DANIELLE FLOYD ARISTIZÁBAL

RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA - PRIMER AÑO

ROTACIÓN DE ECOGRAFÍA DE URGENCIAS

LA RELEVANCIA DEL ENTRENAMIENTO EN FOCUS

El dolor torácico corresponde a 5 a 20% de los ingresos a urgencias en

Estados Unidos y es el segundo motivo de consulta más frecuente; el 50% de
ellos requiere manejo intrahospitalario (1–3). En Colombia, en una serie local
se encuentra el dolor torácico en 57,7% de los motivos de consulta en menores
de 50 años y en 51% de los mayores de 50 años (4). Dentro de las causas
más importantes de dolor torácico, se destacan el síndrome aórtico agudo,
causas pulmonares, gastrointestinales o cardiacas propiamente, dentro de las
cuales el infarto es una de las más importantes. No obstante, un gran
porcentaje de pacientes (más del 60%) egresa sin un diagnóstico etiológico
claro (3). En nuestro país, para el 2007, la enfermedad isquémica cardiaca es
la principal causa de muerte tanto en hombres como en mujeres mayores de 45
años, superando incluso las muertes violentas y la enfermedad oncológica, con
una tasa por 100000 habitantes de 107,3 y 867,1 para pacientes de 45 a 64
años y para individuos de 65 años o más, respectivamente (1).

Con respecto al trauma cardiaco, las tasas de presentación son variables, y

oscilan entre 16 y 76%, siendo más frecuentes en accidentes automovilísticos,
con una tasa de mortalidad para todas las causas de 76% (5). En el choque y
paro cardiorrespiratorio de urgencias, la mortalidad es mucho mayor (cercana
al 100% en actividad eléctrica sin pulso). De ahí deriva la necesidad de enfocar
y manejar oportunamente los pacientes que ingresan al servicio de urgencias
con sospecha de trauma cardiaco, con dolor torácico, choque, dificultad
respiratoria, entre otros (6). Porque a pesar de las mejoras tecnológicas de los
últimos años, y la capacidad de diagnóstico más temprano, la mortalidad sigue
siendo muy alta. Por lo tanto, cobra suma importancia, la pericia del médico en
la detección y tratamiento temprano.

La examinación mediante ultrasonografía cardíaca a la cabecera del paciente,

en el servicio de emergencias (FOCUS – Focus cardiac ultrasound), es una
investigación que se realiza de acuerdo con un protocolo específico, que se
usa ampliamente, desde 1970, en las unidades de cuidado intensivo para
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evaluar volumen sistólico y gasto cardiaco. En las dos últimas décadas del siglo
XX, evoluciona hacia la identificación de alteraciones cardiacas médicas o
traumáticas, como etiología del estado crítico actual del paciente (6).

La exploración realizada con el ecocardiograma de urgencias permite formular

una impresión diagnóstica inicial, así como guiar el manejo hemodinámico del
paciente, cuando no se cuenta con monitoria invasiva, o como un complemento
de la misma (7). Este estudio agrega información adicional al examen físico y
es realizado por una persona entrenada en ecocardiografía básica, que es
responsable de la toma de decisiones de forma inmediata, así como del
tratamiento (8).

Los hallazgos son en su mayoría de tipo cualitativo, con respecto a la

morfología y funcionalidad cardiaca, por lo que corren con el riesgo de
sobreestimar anormalidades o dar falsos negativos con respecto a condiciones
importantes, debido a datos incompletos. Aunque esto es común también en la
ecocardiografía formal, es especialmente importante en el FoCUS, sobre todo
cuando el entrenamiento del operador es insuficiente. Por lo tanto, es
importante tener en cuenta que la ecocardiografía de urgencias no reemplaza
el examen especializado por un cardiólogo, pero orienta en cuanto al momento
oportuno para remitir un paciente para dicho estudio (8).

Las emergencias cardiovasculares son abordadas por diversos especialistas

(urgenciólogos, intensivistas, anestesiólogos y cirujanos cardiovasculares), que
se están entrenando en FoCUS para situaciones de emergencia o cuidado
crítico, para identificar condiciones y patologías básicas, pero críticas en el
manejo, dentro de las que encontramos función y tamaño sistólico y diastólico,
efusión pericárdica, choque con compromiso circulatorio, síndrome aórtico
agudo, compromiso respiratorio por efusión pleural o edema pulmonar,
cardiomiopatías, taponamiento cardiaco, hipovolemia, entre otros (9).

Se recomienda un entrenamiento adecuado, que aporte el conocimiento

necesario de todas las ventanas visibles, para caracterizar o excluir un
diagnóstico capaz de explicar la condición actual del paciente; o que se
encuentra de forma incidental y que puede tener algún grado de significancia
clínica. La capacitación en FoCUS aumenta la exactitud del examen físico
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cardiaco del 60 al 90% en derrame pericárdico, función ventricular izquierda y

cardiomegalia, al tiempo que permite diferenciar una pseudo actividad eléctrica
sin pulso de una verdadera, lo que conduce al cambio de conducta en 78% de
los casos (6). Esta formación debe incluir múltiples exámenes con el mismo
equipo y bajo escenarios de la vida real, diferentes al paciente estable, dado
que se requieren altas habilidades técnicas para adquirir una imagen óptima en
una emergencia médica, que permita excluir rápidamente situaciones que
pongan en peligro la vida del paciente (8,9).

Los conocimientos en ecocardiograma de urgencias, para personal no experto

en cardiología deben incluir la adecuada evaluación de respuesta a volumen, la
determinación de la función ventricular izquierda y disfunción ventricular
derecha, la valoración del paciente en paro cardiorrespiratorio, determinación
de trastornos segmentarios de la contractilidad miocárdica, taponamiento y
efusión pericárdica, así como alteraciones en grandes vasos (7). El
entrenamiento dirigido a médicos no cardiólogos, ha mostrado una
concordancia moderada, con los hallazgos de un experto, en cuanto a la
evaluación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, función
ventricular derecha, dilatación de aurícula izquierda, valvulopatía mitral y
tricuspídea (10). Con respecto a la disección aórtica tipo A, los hallazgos con
FoCUS tienen una sensibilidad de 88% (para signos directos o indirectos), con
una especificidad de 94% (para hallazgos directos) (11).

Dado el aumento significativo en la exactitud diagnóstica, así como el poco

tiempo requerido para la realización del examen y su bajo costo, con todos los
otros beneficios consecuentes con el uso del FoCUS, está más que
recomendado, como parte fundamental, de los programas de entrenamiento de
personal médico en los servicios de urgencias y las unidades de cuidado
crítico.

BIBLIOGRAFÍA

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Urgencias de una institución de salud de alto nivel de complejidad, en el
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9 de noviembre de 2020]. Disponible en:
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