FORMULARIO LICENCIA MÉDICA SANNA

Gobierno Otorgamiento de permiso SANNA

de Chile
Seguro para el Acompañamiento de los Niños y Niñas (SANNA), Ley Nº21.063. Nº S -
Uso exclusivo Comisión de Medicina
Preventiva e Invalidez (COMPIN)
gob.cl

SECCIÓN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL

A.1 IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR(A)
-
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO MoF

Solamente se podrá hacer uso del permiso
SANNA una vez finalizada la licencia
FECHA OTORGAMIENTO FECHA INICIO PERMISO EDAD SEXO médica por enfermedad común o laboral,
maternal y permiso postnatal parental,
incluida la de enfermedad grave de niño
mayor de 1 año; o feriado legal o permiso
con/sin goce de remuneración.
FIRMA DEL TRABAJADOR(A)
Nº DE DÍAS* Nº DE DÍAS EN PALABRAS

@
CORREO ELECTRÓNICO DEL TRABAJADOR(A) (Constituye mecanismo de comunicación oficial con la contraloría médica y entidad pagadora del subsidio)

Doble hasta aquí para proteger información sensible (asocia da a contingencia y diagn óstico) y cubra con cinta adhesiva transparente

A.2 IDENTIFICACIÓN DEL HIJO(A)

-
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

DÍA MES AÑO MoF

FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO

A.3 CONTINGENCIA CUBIERTA A.4 CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO

A = CÁNCER 1 = Reposo Laboral Total A = Mañana
2 = Reposo Laboral Parcial SÓLO PARA REPOSO PARCIAL B = Tarde
C = Noche
B = TRANSPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO Y DE PROGENITORES
HEMATOPOYÉTICOS 1 = Su domicilio
1 = Tratamiento Activo
2 = Seguimiento LUGAR DE REPOSO 2 = Hospital
C = FASE O ESTADO TERMINAL DE VIDA 3 = Otro domicilio

D = ACCIDENTE GRAVE CON RIESGO DE MUERTE O DE SECUELA JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)

FUNCIONAL GRAVE Y PERMANENTE

E = ENFERMEDAD GRAVE QUE REQUIERA HOSPITALIZACIÓN EN UNA DIRECCIÓN: CALLE; Nº; DEPTO; COMUNA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS O DE TRATAMIENTOS
INTERMEDIOS

TELÉFONO (personal o de contacto) (56)

A.5 IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

-
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN
Doble
desde
aquí

1 1 = Médico

ESPECIALIDAD TIPO PROFESIONAL REGISTRO COLEGIO PROFESIONAL FIRMA DEL PROFESIONAL

@
CORREO ELECTRÓNICO

(56)

DIRECCIÓN TELÉFONO

A.6 IDIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL OTROS DIAGNÓSTICOS

ANTECEDENTES CLÍNICOS

EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO

 Gobierno
de Chile FORMULARIO LICENCIA MÉDICA SANNA Otorgamiento de permiso SANNA

Seguro para el Acompañamiento de los Niños y Niñas (SANNA), Ley Nº21.063. Nº S -

Uso exclusivo Comisión de Medicina
Preventiva e Invalidez (COMPIN)
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SECCIÓN B: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL

TIPO DE PRONUNCIAMIENTO RESOLUCIÓN Nº ESTABLECIMIENTO CÓDIGO ESTABLECIMIENTO

TIPO DE NUEVO
DESDE HASTA AUTORIZADO POR DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO 1 = Primera
LICENCIA Nº DÍAS PREVIOS 2 = Continuación
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
8 LM 1 = Sí 1 = Tratamiento Activo
SANNA DÍAS 2 = No DÍAS 2 = Seguimiento

1 = Autorizase CAUSA RECHAZO 1 = Reposo Laboral Total A = Con derecho a subsidio una vez
2 = Rechazase 2 = Reposo Laboral Parcial verificados los requisitos dispuestos en el
3 = Ampliase 1 = Reposo Injustificado D.F.L. Nº 44/78, Ley 18.469 y Ley 16.744.
4 = Redúcese 2 = Diagnóstico Irrecuperable
5 = Pendiente de Resolución 3 = Fuera de Plazo SÓLO PARA REPOSO PARCIAL B = Con derecho a subsidio de cargo del
4 = Incumplimiento A = Mañana empleador o entidad responsable Art. 56.
5 = Otro(Especificar) B = Tarde
REDICTAMEN
C = Noche C = Sin derecho a subsidio.

CAUSA DE MODIFICACIÓN O RECHAZO PENDIENTE POR

FECHA DE RECEPCIÓN FECHA DE EMISIÓN REDICTAMEN

EN COMPIN RESOLUCIÓN
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NOMBRE, TIMBRE Y FIRMA MÉDICO AUTORIZADO

El artículo 174 del DFL 1, de 2005, del Ministerio de Salud sanciona la simulación o engaño, con reclusión menor en sus
grados mínimo a medio.

REGISTRO COLEGIO PROFESIONAL

Recorte aquí al momento de la recepción por parte del empleador(a) y entregue al trabajador(a)

Gobierno
de Chile
COMPROBANTE DE TRAMITACIÓN SANNA PARA EL TRABAJADOR(A)
Sr(a) Trabajador(a) exija la entrega de este comprobante debidamente completo
gob.cl

A.1 IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR(A)

-
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO MoF

FECHA OTORGAMIENTO FECHA INICIO PERMISO Nº DE DÍAS Nº DE DÍAS EN PALABRAS EDAD SEXO

A.2 IDENTIFICACIÓN DEL HIJO(A)

-
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

DÍA MES AÑO MoF

FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO

DÍA MES AÑO

FECHA DE RECEPCIÓN
POR EL EMPLEADOR FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR(A)
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SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

RUN/RUT EMPLEADOR
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