóticos orales y diagnóstico de
dolor musculoesquelético de tórax y espalda. Treinta y tres horas después del alta, el
paciente fue encontrado muerto. La autopsia reveló disección aórtica (DA) proximal con
taponamiento cardíaco. Los supervivientes demandaron al PE. El jurado emitió el veredicto
a favor de la defensa.[30].

Epidemiología

El caso descrito ejemplifica el formidable desafío diagnóstico y las consecuencias

catastróficas de un diagnóstico omitido de EA, otra causa de dolor torácico
potencialmente mortal que debe considerarse de forma rutinaria en cualquier
paciente que acuda al servicio de urgencias con este síntoma. La EA es la más común.
 EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PECHO 945

y la emergencia aórtica más letal[31]. Entre las causas de dolor torácico potencialmente
mortales, la EA tiene la mayor mortalidaddSe estima que entre el 1% y el 2% por hora
durante las primeras 48 horas.[32]. Los pacientes que experimentan EA no tratada tienen
una tasa de mortalidad a las 2 semanas del 66%[33]. Aproximadamente 25.000 casos de EA
se evalúan anualmente en los servicios de urgencias, lo que hace que esta entidad sea dos
o tres veces más común que la rotura del aneurisma de la aorta abdominal.[34]. La
incidencia absoluta de la EA se ha multiplicado por dos y cuatro en los últimos 30 años.[35].
Desafortunadamente, hasta el 65% de los AD no se detectan en la presentación inicial.
[35]. Se realiza un diagnóstico antimortem correcto en menos del 50% de los casos.[36]. De
hecho, un estudio señaló que en el 28% de los casos documentados, la EA nunca se
consideró como un posible diagnóstico.[36].

Presentación clínica

Los signos y síntomas de presentación de la EA dependen de la ubicación de la disección

y de los vasos afectados. El dolor torácico es el síntoma de presentación más común y está
presente en más del 90% de los pacientes que experimentan EA aguda.[31]. El dolor suele
ser abrupto y más intenso al inicio. Con frecuencia se produce un período de latencia
durante el cual el dolor disminuye, lo que se cree que es secundario al cese de la disección.
La reaparición del dolor suele indicar una mayor propagación de la disección. El dolor suele
ser migratorio, comienza en el pecho y la parte superior de la espalda y avanza hacia el
abdomen y la parte baja de la espalda. El dolor migratorio debería impulsar una fuerte
consideración de la EA. En un estudio, el 71% de los pacientes que experimentan EA aguda
también experimentaron dolor migratorio.
[37]. El dolor intenso por encima y por debajo del diafragma también debería aumentar la
sospecha de EA. El dolor se ha descrito clásicamente como desgarro o desgarro; sin
embargo, el dolor se caracteriza de manera diferente en diferentes pacientes, y algunos
estudios sugieren que rara vez se informa clínicamente una calidad desgarrante o
desgarrante en el dolor.[38].
Los pacientes también pueden quejarse de náuseas, vómitos, disnea, síncope y
diaforesis. La afectación de los grandes vasos puede provocar un síndrome de accidente
cerebrovascular agudo. Se puede observar paraplejía si hay afectación de las arterias
espinales. El dolor abdominal puede ser un síntoma de presentación si está afectada la
vasculatura mesentérica. También se observan debilidad de las extremidades inferiores y
neuropatías agudas.

Evaluación diagnóstica

historia y fisico
Al igual que con cualquier paciente que presente dolor torácico, es necesario
dilucidar el inicio, la calidad, el carácter, la intensidad, la duración, la radiación, los
factores modificadores y los síntomas asociados en un paciente con sospecha de EA.
La evaluación de los factores de riesgo debe incluirse en la historia. Los factores de
riesgo para la EA incluyen hipertensión, sexo masculino, raza no blanca, enfermedad
del tejido conectivo (es decir, síndrome de Ehlers-Danlos o enfermedad de Marfan).
946 BOIE

síndrome), válvula aórtica bicúspide, coartación de la aorta y consumo de drogas,

