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REVISAR

ACTUAL
OPINIÓN Atención aguda al paciente quemado: líquidos, cirugía y ¿qué más?

Tina L. Palmieri

Propósito de la revisión Las

iniciativas publicadas recientemente que abarcan el espectro de la atención de quemaduras han cambiado sustancialmente el estándar de atención
en la atención de quemaduras. El propósito de este artículo es describir nuevos conceptos impactantes en primeros auxilios, clasificación,
reanimación y tratamiento de quemaduras, así como su impacto en investigaciones futuras.

Hallazgos recientes Los

primeros auxilios después de una quemadura consisten tradicionalmente en extinguir la quemadura y aplicar vendajes. La evidencia reciente
sugiere que la aplicación de 20 minutos de agua fría del grifo a la quemadura en las primeras 3 horas posteriores a la quemadura mitiga la
extensión de la lesión por quemadura. Se han actualizado los criterios de transferencia de los centros nacionales de quemados, lo que afecta la
transferencia y el manejo inicial de los pacientes. Se han delineado los efectos adversos de la hidroxocobalamina, un antídoto comúnmente
utilizado para la toxicidad del cianuro. Se están reexaminando las recomendaciones iniciales de reanimación de quemaduras tanto para el
volumen como para el tipo de líquido potencial. La aparición de sustitutos de la piel innovadores puede mejorar la supervivencia de las quemaduras
al proporcionar un apósito intermedio fisiológicamente estabilizador. Finalmente, se han definido guías formales de práctica clínica para la
movilidad temprana en la UCI después de una lesión por quemadura.

Resumen
Estos cambios en la atención, clasificación, reanimación y tratamiento de quemaduras han desafiado los estándares tradicionales de atención
de quemaduras, han creado nuevos estándares y son la base para futuros ensayos aleatorios prospectivos.

Palabras clave
reanimación de quemaduras, movilización temprana, primeros auxilios, hidroxocobalamina

INTRODUCCIÓN A PRIMEROS AUXILIOS DESPUÉS DE UNA

nivel mundial hay >8 millones de nuevos casos de quemaduras
por año, lo que representa >111 000 muertes y >7 millones de
años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) perdidos [1].
En Estados Unidos, casi 486.000 personas buscan atención
médica, 45.000 adultos y niños son hospitalizados y 30.000
personas ingresan anualmente en centros de quemados [2]. La
mortalidad después de quemaduras ha mejorado sustancialmente
debido a la prevención de quemaduras, la llegada de la escisión
e injertos tempranos, los avances en el manejo respiratorio y la
creación de centros de quemados. Sin embargo, la mortalidad
sigue siendo un problema importante en el caso de quemaduras
graves (>40% de la superficie corporal total), lesiones por
inhalación y edades extremas (<2 años y >70 años). Los
esfuerzos para mejorar la atención de las quemaduras han
abarcado desde los primeros auxilios iniciales hasta la definición
de estándares para la clasificación, el traslado, la reanimación
y la fisioterapia. Recientemente, iniciativas que abarcan el
espectro de la atención de quemaduras han cambiado
sustancialmente la atención de las lesiones por quemaduras. El
QUEMACIÓN Los esfuerzos para mejorar la supervivencia
después de una quemadura se han centrado tradicionalmente
en intervenciones hospitalarias. Aunque es notablemente
exitoso, existen limitaciones intrínsecas, ya que la herida por
quemadura es dinámica y su extensión puede cambiar
rápidamente según los primeros auxilios iniciales. La herida por
quemadura consta inicialmente de tres zonas de lesión:
coagulación (daño irreversible al tejido), eritema (lesionada, pero
sanará) y estasis (lesionada, pero sanará o progresará a un
daño irreversible según el tratamiento de la herida).
En los últimos 3 a 5 años se ha visto un resurgimiento del interés por
los primeros auxilios inmediatos en quemaduras para mitigar la estasis.
Hospital Shriners para Niños del Norte de California, Universidad de California Davis,
Sacramento, California, EE.UU.
Correspondencia a Tina L. Palmieri, MD, FACS, FABA, MCCM, Shriners Children's
Northern California, Universidad de California Davis, Davis, CA, EE. UU. Teléfono:
+1 916 453 2050; fax: +1 916 453 2373; correo electrónico:

propósito de este artículo es describir nuevos conceptos tlpalmieri@ucdavis.edu Curr Opin

impactantes en primeros auxilios, clasificación, reanimación y Crit Care 2023, 29:696–701

tratamiento de quemaduras en la atención actual y en investigacionesDOI:10.1097/MCC.0000000000001096
futuras.

