CASO CLÍNICO 8: CARDIOLOGIA

INTERNADO USMP 2022

NOMBRE: DIEGO ERIK MARTINEZ TORRES

ESPECIALIDAD: MEDICINA INTERNA
DOCTOR: JORGE HERRERA QUISPE
UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES

2022
 CASO CLÍNICO 8: CARDIOLOGIA
1. Indique los problemas de salud.
1. SINDROME FEBRIL CON SINTOMAS CONSTITUCIONALES
 ENDOCARDITIS INFECCIOSA + COMPROMISO VASCULAR (PUNTOS
DE ROTH Y LESIONES JANEWAY) + BACTERIEMIA POR S.VIRIDIANS
2. HIPONATREMIA LEVE (NA:131 MEQ/L)
3. HIPERBILIRRUBINEMIA A PREDOMINIO INDIRECTO (BI: 1.433 MG/DL)
4. CETONURIA, PROTEINURIA, GLUCOSURIA, HEMOGLOBINURIA
5. DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN TRATAMIENTO
6. SINDROME URINARIO OBSTRUCTIVO CRONICO
7. VALVULOPATIA REUMATICA
 LESION MITRAL CON VALVULA MITRAL
 DOBLE LESION AORTICA: ESTENOSIS AORTICA MODERADA-SEVERA,
INSUFICIENCIA AORTICA MODERADA
8. OBESIDAD (IMC:31.5)
2. Diagnóstico principal, fundamente su diagnóstico
DX PRINCIPAL: ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Además de presentar un factor de riesgo importante como el de poseer prótesis
valvular, síntomas constitucionales y marcadores inflamatorios elevados cumple tiene
criterios diagnósticos
Cumple criterios de Duke modificado:
Criterios Mayores:
1. Cultivos de sangre positivos (uno de los siguientes):
 Microorganismos típicos compatibles con EI a partir de dos hemocultivos
separados (Staphylococcus aureus, estreptococos viridans, Streptococcus
gallolyticus [antes S. bovis], grupo HACEK [Haemophilus, Aggregatibacterium,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella], o enterococos adquiridos en la comunidad
en ausencia de un foco primario) O
 Cultivos de sangre persistentemente positivos
 Para organismos que son causas típicas de endocarditis: Al menos dos
hemocultivos positivos de muestras de sangre extraídas con un intervalo de
más de 12 horas.
 Para organismos que son más comúnmente contaminantes de la piel: Tres
o una mayoría de ≥4 hemocultivos separados (con el primero y el último
extraídos con al menos una hora de diferencia), O
 Un único hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o título de anticuerpos IgG de
fase I >1:800

2. Evidencia de afectación endocárdica (una de las siguientes):

 Ecocardiografía positiva para EI

 Vegetación (masa intracardíaca oscilante sobre una válvula o sobre
estructuras de soporte, en el trayecto de chorros regurgitantes, o sobre
 material implantado, en ausencia de una explicación anatómica
alternativa), O
 Absceso, O
 Nueva dehiscencia parcial de la válvula protésica
 Nueva regurgitación valvular
Criterios Menores:

 Predisposición - Uso de drogas intravenosas o presencia de una condición

cardíaca predisponente (válvula cardíaca protésica o una lesión valvular
asociada con regurgitación significativa o turbulencia del flujo sanguíneo).
 Fiebre - Temperatura ≥38,0°C (100,4°F)
 Fenómenos vasculares - Embolias arteriales mayores, infartos pulmonares
sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragias
conjuntivales o lesiones de Janeway
 Fenómenos inmunológicos - Glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas
de Roth o factor reumatoide
 Evidencia microbiológica - Cultivos de sangre positivos que no cumplen los
criterios principales O evidencia serológica de infección activa con un
organismo consistente con la EI
EL PACIENTE CUMPLE 1 CRITERIO MAYOR Y 5 MENORES ESTANDO EN LA
CATEGORIA DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA DEFINITIVA (MINIMO: 1
CRITERIO MAYOR+3 MENORES)
3, Esquema de tratamiento

