Rehabilitación vestibular

Autor: TM ORL Pablo Poza Nauto

Se reconoce como rehabilitación vestibular al tipo de neurorehabilitación orientada al abordaje

de la persona con una alteración funcional secundaria a una lesión del sistema vestibular
(Inestabilidad, desequilibrio, vértigo y mareos), independientemente de la enfermedad de base
que genere tal alteración1.

Este abordaje sobre lo funcional, esta búsqueda de la independencia en las actividades

cotidianas, implica la modulación de problemas frecuentes en este tipo de patologías: la
estabilidad de la mirada, el vértigo, el equilibrio, la inestabilidad y el de condicionamiento
cardiovascular2.

Esta terapia consiste en un programa de tratamiento basado en ejercicios que apunta a reducir
los síntomas en alteraciones vestibulares, mejorando la funcionalidad en pacientes con
desequilibrio crónico a través de ejercicios enfocados en la adaptación del sistema vestibular y
la mejoría de la estabilidad postural.

La Terapia de Rehabilitación Vestibular ha sido descrita por la American Academy of

Otolaryngology-Head and NeckSurgery como: “válida para el tratamiento del mareo
persistente como consecuencia de una compensación incompleta del sistema vestibular, mareo
como resultado de tratamiento médico o quirúrgico, y vértigo periférico vestibular”3.

La Rehabilitación Vestibular es efectiva y beneficiosa para pacientes con desequilibrio y

alteraciones del equilibrio. El alivio de los síntomas de vértigo, la mejoría del equilibrio y
control postural, la disminución del mareo, y la mejoría en la calidad de vida han sido
reportados posterior a una Terapia de Rehabilitación Vestibular. Una revisión de Cochrane
reportó que existe evidencia moderada a importante, basada en estudios de alta calidad, que la
Rehabilitación Vestibular en personas con disfunción vestibular periférica es segura y efectiva4.
Yardey sugirió que la Rehabilitacion Vestibular en atención primaria es una intervención segura
y efectiva para personas que presentas sintomatología vertiginosa o desequilibrio postural5.

La plasticidad cerebral permite que mediante este tratamiento se produzca una compensación
central, a través de mecanismos de adaptación, (disminución de la descarga aferente de la
neurona sensorial primaria) y sustitución (uso de la información proveniente de la visión y de
estímulos somatosensoriales así como el desarrollo de estrategias alternativas) y habituación,
(disminución de la respuesta a pesar del mantenimiento de la descarga de la neurona sensorial).
Esta Terapia comenzó a utilizarse en 1940 cuando fue introducida por Cawthorne y Cooksey
después de la Segunda Guerra Mundial6ˉ7, sin embargo ha tomado mayor relevancia en los
últimos 20 años, desarrollándose ejercicios complementarios y aclarándose los mecanismos y
procesos que actúan en este tratamiento8.
La eficacia de la Terapia de Rehabilitación Vestibular ha sido bastante probada a nivel
internacional, aceptándose este tratamiento como el de elección en pacientes con déficit
vestibular no compensado y alteraciones del equilibrio. Cass y cols establecieron que el 60% de
los sujetos que participaron en un programa de Rehabilitación Vestibular posterior a cirugía
mostraron una mejoría objetiva de la función del equilibrio, con un 25% de los sujetos que
mejoraron hasta puntajes normales de equilibrio en el Test de Organización Sensorial de la
posturografía dinámica9. Otros estudios también demuestran mejoras significativas en los
síntomas, incapacidad por vértigo, estabilidad postural y calidad de vida en personas con
hipofunción crónica vestibular unilateral, luego de ser incluidos a programas de
ejercicios10ˉ11ˉ12.

Principios de la Rehabilitación Vestibular:

1. Rehabilitación del RVO: Aumentar la ganancia de éste cuando se ve afectado tras una lesión
vestibular o disminuir ganancia de oído indemne.

2. Reeducación del equilibrio estático y dinámico: Reforzando estrategias que apuntan a la

mantención del equilibrio es diversas condiciones.

3. Ejercicios de habituación: A aquellas posiciones que generen vértigo.

4. Ejercicios de mantenimiento.

Objetivos de la Rehabilitación vestibular:

- Mejorar la estabilidad visual.

