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Fisioterapia neurolgica

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Gua de evaluacin y planificacin de tratamiento para pacientes adultos con hemipleja


Correspondencia: Purificacin Lpez Muoz EUE y Fisioterapia de Toledo Campus Tecnolgico Antigua Fbrica de Armas Avda. Carlos III, s/n 45071 Toledo E-mail: Purificacin.Lpez@uclm.es

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Profesor asociado de la EUE y Fisioterapia de Toledo. Profesora titular de la EUE y Fisioterapia de Toledo.

Evaluation and treatment planification guide for hemiplegic adults patients

RESUMEN La gran incidencia de los accidentes cerebrovasculares (ACV) que resultan en una hemipleja, hace que este tipo de trastornos merezca una especial atencin dentro del mbito de la fisioterapia. Estos procesos dejan a menudo importantes limitaciones e incapacidades en la persona, por lo que es tarea del fisioterapeuta y de todo el equipo interdisciplinar, intentar restaurar un nivel de autonoma que permita a la persona volver a su domicilio en las mejores condiciones posibles, tanto fsicas como psquicas. Una evaluacin adecuada que recoja los principales problemas de estos pacientes es un pilar fundamental a la hora de planificar tanto los objetivos teraputicos como las tcnicas de tratamiento ms adecuadas. PALABRAS CLAVE Accidente Cerebrovascular; Hemipleja; Evaluacin.

ABSTRACT The high incidence from the brain vascular accident, that are the result of an hemiplegia, makes that this kind of disturbances deserves special attention on the physiotherapy area. These processes make important limitations and handicaps in the person frecuently. It is for this matter, that the physiotherapy work and the whole interdisciplinary medical team work is trying to restore one autonomy level that could make the person to go home in the best physical and psychical conditions. One proper evaluation of these patient problems is a fundamental way when you have to elaborate the better methods of treatment. KEY WORDS Brain vascular accident; Hemiplegia; Evaluation.

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INTRODUCCIN Para obtener unos resultados ptimos en la reeducacin de los pacientes con hemiparesia, el tratamiento debe ser individualizado, adaptado a cada paciente y a su tipo de lesin. Para que esto sea posible y dado la gran diversidad de problemas que presentan estos enfermos, se propone una gua de evaluacin que expone los principales puntos a tener en cuenta para recoger la informacin necesaria que permita realizar una planificacin del tratamiento correcta en base a los datos recogidos. MATERIAL Y MTODO DE LA EVALUACIN FISIOTERPICA La metodologa de la evaluacin fisioterpica que se presenta en este artculo est basada fundamentalmente en nuestra experiencia profesional, contrastada con la de otros profesionales que trabajan en el campo de la neurologa y en la consulta de la bibliografa existente en este campo. Es de especial importancia sealar que en los pacientes con lesin neurolgica central, la evaluacin de las capacidades residuales ha de ser no slo cuantitativa sino tambin cualitativa; no es suficiente decir que un paciente puede realizar o no una determinada funcin, hay que describir cmo la hace, qu es lo que le impide realizarla de un modo ms normal y cules son las causas que se lo impiden, as como era la situacin basal del paciente antes del accidente cerebrovascular. La evaluacin debe hacerse antes de iniciar cualquier tratamiento, se ir completando y modificando da tras da realizando revisiones y reevaluaciones frecuentes para comprobar si la planificacin del tratamiento es vlida o hay que cambiarla en base a la evolucin y los nuevos cambios que se produzcan en el paciente. La evaluacin determina cules son los problemas y necesidades reales de la persona con hemipleja en cada momento, basndose en diversos factores tales como: el tipo y severidad de su lesin, fase de evolucin en la que se encuentra, enfermedades asociadas, entorno socio-familiar, actitud del enfermo en relacin a la actuacin fisioterpica, etc. Asimismo, se podrn deducir las
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expectativas de recuperacin reales en cada fase de la evolucin. ASPECTOS QUE DEBEN RECOGERSE PARA EVALUAR CORRECTAMENTE AL PACIENTE CON HEMIPLEJA1 Datos personales a) b) c) d) Nombre. Edad. Domicilio. Profesin. Aficiones. Costumbres.

