Manejo Prehospitalario del Gran Quemado

Centro Nacional de Quemados. 16 de junio del 2017

Dr. Julio Cabrera

Prof. Agdo. de Medicina Intensiva
 Las quemaduras, siguen siendo una causa importante de
lesión traumática en todo el mundo.

 Más de 300.000 muertes en el mundo cada año.

Torpy JM, Lynm C, Glass RM. JAMA patient page. Burn injuries. JAMA. 2009;302:1828.
Las quemaduras no fatales son una de las principales
causas de morbilidad:
a) hospitalización prolongada
b) desfiguración
c) discapacidad
d) estigmatización y rechazo.

Una de las principales causas de pérdida de años de

vida ajustados en función de la discapacidad en los
países de ingreso bajo y mediano.
Los principales avances del tratamiento se centran en :
Manejo precoz de la disfunción hemodinámica con una reposición
precoz.

Manejo respiratorio :
a) De la eventual obstrucción respiratoria alta
b) De la injuria inhalatoria
c) Mejora de la asistencia ventilatoria

La escisión quirúrgica precoz con injerto de piel en quemaduras

de espesor total.

Foster K. Clinical guidelines in the management of burn injury: a review and recommendations from the
organization and deliveryof burn care committee. J Burn Care Res. 2014;35:271--- 8
 Los principales avances del tratamiento se centran en :

Desarrollo de protocolos de reanimación

Control de infecciones

Nutrición enteral temprana

Foster K. Clinical guidelines in the management of burn injury: a review and recommendations
from the organization and deliveryof burn care committee. J Burn Care Res.
EL OBJETIVO DE LA ASISTENCIA PREHOSPITALARIA :

Detener el proceso de combustión así como prevenir

posteriores complicaciones y lesión secundaria al shock

La atención inmediata de la quemadura limita

significativamente su progresión y profundidad.
Los principales factores de riesgo de quemaduras son:

1. El sexo masculino

2.Edades extremas

3.Abuso del alcohol / Drogas

4.Vivienda de calidad precaria.

El Manejo prehospitalario contribuye a mejorar la
supervivencia debido :

a)La atención inmediata pre-hospitalaria.

b)Capacidad de soporte vital avanzado.
d) Transferencia precoz a una unidad de quemados

Goss C, Ugarte J, Vadukul K, Nguyen LT, Goss JF. Cool the burn: burn injuries require quick
identification, treatment & transport. J Emerg Med Serv. 2012;37:34---40.
 Fisiopatología
 Quemaduras graves causan la destrucción masiva del tejido

 Activación de una respuesta inflamatoria mediada por citoquinas

que conduce a efectos fisiopatológicos dramáticos en los sitios
locales y distancia de la quemadura.

 Edema generalizado, incluso en tejidos no lesionados se produce

cuando la lesión es superior a la superficie corporal total de 20 %
(SCT).
El OBJETIVO TERAPÉUTICO DE LA REANIMACIÓN HIDROELECTROLÍTICA:

1. Mantener un volumen circulante efectivo

2. Preservar la perfusión de los tejidos
3. Minimizar la isquemia y la respuesta inflamatoria sistémica.

Alteración de la permeabilidad microvascular tanto en tejidos

normales como en quemados.

Pérdida de fluido rico en proteinas desde el compartimiento

intravascular al extravascular.

Jeschke MG, Chinkes DL, Finnerty CC, Kulp G, Suman OE, Norbury WB, et al.
Pathophysiologic response to severe burn injury. Ann Surg. 2008;248:387---401.
 La corrección agresiva de esta deplección

Conduce a edema y lesión isquémica.

Calor

Desnaturalización de las fibras del colágeno en el intersticio

Expansión Física espacial del intersticio

Incremento del gradiente -20 a -30 mm Hg de presión

negativa

Incremento de la extravasación de fluido del intra al extravascular

Los mecanismos que se postulan para el aumento de la
permeabilidad que es pan-endotelial son:

Los mediadores inflamatorios

Hormona antidiurética

Todos los determinantes de la Ecuación de Starling

están dirigidos al aumento de la Filtración
Fisiopatología.
 El shock del quemado es la única combinación de

SHOCK HIPOVOLEMICO Y DISTRIBUTIVO

 La reanimación adecuada es la terapéutica más

importante en el tratamiento de quemaduras.
Existe un error en la estimación de superficie corporal quemada
inicial y en la profundidad, que lleva generalmente a
sobre-cálculo del volumen de reposición de fluido

Alvarado R, Chung KK, Cancio LC, Wolf SE. Burn resuscitation.