incluidas metanfetamina y cocaína.[31]. La edad máxima de incidencia es entre los 50
y 70 años. También se observa una mayor incidencia en mujeres en el tercer trimestre
de su embarazo. En cualquier paciente que experimente dolor en el pecho y uno de
los factores de riesgo descritos anteriormente, se debe considerar la EA.[35].
El examen físico debe evaluar los signos vitales y los signos físicos de interrupción
vascular. El examen físico no es sensible para el diagnóstico de EA porque no es raro
que los hallazgos del examen sean completamente normales. La presión arterial está
elevada en más del 50% de los casos, particularmente en pacientes que experimentan
disección distal.[35]. La hipotensión es mucho menos común, lo que sugiere la
posibilidad de taponamiento o rotura intratorácica. Se deben examinar los pulsos
periféricos para evaluar discrepancias en la presión arterial entre las extremidades, lo
que puede indicar una interrupción del flujo sanguíneo. Los déficits de pulso suelen
ser transitorios.[35]. Los hallazgos del examen cardíaco pueden revelar un soplo de
insuficiencia aórtica que se observa comúnmente en las disecciones proximales. Los
tonos cardíacos apagados y la distensión venosa yugular pueden indicar un
taponamiento cardíaco secundario a una disección. Se pueden observar déficits
neurológicos, como accidente cerebrovascular hemipléjico, paraparesia isquémica,
miopatía periférica y alteración del nivel de conciencia.

Imágenes
Las imágenes definitivas para la EA pueden incluir tomografía computarizada (TC),
angiografía aórtica, ecocardiografía transesofágica (ETE) o resonancia magnética.
Existen varias opciones de diagnóstico para la evaluación definitiva de la EA. La TC es
la técnica no invasiva, más utilizada y más disponible para el diagnóstico de la EA. La
sensibilidad y especificidad de la TC se acerca al 100% para el diagnóstico de la EA
[39]. La angiografía aórtica es el método definitivo tradicional para confirmar el diagnóstico
de EA y tiene una precisión diagnóstica del 95% al 99%.[40]. La aortografía, sin embargo,
es la más invasiva, requiere que el paciente esté fuera del servicio de urgencias durante un
período prolongado y lo expone a una carga de contraste significativa.[31]. La ETE se utiliza
cada vez con mayor frecuencia y se ha demostrado que es segura, incluso en pacientes
críticamente enfermos.[41]. La sensibilidad de la ETE para detectar disecciones proximales y
distales es del 100%.[42]. La principal limitación para el uso del TEE es la falta de
disponibilidad generalizada las 24 horas. Finalmente, la resonancia magnética es el método
de imagen más nuevo para el diagnóstico de la EA. Es altamente sensible y específico y no
requiere exponer al paciente a material de contraste. En pacientes ventilados o
monitorizados no es ideal y no está ampliamente disponible.
Las imágenes definitivas están indicadas en cualquier paciente en el que exista sospecha
clínica de EA. Dada la baja tasa general de diagnóstico antemortem, se deben realizar
pruebas definitivas en cualquier paciente con antecedentes convincentes de EA.

Tratamiento

El tratamiento de la EA tiene como objetivo eliminar las fuerzas que favorecen la

progresión de la disección. Se puede lograr una producción rápida de la presión arterial.
 EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PECHO 947

mediante el uso de nitroprusiato de sodio con una frecuencia ajustada para lograr una
presión arterial sistólica entre 100 y 120 mmHg[31]. Es deseable el uso concomitante de un
betabloqueante para evitar la taquicardia por reflujo secundaria al uso de nitroprusiato
para disminuir aún más las fuerzas de corte que promueven la propagación. Es deseable
una frecuencia cardíaca objetivo de 60 a 80 latidos por minuto.[31].
Los pacientes que han desarrollado una disección aguda que afecta la aorta ascendente
deben recibir una consulta quirúrgica rápida. Por el contrario, las DA distales se tratan
tradicionalmente con medicamentos. La cirugía está indicada en disecciones distales
cuando hay evidencia disponible de isquemia visceral o de las extremidades inferiores,
insuficiencia renal, paraparesia o paraplejía.[31]. Si los especialistas quirúrgicos y los
recursos de apoyo no están disponibles, se debe buscar rápidamente el transporte por
parte del personal adecuado.

