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Apuntes de tcnicas clnicas CAPTULO V PSICOTERAPIA DE ORIENTACIN ANALTICA Esta tcnica se basa en la comprensin dinmica y en la teora psicoanaltica, pero

es diferente del psicoanlisis propiamente tal. Es quizs la forma de tratamiento ms ampliamente utilizada por los terapeutas con formacin dinmica e incluso por los mismos psicoanalistas. En este captulo nos referiremos a sus relaciones con el psicoanlisis, a sus indicaciones y maniobras tcnicas principales. Freud (1918) delimit en sus das la tcnica psicoanaltica clsica, diferencindola de otras aproximaciones teraputicas entonces utilizadas: curas de reposo, sugestin, hipnosis, asociacin forzada, etc. Por un largo tiempo imper el punto de vista de que la nica forma de psicoterapia cientfica era el psicoanlisis; autores como Glover (1955) insistieron en que cualquier otra terapia que no fuera el anlisis no era sino una mera forma de sugestin, y que lograba resultado slo gracias a la fuerte autoridad que el terapeuta ejerca como figura transferencial. El mismo Freud, sin embargo, estaba consciente de la necesidad de desarrollar otras formas de terapias ms all del psicoanlisis, por la limitada aplicabilidad masiva de ste. As, en 1918 escriba: "Es muy probable que la aplicacin en gran escala de nuestra terapia nos obligar a mezclar el oro puro del anlisis con el cobre de las sugerencias directivas, y aun la influencia hipntica pudiera utilizarse nuevamente, por ejemplo en el tratamiento de las neurosis de guerra". Lentamente, el punto de vistapredominante ha pasado a ser el opuesto al deGlover, en el sentido de que las psicoterapiasdinmicas van mucho ms all de la mera sugestin hipntica. Estas terapias han surgido delcuerpo de conocimientos acumulados por el psicoanlisis como mtodo de investigacin, y porotras terapias de inspiracin psicoanaltica. Deeste modo el psicoanlisis, que fue la primeraterapia dinmica, ha pasado a ocupar un lugarms entre las distintas modalidades tcnicas hoyexistentes. Diferencias entre el Psicoanlisis y las Psicoterapias de Orientacin Analtica(POA)Si tanto el psicoanlisis como la psicoterapia deorientacin analtica se basan en la misma teora,cabe preguntarse cules son las diferencias entreambas modalidades tcnicas. Wallerstein (1975)las ha esquematizado como sigue:1. Sus objetivos son diferentes. El psicoanlisis trata de conseguir la ms amplia reestructuracin de la personalidad que seaposible, a travs del desarrollo y posteriordisolucin de una neurosis transferencial.Por su parte laPOAse dirige a conseguir unaestabilizacin en un punto intermedio, a travs de satisfacer las necesidades emocionales del paciente y un manejo selectivo de lasmanifestaciones transferenciales, que puedeser realizado parcial, pero no exclusivamente, a travs de la interpretacin.2. El objetivo del terapeuta tambin se estructura de modos distintos: mientras que en elpsicoanlisis se enfoca a la exploracin delinconsciente y a la modificacin de la estructura caracterolgica como un subproducto de lo anterior, en el caso de la psicoterapia dinmica el foco es mucho ms directamente teraputico, y se enfrentan ms directamente los sntomas de consulta/Freuden sus escritos tcnicos previno en contra delo que llam el "furor curandis" e insistien que la actitud psicoanaltica era sobretodo un intento de comprender; esto se mantiene en psicoterapia analtica pero se agrega adems un objeto teraputico ms inmediato.3. El armamentario tcnico utilizado es tambin diferente. 41