- Mejorar el control postural en bipedestación y marcha.

- Evitar caídas.

- Disminuir la sensación vertiginosa mediante la habituación.

Alteraciones y Abordaje

Hipoexcitabilidad vestibular unilateral

Estabilidad visual:
Deben proponerse ejercicios consistentes en movimientos oculares con fijación visual para
incrementar la ganancia del RVO. Se pueden asociar a movimientos cervicales. Plantearemos
rutinas de ejercicios oculares y oculo-cefálicos, así como estimulación optocinética hacia el lado
sano.
Control postural:
Existirá una tendencia a caer hacia el lado hipofuncionante. Se proponen:

- Ejercicios estáticos con ojos cerrados y superficie móvil y el test del equilibrio del peso.
- Ejercicios dinámicos, en los que el paciente debe desplazar su centro de gravedad hasta
alcanzar metas que se le colocan y que él visualiza en la pantalla del posturógrafo. Se va
corrigiendo así la posición del centro de gravedad y se aumentan los límites de estabilidad.
- En casa puede practicar rutinas de ejercicios que incluyan equilibrio, marcha giros, etc., con
ojos abiertos y cerrados.

Estrategias de estabilidad:
Existen tres: tobillo, cadera y paso. Se trata de potenciar la estrategia de tobillo que es la más
fisiológica.
Sensación vertiginosa: deberá disminuirse la sensación vertiginosa mediante ejercicios de
habituación, manteniendo la postura desencadenante durante periodos de 10 segundos.

Hipofunción bilateral. Arreflexia bilateral:

En estos casos la recuperación completa es muy difícil. Si existe hipofunción se potenciarán los
vistos para el déficit unilateral además de ejercicios de sustitución. En casos de arreflexia sólo
se practicarán ejercicios de sustitución:
- Ejercicios de sustitución del sistema visual.
- Potenciación del reflejo cérvico-ocular: se trata de mantener la mirada fija en un punto
mientras se realizan movimientos con la cabeza hacia los lados (paradigma x1). Otro consiste
en fijar los ojos en un punto, cerrarlos y mover la cabeza tratando de que al volver a abrirlos el
punto continúe enfocado. También se pueden realizar giros opuestos de ojos y cabeza
manteniendo un punto enfocado (paradigma x2), etc.
- Ejercicios para mejorar la estabilidad estática y dinámica: dado que hay alteraciones en las
aferencias vestibulares, se tratará de potenciar las visuales y somestésicas realizando pruebas de
ojos abiertos en superficie estable e ir progresivamente disminuyendo la base de sustentación,
también andando por un pasillo, mirando alternativamente imágenes a uno y otro lado, etc.13

Etapas del tratamiento

El programa de Rehabilitación vestibular se dividirá en Evaluación Inicial y Programación de

Ejercicios, Controles y Evaluación Final.

Evaluación inicial: Se utilizan diversas herramientas además de la historia clínica del paciente
para valorar el daño a nivel funcional, la intensidad de los síntomas y/o el riesgo de caídas.

Para evaluar el grado de incapacidad asociado a alteraciones del equilibrio se sugiere aplicar un
cuestionario de calidad de vida para valorar los síntomas del sujeto, ejemplo: cuestionario DHI,
Escala de Berg, Activities specific Balance Confidence Scale (ABC) etc. Del mismo modo se
deben aplicar evaluaciones cuantitativas del RVO tales como vHIT, Prueba calórica, Head
Shaking o Agudeza visual dinámica, y el control postural, como el Test de integración
sensorial, Test de Unterberger, Timed Up and Go, Posturografía estática o dinámica.
Programación de Ejercicios y controles: Se indican principalmente ejercicios oculomotores
y posturográficos, complementados con ejercicios que el paciente realizará en casa (anexo1).
Estos ejercicios deben ser indicados según el o los sistemas afectados en el sujeto y cada
programa debiese ser personalizado.

La duración del programa debe ser entre 4 y 8 semanas valorándose en cada caso los progresos
y la conveniencia o necesidad de proseguir. Los controles deben realizarse semanalmente o
cada 2 semanas, según disponibilidad.