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Historia clnica a) Fecha del informe de evaluacin: b) Diagnstico mdico: Localizacin y tipo de ACV. Hemipleja resultante. c) Fecha del ACV. d) Tipo y duracin del tratamiento recibido: enfoque teraputico utilizado (cada concepto de tratamiento utiliza procesos de aprendizaje diferentes). e) Problemas o enfermedades asociadas. Impresin general Es el primer contacto con el paciente. El terapeuta ha de observar cmo llega a la consulta: caminando slo o con ayuda (de una o ms personas, de un bastn...), en silla de ruedas (manejada por l, por otra persona) y cmo est sentado. (fig. 1). Evaluacin subjetiva a) Voz y forma de hablar: se anotar si habla y si se le entiende claramente, modulacin y tono de voz, longitud y calidad comunicativa de las frases. b) Expresin facial: si es adecuada o no a las circunstancias y si se adapta a las mismas, si es capaz o no de mantener un contacto visual normal. c) Capacidad del paciente de comprender su problema y su pronstico. d) Actitud ante la terapia: grado de colaboracin, labilidad emocional, atencin, memoria, aprendizaje, etc.
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debe anotar si esto vara dependiendo de la posicin y relacionar unas posiciones con otras. Existen muchas formas de recoger esta informacin, proponemos ordenarlo en distintos apartados, pero no debemos olvidar que el movimiento de cada una de las partes del cuerpo es posible gracias a la inervacin recproca con el resto. 1. Cabeza: evaluar en supino, sedestacin y bipedestacin. Observar si tiene una simetra adecuada o se desva y rota hacia algn lado; si est flexionada o se extiende con fuerza hacia atrs; si el paciente puede moverla libremente y es capaz de mantenerla por s mismo en contra de la gravedad; si se encuentra resistencia al movimiento pasivo y si sus movimientos estn coordinados con los del resto del cuerpo. 2. Miembros superiores: evaluar en supino, prono, sedestacin y bipedestacin. Se ha de observar la posicin espontnea de reposo de los brazos, la capacidad de moverlos activamente en todos las amplitudes y de realizar la funcin de apoyo con el miembro superior afecto, si el miembro superior afecto se mueve slo cuando se le pide o tambin de forma espontnea; si se encuentra resistencia al movimiento pasivo y si presenta reacciones asociadas.
Fig. 1. Paciente con hemiparesia izquierda que llega caminando a la sala de tratamiento con ayuda de un bastn. Necesita acompaarse de otra persona, lo que indica que su marcha todava no es muy estable. Tambin se observa un tono muy alto en el cuello y fijacin de la cabeza.