En el psicoanlisis la maniobra tcnica jerrquicamente central es laINTERPRETACIN. Todas las otras herramientastcnicas se le subordinan y se utilizan slopara posibilitar la interpretacin, o para hacer que sta sea ms efectiva. Por el contrario, en la psicoterapia dinmica se utilizanen forma combinada y selectiva las cincomaniobras tcnicas descritas por Bibring(1954): la sugerencia, la abreaccin, la clarificacin (o confrontacin), la manipulacin y la interpretacin.4. Losmtodosempleados tambin difieren: elpsicoanlisis emplea la asociacin libre yuna situacin analtica diseada para maxi-mizar la regresin psquica, que comprendeel uso del divn, sesiones frecuentes, posicin del analista, etc. La POA utiliza unasituacin de entrevista poco estructurada,pero limita el potencial regresivo del paciente al atenderlo frente a frente, con menor frecuencia y al asumir el terapeuta unaactitud ms activa.5. Elnfasisen la actitud teraputica es tambin distinto. ste en el psicoanlisis secoloca en el aqu y ahora del vivenciar yelaborar la neurosis transferencial que sedesarrolla en la situacin analtica, mientrasque en la psicoterapia el acento reside en lasituacin vital y conducta externa del paciente. Esto no quita que las manifestaciones transferenciales sean utilizadas parapromover el proceso teraputico, pero noconstituyen necesariamente el centro deste.6. Existen diferentesvaloresen la posicinteraputica en ambas terapias. En el psicoanlisis el conocerse a s mismo constituyeun valor central; en la psicoterapia el cambiar y ganar teraputicamente es ms importante. En ese sentido las posibilidades dedescubrimientos acerca de uno mismo sonmayores en el anlisis que en las psicoterapias, en que el objetivo es ms limitado yprctico.7. La actitud frente altiempoes tambin distinta. En el psicoanlisis no existen plazos fijosy se acta con el supuesto de la atemporali-dad que caracteriza a los fenmenos inconscientes. En las psicoterapias hay plazos ylmites posibles, lo que posibilita la fijacinde objetivos a corto y mediano plazo, y suevaluacin. Lo anterior es ms difcil en elpsicoanlisis, cuyos resultados por definicin se ven en el largo plazo.La lista anterior es indudablemente esquemtica, y se debe tomar como una significacin didctica. Existen terapeutas que tienden aminimizar las diferencias entre psicoanlisis ypsicoterapias y a argumentar que hay un continuo entre ambos, mientras que otros prefierenmantener lmites claros entre ambos. Indudablemente es ms fcil definir al psicoanlisis clsicoque a las distintas formas de psicoterapia. Sinembargo, a veces se presenta la duda de si unpsicoanlisis se ha transformado en psicoterapia.En ese sentido es til el trmino introducido porEissler (1953) de "parmetro de tcnica", queseran aquellas maniobras no-analticas que seintroducen en un psicoanlisis. Ejemplos de tales maniobras sera el poner un lmite en el tiempo al anlisis (como lo hizo Freud en el caso delHombre de los Lobos), hacer que un pacientefbico enfrente la situacin temida, o prohibirciertos tipos de acting-out. Para Eissler los criterios que hacen que un psicoanlisis siga sindolo, a pesar de la introduccin de un parmetro,son que ste puede ser analizado completamenteen un sentido transferencial, e interpretado de talmodo que su impacto sea finalmente disuelto.Clasificacin de las Psicoterapiasde Orientacin AnalticaComo recin dijramos, hay mayor consenso yclaridad con respecto a lo que es la tcnica analtica que con respecto a las distintas formas depsicoterapias dinmicas. En ese sentido staspueden ser clasificadas de acuerdo a diferentescriterios.1.Psicoterapias Supresivas o de ApoyoAlexander (1954) distingui clsicamenteentre las psicoterapias que descubren losmotivos inconscientes de la conducta, cuyoprototipo es finalmente siempre el psicoanlisis, y las psicoterapias de apoyo, que actan a travs de gratificacin de las necesidades de dependencia del paciente, o depermitirle una abreaccin emocional, o 42

