Enfermería Reumatológica

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Recomendaciones para pacientes en tratamiento

con metotrexato
BALAGUER TRULL I1, NÚÑEZ MONJE V2, TORNER HERNÁNDEZ I2, GÓMEZ CLARI A3, CANO PÉREZ L4, CÁNOVAS OLMOS I5, CARBONELL JORDÁ A6, DE LA
TORRE-ABOKI J7, GIL DE GALLEGO MD8, GRAU GARCÍA E5, LORENTE BETORET M4, MARÍN MARTÍNEZ E9, MARTÍNEZ ALBEROLA N9, NÁJERA HERRANZ C5
EN NOMBRE DEL GRUPO GESVR (GRUPO DE ENFERMERÍA DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE REUMATOLOGÍA)
1
Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo. HGU de Valencia. Valencia
2
Servicio de Reumatología. HU Dr. Peset. Valencia
3
Servicio de Reumatología. HU del Vinalopó. Elche (Alicante)
4
Servicio de Reumatología. H. Marina Baixa de la Villajoyosa (Alicante)
5
Servicio de Reumatología. HUP La Fe. Valencia
6
Servicio de Reumatología. HU San Juan (Alicante)
7
Hospital de Día. HGU Alicante. Alicante
8
Servicio de Reumatología. H. Virgen de los Lirios de Alcoy (Alicante)
9
Servicio de Reumatología. HGU de Elda (Alicante)

Correspondencia: Amelia Carbonell Jordá - Servicio de Reumatología. HU San Juan - Ctra N-332, s/n - 03550 Sant Joan d’Alacant
(Alicante)
 amelia.carbonell@gmail.com

INTRODUCCIÓN
En el año 2003 la OMS definió el térmi-
no adherencia como «el grado en el que
la conducta de un paciente, en relación
con la toma de medicación, el segui-
miento de una dieta o la modificación de
hábitos de vida, se corresponde con las
recomendaciones acordadas con el pro-
fesional sanitario»1.
Se ha intentado clasificar la adheren-
cia de distintas maneras. En primer
lugar, la falta de adherencia puede ser
intencionada o no intencionada. En la
primera, hay una clara voluntad de no
tomar la medicación por parte del
paciente, mientras que la falta de adhe-
rencia no intencionada es el resultado de
un olvido involuntario relacionado con
la pérdida de memoria o autonomía del
paciente, la complejidad del tratamien-
to, la falta de creación de rutinas y hábi-
tos diarios, etc.2
Otra clasificación referente a la no
adherencia al tratamiento es si esta es
primaria o secundaria. Se ha conside-
rado como no adherencia primaria, aque-
lla que ocurre cuando se le prescribe un
nuevo tratamiento a un paciente y no
llega ni tan siquiera a recoger la medica-
ción en la farmacia. Mientras que la no
adherencia secundaria sería la toma
inadecuada de medicación, que incluye
tomar una dosis incorrecta, a horas inco-
rrectas, olvidarse de tomar una o varias
dosis (o aumentar la frecuencia de la
dosis) y suspender el tratamiento dema-
siado pronto, bien dejando de tomarlo
antes de la fecha recomendada o bien no
obteniendo una nueva prescripción3,4.
La adherencia y el cumplimiento son
términos cuantificables, de forma que
también se puede hablar de una «adhe-
rencia cuantitativa» cuando nos referi-
mos a la cantidad de fármaco que toma
el paciente respecto al teórico. Sin
embargo, este término no aborda otros
aspectos de la toma «correcta» de la
medicación o, lo que es lo mismo, la
calidad de la toma o «adherencia cuali-
tativa», como pueden ser la frecuencia
de administración adecuada (adherencia
al horario) o el cumplimiento de las res-
tricciones alimentarias (tomar en ayu-
nas o con comida grasa), entre otros5,6.
La falta de la adherencia en los trata-
mientos crónicos es un problema uni-
versal y real que afecta a la efectividad
de estos y se traduce en unos resultados
peores en salud con un impacto negativo
en el gasto sanitario. Y, aunque no se
conoce la magnitud real del problema,
se ha estimado que la adherencia en tra-
tamientos crónicos es baja; de hecho, la
Organización Mundial de la Salud
(OMS) la sitúa en torno al 50%, y otros
estudios indican que la prevalencia de la
no adherencia varía entre el 25 y el
50%1,7. En nuestro medio, en un estudio
trasversal realizado en 2013 en 723
pacientes en tratamiento crónico en
España, el 11% de los pacientes refirió
tener dificultades con la medicación, y
solamente el 56% se consideró adheren-
te según el test de Morisky-Green8, dato
muy próximo al indicado por la OMS y
muy similar al de Núñez et al., en
pacientes españoles polimedicados (con
más de ocho medicamentos en su mayo-
ría), mayores de 65 años, donde el por-
centaje de cumplimiento con el test de
Morisky-Green fue también del 51,7%9.
Según la OMS10, las consecuencias de
una adherencia inadecuada son diversas:
fracaso terapéutico, ineficiencia del trata-
miento, aparición de resistencias, empeo-
ramiento del estado clínico del paciente,
incremento de las visitas a urgencias y de
las hospitalizaciones, abandonos del tra-
tamiento, etc. En resumen, aumento del
gasto sanitario y, por lo tanto, un proble-
ma de salud pública debido a las conse-
cuencias negativas que causa.
La falta de adherencia es un proceso
complejo, multifactorial, influido por fac-
tores que dependerán de la situación clíni-
ca del paciente, el tratamiento, su entorno

