Sonia Prof. Marqués 11.11.13.

TEMA 17. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DEL MACIZO FACIAL.

ÍNDICE Cursiva: está en el word q él ha subido

1. Injertos pero no lo dice en clase.
2. Colgajos
3. Trasplante facial

1. INJERTOS

Un injerto es un procedimiento quirúrgico para trasladar tejido de una parte del cuerpo a otra, sin llevar su
propio riego sanguíneo con él. En lugar de eso, crece una nueva irrigación sanguínea en la zona donde se
coloca. Se denomina colgajo a la técnica similar donde el tejido es transferido con la irrigación sanguínea
intacta.

INJERTOS.TIPOS.
El término injerto es sobre todo aplicado a los injertos de piel, sin embargo pueden ser injertados muchos
tipos de tejidos: piel, huesos, nervios, tendones, vasos sanguíneos, grasa, y la córnea son tejidos comúnmente
injertado hoy en día. Entre estos tipos destacan, por ser los más frecuentes:
 Injerto de piel: Es el traslado de una porción de tejido vivo o no, desde su sitio de origen (zona dadora) a
otra parte del cuerpo (zona receptora) con el fin de efectuar una reparación. Sin aporte vascular. Se
denominan injertos libres. Es normalmente usado para el tratamiento de pérdidas de piel debidas a
heridas, quemaduras, infección, o cirugía. Cuando la piel está dañada, se retira, y se injerta piel nueva en
su lugar. Los injertos de piel reducen la duración del tratamiento y la hospitalización necesaria, y también
mejoran funciones y el aspecto estético. En los injertos libres se trasplanta sólo piel, pudiendo ser injerto
de piel parcial o de piel total.
Tipos de injerto:
- Autoinjertos: es un injerto en el que el donante es también receptor.
- Piel parcial: se consideran injertos insulares o superficiales que constan de epidermis y de las
capas más superficiales de la dermis papilar (injertos dermoepidérmicos). Son denominados
laminares, ya que su obtención se realiza a través de una navaja o dermátomo, en forma de
lámina.
Al practicar un injerto libre o inmediato la nutrición del injerto queda interrumpida bruscamente,
así como las conexiones de toda índole: nerviosa, vasomotora, que regula la fisiología del
trasplante.
La readaptación y también nutrición del injerto ha de realizarse a expensas del nuevo lecho
receptor. La serie de modificaciones estructurales que sufre el injerto antes de su completa
readaptación al medio que lo rodea, está superditado primordialmente a su revascularización y a su
inervación más o menos tardías.
- Piel total: contiene todas las capas de la epidermis y dermis, pero no las del tejido graso, que debe ser
retirado para que no comprometa la vitalidad del injerto. La selección del área dadora para el injerto de
piel total depende de las características de la zona receptora. Cuanto más cercana esté de ésta, el
resultado será más estético y funcional.

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Una vez se realiza una exéresis en una lesión en la cabeza, la cara o el cuello, se queda un defecto, y por
tanto debemos reconstruirlo. Entonces, debemos de seguir dos máximas:
- Conseguir un resultado funcional
- Conseguir un resultado estético

El planning de reconstrucción es que podemos realizar:

o Cierre por segunda intención: dejarlo estar
y que él cierre
o Cierre primario
o Injertos de piel; si no hay déficit de
volumen.
o Colgajos locales
o Colgajos miocutáneos
o Colgajos libres: colgajos microquirúrgicos, en los
que llevamos piel con músculos, fascia y hueso de
un lado a otro del cuerpo.

Inicialmente lo más sencillo para cubrir un defecto es colocar

un injerto de una zona donante (muslo por ejemplo) a la zona
receptora (mano). La zona que quedaba en el antebrazo se ha
cubierto con un injerto de piel.