www.co­criticalcare.com Volumen 29 Número 6 Diciembre 2023

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Atención aguda a pacientes quemados: líquidos, cirugía y ¿qué más? palmieri

para la derivación al centro de quemados era necesario actualizarlo

PUNTOS CLAVE para satisfacer las capacidades cambiantes de los recursos. La
American Burn Association (ABA), a través del Comité sobre la
El uso de veinte minutos de agua fría del grifo como primeros auxilios para
quemaduras disminuye la extensión de la herida y la necesidad de injertos
Organización y Prestación de Atención a Quemados, revisó los
criterios de transferencia publicados anteriormente y estableció
cuando se usa dentro de las 3 horas posteriores a la lesión.
nuevos criterios que brindan una mayor flexibilidad para la consulta
La hidroxocobalamina, utilizada para la toxicidad por cianuro, debe y la transferencia [15&&]. Los cambios recomendados dividen el
reservarse para pacientes con acidosis metabólica a pesar de una reanimación
traslado en tres categorías: traslado de paciente indicado, consulta
adecuada debido a su impacto colorimétrico en los valores de laboratorio, la
de telemedicina recomendada y derivación a un centro de
orina y la apariencia de las heridas, y el funcionamiento de la máquina de
quemados para pacientes ambulatorios recomendada. La ABA
hemodiálisis.
simplificó las recomendaciones y las incorporó en el Curso
Se han modificado las pautas de reanimación de lesiones por quemaduras avanzado de soporte vital para quemaduras de 2023 [16&&].
graves para disminuir la reanimación inicial con solución de timbre lactato
en adultos (2 ml/kg de porcentaje de quemaduras dividido por 16) y niños
(Tabla 1) Estas recomendaciones son una revisión práctica de las
(3 ml/kg de porcentaje de quemaduras/16).
pautas iniciales, que sirvieron bien para la atención de quemaduras,
y están diseñadas para simplificar la decisión de transferencia, así
Se han publicado directrices nacionales para la institución de la movilidad como para abordar la capacidad de atención variable en los centros
temprana en la unidad de cuidados intensivos para quemados para todos los
de referencia. Las pautas de transferencia NO restan importancia
pacientes con lesiones por quemaduras.
a la discusión entre médicos sobre cada transferencia de paciente,
Los nuevos sustitutos de la piel y las tecnologías de suspensión de células ya que los pacientes a menudo tienen comorbilidades u otros
cutáneas autólogas son muy prometedores para mejorar los problemas que necesitan mayor consideración.
resultados de los pacientes con quemaduras.

conversión a pérdida total de tejido [3]. El concepto de agua
corriente fría (CRW) como primeros auxilios para quemaduras,
introducido por Galeno hace 2000 años, revivió recientemente en
Australia [4&&]. Los estudios iniciales se centraron en la
identificación de la temperatura y el tiempo óptimos para el
tratamiento con agua fría de las quemaduras en modelos animales
[5,6]. Estudios posteriores en humanos han respaldado la eficacia
de 20 minutos de agua corriente fría (20 CRW) para mitigar las
lesiones por quemaduras en humanos [7 , 8­10]. Los parámetros
mejorados en 20 CRW dentro de las 3 h posteriores a la lesión
incluyen menor probabilidad de ingreso hospitalario [7& ], reducción
de la duración de la estancia hospitalaria [8], profundidad de la
quemadura [9], tiempo hasta la reepitelización [7& ,10–12] menor
necesidad de tratamiento. para injertos de piel y reducción de la
duración de la estancia en la UCI [10]. 20 Se ha informado que el
CRW es seguro en lesiones por quemaduras graves [13].
Estos datos han llevado a Australia, Nueva Zelanda y la Asociación
Británica de Quemaduras a recomendar 20 CRW como primeros
auxilios iniciales en caso de quemaduras. El uso de 20 CRW tiene
implicaciones para los proveedores de emergencias así como para
la UCI, ya que es eficaz durante 3 h después de la lesión, y es
posible que los proveedores necesiten usar esta terapia y estar
preparados para recibir a los pacientes después de la irrigación.
CRITERIOS DE TRANSFERENCIA DE QUEMADURAS
Los criterios para el traslado al centro de quemados se han
mantenido constantes durante aproximadamente 20 años [14].
Debido a que el manejo ambulatorio de quemaduras se ha vuelto
más frecuente, el conocimiento y las capacidades médicas
progresaron y se desarrollaron desafíos en la capacidad de camas
de los centros de quemados, particularmente durante COVID, los criterios
RESUCITACIÓN DE QUEMADURAS: TRATAMIENTO DE
TOXICIDAD POR CIANURO
Las lesiones por inhalación, el tamaño de las quemaduras y la edad del paciente
son los determinantes clave de la supervivencia en las lesiones por quemaduras [17].
La lesión por inhalación tiene varias formas diferentes: tipo 1 –
inhalación de gases tóxicos, tipo 2 – obstrucción de las vías
respiratorias superiores y tipo 3 – lesión de las vías respiratorias
inferiores debido a partículas de humo. La mejora en los resultados
de las lesiones por inhalación para los tipos 2 (intubación temprana)
y 3 (estrategia de ventilación protectora de los pulmones) ha
reducido la mortalidad. La supervivencia a las lesiones por
inhalación de tipo 1 ha mejorado con el reconocimiento y el
tratamiento de la toxicidad por monóxido de carbono. En los
últimos años se ha introducido en el sistema EMS el tratamiento
de la toxicidad del cianuro con hidroxocobalamina. El cianuro se
genera cuando los plásticos se queman. Desafortunadamente,
obtener los resultados de las pruebas de laboratorio de cianuro en
suero demora entre 3 y 5 días, lo que excluye la verificación de las
pruebas previas al tratamiento. Por lo tanto, la presentación clínica,
generalmente en forma de acidosis persistente a pesar de una
reanimación adecuada, dicta el tratamiento. Recientemente se ha
introducido la hidroxocobalamina, un precursor de la vitamina B12,
como agente terapéutico para tratar la toxicidad del cianuro. El ion
cobalto en la hidroxocobalamina se combina con el cianuro para
formar cianocobalamina, una molécula no tóxica, que se excreta
[18]. A pesar de la escasez de ensayos aleatorios que respalden
su uso, la administración de hidroxocobalamina a pacientes
quemados con acidosis ha aumentado en todo el país. La
hidroxocobalamina, sin embargo, tiene varios efectos adversos
que tienen implicaciones para el manejo de cuidados intensivos
[19&&].