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personal y el entorno sanitario (Figura 1).
Entre las causas más relevantes, desde el
punto de vista del paciente, se incluye el
grado de conocimiento sobre la enferme-
dad y tratamiento prescrito. En este senti-
do, una de las estrategias más efectivas
para abordarla es mejorar la comunica-
ción, información y educación sanitaria
proporcionada al paciente. Sin embargo,
la adherencia requiere el consentimiento
del paciente con las recomendaciones
recibidas, y expresa una colaboración
activa entre el profesional sanitario y el
paciente en la toma de decisiones que
afectan a su propia salud6.
Las intervenciones educativas propor-
cionan información de forma individual
o grupal, oral, escrita o audiovisual. Estas
intervenciones están diseñadas para edu-
car a los pacientes basándose en el con-
cepto de que los pacientes que entienden
su condición y su tratamiento estarán
más informados y será más fácil que
tomen bien la medicación. Las interven-
ciones educativas las pueden realizar los
diferentes profesionales sanitarios impli-
cados en el cuidado del paciente (médi-
cos, enfermeras, farmacéuticos, etc.). En
cualquier caso, la información debe estar
adaptada a las capacidades de los pacien-
tes, utilizando un lenguaje claro y fácil de
entender. Es importante que el paciente
conozca qué tiene que tomar, cómo y
FIGURA 1
FACTORES MÁS RELEVANTES EN LA FALTA DE ADHERENCIA TERAPÉUTICA
FUENTE: PLAN DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. FARMAINDUSTRIA. MADRID 2016
cuándo, así como las condiciones de con-
servación de la medicación. También es
clave la educación sobre la enfermedad y
que el paciente conozca los problemas
que origina el incumplimiento, así como
los beneficios de seguir el tratamiento de
forma adecuada. Asimismo, es preciso
informar al paciente de los principales
efectos adversos del tratamiento con la
finalidad de que pueda participar en el
reconocimiento precoz de estos y en su
manejo11.
ADHERENCIA EN ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS CRÓNICAS
La adherencia y la persistencia respecto
a la medicación en la artritis reumatoide,
varía del 20 al 70%. Los pacientes con
mayor persistencia en el tratamiento,
definida como el tiempo transcurrido
desde el inicio del tratamiento hasta su
discontinuación, presentan menor acti-
vidad de la enfermedad y discapacidad y
alcanzan una remisión sostenida más
pronto y más frecuentemente que los no
persistentes12. En cambio, la baja o nula
adherencia puede reducir la efectividad
de cualquier terapia y llevar a una res-
puesta subóptima, retraso en la recupe-
ración, progresión de la enfermedad y
necesidad de más tratamientos y más
agresivos con el consiguiente potencial
aumento de reacciones adversas13.
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En las enfermedades reumáticas, las
intervenciones que evidencian mejorar
la adherencia al tratamiento son aque-
llas en las que se incluye un componen-
te educacional, de ahí la importancia de
formar e informar al paciente sobre el
tratamiento en aspectos como sus bene-
ficios, riesgos y la adecuada administra-
ción14. Los pacientes reumatológicos
están más preparados para asumir los
riesgos del tratamiento si consideran
que el beneficio de este es alto, de ahí la
importancia de explicar claramente los
beneficios de la medicación15.
RECOMENDACIONES PARA PACIENTES
EN TRATAMIENTO CON METOTREXATO
Desde el Grupo de Enfermería de la
Sociedad Valenciana de Reumatología
(GESVR) hemos creído necesario unifi-
car en un documento útil y sencillo, las
recomendaciones que los pacientes en
tratamiento con metotrexato deben
conocer para poder mantener una buena
adherencia terapéutica y, al mismo tiem-
po, que sean conocedores de su trata-
miento y de la importancia de su correc-
to cumplimiento (Figura 2).
A través de una revisión sistemática de
la literatura, se elaboró un tríptico en el
que se describen los aspectos más relevan-
tes del tratamiento y las recomendaciones
que deben conocer los pacientes16-19.
Es importante que los pacientes
sepan en qué consiste el tratamiento y
para qué se utiliza, cuál es la forma de
administración, la posología, sus benefi-
cios, las consecuencias que provoca su
incumplimiento y los principales efec-
tos adversos que pueden aparecer.
La información debe ser clara, deta-
llada y de fácil comprensión para que
pueda llegar al mayor número de
pacientes y les sea útil en su día a día. Es
por ello que hemos querido plasmar
toda esta información en un formato que
resulte provechoso a los pacientes y sea
práctico para ellos.
¿QUÉ ES EL METOTREXATO?
El metotrexato pertenece al grupo de
fármacos modificadores de la enferme-
dad (FAMEs), capaces de reducir el
número de articulaciones inflamadas y
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dolorosas, evitando que se dañen de FIGURA 2