La rehabilitación debe comenzarse lo antes posible. Los ejercicios tendrán una dificultad
progresiva, hasta alcanzar un máximo, debiéndose suspender solamente en caso de vómitos o
importante riesgo de caída.

La duración no debe exceder de los 2 minutos para ejercicios oculomotores y de 5 para los
posturales, repitiéndose varias veces. El tiempo de compensación dependerá de diversos
factores tales como:

- Información visual y sensorial: en presencia de alguna alteración en estos sistemas se

puede retrasar el proceso.

- Tiempo desde la lesión: Idealmente dentro de los 6 meses.

- Intensidad y patrones evolutivos de los síntomas: La intensidad no sería factor, las

enfermedades fluctuantes o intermitentes pueden generar dificultades.

- Localización de la lesión: Alteraciones mixtas pueden necesitar mayor tiempo de

tratamiento que alteraciones centrales, pero se obtiene resultado similar. Lesiones
cerebelosas presentan un retraso en la evolución.

- Edad: No influye en el resultado final, influye en el tiempo de tratamiento.

- Factores psicógenos: Exceso de ansiedad, depresión o dependencia de medicamentos

puede retasar el proceso de compensación.

En los controles debe evaluarse la ejecución correcta de los ejercicios indicados así como
evaluar el desarrollo y evolución de los signos y síntomas del sujeto.

Finalización del Programa y Evaluación Final: El paciente estará de alta en la

rehabilitación cuando la sintomatología se reduzca a tal punto que le permita regresar a
retomar sus actividades, ya sean laborales, sociales y/o habituales. En cualquier caso la
derivación a médico ORL es obligatoria para la evaluación y alta.

En general lo más frecuente es que se realicen sesiones 1 vez por semana de duración entre 30
y 40 minutos para que se alcancen los objetivos propuestos por el tecnólogo. (Siendo variable
en cada paciente).
Para la evaluación final se deben realizar las evaluaciones realizadas inicialmente, de esta forma
se comparan los resultados de estas pruebas.

Tratamiento del Vértigo Posicional Paroxístico Benigno.

Maniobras de Reposición de Partículas

Indicadas para el tratamiento de canalitiasis de los diferentes canales semicirculares.

Canal Semicircular Posterior: Maniobra de Epley.

- Se comienza con el sujeto sentado en la camilla, se gira la cabeza en 45° hacia el lado
afectado y se lleva al sujeto a posición decúbito supino con la cabeza colgando
manteniendo el giro cefálico. Se debe mantener esta posición durante 2-3 minutos.
- Luego se realiza un giro cefálico lento de 90° hacia el lado sano, quedando la cabeza del
sujeto en 45° hacia el lado sano y se mantiene esta posición por 2-3 minutos.
- Posteriormente se solicita al sujeto girar el tronco a posición decúbito lateral sobre el
lado sano y se gira la cabeza en 90° en el mismo sentido quedando la cabeza del sujeto
en posición de 135° hacia el lado sano. Se mantiene esta posición por 3 minutos.
- Finalmente se incorpora al paciente con la misma posición cefálica anterior y se sienta
sobre la camilla (Figura 1).
- Una variante de esta maniobra es la Maniobra de Epley Modificado que cuenta con
mayor cantidad de movimientos y posiciones14.

Figura 1. Maniobra de Epley

Canal Semicircular Lateral: Maniobra de Lempert. También llamada maniobra de barbacoa.

- Se comienza con el sujeto sentado en la camilla. Se lleva a posición decúbito supino

con la cabeza recta. Se espera por 3 minutos.
- Luego se realiza un giro cefálico de 90° hacia el lado sano, seguido de un giro de tronco
a decúbito lateral sobre el lado sano. Se mantiene esta posición por 3 minutos.
- Posteriormente se realiza un giro cefálico de 90° en el mismo sentido (hacia el lado
sano) quedando la cabeza en 180° en relación al eje vertical, luego se gira el tronco del
sujeto a posición decúbito ventral. Se mantiene esta posición por 3 minutos.
- Seguidamente se realiza un giro cefálico de 90° en el mismo sentido (hacia el lado
sano), quedando la cabeza en 270°, luego se gira el tronco a decúbito lateral sobre el
lado afectado. Se debe mantener esta posición por 3 minutos.
- Finalmente se realiza un giro de tronco del sujeto a decúbito supino y se realiza un giro
cefálico de 90° hacia el lado sano quedando la cabeza del sujeto en posición central,
manteniendo esta posición durante 3 minutos (Figura 2).15

Figura 2. Maniobra de Lempert para canal semicircular lateral derecho.