Patrones posturales y de movimiento Es necesario evaluar los patrones de la actividad muscular en vez de la funcin de msculos y articulaciones de forma individual2. Cuando realizamos un movimiento con una parte del cuerpo no slo acta la musculatura de esa zona, sino que est involucrada la coordinacin de varios grupos de msculos en distintas sinergias. Hay que describir cual es el patrn predominante de actividad en cada postura, si hay o no presencia de patrones patolgicos de movimiento y la existencia o no de reacciones asociadas, cundo aparecen y por qu. Se
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Algunos pacientes se mueven adecuadamente en decbito, pero sus problemas aparecen cuando tienen que utilizar sus miembros superiores en posturas en contra de la gravedad, lo que les exige mantener el equilibrio a la vez que realizan una funcin (fig. 2). Tambin se debe evaluar la funcin bimanual en actividades de la vida diaria: destapar la pasta de dientes, ponerla en el cepillo y luego cepillarse (figs. 3 y 4) y la manipulacin: calidad, capacidad de coger y soltar un objeto, movimientos selectivos y disociados de los dedos respecto al resto de la mano. 1. Miembros inferiores: Realizar pruebas de movimientos activos y pasivos en supino, prono, sedestacin y bipedestacin; observar si el paciente es capaz de combinar diferentes patrones de movimiento: p. ej., extensin de cadera con flexin de rodilla (se flexionan las caderas cuando lo hace?); si hay resistencia a la flexin
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de las rodillas; si realiza movimientos selectivos y disociados de unas articulaciones respecto a las otras; si es capaz de extender la rodilla al mismo tiempo que la cadera se queda en flexin. 2. Sedestacin (vista anterior y posterior): Observar la capacidad de mantenerla sin apoyos y cmo lo hace, determinar cual es el patrn postural predominante para esta posicin; si hay asimetra, describir si hay retraccin y/o acortamiento de un hemicuerpo respecto al otro, cmo es la distribucin de las cargas en la pelvis; Valorar si el paciente puede mover otras partes del cuerpo al mismo tiempo que mantiene la postura y si tiene reacciones de equilibrio, de enderezamiento (fig. 5) y de proteccin. 3. Bipedestacin: Describir la forma que tiene de pasar de sedestacin a de pie (fig. 6), si puede hacerlo slo o necesita ayuda o apoyo, si carga el peso en los dos miembros inferiores por igual; determinar el patrn postural predominante y la capacidad de mantenerla de forma simtrica y estable (fig. 7). Observar si puede mover otras partes del cuerpo libremente sin perder el equilibrio. 4. Transferencias de peso y reacciones de equilibrio: Deben ser evaluadas en supino, sedestacin y bipedestacin. Lo primero que hay que determinar es si estn presentes y/o son suficientes. Observar si el paciente es capaz de transferir el peso de un hemicuerpo a otro para usar los miembros superiores e inferiores en funcin de apoyo o de movimiento segn el caso; si puede pasar libremente el peso de un lado a otro sin agarrarse o sin caerse; si el tronco y la cabeza tienen unas reacciones de enderezamiento apropiadas; si puede mantener un apoyo correcto en un miembro inferior mientras el otro se mueve y si los dos miembros inferiores pueden hacer ambas funciones por igual. 5. Marcha: Describir el patrn de marcha y las variaciones de la normalidad que se encuentren, empezando por la fase de apoyo y luego la de oscilacin. Observar la velocidad, ritmo y longitud de los pasos; si necesita hacer mucho esfuerzo para caminar o no es costoso para l; si hay simetra en los pasos con ambos pies; actitud de los miembros superiores mientras camina (reacciones de balance o postura fija); reacciones asociadas; si puede combinar varias actividades funcionales a la vez (hablar, mover la cabeza, transportar algn objeto); por qu superficies es capaz de caminar y que distancias pue37

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Fig. 2. El paciente inicia activamente el movimiento para coger su bastn pero utiliza un patrn total de movimiento con elevacin y rotacin interna de hombro, flexin de codo, transferencia de peso hacia el lado derecho y aumento de tono en cuello y miembro inferior izquierdo. El movimiento no es funcional.

de recorrer sin que aparezca fatiga; si necesita alguna ayuda (de otra persona, un bastn, ortesis); si puede subir y bajar escaleras y subir-bajar del suelo sin ayuda (figs. 8 y 9). Descripcin de las habilidades motrices Se trata de describir todas aquellas funciones o tareas que el paciente puede desempear por s solo y el modo en que las hace. Es importante recoger los aspectos positivos antes de describir todo aquello que no puede hacer (fig. 10).
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Fig. 3 y 4. Funcin bimanual. El paciente estabiliza la botella con la mano afecta mientras quita el tapn con la otra, luego estabiliza el vaso y pone agua. Se observa un tono demasiado alto en cintura escapular y cuello.

Observar si utiliza compensaciones en su movimiento y valorar si realmente le son necesarias o si podra moverse de una forma ms normalizada y econmica sin ellas. Incapacidades motrices o funcionales Aqu se detallarn todas aquellas actividades para las que el paciente no es independiente, intentando encontrar qu es lo que le impide desarrollarlas y por qu. Tono postural a) Tono predominante: espasticidad, hipertona, hipotona (fig. 11). b) Distribucin en las distintas regiones corporales. c) Factores con los que vara.
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Para obtener una idea de cul es el tono postural de un paciente se deben observar sus patrones de movimiento en distintas posiciones as como las respuestas sentidas por el terapeuta al mover al sujeto. Una zona corporal (brazo, tronco...) con un tono demasiado alto se siente pesado a la movilizacin y ofrece resistencia al movimiento. Si se trata de una zona hipotnica, no se encuentra resistencia a la movilizacin, se siente pesada y, si se la suelta en un punto del recorrido, cae a favor de la gravedad. Valoracin de la sensibilidad Mientras se realizan estas pruebas el paciente debe tener los ojos cerrados. Si tiene dificultades para cerrar38

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Fig. 5. Evaluando la extensin selectiva de tronco contra la gravedad. Se aprecia asimetra en la distribucin de cargas y un tono de base bajo, el centro de gravedad cae hacia el lado derecho, y el hombro derecho est ms elevado y en rotacin interna: alineacin incorrecta de ambas cinturas entre s.