Estrategias de gestión de riesgos

En el análisis de los litigios por negligencia que involucran AD, se reconocen

varios patrones comunes. Al reconocer a estos pacientes, se pueden evitar
errores similares. Los patrones comunes incluyen:

1. Diagnósticos erróneos de dolor musculoesquelético o radiculopatía seguidos de

alta del servicio de urgencias. Este escenario ocurrió en el caso de ejemplo. En
tales casos, los diagnósticos de descarte solo se ajustan parcialmente a los
síntomas presentes, que en conjunto podrían explicarse mejor por la EA.
2. Diagnóstico erróneo con hospitalización para descartar IM. Es particularmente
importante recordar este patrón con el creciente uso de unidades de observación del
dolor torácico para pacientes sometidos a evaluación de SCA. El criterio de valoración
diagnóstico para los pacientes que presentan dolor torácico no puede descartarse
simplemente por una enfermedad coronaria subyacente. Siempre es necesario
considerar seriamente los diagnósticos alternativos, como la EA y la embolia pulmonar
(EP).[35].
3. No acelerar la intervención. Después del diagnóstico de EA, los ingresos con
retrasos en las evaluaciones de subespecialidades no son aceptables en una
enfermedad en la que la mortalidad aumenta cada hora. La consulta debe ser
rápida. Es prudente documentar los momentos de contacto inicial y llegada de los
consultores.
4. Manejo inadecuado de la presión arterial. No hacerlo puede postularse
como causante de no prevenir la propagación de la disección. Esto
subraya la necesidad de una intervención inmediata para reducir la
presión arterial y el pulso en pacientes que desarrollan EA.
De los cuatro patrones comúnmente observados en la jurisprudencia, los dos que involucran la
falta de diagnóstico de EA con las consiguientes implicaciones desastrosas son, con diferencia, los
más comúnmente litigados.
liberto[35]Describió varias estrategias adicionales de gestión de riesgos para evaluar a
los pacientes que experimentan dolor en el pecho y específicamente para la EA, que se
resumen a continuación:
948 BOIE

1. Mantener un alto índice de sospecha. Si la EA no se considera de forma rutinaria, no se

diagnostica con una sensibilidad aceptable. Debe existir tolerancia a un número
elevado de tomografías computarizadas u otros estudios definitivos negativos con el
fin de descartar EA. Una alta tasa de diagnóstico positivo probablemente signifique
que muchas EA no se diagnostican.
2. Realizar un estudio diagnóstico definitivo para la EA en pacientes que presentan dolor
en el pecho con uno o más factores de riesgo o uno de los síndromes clínicos
identificables que incluyen lo siguiente:

Dolor torácico con síntomas neurológicos Dolor

torácico que se irradia hacia la espalda
Dolor torácico con signos de compromiso
vascular Dolor torácico migratorio
Dolor en el pecho con dolor abdominal o de espalda intenso.
Dolor torácico con mediastino ensanchado en la radiografía de
tórax Dolor torácico con soplo de insuficiencia aórtica

3. Comprender que la evidencia definitiva de IAM en el ECG no descarta la presencia

concurrente de EA. Aunque una radiografía de tórax de detección normal en el
contexto de un IAM hace que la probabilidad de EA sea menos probable, está indicada
una prueba de imagen rápida y definitiva cuando la sospecha clínica de EA es alta.
Entre el diez y el veinte por ciento de los pacientes que desarrollan EA tienen una
radiografía de tórax normal.[37].
4. Obtener imágenes diagnósticas definitivas inmediatamente en casos de sospecha
de EA, utilizando la prueba que esté más disponible. Deben existir protocolos
para evitar confusión en cuanto a la disponibilidad de pruebas en diversas
circunstancias y momentos del día.
5. Iniciar tratamiento destinado a prevenir la propagación tras el diagnóstico
inmediato de EA. Una combinación de vasodilatador y betabloqueante reduce
eficazmente la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
6. Iniciar la consulta con un especialista de forma estadística, cuando se diagnostique EA o
incluso se sospeche mucho de ella. Si la atención definitiva no está disponible de inmediato,
se debe organizar un traslado rápido de acuerdo con los protocolos de traslado.