forma permanente. Puede combinarse
con fármacos biológicos y otros TRÍPTICO DE RECOMENDACIONES PARA PACIENTES EN TRATAMIENTO CON METOTREXATO
FAMEs, así como con antiinflamatorios GRUPO DE ENFERMERÍA DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE REUMATOLOGÍA (GESVR)
no esteroideos y/o glucocorticoides.
Es un medicamento muy eficaz en el
tratamiento de diferentes enfermedades
reumáticas como la artritis reumatoide.
Cuando se usa a dosis bajas, las habituales
en reumatología, tiene un efecto antiinfla-
matorio e inmunomodulador, y se puede
considerar un fármaco seguro a estas
dosis. Sin embargo, a dosis altas, tiene
efecto citostático, por lo que se utiliza
para tratar ciertos tumores en oncología.
En el tratamiento de las enfermeda-
des reumáticas, el metotrexato se puede
administrar por vía oral o subcutánea,
dependiendo de la dosis prescrita y de su
tolerancia.
En el caso de administrarse por vía
subcutánea, puede hacerse mediante el
uso de jeringas o plumas precargadas,
que no requieren manipulación alguna
para su preparación y, por tanto, no exis-
te riesgo alguno de toxicidad sobre las
personas de su entorno, bien por mani-
pulación y/o por inhalación. Su enfer-
mera le explicará todo el proceso antes
de iniciar el tratamiento.

¿QUÉ DEBO SABER SOBRE EL METO-

TREXATO?
1. El metotrexato ha de tomarse o adminis-
trarse SOLAMENTE una vez a la semana,
y siempre el mismo día de la semana. Es
importante seguir estas recomendaciones
para garantizar una adecuada efectividad y
evitar efectos secundarios.
2. Es habitual la adición de un suple-
mento de ácido fólico al día siguiente de la
administración del metotrexato para evitar
ciertos efectos secundarios del fármaco.
En algunos casos podría ser necesario
aumentar la dosis a otros días de la semana.
3. Entre los efectos secundarios fre-
cuentes están las náuseas o malestar
gastrointestinal, falta de apetito, cefalea
y cansancio tras la toma de cada dosis
semanal del fármaco. Si esto sucede,
puede tomar la dosis diaria en dos
tomas, evitar realizar ingestas copiosas
y beber abundante agua durante el día de
la administración. Si a pesar de todo no
desaparecen, debería consultar con el
equipo de Reumatología.
4. Se recomienda utilizar protección
solar.
5. Debe evitarse el consumo de alco-
hol, ya que aumenta la probabilidad de
que se produzcan efectos adversos con
el tratamiento.
6. Debe evitarse el embarazo y lac-
tancia mientras esté tomando metotre-
xato. En caso de deseo gestacional, debe
consultar con el equipo de Reumatolo-
gía para la retirada programada del tra-
tamiento. En caso de embarazo no pla-
nificado, suspender y contactar inme-
diatamente con Reumatología.
7. Es recomendable la vacuna anual
de la gripe. Se recomienda consultar con
el equipo de Reumatología para vacunas
adicionales.
8. Los beneficios del metotrexato tar-
dan varias semanas en aparecer, por lo
que no debe modificar o interrumpir el
tratamiento por su cuenta.
9. Durante todo el tratamiento se rea-
lizarán analíticas de forma periódica
para controlar la seguridad y efectividad
del fármaco.
10. Ante dudas, y, en caso de infec-
ción, intervención quirúrgica, patología
oncológica o embarazo, contacte con el
equipo de Reumatología.

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CONCLUSIONES
La falta de adherencia al tratamiento es
un problema mundial de gran magnitud
que tiene dos consecuencias directas:
una disminución de los resultados en
salud y un aumento de los costes sanita-
rios.
La adherencia terapéutica es un pro-
ceso complejo que está influido por
múltiples factores relacionados entre sí,
entre ellos factores asociados con el
paciente, el fármaco, la enfermedad y el
profesional sanitario.
Las intervenciones educativas contri-
buyen a que los pacientes entiendan su
condición y su tratamiento, estén más
informados y sea más fácil que tomen
bien la medicación y, desde el GESVR
queremos ofrecer a nuestros pacientes
una información útil, veraz y de fácil
comprensión, que les aporte seguridad,
les ayude a conseguir una mayor adhe-
rencia terapéutica y consiguientemente
un mayor control de la enfermedad.
“Un paciente informado es un
paciente empoderado, que debe dis-
poner de conocimiento para entender
la enfermedad y su tratamiento.”
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