PLANILLA ESCOLAR 2021-2022

DATOS DEL TRABAJADOR:

Cédula /Pasaporte: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:

V
EPrimer Apellido:

Ubicación Administrativa: Tipo de Personal: Cargo que desempeña:

Parentesco con el beneficiario: Madre Padre Representante legal

Teléfono de Habitación Teléfono Celular Teléfono Oficina Correo electrónico personal e

institucional

DATOS DEL ESTUDIANTE:

Cédula /Pasaporte: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
V
E
Fecha de Nacimiento:
Día Mes Año Sexo:

M F
DATOS DE LA INSTITUCION:
Nombre de la Institución: Dirección: Teléfonos:

Correos electrónicos:

Nivel Educativo
Maternal: Preescolar: Básica: Diversificado: Técnico Medio: TSU: Universitario:

Otro (Especifique):

Régimen de Estudio: Nivel/ Grado/ Año/ Semestre a Cursar:

Anual: Semestral Trimestral:
DOCUMENTOS A CONSIGNAR:
Cualquiera de los primeros tres ítems presentados es válido para hacer uso del beneficio previa comprobación
1 - Constancia de Inscripción del periodo a cursar ó
2 - Constancia de Estudio del periodo a cursar ó
3 - Copia de boleta de promoción (maternal a bachillerato) y/o notas de las materias cursadas en el caso de la universidad
BAJO FE DE JURAMENTO DECLARO, QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS POR MI EN ESTA PLANILLA SON VERDADEROS Y
AUTORIZO LA INVESTIGACIÓN DE ESTAS DECLARACIONES, CONVENGO QUE SI LLEGA A COMPROBAR QUE HE INCURRIDO EN
FALSEDAD, SERÁ CAUSA DE ANULACIÓN DE ESTA SOLICITUD Y ACEPTO LAS CONSECUENCIAS LEGALES.
FIRMA DEL TRABAJADOR SOLO PARA USO DE LA OFICINA DE FECHA DE RECEPCION DE LA PLANILLA
GESTIÓN HUMANA
Elaborado por; Revisado por:

LL/wg