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El paciente quirurgico

Tabla 1. Guía de la Asociación Estadounidense de Quemados para consulta y traslado de pacientes con lesiones por quemaduras

Consulta inmediata con consideración para

transferir Consulta recomendada

Quemadura térmica Quemaduras de espesor total Quemaduras de espesor parcial <10% Espesor parcial 10% TBSA
TBSA Todas las quemaduras potencialmente profundas de cualquier tamaño.

Espesor parcial 10% TBSA Todo potencialmente profundo

quemaduras de cualquier tamaño

Cualquier quemadura profunda de espesor parcial o total.

que afecta la cara, las manos, los genitales, los pies, el perineo o
sobre cualquier articulación
Pacientes con quemaduras y otras comorbilidades.
Pacientes con lesiones traumáticas concomitantes.
Lesiones circunferenciales
Dolor mal controlado

Lesión por inhalación Todos los pacientes con sospecha de lesión por inhalación. Pacientes con signos de posible inhalación.
como quemaduras faciales, vello facial chamuscado,
o exposición al humo

Pediatría (14 años y <30 kg) Todas las quemaduras pediátricas pueden ser netas de la derivación al centro de quemados
debido al dolor, necesidad de cambio de apósito, rehabilitación,
necesidades del paciente/cuidador, o trauma no accidental

Lesiones químicas Todas las lesiones químicas

Lesiones eléctricas Todas las lesiones eléctricas de alto voltaje (1000 V) Lesiones eléctricas por baja tensión (<1000 V):
Lesiones eléctricas por baja tensión (<1000 V) consulta y consideración para un seguimiento en un centro