Embolia pulmonar
Un hombre de 52 años acudió a un servicio de urgencias de Nueva York 12 horas después de
la aparición de dolor en el lado izquierdo del pecho. El dolor se irradiaba bajo su brazo izquierdo y
hacia su espalda. El dolor se había disipado durante el día, pero por la tarde empezó a tener
dificultad para respirar. Al momento de la presentación, los signos vitales eran normales. La
saturación de oxígeno fue del 93% en el aire ambiente. Los hallazgos del examen físico revelaron
algo de dolor leve en la pared torácica. La radiografía de tórax, el ECG y los marcadores cardíacos
fueron normales. Motrin y nitroglicerina no proporcionaron alivio. Finalmente fue dado de alta con
antibiótico con diagnóstico de bronquitis, dolor en la pared torácica y disnea. Una semana
después, el paciente se desplomó y murió en su casa. La autopsia reveló múltiples TEP agudos y. la
esposa del paciente
 EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PECHO 949

presentó una demanda contra el EP y el hospital. El jurado concedió 1,6 millones de dólares al
demandante[43].
La PE perdida es una fuente importante de litigios por negligencia en la medicina de
emergencia[44]. Se estima que el diagnóstico de EP se pasa por alto 400.000 veces al año, lo
que provoca 100.000 muertes evitables.[45]. Otros estudios han estimado que sólo el 30%
de los casos de EP se diagnostican antemortem.[46]. La tasa de mortalidad por EP no
tratada es del 18,4%dsiete veces mayor que el de la EP tratada adecuadamente[47].
Ciertamente, no ser diagnosticado es la mayor amenaza para el paciente con EP.[48]. Los
desafíos que se enfrentan en el diagnóstico de la EP son similares a los discutidos para el
SCA y la EA. La presentación clínica puede ser muy variable, los signos y síntomas de
presentación son inespecíficos y no existe una única prueba no invasiva y altamente
sensible para hacer el diagnóstico. Por último, y más específicamente en el caso de la EP,
existe dificultad para evaluar con precisión la probabilidad de enfermedad antes de la
prueba.

Presentación clínica

En general, la presentación del PE es inespecífica. Los pacientes jóvenes que presentan

una excelente reserva cardíaca tienden a tener síntomas leves, transitorios o ningún
síntoma.[48]. Los pacientes pueden quejarse de dolor en el pecho, que suele ser de
aparición repentina y de naturaleza pleurítica. También pueden presentarse disnea,
palpitaciones, presíncope o síncope. El diagnóstico preciso se ve empañado cuando las
presentaciones clínicas coexisten con enfermedad pulmonar obstructiva subyacente,
neumonía o insuficiencia cardíaca congestiva subyacente. En tales casos, la EP puede
presentarse con la sintomatología de cualquiera de estas entidades.[49].

Evaluación diagnóstica

La evaluación diagnóstica de pacientes que experimentan sospecha de EP continúa

presentando desafíos considerables a una controversia en curso entre los EP. Una
combinación de una estimación de la probabilidad de enfermedad clínica previa a la prueba
combinada con dímero D o imágenes por TC son las herramientas más comunes utilizadas
para evaluar a un paciente que ha desarrollado una sospecha de EP. Los algoritmos
específicos en las diversas poblaciones de riesgo se incluyen en la siguiente discusión.

Puntuación clínica
La probabilidad clínica de que un paciente tenga EP se ha estimado durante mucho tiempo por
medios implícitos (es decir, criterio médico). El criterio del médico se basa en la presentación clínica, la
historia y la evaluación física del paciente, y la evaluación de los factores de riesgo; sin embargo, los
estudios han demostrado un acuerdo deficiente entre los PE en la estimación de la probabilidad de
enfermedad antes de la prueba.[50]. El nivel de experiencia afecta la evaluación de la probabilidad previa
a la prueba y los médicos menos experimentados demuestran menos capacidad para asignar con
precisión la probabilidad previa a la prueba.[51]. La evaluación implícita da como resultado que un gran
grupo de pacientes sean colocados en régimen moderado.
950 BOIE

categoría de riesgo. Por lo tanto, el juicio clínico ha arrojado resultados decepcionantes en su capacidad
para determinar con precisión la probabilidad de enfermedad antes de la prueba.
A la luz de esto, se han desarrollado sistemas de puntuación clínica. Wells y otros han creado
una herramienta de evaluación junto a la cama de siete funciones para clasificar a los pacientes
como con probabilidad baja, moderada o alta de sufrir EP antes de la prueba.[52,53]. Incluso con
los criterios de Wells, los estudios han demostrado un acuerdo deficiente entre los médicos sobre
la asignación de la probabilidad previa a la prueba y una precisión deficiente para la misma[54].
Hasta que se pueda desarrollar un sistema de puntuación clínica validado y confiable, la
asignación de la probabilidad de EP antes de la prueba sigue siendo un desafío.