 Injerto de hueso: se usa en cirugía oral, así como en otros

procedimientos. La utilización de injertos óseos para la
reconstrucción de defectos alveolares de los maxilares o
del área craneofacial es una práctica cada vez más extendida, ya sea como tratamiento
preimplantológico o para solventar malformaciones o secuelas traumáticas o tumorales. El hueso puede
ser autotrasplantado, normalmente obtenido de la cresta ilíaca de la pelvis, de la calota o de los
maxilares.
Algunos ejemplos:
- Injerto de sínfisis mandibular para cubrir defectos del resto de la cavidad oral.
- Injertos de cretas iliacas para trasladarlo hacia los maxilares, se fija mediante tornillos y se colocan
unos implantes dentales para conseguir una función dental correcta.
- Otras veces usamos el diploe externo de la calota craneal para conseguir hueso que luego
transportamos al maxilar o al suelo de la órbita, son los dos lugares más utilizados.

Clasificación.
1. Según su origen:
o Autoinjerto o injerto autólogo: es un transplante de hueso del propio individuo, de una zona a
otra del esqueleto óseo. Es el material más biocompatible que existe
o Injerto homólogo, Alogénico o Aloinjerto: procedente de otro individuo de la misma especie.
Requiere procesado para eliminar su capacidad antigénica. Ej. Hueso de banco, liofilizado y
desmineralizado

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o Injerto Heterólogo o Xenoinjerto: su fuente es de un animal de otra especie, por ejemplo el

hueso bovino
o Injerto Sintético o Alosplástico: es un material inerte que se utiliza básicamente para
proporcionar una matriz que permita el crecimiento óseo.

2. Según su estructura:
o Cortical: de gran resistencia biomecánica.
o Esponjoso: se revasculariza rápidamente.
o Cortico-esponjoso: posee las dos propiedades anteriores unidas.
o Chips: hueso particulado.
o Papilla de hueso: es la mezcla de alguno de los anteriores injertos con sangre, colágeno entre
otras sustancias.
o Injerto compuesto: autoinjertos mezclados con componentes orgánicos o inorgánicos.

3. Según su modo de acción:

 Osteogénicos: son los injertos de hueso autógeno, que mediante el establecimiento de centros
de formación de células vivas producen la regeneración ósea directa del defecto.
 Osteoinductivos: son aquellos que tienen capacidad de liberar sustancias que inducen la
formación ósea, es decir, que actúan sobre células pluripotenciales (osteoinductibles),
originando una diferenciación fenotípica que concluye en la formación ósea por mecanismo
endocondral. Estas moléculas se conocen como Bone Morphogenetic Proteins (BMPs) y son las
BMPs 2, 3 y 7 las que producen neoformación endocondral. El resto inducen formación de
cartílago. Se ha encontrado BMP en el hueso de banco desmineralizado.
 Osteoconductivos: proporcionan una trama que estimula a las células no pluripontenciales o
preprogramadas para que se conviertan a osteoblastos, desde los márgenes del defecto. Pueden
ser materiales permanentes o reabsorbibles. Esta capacidad la tiene el hueso bovino y la
hidroxiapatita sintética.

2. COLGAJOS

Dependiendo de la vascularización, los colgajos pueden ser de varios tipos. En la clasificación de los colgajos
loco-regionales, tenemos:
 Colgajos locales tipo “random”: están vascularizados. No hay tanto peligro como para lesionar los vasos.
Son más bien pequeños.
 Colgajos axiales o arteriales: dependen de una arteria. Son mucho más grandes y debemos evitar
lesiones el vaso inicial.
- Axiales en península (no podemos cortarlo, porque por un lado viene la arteria principal)
- Axiales en isla (cortamos un trozo de piel y dejamos la vascularización por debajo)
- Axiales a distancia o libres (cogemos un trozo de piel, buscamos la arteria y la vena y la tenemos
que ir siguiendo para poder cortar y anastomosar).
 Colgajos compuestos: formados por hueso, músculo, tejido celular subcutáneo, fascia y piel.
 Otros:
- Colgajos musculares
- Colgajos mucosos

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También tenemos colgajos perforantes (en los que desde el vaso principal, van directamente a la piel). Son
vasos pequeños que se sabe su recorrido mediante un Eco doppler. Cuando están localizados se dibuja una
elipse y seguimos del colgajo perforante hasta el vaso principal.