Burns. 2009;35:4---14

Generalmente se sobrevalora la extensión y se subvalora la

profundidad.
Regla de la palma de la mano.

Para quemaduras salpicadas:

1 Mano = 1% SCTQ
Regla de la palma de la mano.

Para quemaduras salpicadas.

1 Mano = 1% SCTQ

Palma + dedos
 Un paciente con quemaduras graves puede presentar
inicialmente:

Shock hipovolémico
Obstrucción respiratoria alta
Atención prioritaria
Insuficiencia respiratoria
Hipotermia
Dolor severo que lo lleven al shock
 Lacombinación
La incidenciadefue mayor que la vista en los traumatizados
HIPOTERMIA-COAGULOPATÍA-ACIDOSIS, es conocida
como “TRIADA LETAL” en los pacientes
graves cuandotraumatizados.
se asocia:
Moore EE, Thomas G. Orr memorial lecture staged laparotomy for the hypothermia, acidosis,
and coagulopathy syndrome. Am J Surg 1996;172(November (5)):405–10
a) Quemaduras severas
Mitra B, Tullio F, Cameron PA, Fitzgerald M. Trauma patients with the ‘triad of death’. Emerg Med J
b)2012;29(August
Sub-reposición (8)):622–5
 GUÍAS PARA LA VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL
PACIENTE GRAN QUEMADO

• Valoración de la escena
• Detener el proceso de la quemadura
• Irrigación profusa de la zona quemada
• Cobertura
• Valoración de ABCDE (vía aérea, ventilación,
circulación, déficit neurológico, evitar la hipotermia)
• Valoración de la severidad de la quemadura
• Reposición hidroelectrolítica
• Analgesia
• Traslado
 VALORACIÓN DE LA ESCENA

• Debe ser realizada antes que el personal se acerque a la

escena del trauma.

• Si la misma no se realizara previamente, podría poner en riesgo

la vida del personal de asistencia así como la de los pacientes.

• Se debe evitar que integrantes del equipo de asistencia se

conviertan en victimas secundarias.
 MEDIDAS DE BARRERA PARA AISLAMIENTO DE
FLUIDOS CORPORALES 0 PRODUCTOS QUÍMICOS

ES NECESARIO CONTAR CON EL EQUIPAMIENTO

QUE PROTEJA AL PERSONAL COMO:

 GUANTES

 PROTECCIÓN OCULAR

 MÁSCARAS FACIALES

 SOBRETÚNICAS
• Si hecha la valoración de la escena del accidente
considera que es insegura para el equipo de salud y/o
para el paciente se debe solicitar de inmediato apoyo al
equipo de bomberos y/o policía
 SEGURIDAD DE LA ESCENA

• Lugar más cercano y seguro para estacionar la

ambulancia.

• Peligro de fuego o sustancias toxicas

• Peligro de electrocución

• Superficies inestables o estructuras en peligro de

derrumbe

• Áreas con niveles bajos de oxigeno o niveles tóxicos de

sustancias químicas
 ATENCION

Fase Primaria

Fase Secundaria

Shrivastava P, Goel A. Pre-hospital care in burn injury. Indian J

Plast Surg. 2010;43:S15---22.
 FASE PRIMARIA

Medidas iniciales a efectuar

en la escena del accidente

Deben ser difundidas y enseñadas

a toda la población
Corte de energía eléctrica

Retiro del paciente de la fuente de

injuria

Retiro de la ropa del paciente

Retiro de pulseras, anillos.

APLICACIÓN DE ABUNDANTE AGUA SOBRE

EL AREA QUEMADA

PRECOZ

En caso de P.C.R efectuar medidas

iniciales de SVB-SVA--DEA
 MECANISMO DE LA INJURIA
Considerar al gran quemado como un
politraumatizado grave e identificar eventuales
mecanismos de injuria asociados:

• Trauma penetrante
• Trauma no penetrante
• Caída
• Aplastamiento
• Explosión.
 DETENER EL PROCESO DE LA
QUEMADURA

• El paciente debe ser retirado del lugar de la

fuente de injuria.

