SISTEMA

DE
 PROTECCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO/A, ADOLESCENTES M-PIN-FT-
PROCESO CÓDIGO
Y/O JÓVENES EN SITUACIÓN DE VIDA D DE Y EN CALLE 043
SUBPROCESO INGRESO VERSIÓN 01

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE SUSTANCIAS PÁGINA 1de 1

FORMATO PSICOACTIVAS
VIGENTE
" VESPA" 25/04/2011
DESDE

1. UPI 12. TIPO DE DROGA

PATRON DE CONSUMO DE DROGAS

DROGA
DROGA
MAYOR
NOMBRE APELLIDO FECHA NACIMIENTO PATRONES DE CONSUMO DE D2 D3 D4 D5 D6 D7
IMPACT
INICIO
O
TIPO DE DROGA

DD MM AA
FRECUENCIA DE USO

2. CIUDAD O MUNICIPI ACTUALMENTE LA

CONSUME

3. LUGAR DE RESIDEN VIA DE

ADMINISTRACION
MAS FRECUENTE

4. FECHA DE CONSULTA EDAD EN LA CUAL LA

DIA MES AÑO USO POR PRIMERA VEZ
EDAD EN LA QUE DEJO
5. SEXO 1 2 6. EDAD DE CONSUMIRLA
M F

SI NO
7. NIVEL EDUCATIVO 13. ALGUNA VEZ HA USADO DROGAS INYECTADAS?

1 = No fue a la escuela Cuál_________________________________________

2 = Primaria incompleta
3 = Primaria completa INSTRUCTIVO NUMERAL 12 (TIPO DE DROGRA)
4 = Secundaria incompleta
5 = Secundaria completa PATRON DE DROGAS
6 = Técnico post-secundaria incompleta 00-No hay droga
7 = Técnico post-secundaria completa 01- Alcohol
8 = Universidad incompleta 02 - Tabaco
9 = Universidad completa 03 - Inhalantes o disolventes
10 = Posgrado incompleto 04 - Escopolamina (cacao sabanero)
11 = Posgrado completo 05 - Marihuana (cannabis)
99= Sin dato 06 -Cocaína
07 - Basuco
8. ESTADO CIVIL 08 - Heroína
1. Soltero 09 - Extasis (metildioximetanfetamina)
2. Casado 10 - Polvo de angel (pcp o fenciclidina)
3. Divorciado 11- Sinogán (levomepromacina)
4. Separado 12- Meleril (tioridazina)
5. Viudo 13 -Halopidol (haloperidol)
6. Unión libre 14 -Leponex (clozapina)
99. Sin dato 15 - Ativan (lorazepan)

16 - Rohypnol (flunitrazepan)
9. OCUPACIÓN U OFICIO 17 - Lexotan, ansiosel (bromazepan)
1. Estudiante 18 - Valium (diazepan)
2. Desempleado * 19 - Fenobarbital
3. Desocupado * 20 - Buspar, Nodeprex, Tutran, Normaton (buspirona)
4. Trabajo Fijo 21- Totranil (impipramina)
5. Trabajo ocasional 22 - Cuait - D (amipriptilina)
6. Hogar 23 - Motival (nortriptilina)
7. Jubilado 24 - Ansilan, Flutin (fluoxetina)
99. Sin dato 25 - Codeina

26 - Morfina, sales y preparados

10. TRATAMIENTOS PREVIOS POR CONSUMO DE DROGA 27 - Opio y sus derivados

1. Si 28 - Mezclas ______________________________________________________
2. No
99. Sin dato FRECUENCIA DE USO
01- Una vez al día
02- Dos a tres veces por d ía
11. COMO ACUDIO A LA INSTITUCIÓN 03- Más de tres veces por día
 1. Voluntariamente 04 - Menos de una vez por semana
2. Lo llevaron amigos o voluntarios 05- Una vez por semana
3. Indicación legal 06- Varias veces por semana
4. Indicación Médica 07- No la ha usado en el último mes
5. Indicación laboral 09 - Sin dato
6. Indicación académica VIA DE ADMINISTRACION
99. Sin dato 01- Oral

02- Fumada
03- Inhalada
04- Inyectada
*. Desempleado: Persona que no tiene trabajo, pero está buscando. 05- Dérmica

Desocupado: Persona que no tiene trabajo y NO está buscando. 09. Sin dato