2.1. COLGAJOS LOCALES

- Se denomina colgajo a la porción de uno o varios tejidos, que, manteniendo su vascularización, se

moviliza y emplea para la reconstrucción de un determinado defecto adyacente o incluso
anatómicamente alejado.
- Todo colgajo cutáneo presenta una base, o pedículo, a través de la cual se nutre su región distal. Este
pedículo puede ser único o doble, y en él se localiza el punto central o de pivote, alrededor del cual
gira para su movilización
- Desde el punto de vista vascular, los colgajos cutáneos locales pueden ser de patrón 1. axial o 2.
aleatorio (randomizado).
- Existen ciertos rasgos anatómicos y funcionales que deben ser especialmente preservados, entre los
que se encuentran: líneas del pelo, bordes libres, borde bermellón, nervio facial, aparato lagrimal y
párpados.
- Las propiedades elásticas de la piel se manifiestan en su extensibilidad y relajación.

Los colgajos locales se basan en el conocimiento de que existen áreas de exceso de piel útil para transportar
a otras zonas. Los métodos de movilización cutánea responden a tres principios fundamentales: rotación,
traslación y avance.
1) Rotación: el tejido se rota sobre el defecto primario. La rotación sigue el arco de un círculo, en el que
el defecto primario tiene como base un segmento de la circunferencia con forma triangular. Es el
colgajo de elección en superficies convexas, como la región malar o el cráneo. Entre los colgajos que
siguen este principio se encuentra el de tipo bilobulado.
2) Translación: el tejido se desplaza lateralmente sobre el defecto primario. consiste en el
desplazamiento lateral de la piel hasta un máximo de 90°. Entre los colgajos que siguen este principio
se encuentra el colgajo romboidal
3) Avance: el tejido se mueve y avanza hacia el defecto creado. Entre los colgajos que siguen este
principio destacan el avance en «V-Y» y el colgajo de avance directo.
Ventajas Desventajas
- Reconstrucción estética - Conocer las características anatómicas y
- Reconstrucción funcional mucho mejor. fisiológicas de la piel facial
- Suelen proporcionar soluciones sencillas y - Aplicar correctamente los principios
fáciles quirúrgicos básicos.
- Permiten realizar escisiones radiales, hasta - No son muy grandes
el hueso o el cartílago - Requiere un planificación para saber cuál es
- Proporcionan tejido vascularizado el mejor para cada localización.

Ejemplos:
 Reconstrucción de la nariz.

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- Tenemos un defecto en la punta, con lo que mediante un colgajo de la frente lo llevamos hacia la
nariz. Tiene un inconveniente: tiene dos tiempos (primero debemos esperar a que prenda en la
punta nasal y el segundo tiempo, en el que pasan 2-3 semanas cortamos el pedículo y dejamos la
nutrición solo de la zona receptora).
- En la nariz a veces tenemos que poner injertos de cartílago para reconstruir los defectos de las alas o
del septo nasal.
- En otros, debemos retirar la punta nasal y realizamos un desbridamiento en V-Y, hacemos un colgajo
de translación.

 Nivel intraoral:
- Colgajos mucosos de lengua: sirven para tapar pequeños defectos en la cavidad oral. Requieren dos
tiempos.
- Colgajos del músculo buccinador.
- Colgajo palatino. Es uno de los más utilizados para cerrar pequeños defectos. A partir de la arteria
palatina descendente anterior hacemos un colgajo en la fibromucosa palatina y podemos cerrar
pequeños defectos de comunicaciones orosinusales o defectos en la pared vestibular del maxilar.

La mejilla es la zona de la cara que contiene la superficie más amplia de piel y constituye una unidad estética
de gran importancia estética y funcional.
Al reconstruir la mejilla, se deben evitar retracciones de las estructuras anatómicas circundantes (párpado
inferior, ala nasal, labio superior y comisura oral) con el fin de evitar alteraciones estéticas y disfuncionales.
Los colgajos locales de patrón axial (que tienen un eje arterial) se utilizan raramente en la reconstrucción de
la mejilla. La mayoría de los colgajos de la mejilla son de patrón cutáneo aleatorio (random) ya que la rica
vascularización de la mejilla garantiza la viabilidad de estos colgajos.