Fig. 6. Es capaz de levantarse solo de la silla sin apoyos, pero sobreutiliza el hemicuerpo derecho, por lo que el izquierdo queda prcticamente inactivo. Toda la carga est en la pierna derecha.

los, se le puede colocar una venda o algn objeto delante de los ojos (toalla). a) Sensibilidad tctil: diferenciar entre un toque ligero, presin fuerte, fro y calor. Pedir al enfermo que reconozca la zona en la que se le aplica el estmulo, el tipo de estmulo y la diferencia(si la hay) de sensacin que produce el estmulo en un hemicuerpo y en otro. b) Sensibilidad propioceptiva: Se le pedir al paciente que nos describa en qu posicin se encuentra la parte del cuerpo con la que se hace la prueba. Otra forma de hacerlo es que el paciente coloque su extremidad sana en la misma posicin en que nosotros hemos colocado la afecta.
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c) Estereognosia: Se pueden colocar distintos objetos en la mano afecta para determinar si el paciente es capaz de reconocerlos y con qu precisin. Si l no puede inspeccionar el objeto por s mismo por falta de movilidad, el terapeuta puede colocrselo en la mano y moverla de forma adecuada. Se evaluar la capacidad de reconocer texturas, peso, dimensin, forma, tamao, etc. (fig. 12). Valoracin de las alteraciones neuropsicolgicas3 Aunque las alteraciones neuropsicolgicas no sean un campo propio de la fisioterapia, es imprescindible que el
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Fig. 7. Paciente con hemipleja derecha. Mantiene por s misma bipedestacin, pero el reparto de cargas es desigual: la pierna izquierda soporta la mayor parte del peso (hiperextensin de rodilla) y la derecha, prcticamente sin carga, mantiene sus articulaciones en ligera flexin. Por la tensin en el cuello y la expresin de la cara apreciamos que no se siente segura.

Fig. 8. Evaluando el apoyo sobre miembro inferior afecto: no hay una buena extensin selectiva del lado de carga, por lo que el centro de gravedad cae demasiado hacia la izquierda alterando el equilibrio y provocando un paso demasiado rpido con la otra pierna.

fisioterapeuta sea capaz de reconocerlas. Los principales problemas que se encuentran en la hemipleja son: a) b) c) d) e) f) Alteracin del esquema corporal. Heminegligencia; Afasia; Apraxia o Dispraxia; Alteraciones de la conciencia y de la memoria; Agnosia. Anosognosia; Trastornos de orientacin temporal y espacial;

Los terapeutas deben conocer la posibilidad de aparicin de estos problemas que no se ven a simple vista (neuropsicolgicos y perceptivos) y que, de no ser reconocidos pueden conducir a la frustracin tanto del paciente como del terapeuta. A menudo, estas alteraciones dificultan el proceso de reeducacin en mayor medida que los problemas motores cuando no se sabe que existen y, por tanto, no se sabe cmo afrontar las consecuencias que producen1.
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Fig. 9. Evaluando el inicio de la fase de oscilacin de la pierna. Se observa un tono demasiado alto en el pie con tendencia a la inversin y al empuje contra el suelo, asimismo, la rodilla no baja fcilmente el tono para poder flexionarse e ir hacia delante. El tono de la pelvis es demasiado bajo y no ofrece buena estabilidad.

Fig. 10. El paciente necesita muy poca ayuda para ponerse el jersey.

Amplitud articular. Presencia de retracciones y/o deformidades Despus de un ACV, no tiene porqu quedar limitada la amplitud articular propiamente dicha, pero s puede ocurrir que el recorrido del movimiento quede disminuido debido al efecto de la hipertona. Esto se ha de evaluar colocando al paciente en distintas posiciones y utilizando patrones de movimiento diferentes para observar qu ocurre en cada ocasin. Se ha de diferenciar, por tanto, qu limitaciones son debidas al efecto de la espasticidad de aquellas debidas a otras causas, o que ya eran previas a la lesin.
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Tambin es importante registrar la presencia de retracciones miotendinosas o deformidades estructuradas porque esto condicionar el planteamiento de los objetivos y tcnicas de tratamiento. PROGRAMACIN Y PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO Problemas fisioterpicos A partir de los datos recogidos en la evaluacin deben buscarse los problemas principales, es decir, las causas que le impiden al paciente moverse mejor, de una forma
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Fig. 11. Paciente con hemipleja izquierda. Se aprecia un tono muy bajo a nivel global, el tronco tiene un patrn de flexin y el centro de gravedad cae demasiado hacia atrs. Debe agarrarse con la otra mano para no caerse. Tanto la flexin del cuello como la expresin de la cara nos dan una idea de su hipotona.