Lesión por rayo de quemados para detectar retrasos

aparición de síntomas y problemas de visión

Primero, la hidroxocobalamina causa un enrojecimiento/violáceo de
la piel y orina roja/púrpura, lo que provoca quemaduras.
Es difícil determinar la profundidad. La orina roja/violeta
puede confundirse con rabdomiólisis. Más importante aún, la
hidroxocobalamina puede causar hipertensión,
erupción cutánea, metahemoglobinemia (niños) o anafilaxia [20].
Los cambios colorimétricos en el suero también
Interfiere con la función de la hemodiálisis.
máquinas, ya que el pigmento provoca la difracción de la luz.
en la ruta del efluente del detector de fugas de sangre,
lo que impide una mayor diálisis [21]. Un estudio reciente
por Dang también destacó el impacto de la hidroxocobalamina en la
química de laboratorio, la coagulación y
Pruebas de función hepática que podrían afectar negativamente.
el paciente [19&&]. Estas alteraciones están presentes durante
72 h después de la administración de hidroxocobalamina.
Por tanto, los intensivistas deben estar preparados para cambiar
estrategias de tratamiento y laboratorio clínico.
Se debe consultar después de que se haya administrado hidroxocobalamina.
sido administrado. La hemodiálisis sólo se puede realizar utilizando
máquinas que no tengan
detector de fugas colorimétrico. Por lo tanto, si bien existe
Actualmente es un tratamiento sencillo para la presunta toxicidad del
cianuro, por lo que es esencial estar consciente de sus efectos no deseados.
RESUCITACIÓN DE QUEMADURAS: LÍQUIDO
ADMINISTRACIÓN
Una de las características de la reanimación de quemaduras es la
administración de líquidos intravenosos para compensar la
“capilares con fugas” generados por la lesión por quemadura.
Quizás la fórmula de reanimación de quemaduras más utilizada sea
la fórmula de Parkland, que consiste en
administración de 4 ml/kg/% quemadura, la mitad administrada en
las primeras 8 h postlesión [22]. Esta fórmula
ha salvado a innumerables pacientes con quemaduras. Sin embargo,
también ha llevado a un “flujo de líquido”, en el que el exceso
se administra líquido [23]. Las complicaciones resultantes, como el
síndrome compartimental abdominal,
derrames pleurales, derrames pericárdicos, ceguera,
(presión intraocular elevada), han llevado a una reevaluación de la
fórmula. Una reciente reanimación de quemaduras.
La reunión sobre el estado de la ciencia concluyó que es necesario
tomar medidas, como un seguimiento avanzado
y administración temprana de coloides, para reducir el líquido
arrastrarse [24&&]. La Asociación Americana de Quemaduras presentó su solicitud
estas recomendaciones a las más recientes
Curso de Soporte Vital Avanzado en Quemados en forma de
fórmulas revisadas de reanimación para quemaduras [16&&]. Todas las
fórmulas todavía se basan en el peso y el tamaño de la quemadura. Sin embargo,
Las nuevas recomendaciones varían según el paciente.
Edad y mecanismo de lesión. (Tabla 2) Adultos
Se debe iniciar con solución de ringers lactato a 2 ml/
kg/% quemado, niños 3 ml/kg/% quemado y eléctrico
lesión 4 ml/kg/% quemadura siendo todas las categorías
dividido por 16 para obtener la tasa inicial. El nuevo
recomendaciones enfatizan que el cálculo
Las tarifas son solo tarifas INICIALES. liquido intravenoso
La reanimación debe ajustarse cada hora basándose en
respuesta del paciente (principalmente en forma de orina