2.2. COLGAJOS REGIONALES

Los colgajos regionales están a mayor distancia de los locales, pero siguen en conexión con el origen de la
arteria.
- En 1965 Bakamjian a partir de las arterias perforantes de la mamaria, consiguió que piel del hombro
(deltopectoral) pasara a la región cervical u oral.
- En 1976, Ariyan consigue llevar un colgajo pectoral a la zona cervical u oral, con un colgajo de
rotación en isla.
Hasta hace 30 años con los colgajos locales y con los colgajos regionales tipo el deltapectoral, que es
cutáneo; o del pectoral mayor que es musculocutáneo, estaban cubiertas todas las expectativas de
reconstrucción.
Desde hace 3 décadas, se ha producido un gran avance en la cirugía de cabeza y cuello. Se ha producido:
1. Avances en la terapia oncológica de cabeza y cuello.
 Terapia multimodalidad (cirugía, Radioterapia, quimioterapia)
 Modificaciones en la disección radical del cuello
2. Ha habido una meseta en los índices de la supervivencia. Lo que conseguimos con estos tratamientos es
dar mayor calidad de vida, menor tasa de infecciones.

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Ventajas Desventajas
- Podemos aportar volumen - Voluminoso
- Rápido y fácil de trabajar con ellos - Tira hacia debajo de la aleta
- Una etapa de tratamiento - Atrofia
- Mínima morbilidad del sitio donante - Arco de rotación limitado
- Un solo equipo quirúrgico - Necrosis del colgajo distal, al tener que
- Amplia la base de la lengua depender de un pedículo.
- Cobertura de la carótida

Ejemplos (no ha subido las fotos):

 Colgajo deltopectoral. Se nutre por las perforantes de la mamaria interna. Sigue para cubrir defectos
muy amplios.
 Colgajo cervicotorácico: tiene un arco de rotación muy grande y podemos cerrar defectos
importantes a nivel de la cara.
 En la frente tenemos el músculo temporal que podemos utilizar para reconstruir fundamentalmente
el techo del paladar.
 Colgajo miocutáneo del pectoral mayor: irriga una zona de piel por dentro del pezón, a partir del 4 y
la 8 costilla. Solo sirve la zona de la isla de piel junto con el músculo y la arteria y se traslada desde el
tórax a la cavidad oral.

2.3. COLGAJOS LIBRES

En los últimos 20 años ha mejorado en cuanto a resultados funcionales y resultados de reconstrucción a

nivel de la cirugía oncológica.
o 1973: Daniels and Taylor hicieron el primer colgajo libre.
o 1976: Baker and Panje hicieron el primer colgajo libre en la cavidad oral.
Los trjidos libres tienen una ventaja, que tenen una mejor vascularización con respecto a los colgajos
regionales. Es una de las causas por las que se intentan utilizar más 3este tipo de colgajos que los
regionales.

Ventajas Desventajas
- Mejor vascularización con respecto a los - Mucha exigencia técnica y entrenamiento
colgajos regionales - Aumento del tiempo en quirófano
- Gran variedad de tejido disponible - Mayor fracaso
- Permite el uso de implantes integrados - Alteración funcional en la zona donante
cuando colocamos hueso (porque el hueso
está sano).
- Reconstrucción inmediata de tejido
- Uso más eficiente
- Mucho entrenamiento y poca técnica
- Requiere dos equipos: uno en la fase de
exéresis de la tumoración; y otro sacando el
injerto.