 Tratamiento antibiotico. El tratamiento preferido para la endocarditis valvular

protésica estreptocócica debida a cepas relativamente resistentes a la
penicilina consiste en una terapia combinada con un antibiótico betalactámico
(por ejemplo, penicilina, ampicilina o ceftriaxona) durante seis semanas y un
aminoglucósido (por ejemplo, gentamicina) por 6 semanas
 Si el tratamiento con aminoglucósidos está relativamente contraindicado (por
ejemplo, en caso de insuficiencia renal), o la cepa es resistente a la
gentamicina, puede administrarse una monoterapia con un antibiótico
betalactámico . Un régimen alternativo consiste en la monoterapia con
vancomicina durante seis semanas.
 Seguimiento durante el tratamiento - Los pacientes con endocarditis protesica
requieren un seguimiento clínico cuidadoso y regular que incluya exámenes
físicos seriados y la obtención de hemocultivos de seguimiento para
documentar la eliminación de la bacteriemia. Los pacientes deben ser
monitorizados para detectar el desarrollo de complicaciones, incluyendo
eventos embólicos, insuficiencia cardíaca o efectos adversos relacionados a
medicamentos. Seguimiento con marcadores inflamatorios, hemocultivos para
determinar la ausencia de bacteriemia. El desarrollo de complicaciones debe
hacer que se evalúe la posibilidad de realizar una cirugía cardíaca.
 Ni la terapia anticoagulante ni la terapia antiplaquetaria están indicadas para
reducir el riesgo de complicaciones tromboembólicas en la endocarditis
infecciosa ya que no se ha demostrado que disminuyan dicho riesgo
 Evaluación de la necesidad de retirar cualquier dispositivo implantado infectado
o fístula o injerto arteriovenoso.
  Identificación de pacientes con indicación de cirugía valvular temprana
(insuficiencia cardiaca resultado de dehiscencia protésica, fistula cardiaca o
disfunción de prótesis valvular; absceso anular/aortica, bloqueo cardiaco;
infección por organismo altamente resistente; bacteriemia persistente)
 Seguimiento de la respuesta a la terapia antibiótica con confirmación de la
resolución de la bacteriemia por medio de hemocultivos. Dicha bacteriemia
debería estar ausente al 5to-7mo día)
 Seguimiento del estado hemodinámico y cardíaco, incluyendo
electrocardiogramas de vigilancia para evaluar nuevas anomalías de la
conducción o ecocardiograma frente a la presentación de una nueva
complicación en el transcurso del proceso infeccioso
 Seguimiento y prevención de las EI recurrentes (incluyendo una buena higiene
dental, profilaxis antimicrobiana y cierre del conducto arterioso persistente o de
la comunicación interventricular, si están presentes).
4. Tiene indicación quirúrgica
Criterios de indicación quirúrgica en endocarditis infecciosa
Clase I
1) Insuficiencia cardíaca sin respuesta adecuada al tratamiento médico
particularmente en presencia de insuficiencia aórtica o mitral grave de grado severo u
obstrucción valvular en válvula nativa o por disfunción protésica. Momento =
Emergencia. Nivel de evidencia B.
2) Insuficiencia aórtica o mitral aguda grave severa u obstrucción valvular con
insuficiencia cardíaca o signos ecocardiográficos de pobre tolerancia hemodinámica
(hipertensión pulmonar o cierre temprano de la mitral, o ambos. Momento = Urgente.
Nivel de evidencia B.
3) Infección persistente con hemocultivos positivos (fiebre, leucocitosis y bacteriemia)
en ausencia de otro foco infeccioso extracardíaco demostrable luego de 7 a 10 días de
terapéutica antibiótica adecuada. Momento = Urgente. Nivel de evidencia B.
4) Pseudoaneurisma, fístula, vegetación creciente y/o absceso perivalvular (trastorno
de la conducción de reciente aparición en una endocarditis aórtica, imagen
ecocardiográfica por ecocardiografía transesofágica), especialmente si son producidos
por especies de Staphylococcus, gérmenes gramnegativos o los que aparecen en
pacientes con prótesis valvular. Momento = Urgente. Nivel de evidencia B.
5) Endocarditis fúngica o por organismos multirresistentes. Momento =
Urgente/electivo. Nivel de evidencia B.
6) Embolia recurrente (> de 1 episodio) luego de adecuada terapéutica antibiótica con
visualización de vegetaciones residuales y habiendo descartado otras fuentes
embolígenicas. Momento = Urgente. Nivel de evidencia B.
7) Endocarditis definida en pacientes con marcapasos o cardiodesfibriladores
(demostrada por fiebre persistente con hemocultivos positivos persistentes y/o
presencia de vegetaciones en el ecocardiograma transesofágico) (extracción del
sistema). Momento = Urgente. Nivel de evidencia B.
Clase IIa
1) Endocarditis protésica temprana, principalmente por gérmenes agresivos (especies
de Staphylococcus, gérmenes gramnegativos). Momento = Urgente. Nivel de
evidencia B.
2) Insuficiencia aórtica o mitral graves sin insuficiencia cardíaca. Momento = Electiva.
Nivel de evidencia B.
Clase IIb
1) Vegetaciones móviles mayores de 15 mm, particularmente las producidas por
Staphylococcus o gérmenes gramnegativos. Momento = Urgente. Nivel de evidencia
B.
2) Absceso esplénico: drenaje quirúrgico o esplenectomía, o ambos, cuando no es
drenable por punción guiada. Momento = Urgente. Nivel de evidencia B.
Clase III
1) Respuesta antibiótica adecuada sin complicaciones. Nivel de evidencia B.
Según la anamnesis y el examen físico y anamnesis no hay aparentemente
signos de insuficiencia cardiaca aguda (no pletora, no disnea, no dolor torácico,
no tos, no rales)
Ecocardiograma no evidencia abscesos, fistulas, pseudoaneurismas,
dehisencia. Sin embargo, podría considerarse una cirugía debido al tamaño de la
masa que alcanza los 2cm, hipertensión pulmonar (Presión arterial pulmonar 56-
57mmHg)