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Atención aguda a pacientes quemados: líquidos, cirugía y ¿qué más? palmieri
Tabla 2. Tasa de reanimación inicial recomendada
Categoría Edad y peso
Llama o escaldadura Adultos y adolescentes 13 años)
Niños (12 años)
Lesión eléctrica Todo
salida, pero también se deben utilizar otros parámetros según la
condición del paciente. En la práctica, esto reducirá el volumen
inicial de líquido administrado, por lo que los intensivistas deben
estar preparados para ajustar los líquidos, especialmente si los
pacientes se vuelven hipotensos.
El otro cambio importante en la reanimación de quemaduras
en el siglo XXI es la inclusión gradual de coloides en la reanimación
de quemaduras en las primeras 8 h después de la lesión. Se
teoriza que la administración de coloides disminuye la cantidad de
líquido de reanimación administrado, disminuyendo el edema por
quemaduras. En los primeros años del tratamiento de quemaduras,
se pensaba que la permeabilidad capilar limitaba la utilidad de la
albúmina u otros coloides, ya que simplemente se filtraría hacia el
tejido subcutáneo, el abdomen o el espacio pleural. Sin embargo,
el histórico ensayo multicéntrico prospectivo ABRUPT confirmó
que la administración de albúmina de hecho se está utilizando en
pacientes mayores con quemaduras más grandes y profundas y
disfunción orgánica [25&&]. Este estudio es el núcleo de un ensayo
prospectivo aleatorio en curso sobre el uso de albúmina en lesiones
por quemaduras graves.
La albúmina no es el único coloide que se ha introducido
recientemente en la reanimación de quemaduras. Se ha demostrado
que el plasma fresco congelado (PFC) disminuye la endoteliopatía
en pacientes con quemaduras y traumatismos [26]. Varias
publicaciones recientes han sugerido que el PFC mejora los
resultados después de una lesión por quemadura [27,28,29&&]. El
PFC no está exento de efectos secundarios, como reacción a las
transfusiones, transmisión de enfermedades infecciosas y
sobrecarga de líquidos relacionada con las transfusiones. Se está
llevando a cabo un ensayo multicéntrico prospectivo, aleatorizado,
para determinar si el PFC realmente mejorará los resultados de las
quemaduras. Desafortunadamente, los ensayos de albúmina y
PFC son estudios separados, por lo que será necesaria una
evaluación adicional de estos agentes en un solo estudio para
definir completamente cuál se debe utilizar en la reanimación de quemaduras.
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA QUEMADURA
HERIDA
La lesión por quemaduras es singular porque la supervivencia de
la piel es esencial para la recuperación. El paciente quemado
sucumbirá si no se restaura la piel. Como tal, las quemaduras son
uno de los pocos trastornos tratados en la UCI, lo que requiere
priorizar la piel en todo el proceso.
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Tasa de fluido inicial
2 ml LR kg % TBSA ¼ ml/24 h 16 ¼ m/h velocidad inicial 3 ml LR kg %
TBSA ¼ ml/24 h 16 ¼ m/h velocidad inicial
Plus D5LR a tasa de mantenimiento
4 ml LR kg % TBSA ¼ ml/24 h 16 ¼ m/h velocidad inicial
Plus D5LR a tarifa de mantenimiento
para niños de 12 años
facetas de la atención, particularmente en momentos de estrés
fisiológico. La escisión de la herida por quemadura y el injerto de
piel de espesor parcial son la base del tratamiento de las
quemaduras. Sin embargo, los injertos de piel sufren cicatrices,
falta de apéndices cutáneos (piel seca, incapacidad para sudar),
parestesia o pérdida de sensibilidad en las zonas injertadas,
pérdida o alteraciones de la pigmentación, picazón y cicatrices
hipertróficas. Actualmente se están desarrollando sustitutos de la
piel, que potencialmente pueden disminuir estos problemas, y se
están utilizando varios productos nuevos [30& ]. En los últimos 18
meses, el equipo de atención de quemaduras introdujo y adoptó
rápidamente dos nuevos productos específicos: Novosorb
Biodegradable Temporizing Matrix (BTM) y RECELL [31&&].
Sustitutos cutáneos sintéticos BTM es
un sustituto cutáneo sintético compuesto por una membrana
selladora de poliuretano perforada, que imita la epidermis, unida a
espuma de poliuretano. Se coloca BTM y se grapa a una herida
por quemadura completamente extirpada y se deja injertar durante
10 días a 3 semanas (Fig. 1). En la maduración del injerto, BTM
está vascularizado y tiene un color “salmón” clásico. Una vez
injertado, se retira la membrana de sellado, se raspa el tejido hasta
provocar un sangrado puntiforme y se coloca un injerto de piel de
malla fina y espesor dividido. BTM es sintético; por lo tanto, no hay
riesgo de transmisión de enfermedades.
La membrana de sellado, cuando BTM está adherente, disminuye
la pérdida de líquido, simplifica los cambios de apósito y estabiliza
el lecho de la herida. BTM es ideal para pacientes con quemaduras
grandes, sitios donantes limitados y pacientes frágiles. Mientras
esperan el injerto de BTM, los pacientes pueden optimizarse para
la cirugía, incluida la nutrición y la terapia física y ocupacional para
aumentar la fuerza y la movilidad. Aunque el BTM es resistente a