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Clasificación

a) Fasciocutáneos: solo injertamos piel, tejido celular subcutáneo, fascia y el vaso y la arteria del
donante.
 Colgajo radial de antebrazo (colgajo chino)
 Colgajo lateral del antebrazo
 Colgajo lateral de muslo.
b) Músculo o musculocutáneo.
 Recto abdominal
 Dorsal lancho.
c) Compuestos: va incluido el hueso.
 Colgajo libre de peroné
 Colgajo de escápula
 Colgajo de cresta iliaca

1) Reconstrucción de la cavidad oral y orofaríngea:

 Colgajo radial del antebrazo
 Colgajo lateral del antebrazo
2) Reconstrucción de la lengua:
 Colgajo radial del antebrazo
 Recto abdominal
 Dorsal latísimo
3) Reconstrucción de la mandíbula:
 Fíbula
 Cresta ilíaca
 Escápula

(Lo que está en cursiva a continuación es que está en el power pero él no lo dijo en clase)
 Colgajo radial denominado chino
- Descrito en el 1981
- Se compone de coger un trozo de piel del antebrazo junto con la arteria radial y la vena cefálica o las
concomitantes, que son un par de venas que acompañan a la vena principal en la extremidad.
- Tenemos que tener en cuenta antes de realizar el injerto y eliminar la arteria radial, que hay unos
arcos palmares (superficial y profundo); que unen la arteria cubital con la radial.
o El arco dominante es superficial y está irrigado por la cubital. Hay veces en las que esto no
ocurre así. Por eso, debemos realiza el test de Allen se debe apretar la arterial radial para
ver si se produce isquemia en la mano; entonces no se podría utilizar este colgajo.
Ventajas Desventajas
- Delgado, piel flexible, con un gran pedículo - Pérdida de la mano de la zona donante
- Fácil posicionamiento - Estética pobre
- Posibilidad de colgajo sensitivo - Requiere un injerto de piel
- Posibilidad de formas insulares - Potencial para fracturas patológicas
- Posibilidad de vascularización de hueso - Pérdida de función de la mano donante
- Facilidad de evaluación preoperatoria

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 Colgajo lateral del antebrazo

- Está aportado por la arteria radial posterior, de la arterial braquial profunda
- Las venas que lo suplen son las venas concomitantes en la ranura espiral del húmero
- Viene de la arteria y va directamente a través de perforantes hacia la piel.
- Como ventaja, tiene que no haya tanta alteración estética y funcional como el radial del antebrazo.
Ventajas Desventajas
- Posicionamiento fácil - Corto y más pequeño
- Potencial para inervación sensorial de la vía - Calibre de la arteria (1,55mm, de hasta 8-10
posterior cutánea cm)
- Menor morbilidad funcional - Disección más larga
- RFFF (cirugía ablativa radial y colgajo libre
radial)
- Vendaje de presión
- Tejido subcutáneo más grueso

 Colgajo lateral de muslo.

- A diferencia del de antebrazo es mucho más voluminoso, con lo cual tiene ventajas e
inconvenientes. Tenemos que saber a qué pacientes y a qué zonas tenemos que transportar.
- Depende de la arteria femoral profunda. Las venas provienen de venas concomitantes asociadas.
Ventajas Desventajas
- Gran cantidad de piel fina sin pelo - Disección difícil
- Menor morbilidad en la zona donante primaria - Retracción de vaso lateral
- Posicionamiento fácil - Corto, pedículos variables (15 cm, 2-4
- Sensación de potencial con el nervio lateral mm)
femoral cutáneo

 Colgajo de la escápula
- Podemos coger solo piel y la parte externa y el reborde inferior de la escápula
- Depende de la arteria subescapular y de la arteria toracodorsal

 Recto abdominal
- Depende de la arteria ilíaca externa (epigástrica inferior profunda).
- Las venas provienen de venas concomitantes y la vena iliaca externa
- Lo utilizamos para rellenar defectos en los que queramos usar
volumen sin que haya mucha función.

 Dorsal ancho o latísimo

- Más voluminoso, donde se aporta piel y músculo.
- Depende de la arterial toracodorsal (subescapular). El drenaje venoso
proviene de la vena toracodorsal
- La inervación motora viene del nervio toracodorsal

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 Colgajo de cresta iliaca

- Cuando queremos aportar hueso, una de las zonas donde siempre hemos recurrido es en la cresta
ilíaca. Lo hemos hecho como injerto libre o microvascularizado. La ventaja del último es que el
hueso está vivo cuando lo transportamos si persiste la irrigación
- Depende del pedículo de la artería circunfleja iliaca profunda.