historia y fisico
Como en las entidades descritas anteriormente, la historia clínica de un paciente que
presenta dolor torácico sospechoso de EP se centra en las características del dolor y los
síntomas asociados. Particularmente importante en pacientes que han desarrollado
sospecha de EP es la evaluación de los factores de riesgo.Caja 1detalla muchos factores de
riesgo que deben considerarse en un paciente que ha desarrollado una posible EP[48]. El
examen físico en un paciente con sospecha de EP debe centrarse en los signos vitales y los
hallazgos pulmonares. La taquicardia y la taquipnea se describen clásicamente, pero la
primera suele estar ausente en pacientes más jóvenes y la última está ausente hasta en el
13% de los pacientes con EP documentada.[48]. Los hallazgos de la exploración física
pueden mostrar roce pleural o estertores, o hallazgos compatibles con consolidación
pulmonar. En resumen, sin embargo, no existe ningún hallazgo físico, sensible o específico,
para el diagnóstico de EP. El examen físico no ofrece pistas para el diagnóstico en el 28% al
58% de los casos.[48].

Ensayos de dímero D
El dímero D es un producto de degradación de fibras reticuladas formado por la
plasmina, que sirve como marcador de la lisis del coágulo. Se ha logrado una enorme
mejora en la sensibilidad de los ensayos del dímero D gracias a la llegada del ensayo
cuantitativo de absorción de amino ligado a enzimas (ELISA).[55]. El dímero D es más
útil como prueba de exclusión; un resultado negativo indica una baja probabilidad de
EP. Los ensayos de dímero D en su conjunto tienen poca especificidad y numerosas
condiciones dan lugar a resultados falsos positivos.
El mayor uso de los ensayos del dímero D es cuando se combinan con otras imágenes no
invasivas o sistemas de puntuación de evaluación de probabilidad clínica. De esta manera, se
puede incorporar un dímero D negativo en los algoritmos de diagnóstico para suspender de
forma segura la anticoagulación en pacientes que presentan una probabilidad baja de EP antes de
la prueba.[55]. Los resultados negativos en los ensayos ELISA rápidos cuantitativos de dímero D
tienen índices de probabilidad que pueden crear cambios significativos entre la probabilidad de
enfermedad antes y después de la prueba. Estudios recientes que informan los índices de
probabilidad negativos para un resultado negativo en un ELISA rápido cuantitativo de dímero D
los hacen tan predictivos como una exploración normal de ventilación-perfusión (V/Q) o una
ecografía dúplex negativa.[56].
Once estudios clínicos prospectivos han evaluado el papel del dímero D para
excluir la enfermedad tromboembólica venosa. En pacientes que demuestran
 EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PECHO 951

Cuadro 1. Factores de riesgo de embolia pulmonar

Trastornos hereditarios (trombofilias)

- Niveles elevados de factores de coagulación individuales (VIII, IX, XI)
- Mutación del factor V Leiden
- Hiperhomocistinemia
- Deficiencia de proteína C, proteína S o antitrombina III
- Mutación de protrombina G20210A

Adquiridodpersistente
- Edad
- Anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico,
anticuerpo anticardiolipina)
- Historia de embolia pulmonar/trombosis venosa profunda
- Historia de tromboflebitis superficial.
- Síndrome de hiperviscosidad (policitemia vera, melanoma
maligno)
- Inmovilización (postrado en cama, paresia o parálisis)
- Malignidad
- Condiciones médicas:
insuficiencia cardiaca congestiva
obesidad
síndrome nefrótico
abuso de tabaco
IAM
venas varicosas

Adquiridodtransitorio
- Colocación de catéter venoso central/marcapasos
- Terapia de reemplazamiento de hormonas
- Inmovilizacióndextremidad aislada
- Viajes de larga distancia/viajes aéreos
- Pastillas anticonceptivas orales
- Embarazo y puerperio
- Cirugía
- Trauma

Adaptado deSadosty AT, Boie TE, Stead LG. Embolia pulmonar. Emerg Med Clin
North Am 2003;21(2):363–84; con permiso.

alta probabilidad clínica previa a la prueba de PE pero un dímero D negativo, no existe evidencia
suficiente para respaldar de manera segura la interrupción de una investigación de PE en dicho
paciente[49]. Por el contrario, para los pacientes que presentan una baja probabilidad clínica de
enfermedad antes de la prueba y un dímero D de ELISA rápido cuantitativo negativo, es
952 BOIE

Cada vez se acepta más que el diagnóstico de EP está efectivamente descartado.[56].