las infecciones, puede producirse infección en la herida y la
infección debajo del BTM puede progresar rápidamente.
Se puede acumular líquido debajo del BTM a medida que el
poliuretano genera una respuesta inflamatoria. El líquido se puede
exprimir a través de las fenestraciones BTM. Sin embargo, si se
acumula abundante líquido maloliente junto con BTM no adherente,
el paciente debe ser tratado con antibióticos intravenosos,
antibióticos tópicos y BTM retirados rápidamente. Se ha utilizado
BTM.
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El paciente quirurgico
FIGURA 1. Ejemplo de injerto BTM. (a) Herida por quemadura original. (b) Aspecto del BTM en el momento de la escisión quirúrgica y
colocación inicial. (c) Aspecto de la herida después del injerto de piel 21 días después de la colocación de BTM. (d) Aspecto de la herida 12
meses después del injerto. BTM, Matriz Temporizadora Biodegradable Novosorb.
con éxito en ancianos, quemaduras masivas (con autoinjerto
epitelial cultivado), quemaduras de cara y manos y reconstrucción
de quemaduras. Actualmente se está llevando a cabo un ensayo
prospectivo aleatorio para establecer la eficacia y seguridad de BTM
en quemaduras de tercer grado y es el estándar de atención en
Australia y otros países.
Suspensión autóloga de células cutáneas El otro
avance importante en el tratamiento de heridas por quemaduras es
RECELL, una suspensión autóloga de células cutáneas creada a
partir de una zona donante muy pequeña que contiene fibroblastos,
melanocitos y células madre [32& ]. RECELL actualmente está
aprobado para 2 usos en los Estados Unidos: pulverización directa
de células en quemaduras de espesor parcial en pacientes de 18
años o más y aplicación (mediante pulverización) en combinación
con autoinjerto de malla para quemaduras térmicas agudas de
espesor total tanto en adultos como en niños. . RECELL debe usarse
en una herida con un soporte subyacente, como una quemadura de
segundo grado, o junto con un injerto de piel, ya que RECELL no
funciona sin algún tipo de soporte. Uno de los principales usos de
RECELL es en quemaduras masivas junto con piel ampliamente
mallada para maximizar la cobertura y la curación de las heridas. El
otro uso en quemaduras masivas es rociar RECELL en las zonas
donantes para acelerar la curación de la zona donante. RECELL a
menudo no se usa con antimicrobianos tópicos, ya que pueden
dañar las células.
Por lo tanto, el intensivista debe permanecer alerta ante la posibilidad
de infección de la herida y tratar rápidamente si las heridas se
vuelven malolientes con drenaje o se desarrollan fiebres altas. El
uso de RECELL se está expandiendo rápidamente en los EE. UU.,
ya que puede acelerar la cicatrización de heridas y, por lo tanto,
disminuir la duración de la hospitalización por quemaduras.
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MOVILIZACIÓN TEMPRANA EN QUEMADURAS
La movilización temprana en la UCI ha sido un principio en la
atención de quemaduras durante más de 20 años, ya que la pérdida
de masa muscular magra después de una quemadura importante
es ubicua. La American Burn Association reunió a un experto
multidisciplinario para examinar la literatura sobre quemaduras y
formular pautas de práctica clínica (GPC) para la movilización
temprana y la rehabilitación de pacientes quemados en estado
crítico utilizando la metodología PICO (Paciente, Intervención,
Comparador, Resultado). [33&&]. El reposo prolongado en cama y
la inmovilización, comunes en pacientes con quemaduras graves
debido a la necesidad de sedación, analgésicos y monitores,
provocan un deterioro del estado físico del sistema cardiovascular,
atrofia de los músculos esqueléticos y debilitamiento de los músculos
respiratorios.
Este es un artículo de lectura obligada para cualquier intensivista
que atiende a pacientes quemados, ya que es una revisión
exhaustiva y sistemática de la literatura sobre los impactos de la
movilización temprana y la rehabilitación en la UCI sobre: la duración
de la ventilación mecánica y el desarrollo de la debilidad adquirida
en la UCI; desarrollo de lesiones por presión, efectos sobre los
injertos de piel (es decir, la movilidad temprana pone en peligro los
injertos de piel). Este artículo destaca la importancia de la movilidad
temprana y al mismo tiempo reconoce las lagunas generales en la
investigación sobre rehabilitación de las UCI. La metodología
utilizada es sólida y es un ejemplo de cómo se deben desarrollar
directrices. Se están elaborando GPC en otras áreas importantes de
la atención de quemaduras, incluidas la reanimación y la transfusión
de sangre, y deberían proporcionar orientación en estas áreas.
CONCLUSIÓN
El cuidado de las quemaduras continúa progresando a medida que
se introducen nuevas tecnologías. Algunas áreas, como los primeros
auxilios, han empleado metodologías introducidas en la antigüedad.
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Atención aguda a pacientes quemados: líquidos, cirugía y ¿qué más? palmieri
veces, mientras que otros, como los sustitutos de la piel y las
suspensiones de piel autóloga, aprovechan las últimas