Fig. 12. Con los ojos cerrados, el paciente debe reconocer la forma, tamao, textura, peso, del objeto que tiene en la mano. Slo necesita que le estabilicemos ligeramente la mueca, los movimientos de la mano necesarios para reconocer el objeto los realiza por s solo.

ms normal y econmica. No se trata de enumerar todos los problemas que tiene el enfermo, puesto que eso ya se ha registrado en la evaluacin de forma detallada, sino de decidir cules son los ms importantes en ese momento y sobre cules es ms urgente intervenir. Por ejemplo, uno de los problemas ms importantes del paciente de la figura 1 sera el tono tan alto que ha desarrollado en el lado sano como compensacin a la hipotona de base que tena, al realizar todas las actividades con este hemicuerpo, el otro pierde la posibilidad de desarrollar todo su potencial.
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Los problemas del paciente hemipljico irn cambiando a lo largo de su evolucin, por lo que los objetivos y tratamiento fisioterpico se irn modificando en base a ello. De ah la importancia de una constante reevaluacin y replanteamiento de las tcnicas de tratamiento empleadas para la reeducacin. Objetivos fisioterpicos Los objetivos de tratamiento, siempre derivados del proceso anterior, deben ser en todo momento realistas,
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alcanzables, y que permitan su consecucin a corto plazo. Deben ir guiados a conseguir actividades funcionales. En principio, es mejor no marcarse demasiados objetivos y partir de la base de alcanzar pequeas metas concretas, ya que esto nos permitir ir avanzando hacia logros cada vez mayores. Siguiendo con el paciente anterior, uno de nuestros objetivos de tratamiento sera normalizar el tono postural para conseguir una inervacin recproca adecuada entre ambos hemicuerpos, que le permita moverse de forma ms econmica y funcional. Una vez establecidos los objetivos por el terapeuta, es fundamental considerar las expectativas del paciente. l ha de tener la oportunidad de participar en esta decisin y es importante que diga al fisioterapeuta cul de sus problemas es el que ms le preocupa. Si nuestro objetivo ms importante es, por ejemplo, obtener movimientos selectivos en el miembro superior y lo que espera el paciente es poder caminar de forma independiente, los resultados esperados no sern satisfactorios ni para uno ni para otro. Los objetivos de terapeuta y enfermo deben ser, por tanto, comunes.

En cada sesin de tratamiento se han de conseguir los objetivos marcados para ese da y observar los cambios que se han producido en el paciente desde que entr en la sala de fisioterapia hasta que acab el tratamiento. Tan importante es la evaluacin diaria como la comparacin del estado del enfermo desde las primeras sesiones de tratamiento al estado actual. CONCLUSIONES Cuando hay que abordar el tratamiento de un paciente con hemiparesia, podemos sentirnos desbordados o desorientados debido a la gran cantidad de manifestaciones clnicas que pueden presentar. Creemos, por tanto, que es importante disponer de una gua de evaluacin que recoja de forma ordenada toda esta informacin y nos ayude a organizar el enfoque teraputico adaptndolo a los problemas de cada paciente en particular, ya que, las personas con alteraciones neurolgicas presentarn sntomas muy variados y diferentes unos de otros dependiendo de las reas del sistema nervioso que se hayan lesionado y de otros factores.

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BIBLIOGRAFA
1. Davies Patricia M. Steps to Follow. Berlin: Springer Verlag Berlin Heidelberg; 1994. 2. Bobath Berta. Hemipleja del adulto. Evaluacin y Tratamiento. Buenos Aires: Mdica Panamericana; 1989. 3. Hodges John R.Valoracin Cognitiva. Barcelona: Prous Science; 1994. 4. Parreo Rodrguez Juan R. Rehabilitacin de los Sndromes Neurolgicos. En Parreo Rodrguez Juan R., Rehabilitacin en Geriatra. Madrid: Editores Mdicos, 1994.

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