Canal Semicircular Superior: Maniobra de Epley Invertido y Head Hanging.

Maniobra de Epley Invertido: Su realización es la de la maniobra de Epley, sin embargo el sentido

de la maniobra es inverso.
- Se comienza con el sujeto sentado en la camilla, se gira la cabeza en 45° hacia el lado
sano y se lleva al sujeto a posición decúbito supino con la cabeza colgando
manteniendo el giro cefálico. Se debe mantener esta posición durante 2-3 minutos.
- Luego se realiza un giro cefálico lento de 90° hacia el lado afectado, quedando la
cabeza del sujeto en 45° hacia el lado afectado y se mantiene esta posición por 2-3
minutos.
- Posteriormente se solicita al sujeto girar el tronco a posición decúbito lateral sobre el
lado afectado y se gira la cabeza en 90° en el mismo sentido quedando la cabeza del
sujeto en posición de 135° hacia el lado afectado. Se mantiene esta posición por 2-3
minutos.
Finalmente se incorpora al paciente con la misma posición cefálica anterior y se sienta sobre la
camilla.

Maniobra de Head Hanging: También llamada Maniobra de Yacovino. Esta maniobra puede ser
utilizada en caso de canalitiasis de cualquiera de los canales semicirculares superiores.
- Se comienza con el sujeto sentado en la camilla.
- Luego se lleva a posición central con cabeza colgando en 90°. Se mantiene esta
posición durante un minuto.
- Posteriormente se levanta la cabeza del sujeto a anteroflexión de 30° respecto al eje
horizontal y se mantiene esta posición por un minuto.
- Finalmente se levanta al sujeto a posición sentada con la cabeza recta (Figura 3).

Figura 3. Maniobra de Head Hanging.

Maniobras de Liberación de Partículas

Indicadas para el tratamiento de la cupulolitiasis de los diversos canales semicirculares. Se ha

establecido que estas maniobras son útiles cuando las otoconias están adheridas a la cúpula de
canal semicircular.

Canal Semicircular Posterior: Maniobra de Semont.

- Esta maniobra se comienza con el paciente sentado en la camilla de manera
perpendicular a esta.
- Se realiza un giro cefálico en 45° hacia el lado sano.
- Se impulsa el cuerpo rápidamente hacia el lado afectado, manteniendo el giro cefálico
anterior hasta la posición acostado, se mantiene esta posición durante 1 minuto.
 - Luego se mueve rápidamente el cuerpo hacia el lado contrario, manteniendo el giro
cefálico de la primera posición y recostando al sujeto hacia el lado sano. Se mantiene
esta posición durante un minuto.
- Finalmente se incorpora al sujeto a la posición inicial (sentado en la camilla con giro
cefálico de 45° hacia el lado sano. (Figura 4).

Figura 4. Maniobra de Semont para canal semicircular posterior derecho

y canal semicircular superior izquierdo.

Canal Semicircular Lateral: Maniobra de Gufoni.

- Esta maniobra se comienza con el paciente sentado en la camilla de manera

perpendicular a esta.
- Se mantiene la cabeza recta y se realiza un movimiento lateral rápido hacia el lado
afectado. Se mantiene esta posición durante 2 minutos.
- Luego se realiza un giro cefálico rápido en 45° hacia el lado sano. Se mantiene esta
posición durante 2 minutos.
- Por último se regresa al sujeto a la posición inicial (Figura 5).
 Figura 5. Maniobra de Gufoni para canal semicircular lateral izquierdo.

Canal Semicircular Superior: Maniobra de Semont invertida: Su realización es la de la maniobra

de Semont, sin embargo el sentido del la maniobra es inverso.