tecnologías. A pesar de una historia de más de 50 años de
reanimación de quemaduras, continúa el debate sobre el líquido
adecuado y el volumen adecuado de líquido a administrar. Es
importante comprender los riesgos de los medicamentos que
administramos, ya sean líquidos de reanimación o antídotos, ya
que los efectos secundarios no deseados de medicamentos
como la hidroxocobalamina pueden afectar negativamente a los
pacientes. Finalmente, el desarrollo de estándares para la
clasificación y la movilidad temprana es importante para hacer
avanzar el listón en la atención de quemaduras. La necesidad
de reevaluar y mejorar sigue siendo una constante.
Agradecimientos El autor
desea reconocer los esfuerzos continuos de la American Burn
Association en el desarrollo continuo de pautas para el cuidado
de quemaduras.
Apoyo financiero y patrocinio Ninguno.
Conflictos de intereses No
existen conflictos de intereses.
REFERENCIAS Y RECOMENDACIONES
LECTURA
Los artículos de particular interés, publicados dentro del período anual de revisión, se han destacado como: &
de especial interés && de
interés excepcional
1. Yakupu A, Zhang J, Dong W, et al. Las características epidemiológicas y las tendencias de las quemaduras
a nivel mundial. BMC Salud Pública 2022; 22:1596.
2. Hoja informativa sobre la incidencia de quemaduras de la Asociación Estadounidense de Quemaduras.
Disponible en: https://ameriburn.org/who­we­are/media/burn­incidence­fact­sheet/ [ Consultado el
9/7/2023].
3. Hettiaratchy S, Dziewulski P. ABC de las quemaduras: fisiopatología y tipos de quemaduras. BMJ 2004;
328:1427–1429.
4. GriffinB, Cabilan CJ, Ayoub B, et al. El efecto de 20 minutos de primeros auxilios con agua corriente fría
&& dentro de las tres horas posteriores a la lesión por quemadura térmica en los resultados de los pacientes:
una revisión sistemática y un metanálisis. Atención de emergencias de Australasia 2022; 25:367–376.
Este artículo proporciona una descripción general de los efectos de 20 CRW en los resultados de los pacientes.
El uso de agua corriente fría durante 20 minutos es eficaz si se administra dentro de las primeras 3 horas de la lesión
por quemadura, lo que mitiga la profundidad y extensión de la quemadura.
5. Cuttle L, Kempf M, Kravchuk O, et al. La temperatura óptima del tratamiento de primeros auxilios para
lesiones por quemaduras de espesor parcial. Regeneración de reparación de heridas 2008;
16:626–634.
6. Rajan V, Bartlett N, Harvey JG, et al. Enfriamiento retardado de una quemadura de contacto por escaldadura
aguda en un modelo porcino: ¿vale la pena? J Burn Care Res 2009; 30:729–734.
7. Griffin BR, Frear CC, Babl R, et al. Los primeros auxilios con agua corriente fría reducen la necesidad de
& injertos de piel en quemaduras pediátricas: un estudio de cohorte de dos mil cuatrocientos noventa y
cinco niños. Ann Emerg Med 2020; 75:75–85.
Gran estudio de cohorte que examina los resultados de 20 CRW.
8. Wood FM, Phllips M, Jovic T, et al. Agua Los primeros auxilios son beneficiosos en humanos después de
quemaduras: evidencia de un estudio de cohorte binacional. PLoS One 2016; 11: e0147259.
9. Wright EH, Tyler M, Vojnovic B, et al. Modelo humano de lesión por quemaduras que cuantifica el beneficio
del enfriamiento como medida de primeros auxilios. Hno. J Surg 2019; 106:1472–1479.
10. Harish V, Tiwari N, Fisher OM y col. Los primeros auxilios mejoran los resultados clínicos en lesiones por
quemaduras: evidencia de un estudio de cohorte de 4918 pacientes. Quemaduras 2019; 45:433–439.
11. Cho YS, Choi YH. Comparación de tres métodos de enfriamiento para pacientes quemados: a
ensayo clínico aleatorizado. Quemaduras 2017; 43:502–508.
12. Cuttle L, Kravchuk O, Wallis B, Kimble RM. Una auditoría del tratamiento de primeros auxilios de pacientes
pediátricos con quemaduras y su resultado clínico. J Burn Care Res 2009; 30:1028–1034.
1070­5295 Copyright © 2023 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados.
Copyright © 2023 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados.
13. Harish V, Li Z, Maitz PKM. Los primeros auxilios se asocian con mejores resultados en quemaduras de
gran superficie corporal. Quemaduras 2019; 45:1743–1748.
14. Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Criterios de derivación al centro de quemados a
partir de las pautas para el funcionamiento del centro de quemados. En: Recursos para la atención
óptima del paciente lesionado. Chicago, IL: Colegio Americano de Cirujanos, 2006. p. 79–86.
15. Bettencourt AP, Romanowskin KS, Joe V, Jeng J, et al. Actualización de los criterios de derivación al
&& centro de quemados: resultados del estudio de consenso eDelphi de 2018.
J Burn Care Res 2020; 41:1052–1062.
Este artículo describe la metodología y los resultados del desarrollo de las nuevas pautas de derivación de
quemaduras. Está diseñado para simplificar el proceso y permitir derivaciones de pacientes ambulatorios para
quemaduras pequeñas, como quemaduras en las manos. dieciséis.
Comité Asesor ABLS. Actualización 2023 del manual de soporte vital avanzado para quemaduras.