5. Qué es un aneurisma micótico

Un aneurisma es una dilatación arterial focal anormal. Los aneurismas preexistentes
pueden infectarse secundariamente, pero la degeneración aneurismática de la pared
arterial también puede ser el resultado de una infección que puede deberse a una
bacteriemia o a una embolización séptica, como en el caso del aneurisma micótico.
Las embolias sépticas procedentes del corazón pueden ocluir los vasa vasorum del
vaso o la luz del vaso, lo que conduce a la infección de la pared vascular y a la
formación de un aneurisma micótico. Se calcula que la embolia se produce en entre el
25 y el 50% de los pacientes, pero sólo entre el 1 y el 5% desarrollan un aneurisma
micótico sintomático. Debido a su naturaleza embólica, los aneurismas micóticos
suelen ser múltiples, pero también pueden ser solitarios
Los aneurismas micóticos pueden desarrollarse en cualquier lugar, pero es más
frecuente verlos en las arterias intracraneales, seguidas de las arterias viscerales y las
arterias de las extremidades superiores o inferiores, y suelen aparecer en las
bifurcaciones arteriales
6. describa el artefacto observado en la radiografía de tórax
Válvula protésica tipo jaula-bola en posición mitral con corazón en diástole al
encontrarse válvula abierta con colocación de electrodos en tórax.
BIBLIOGRAFIA:
1. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective Endocarditis in Adults:
Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific
Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association.
Circulation 2015; 132:1435.
2. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the
management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of
Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by:
European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European
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3. Cahill TJ, Prendergast BD. Infective endocarditis. Lancet 2016; 387:882.
4. Hill EE, Herregods MC, Vanderschueren S, et al. Management of prosthetic valve
infective endocarditis. Am J Cardiol 2008; 101:1174.
5. Wang A, Athan E, Pappas PA, et al. Contemporary clinical profile and outcome of
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