• Retiro de la ropa quemada (fenómeno de la

combustión lenta sin llama).

• Retiro de alhajas o cinturones (fenómeno

torniquete like).
 FASE SECUNDARIA
Se inicia :

Al arribo del personal medico o

paramédico al lugar del accidente

A la llegada a un centro
asistencial cuando el enfermo es
trasladado a este por terceros
directamente
 VALORACION PRIMARIA
RAPIDO Y SISTEMATICO ANALISIS DE :

Vía aérea

Ventilacion

Circulación

Inmovilización de columna
en caso de politraumatismo
VALORACION SECUNDARIA
RECABAR INFORMACION SOBRE :
 Circunstancias del accidente
 Tipo de injuria
 Tipo de agente( térmico,químico
 o eléctrico)
 Hora “0” de la quemadura
 Ambiente abierto o cerrado
 Trauma asociado
 Alergia a medicación
 Vacunación antitetánica
 Peso actual
 Enfermedades previas
 Medicación habitual
 Alcohol – Drogas
 Volumen de reposición efectuado
 ¿Cuándo el médico toma contacto con el
paciente?

a)Después de la extricación por rescatadores

b)El paciente puede concurrir por sus propios medios hasta la

ambulancia o la emergencia

c) Llevados por terceros a un sistema de emergencia (Hospitalaria o

Mutual)

d) Consulta directa en el lugar del incidente (domicilio, trabajo,etc)

Se realiza el ABCDE (Advanced Trauma Life Support Guidelines)

Se debe realizar una rápida y sistemática evaluación , iniciando

la corrección del problema encontrado.
 Los traslados deben ser coordinados siempre
con el Centro Nacional de Quemados:
Comunicación con el Centro Nacional de Quemados (24 87 20 20 )

Lo más importante es la comunicación entre los médicos

del Centrodede
1.Disponer la Quemados
unidad críticaypara
la emergencia
su recepción prehospitalaria .

2.Posibilidad de realizar cambios o traslados de enfermos para poder

Transporte hacia el centro asistencial regional (accidente en el
disponer de la misma de ser posible
interior del país) o hacia
el centro de quemados directamente.
3.Estar el equipo de atención inicial pronto para recibirlo ( Intensivista,
Actualmente al mejorar
Cirujanos Plásticos, la comunicación
Anestesistas ) y disponibilidad
de imágenes o videos, se puede aumentar la capacidad de
decisión correcta en cuanto a la intubación o no.
 En caso de Politraumatismo se debe solicitar:

TAC body y ECO-FAST cuando se sospechen injurias asociadas

 El paciente puede tener lesiones asociadas a la quemadura.

 Se debe tener elevado nivel de sospecha, diagnosticarlas y

tratarlas como en cualquier otra emergencia prehospitalaria.

 Pueden requerir prioridad de tratamiento

 QUEMADURAS QUIMICAS
 Se efectuara lavado por un plazo de 30 minutos,
el agua no precisa que este fría, pudiendo estar tibia

 Si el agente es un álcali, el lavado debe tener

mayor duración

 Retiro de la ropa del paciente que puede estar

impregnada con el producto, embolsarla y depositarla
en un lugar exterior bien ventilado
 Si el agente químico es un polvo, no mojar
inicialmente, retiro del mismo con compresas secas o
cepillo suave.

 Posteriormente irrigación prolongada con agua.

No neutralizar un agente químico

Reacción exotérmica
 No existe consenso sobre el tiempo de inicio y la
duración de la irrigación con agua corriente luego
de la quemadura:

1.Solamente efectiva cuando es aplicada en la

primera hora.