&& Asociación Estadounidense de Quemaduras, Chicago, IL, 2023.
El Manual ABLS se ha actualizado y describe las pautas para la reanimación con líquidos, que son menores
que la fórmula tradicional de Parkland. Los adultos deben comenzar con solución de ringers lactato a 2 ml/kg/
% de quemadura, los niños a 3 ml/kg/% de quemadura y para lesiones eléctricas a 4 ml/kg/% de quemadura,
dividiéndose luego todas las categorías entre 16 para obtener la tasa inicial.
17. Enkhbaatar P, Pruitt BA, Suman O, et al. Fisiopatología, desafíos de la investigación y manejo clínico de
las lesiones por inhalación de humo. Lanceta 2016; 388:1437–1446.
18. Nelson LS, Lewin NA, Howland M, et al. Las emergencias toxicológicas de Goldfranks. 9ª edición. Nueva
York, Nueva York: McGraw­Hill Medical; 2011; pag. 1695–1697.
19. Dang S, Tsui AK, Herndon R, et al. Interferencia de hidroxocobalamina en pruebas de laboratorio de
&& rutina: desarrollo de un protocolo para identificar muestras y reportar resultados de pacientes tratados
con CyanokitTM. Clin Biochem 2021; 91:31–38.
Este artículo detalla el impacto de la hidroxocobalamina en los resultados del laboratorio de química clínica,
incluidos hemogramas completos, pruebas de función hepática, pruebas de coagulación y gases en sangre.
20. Fortin JL, Giocanti JP, Ruttimann M, Kowalski JJ. Administración prehospitalaria de hidroxocobalamina para
la inhalación de humo ­ intoxicación por cianuro asociada: 8 años de experiencia en los bomberos de
París. Clin Toxicol 2006; 44 (Suplemento 1): 37–44.
21. Lim K, Heher E, Steele D, et al. Fracaso de hemodiálisis secundario a exposición a hidroxocobalamina.
Proc (Bayl Univ Med Cent) 2017; 30:167–168.
22. Baxter CR, Shires GT. Respuesta fisiológica a la reanimación con cristaloides de quemaduras graves. Ann
NY Acad Sci 1968; 150:874–893.
23. Pruitt BA Jr. Jr. Protección contra reanimación excesiva: “empujar el colgante
Vuelve”. J Trauma 2000; 49:567–568.
24. Cartotto R, Burmeister DM, Kubasiak JC. Shock por quemaduras y reanimación: revisión y estado de la
ciencia. J Burn Care Res 2022; 43:567–585.
&&
Una revisión exhaustiva de la fisiopatología del shock por quemaduras y las diferentes opciones para la
reanimación de quemaduras. También presenta conceptos de reanimación más nuevos. 25.
Greenhalgh DG, Cartotto R, Taylor SL, Fine JR, et al. Prácticas de reanimación de quemaduras en
&& América del Norte. Resultados del ensayo prospectivo multicéntrico de reanimación de quemaduras
agudas (ABRUPT). Ann Surg 2023; 277:512–519.
Estudio observacional multicéntrico de referencia que describe el uso actual de la albúmina en la reanimación
de quemaduras. Actualmente, la mayoría de los centros utilizan albúmina en pacientes que fracasan en la
reanimación tradicional con cristaloides. El uso de albúmina aumenta la producción de orina y disminuye las
necesidades generales de líquidos.
26. Gurney JM, Kozar RA, Cancio LC. Plasma para reanimación por shock por quemaduras: ¿es hora de volver
al futuro? Transfusión 2019; 59:1578–1586.
27. Jones LM, Prown N, Phillips G, et al. Reanimación de quemaduras con plasma fresco congelado: 5 años
de experiencia con la fórmula de West Penn. Austin J Emerg Crit Care Med 2015; 2:1018.
28. Lindsey L, Purvis MV, Miles D, Lintner A, et al. Una fórmula ajustada del índice de peso corporal ideal con
rescate con plasma fresco congelado (PFC) disminuye la filtración de líquidos durante la reanimación de
quemaduras. Ann Burn Fuego Dis 2020; 33:216–223.
29. Basas VA, Schutzman LM, Brown IE. Implicaciones de la regulación de la descomposición y reconstitución
&& del glicocálix endotelial en lesiones por quemaduras graves.
Cirugía de cuidados intensivos 2023; 286:110–117.
Este artículo describe los análisis de laboratorio y la justificación del uso de plasma fresco congelado en la
reanimación de quemaduras. 30.
Palmieri TL. Terapias emergentes para la regeneración total de la piel. J Burn Care Res 2023;
& 44(S1):S65­67.
Este artículo proporciona una revisión de los productos de vanguardia para la regeneración de la piel de
espesor total que se encuentran actualmente en desarrollo.
31. Hill DM, Hickerson WL, Carter JE. Una revisión riesgo­beneficio de los sustitutos dérmicos utilizados
&& actualmente para las heridas por quemaduras. J Burn Care Res 2023; 44 (Suplemento 1): S26 – S32.
Este artículo describe las indicaciones de la FDA para diferentes sustitutos de la piel, así como sus propiedades.
32.
Holmes JH. Una breve historia de RECELL1 y sus indicaciones actuales. J Burn Care Res 2023;
& 44(S1):S48­S49.
Describe la historia de la suspensión de células cutáneas autólogas y los usos potenciales en el futuro. 33.
Cartotto R, Johnson L, Rood JM, Lorello D, Matherly A, et al. Guía de práctica clínica: movilización
&& temprana y rehabilitación del paciente quemado crítico.
J Burn Care Res 2023; 44:1–15.
Este artículo revisa exhaustivamente la evidencia sobre la movilización y el tratamiento tempranos en lesiones
por quemaduras y sugiere estudios futuros. La metodología se aplica cuidadosamente y es significativa.
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