Todavía existe controversia sobre el alcance del estudio necesario en pacientes que
demuestran una probabilidad clínica previa a la prueba moderada y una prueba de dímero
D negativa.
Una limitación significativa que afecta el uso generalizado del dímero D son los
numerosos ensayos disponibles comercialmente, que no son intercambiables y
difieren significativamente en sensibilidad y índices de probabilidad negativos.[55].
Los ensayos de glutinación de látex y los ensayos cualitativos de sangre total no
demuestran el mismo valor predictivo negativo que los ensayos ELISA cuantitativos y
no deben incorporarse en los algoritmos de diagnóstico de manera similar.

Exploración de ventilación-perfusión
Los investigadores de PIOPED utilizaron la exploración V/Q como principal modalidad de
diagnóstico por imágenes avanzada para pacientes que desarrollan sospecha de EP.[57].
Las exploraciones V/Q son más útiles cuando se leen como normales o de alta probabilidad;
sin embargo, los resultados de las exploraciones V/Q no proporcionan una indicación
definitiva para suspender o administrar anticoagulación hasta en el 70% de los pacientes en
quienes se realiza la prueba.[48].

Connecticut

La TC se está convirtiendo rápidamente en la modalidad de imagen avanzada de

elección para los pacientes que presentan sospecha de EP. La TC está ampliamente
disponible, no es invasiva, es cada vez más sensible y tiene la ventaja de revelar
diagnósticos alternativos cuando no se encuentra EP. La mayor preocupación con la
tomografía computarizada convencional es no detectar la EP subsegmentaria[58]. Existe
una gran controversia sobre la importancia clínica del coágulo subsegmentario. El
tratamiento de la EP tiene como objetivo prevenir embolias posteriores en lugar de tratar el
coágulo existente. Al debatir la importancia de la EP subsegmentaria, algunos
investigadores han argumentado que los estudios de resultados de la tasa de EP
subsegmentaria y de muerte son más apropiados como estándar de oro que las
comparaciones con el estándar de oro de las tasas de detección de EP subsegmentaria
angiográfica.[59]. Existen once estudios de este tipo, prospectivos y retrospectivos, que
demuestran que el resultado del paciente no se ve afectado negativamente cuando se
mantiene la anticoagulación basándose en una TC espiral negativa.[60]. La frecuencia del
diagnóstico clínico posterior de EP después de una TC espiral negativa es baja y, de hecho,
menor que una exploración V/Q normal o de baja probabilidad.[60]. Todos estos estudios se
basaron en TC espiral convencional. La llegada de escáneres de varias filas de generación
avanzada con mayor resolución y capacidad para detectar PE subsegmentarias puede
mejorar aún más la capacidad de diagnóstico de la TC, pero actualmente hay pocos
estudios que utilicen esta tecnología. A pesar de su precisión diagnóstica, la TC no debe ser
la única prueba con la que se descarta el diagnóstico de EP. Específicamente en pacientes
que demuestran una alta probabilidad clínica de enfermedad antes de la prueba, una TC
por sí sola no descarta la presencia de EP. La TC debe combinarse con ensayos de dímero D
y evaluaciones de probabilidad clínica previa a la prueba para determinar la presencia o
ausencia de PE.
 EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PECHO 953

Resumen de evaluación diagnóstica

Una revisión de Fedullo y Tapson[61]proporciona una guía racional para el
enfoque de que el paciente que presenta sospecha de EP debe abordarse mediante
una combinación de evaluación de probabilidad previa a la prueba, ensayos de
dímero D y modalidades de imágenes avanzadas para descartar o descartar
eficazmente el diagnóstico de EP.[61].
Los pacientes que presentan baja probabilidad de PE antes de la prueba representan del
25% al 65% de todos los pacientes evaluados para PE con diagnóstico posterior de PE en el
5% al 10% de los casos.[52,62–64]. Para estos pacientes con baja probabilidad clínica, un
dímero D cuantitativo ELISA negativo descarta efectivamente el diagnóstico de EP.