degua de tipo intelectual, o de apoyo de aquelias defensas neurticas necesarias, y/o demanipulacin de la situacin vital del paciente. Estas terapias tienden entonces, fundamentalmente, a la supresin de sntomas.2.Psicoterapias ExpresivasEn stas se intenta descubrir o explorar elsignificado oculto de las emociones, sntomas y conductas del paciente. Por lo tanto seanalizan sus defensas, buscando el desarrollo de mejores combinaciones impulsivo-defensivas, siempre con cuidado de no tocaraquellas constelaciones defensivas esenciales para el equilibrio psquico del paciente,y finalmente se seleccionan aquellas interpretaciones que posibilitan una descarga porlo menos parcial de los derivados impulsivos. En esta modalidad se reconocen lastransferencias y las resistencias, y se exploran sus races genticas en la niez, pero sinllegar al anlisis sistemtico y resolucin dela transferencia que caracteriza al psicoanlisis.TcnicasUn elemento bsico para posibilitar este tipo depsicoterapias es que el paciente pueda entablarunaALIANZA TERAPUTICA. En sta se produce undesdoblamiento del Yo del paciente en el cualuna parte regresa parcialmente a modos mstempranos y primitivos de funcionamiento, yotra (YO OBSERVADOR) se mantiene junto al terapeuta evaluando y enfrentando esta regresin,que de por s provoca angustia y tensin.Entre las maniobras tcnicas que utiliza elterapeuta para mantener y desarrollar esta alianza teraputica, pueden citarse:1. ABREACCIN. En ella el paciente expresa loms abiertamente sus emociones y pensamientos y relata sus conductas. Es un modode intervencin inespecfico, que tiene unefecto positivo al descargar emocionalidady proporcionar al paciente la conviccin deque alguien puede orle emptica y atentamente. Esta capacidad de estar all y aceptar, pacientemente a veces, lo que el clientetiene que decir, es un elemento bsico paradesarrollar una alianza positiva, y para promover otros avances en el tratamiento. Estaactitud de or atenta y empticamente lo queel paciente trae se asemeja a la del buenamigo, sacerdote o confidente, y representaun elemento frecuente en distintos sistemasde psicoterapias "de sentido comn" y deconsejera psicolgica.2.CLARIFICACIN. En esta maniobra se intentadilucidar ambigedades o confusiones en eldiscurso del paciente, ayudndolo as a definir una situacin. Esto se puede hacer atravs de preguntas directas o bien indirectamente repitiendo lo que dijo, o pidindoleque desarrolle un comentario que hace alpasar, o que asocie sobre un punto especfico de su discurso.Las preguntas son una parte importantede la tcnica teraputica. Se pueden hacersimplemente para adquirir informacin opara enfocar la atencin del paciente sobreun tema especfico. El saber preguntar enforma pertinente es esencial para afianzaruna alianza teraputica, ya que el pacientedebe sentir que la pregunta se dirige haciaun punto de significacin, pero sin que provoque exceso de angustia. Una preguntainapropiadamente planteada puede hacerque el paciente se cierre, o detenga su flujode asociaciones contestando "No s". Esimportante no formular las preguntas en forma provocativa o impertinente (Por ejemplo"Por qu se cambi de trabajo esta vez?"es preferible a ''Qu pas, que lo volvierona echar?"). En general es preferible plantear las preguntas en trminos dequycmoque en trminos depor qu.Estas ltimasson frecuentemente respondidas medianteracionalizaciones.Una forma especial de clarificacionesson lasCONFRONTACIONES. En ellas el tera-peuta enfoca la atencin del paciente haciauna conducta o tema del que ambos hantomado conocimiento, pero que el pacienteha evitado tratar espontneamente. Estasconfrontaciones pueden darse en relacin ala situacin teraputica (tardanzas reiteradas, no pago, etc.) o a conductas externas.Son especialmente necesarias en pacientesque expresan sus resistencias en forma no-verbal a travs de distintas formas de acting-out. Una forma extrema de confrontacin 43