- Esta maniobra se comienza con el paciente sentado en la camilla de manera

perpendicular a esta.
- Se realiza un giro cefálico en 45° hacia el lado afectado.
- Se impulsa el cuerpo rápidamente hacia el lado sano, manteniendo el giro cefálico
anterior hasta la posición acostado, se mantiene esta posición durante 1 minuto.
- Luego se mueve rápidamente el cuerpo hacia el lado contrario, manteniendo el giro
cefálico de la primera posición y recostando al sujeto hacia el lado afectado. Se
mantiene esta posición durante un minuto.
Finalmente se incorpora al sujeto a la posición inicial (sentado en la camilla con giro cefálico de
45° hacia el lado sano. Figura 4).

Restricciones post maniobras.

Las restricciones post maniobras consisten en indicaciones que se entregan luego de realizar
maniobras de reposición de partículas. Consisten principalmente en 3:
- Evitar movimientos cefálicos bruscos.
- Dormir semisentado por 2 noches.
- Evitar dormir hacia lado afectado.
En revisiones se ha publicado que las restricciones post maniobras no mejoran
significativamente el resultado del tratamiento, sin embargo aún se recomiendan debido al
mínimo impacto que generan16.
 Referencias

1Bush M, Dougherty W. Assessment of Vestibular Rehabilitation Therapy Training and Practice

Patterns. J CommunityHealth. 2015.

2Devezea A, Bernard-Demanzea L, Xavier F, Lavieille J-P, Elziere M. Vestibular compensation and

vestibular rehabilitation. Current concepts and new trends.Front Neurol. 2014; 5: 285

3American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery.Guidelines and policies policy

statement: Vestibular rehabilitation. (2007).
http://www.entnet.org/Practice/policyVestibularRehab.cfm

4Hillier
SL, McDonnell M. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction.
Cochrane Database Syst Rev 2011:CD005397.

5Yardley L, Beech S, Zander L, Evans T, Weinman J. A randomized controlled trial of exercise therapy
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6Cawthorne T. The physiological basis of head exercices. J Chart SocPhysiother 1944;30:106.

7Cooksey F. Rehabilitation in vestibular injuries.Proc R Soc Med 1946;39:273.

8Alghadir A, Igbal Z, Whitney S. An update on vestibular physical therapy.J Chin MedAssoc.

2013;76(1):1-8

9Cass SP, Borello-France D, Furman JM. Functional outcome of vestibular rehabilitation in patients
with abnormal sensory-organization testing.Am J Otol 1996;17:581-94.

10 Patatas OH, Gananca CF, Gananca FF. Quality of life of individuals submitted to vestibular
rehabilitation. Braz J Otorhinolaryngol 2009;75:387-94.

11Giray M, Kirazli Y, Karapolat H, Celebisoy N, Bilgen C, Kirazli T. Short-term effects of vestibular

rehabilitation in patients with chronic unilateral vestibular dysfunction: a randomized controlled study.
Arch Phys Med Rehabil 2009;90:1325-31.

12Hall C. Heusel-Gillig L., Tusa R. J., &Herdman S. J. Efficacy of gaze stability exercises in older
adults with dizziness. J Neurol Phys Ther. 2010 Jun;34(2):64-9.
13
Herdman SJ, Clendaniel RA. eds. Vestibular Rehabilitation. 4th ed. Philadelphia: F.A. Davis Co.; 2014.
14
Riveros H, Anabalón JL, Correa G. Resultados de la nueva maniobra de reposición de partículas para
el tratamiento del vértigo postural paroxístico benigno. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello
2004; 64: 51-56.

15 Valenzuela P, Viviana; Neira M, Pilar y Viada L, Juan. Maniobra de reposición canalítica para el
tratamiento del vértigo postural paroxístico benigno. Rev. méd. Chile [online]. 2000;128(6).619-626.
16Devaiah, A. K. and S. Andreoli (2010). "Postmaneuver restrictions in benign paroxysmal positional
vertigo: an individual patient data meta-analysis." Otolaryngol Head Neck Surg 142(2): 155-159