 Colgajo del peroné o fíbula

- Depende de la arteria peronea
- Venas concomitantes
- Se puede utilizar con piel (paleta cutánea), pero lo fundamental es
para aporte de hueso en cantidad. Porque se puede seccionar en
varios fragmentos. Es el que mejor va para la mandíbula porque es
el que tiene mayor longitud, de todos los colgajos de hueso.
- Hay que tener en cuenta las variaciones anatómicas. En un 10% hay aberraciones anatómicas y
muchas veces no hay una peronea separada de la tibial posterior, con lo que no se podría sacar un
colgajo; porque la irrigación del miembro inferior depende de la arteria peronea. Para ver si están las
dos se debe hacer una arteriografía previa.

Ventajas
- Hueso más largo y más fuerte (25 cm)
- Pedículo de 12 cm
- Puede ser un colgajo sensitivo (nervio sural
lateral)
- Zona donante de baja morbilidad
- Posicionamiento fácil
- Excelente flujo sanguíneo perióstico
- Soporte de implantes osteointegrados
Desventajas
- Aumento de la incidencia de la enfermedad
vascular periférica
- Pequeña paleta cutánea
- Disminución de la fuerza del tobillo y la
flexión de los dedos
- Pequeño riesgo crónico del tobillo
- Requiere estudio invasivo preoperatorio

Viabilidad de un colgajo: después de realizar la

intervención. Viabilidad de un colgajo:
- Lo ideal es que sean sonrosados. Si es blanco - Buen color de piel
sospechamos que hay una falta de - Relleno capilar temprano
vascularización arterial. Si son azulados- - Sonrosados; azulados-violáceos; blancos.
violáceos pueden haber una falta de retorno
venoso o una trombosis venosa que impida la correcta circulación de la sangre.

Debemos de planificar bien las diferentes alternativas y ver qué tipo de colgajos son mejores para cada zona
que queremos reconstruir: zona oral, lengua, mandíbula.

En el tercio medio inferior debemos hacer lo mismo, una reconstrucción funcional y estética.
- Por ejemplo, en una perforación producida por un consumo de cocaína. Es frecuente la perforación
del tabique y la del paladar. Con un colgajo radial se pudo realizar el cierre. Se produce la
competencia de la cavidad oral. Desaparece el paso de líquidos hacia la nariz, la pérdida de aire…
- Defectos por debajo del suelo orbitario. Es necesario la práctica y simulación en 3D para reconstruir
bien todos estos defectos. Mediante la planificación en 2D y la construcción de unas plantillas en las

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que podemos hacer el corte exacto a nivel del que queramos del hueso, fácilmente podemos hacer
una renueva maxilar.

OBJETIVOS para obtener una reconstrucción funcional y estética:

- Resolver la deformidad cigomático-facial
- Mantener la posición del globo ocular
- Evitar el desarrollo de fístula oro-sinusal
- Evitar la rinolalia
- Restituir la oclusión dental

Defectos maxilares:

3. TRASPLANTE FACIAL

- El primer trasplante facial se realizó en el año 2005 en Lyon, Francia.

- El cirujano Devauchelle y Dubernard lo efectuaron en una paciente de 38
años a la que le mordió un perro y le faltaba media cara.
- El donante fue una mujer muerta de 46 años.
- Tras el trasplante facial de media cara obtuvo un resultado más que
decente. Se pudo trasplantar piel, músculo, se anastomosaron arterias,
venas, nervios…

A nivel español el profesor Cavadas fue quien

realizó el primer trasplante en una afectación
de tercio inferior mandibular (en Barcelona,
2010). Era un paciente que ya había tenido
bastantes problemas con osteomielitis de
mandíbula. Tras inútiles intentos el último fue
el de colocar todo el tercio inferior mandibular
junto con arterias y venas.

CONCLUSIONES
- Para estos tipos de tratamiento y reconstrucciones se requiere de un conocimiento exhaustivo de la
anatomía, diagnóstico claro, plan preciso de tratamiento y un equipo entrenado.
- Es muy costoso el aprendizaje de este tipo de intervenciones pero el resultado muy reconfortante.

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