eslaNOTIFICACIN, en la cual se le informa al paciente de un cambio en el sistema de tratamiento, o de la suspensin de ste, en elcaso de reiterar conductas que a pesar dehaber sido analizadas, no han disminuido.3.LA SUGERENCIA Y LA MANIPULACIN AMBIENTAL. Constituyen stas las maniobras msdirectivas y de menor valor desde el puntode vista analtico. En ellos el terapeuta tomaactivamente el rol de un Yo subsidiario delpaciente. En la sugerencia se le planteanabiertamente ideas o conductas alternativasa las que est desarrollando; en la manipulacin ambiental se le ayuda a que cambie elmedio ambiente que le rodea. Esto ltimo sepuede lograr indirectamente a travs del paciente mismo (enviando mensajes a sus familiares, pareja, etc.) o directamente citando a los terceros involucrados en el conflicto.Estas maniobras se emplean al mnimoen las psicoterapias de tipo analtico, noslo por razones tericas sino porque suefectividad al mediano y largo plazos esmenor. Los buenos consejos son seguidosslo por pocas personas y los patrones ca-racterolgicos que no cambian llevarn a lareaparicin de las situaciones conflictivasuna y otra vez. Estas tcnicas, por otra parte, adquieren una dimensin distinta cuandoson utilizadas en otras modalidades teraputicas, como en terapia de pareja o de familia.4. LaINTERPRETACIN. sta sigue siendo unamaniobra preferencial en lasPAO, tal comolo es en el psicoanlisis. Ya nos referimos aalgunas de sus caractersticas al mencionaresta tcnica. En la terapia analtica se pueden hacer tanto interpretacionesDINMICAS(que se refieren a la interaccin actual de lasfuerzas y conflictos intrapsquicos) comoGENTICAS(que conectan esta interaccincon vivencias y reacciones emocionales delpasado). A travs de ellas, las fantasas inconscientes emergen en la conciencia y elpaciente puede enfrentarlas abiertamente.Esta interpretacin puede serTRANSFERENCIAL(en la cual se muestra cmo estas experiencias y emociones pasadas estn re-emergiendo en el encuentro teraputico) oEXTRA-TRANSFERENCIAL. En esta ltima semuestra la operatividad de los conflictos yde las defensas en las dificultades que elpaciente est encontrando en su vida realexterna.La interpretacin constituye el arma teraputica ms poderosa con que cuenta elpsicoterapeuta dinmico. Su uso efectivodepende del entrenamiento y habilidad deste. El momento ("timing") de hacer lainterpretacin constituye uno de los puntosms difciles de definir en trminos tericos, y es all donde se confunden el arte y latcnica psicoteraputicos. IndicacionesLas Psicoterapias de indicacin analtica se encuentran indicadas:1. En aquellos casos en que hay una indicacinde anlisis (reacciones y sntomas neurticos, especialmente depresiones reactivas ycuadros caracterolgicos altos y medios),pero donde no hay la posibilidad realista deutilizar ste (lejana geogrfica, limitaciones de tiempo, econmicas, etc.).2. En cuadros caracterolgicos graves en losque el psicoanlisis clsico es de aplicabili-dad dudosa. Este es el caso de los cuadroslimtrofes de personalidad, en los que haytendencia a una excesiva regresin, impulsividad e incluso episodios micropsicticos.3. En cuadros psicticos estabilizados, comomedida complementaria con otros tratamientos (psicofarmacolgicos, comunidadteraputica, etc.). La psicoterapia no estindicada en cuadros psicticos agudos, latentes o descompensados en los que se correel riesgo de aumentar el grado de regresinen que se encuentra el paciente.4. En frmaco-dependencias y desrdenes psi-cosomticos en perodos de estado. Nuevamente en los episodios agudos de estos cuadros, la efectividad de la psicoterapia eslimitada, pero pasa a ser importante en lamantencin de la recuperacin. Resumen y ConclusionesTal como dijimos al comenzar este captulo, laspsicoterapias de orientacin analtica son las tcnicas ms ampliamente utilizadas y al mismotiempo las ms difciles de definir. El trmino, o 44