Los pacientes que tienen una alta probabilidad de PE antes de la prueba representan del
10% al 30% de todos los pacientes evaluados para PE con un diagnóstico posterior de PE en
el 70% al 90%.[52,62–64]. El dímero D no tiene un papel significativo en esta población de
pacientes porque un resultado negativo no descarta la presencia de EP. En estos pacientes
se debe realizar una TC en espiral. Si la TC es negativa, puede estar indicada una ecografía
dúplex o una venografía por TC de las extremidades inferiores. Si los estudios de las
extremidades inferiores también son negativos en esta población de pacientes de alto
riesgo, está indicada una angiografía pulmonar para descartar la presencia de EP.
Los pacientes de riesgo intermedio representan entre el 25% y el 65% de todos los pacientes
examinados para detectar EP, con un diagnóstico posterior de EP en entre el 25% y el 45%.[52,62–
64]. El algoritmo propuesto por Fedullo y Tapson es idéntico al del grupo de alta probabilidad, de
modo que una TC negativa y estudios de las extremidades inferiores no son adecuados por sí
solos para descartar PE. Algunos investigadores argumentarían que un dímero D negativo en esta
población de riesgo intermedio obvia la necesidad de realizar estudios de imagen.[56]. Este grupo
intermedio sigue siendo el grupo de pacientes más desafiante para determinar un criterio de
valoración diagnóstico que descarte efectivamente la enfermedad.

Estrategias de gestión de riesgos

Al comprender los desafíos del diagnóstico de EP y los malos resultados que siguen a un
diagnóstico erróneo, se pueden aplicar varias estrategias de gestión de riesgos para
optimizar los resultados médicos y legales:

1. Mantener un alto índice de sospecha de EP. La presentación clínica puede ser muy variable y
de sutil a extrema. La evaluación de los factores de riesgo es una parte crítica de la historia
del paciente. Se debe considerar seriamente la posibilidad de realizar un estudio clínico a los
pacientes que presentan dolor torácico con factores de riesgo clínico de EP.
2. Determinar y documentar consistentemente la probabilidad previa a la prueba de PE. Ya sea
que se base en medios implícitos (es decir, juicio clínico) o en herramientas de puntuación
clínica disponibles, la documentación de la probabilidad de enfermedad previa a la prueba
permite un análisis racional de la EP utilizando las herramientas y algoritmos de diagnóstico
disponibles. Esta documentación también permite la justificación del fundamento clínico y el
proceso de decisión en caso de que se pase por alto el diagnóstico de EP.
3. Establecer un algoritmo de evaluación diagnóstica respaldado por la literatura basado en la
probabilidad de enfermedad previa a la prueba para aplicarlo de forma rutinaria en los pacientes.
954 BOIE

que presentan sospecha de EP. Luego se proporciona una evaluación coherente, que
conduce a procesos racionales en lugar de aleatorios y cambiantes.
4. No confíe únicamente en una única prueba de diagnóstico para descartar la presencia
de PE. Actualmente no existe ninguna prueba disponible que pueda descartar siempre
de manera efectiva la presencia de PE. Un dímero D ELISA cuantitativo negativo no
excluye el diagnóstico en pacientes de alto riesgo. La tomografía computarizada por sí
sola no excluye el diagnóstico en pacientes de riesgo moderado o alto.
5. Comprender que la angiografía pulmonar, aunque rara vez se utiliza, sigue
recomendándose y tiene una función, especialmente en pacientes de alto riesgo
que demuestran imágenes de TC negativas y estudios de las extremidades
inferiores negativos.

Resumen

Los PE evalúan diariamente a los pacientes que presentan dolor en el pecho en su

práctica. Aunque la mayoría de los pacientes tienen causas benignas de dolor torácico, es
fundamental un diagnóstico preciso y oportuno de las principales emergencias torácicas
que ponen en peligro la vida. El SCA, la EA y la EP tienen las características compartidas de
ser formidables desde el punto de vista diagnóstico, con consecuencias catastróficas
cuando se pasa por alto el diagnóstico. Estas entidades constituyen los encuentros de
mayor riesgo para el PE. Al combinar una evaluación concienzuda, exhaustiva y basada en
evidencia con la aplicación adecuada de estrategias de gestión de riesgos, se reduce
sustancialmente la probabilidad de un resultado clínico y medicolegal adverso.

Expresiones de gratitud

El autor agradece a la Sra. Cyndra Franke por su diligente y paciente

ayuda en la preparación de este manuscrito.

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