TABLA 10CARACTERSTICAS DIFERENCIALES DE LA PSICOTERAPIA DE ORIENTACIN ANALTICA Y DEL PSICOANLISIS(modificado de Davanzo)Caracterstica Psicoterapia de Orientacin Analtica Psicoanlisis1.Encuadre o "setting"Ms flexible: frente a frenteFijo: en divn, elementos constantemente vigilados.2.Rol del TerapeutaParticipacin ms activa Neutralidad comprensiva centrado en la interpretacin.3.Tema o contenidoRelaciones con terceras personas Aqu y ahora de la sesin.4.InterpretacinExtratrartsferenciales y transferencialTransferencial5.Relaciones de ObjetosObjetos externos Objetos internos.6. FantasaFantasas preconscientes y conscientesFactores inconscientes.7.Nivel de PensamientoProceso secundarioProceso primario.8.RegresinGrados menores: nivel genital y pre-genitaltardoRegresin a niveles ms tempranos y primitivos.9. Duracin y frecuenciaAos o meses (50 sesiones o ms de 12 meses),1 a 3 sesiones semanalesAos; 4 sesiones semanales.10.Determinacin del altaRecae en el terapeutaRecae en el analizado.11.Requisitos del terapeutaFormacin como psicoterapeutaRequiere ser psicoanalista.45

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sinnimos tales como psicoterapias prolongadas, expresivas, o exploratorias, ha sido utilizado con una gama amplia de sentidos, en cuanto afrecuencia de las sesiones, duracin e intensidaddel tratamiento, y objetivos de ste. En un polode la gama se encuentran psicoterapias analticasindistinguibles de un psicoanlisis propiamentetal. En el extremo opuesto se encuentran laspsicoterapias breves o focales.En general, este es un tratamiento intensivoy prolongado, con una o ms sesiones semanales, por ms de 50 sesiones o ms de doce mesesde duracin. A los objetivos revisados en elcaptulo ni, en cuanto a resolucin de conflictosintrapsquicos y apertura de canales de desarrollo en que este proceso se hubiera detenido, semantienen, no se les concede la prioridad quetienen en el psicoanlisis propiamente tal. Elalivio sintomtico, la mejora de las relacionesobjtales y del desarrollo del self (especialmenteen cuanto a auto-estima) pasan a ser objetivosigualmente centrales. Tampoco se explora la regresin transferencial en la forma ms sistemtica que esto se hace en el psicoanlisis. Al actuarse as, se permite por lo tanto que el pacientedesarrolle cierto grado de identificacin positivacon su psicoterapeuta. Las distorsiones transferenciales son interpretadas en la medida en queaparecen y que el terapeuta decide hacerlo, y noen la forma central y sistemtica que se utiliza enel anlisis.En resumen, el repertorio de intervencionestcnicas es ms amplio y flexible en una psicoterapia analtica que en un psicoanlisis propiamente tal, y permite por lo tanto tratar a unconjunto ms variado de pacientes que aquellosque son tratados mediante el psicoanlisis, loque en parte explica la popularidad de esta tcnica. La tabla 10 (modificada de un trabajo delDr.Hernn Davanzo) resume alguna de las caractersticas delPOAcomparndolas con el psicoanlisis. BIBLIOGRAFA BSICA DEL CAPTULO V Freud, Sigmund.Standard Edition,London,Hogarth Press, 1966. Glover,E.TheTechniqueof Psycho-analysis.New York, International Universities Press,1955 .Wallerstein,R.Psychotherapyand Psychoanalysis.Theory Practice-Research. New York,In-ternational Universities, Press,1975. Bibring,E.Psychoanalysisand the Dynamic Psychotherapies.J. Am. Psy. Assoc.2: 745770, 1954. Eissler, K.The Effectof theStructureof the Egoin Psychoanalytic Technique.J.Amer.Psy.Assoc.1:104-143,1953.Alexander,F.Psychoanalysisand Psychothera py.J.Amer. Psychoan. Assoc.2:722-733,1954. Meissner,W. yNicholi,A.The Psychothera- pies.En:The Harvard Guide to Modern Psychiatry, Boston, Belknap Harvard, Press,1978. Eysenck, H.J.Theeffectsof Psychotherapy.Int.J. of Psychiatry.1:99-144,1965. Kernberg,O.yCols.Psychotherapyand Psy choanalysis.BulletinMe.Clinic,36:1-275,1972. Davanzo, H.Psicoanlisis, PsicoterapiadeOrientacin Analtica, Psicoterapia Analtica deGrupo: Criterios Diferenciales.Mimeografiado,Asociacin Psicoanaltica Chilena,1979.46

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