2.Cuando es aplicada hasta las 3 horas

3.Cuando es aplicada en los primeros 2 minutos de

la injuria
Wolf SE. Overview and management strategies for the combined burn trauma patient
UpToDate Web site; 2014.
Se está de acuerdo:
Luego delala
1.Cuando irrigación
superficie con agua
quemada corriente:
es > 10% de la SCT existe mayor
riesgo de Hipotermia.
1.Secar al paciente
2.En las edades extremas de la vida existe mayor riesgo de
Hipotermia
2.Cubrirlo con material blanco seco e incluso mantas
sobre los mismos.
3.Se mantiene esta medida mientras el paciente manifieste calor o
3.Traslado
sensación deen ambulancia calefaccionada al máximo
dolor.

4.Si tiene que permanecer por un período internado en

otro sistema asistencial antes del ingreso al Cenaque
por variadas
Morgan circunstancias,
ED, Miser WF. ACONDICIONAR
Treatment of minor thermal EL
burns Up To- Date Web site; 2014.
LUGAR EN LO TÉRMICO
 Curso de Prevención y Maniobras Básicas de
Tratamiento para escolares y maestros:

Aprobado por Unidad de Educación Permanente en el Área de

Salud (CSEP)

Aprobado por la Administración Nacional de Educación Pública

CONSEJO DE EDUCACION INICIAL Y PRIMARIA.

Entrega de un TRIPTICO sobre prevención y Medidas Iniciales del
Tratamiento:

Para ser entregadas en la Policlínicas de la Intendencia de Montevideo

El objetivo tratar de generar que los alumnos se
conviertan en difusores del conocimiento de
medidas básicas de tratamiento , pero que si son
aplicadas en menos de 2 minutos del incidente
cambia la evolución en cuanto a extensión y
profundidad del área quemada.
 Evitar la hipotermia durante el traslado:
a) primario
b) secundario

El enfermo con quemaduras extensas presenta:

a) Una pérdida extensa de la barrera cutánea, con la consiguiente

gran pérdida de calor y electrolitos.

b) Reseteo del centro hipotalámico de termorregulación

Ambulancia calefaccionada debiéndose lograr una temperatura entre

31 a 33ºC

Cubrir al paciente con sábanas, mantas o, si se

dispone, con sábanas especiales de traslado que impiden la perdida
de calor

19:00
Fundamentos del tratamiento del paciente con
quemaduras graves durante el traslado

 Evitar la hipotermia.

 Posición semisentada a 30º para limitar el edema

de cara y cuello.

 Vigilancia de signos y síntomas indicativos de obstrucción

de la vía aérea superior en pacientes con lesión de la vía aérea
por inhalación de humo, quemaduras faciales o quemaduras
cervicales.

 Continuar el plan de resucitación.

 Administrar antibióticos sólo si se han realizado escarotomías

o fasciotomías cuando el paciente permaneció en un centro
hospitalario antes de ser derivado al Centro de Quemados.
19:00
Criterios de Ingreso a Unidad de Quemados

Quemadura intermedia de 20% o mas

Quemadura profunda de 5% o mas
Injuria de vía aérea
Traumatismo grave asociado
Quemadura eléctrica con repercusiones
Quemadura en área funcional
Escalpes Evaluación
Dermopatía grave
 Reposición Hidroelectrolítica

La administración inmediata de fluído con Suero Ringer Lactato es

fundamental en:

1.Todo transporte que implique más de 30 minutos

2.Toda quemadura que sea > 15%

3.Quemadura con evidencia de shock

Jenkins JA. Emergent Management of Thermal Burns: Medscape Web site; 2014.
 OBJETIVOS

Sosten hemodinámico durante las primeras 36-50

horas : período de máxima hipovolemia

Reemplazo de los fluidos secuestrados como

consecuencia de la injuria térmica.(existe una traslocacion
masiva de fluidos entre los distintos compartimientos)

Administrar la mínima cantidad de fluidos para

mantener una perfusión adecuada

Evitar una rehidratacion excesiva por el riesgo de

edema tisular, pulmonar y cerebral.
 COLOCAR GRUESA VIA VENOSA EN ZONA
DE PREFERENCIA NO QUEMADA

QUEMADURA MENOR 1 SOLA VVP

DEL 20 % SCT

QUEMADURA MAYOR 2 VVP

DEL 20 % SCT

IMPOSIBILIDAD TECNICA
VVF
DE LOGRAR VVP
CATETER ( gauge) FLUJO (ml/minuto)
24 14
20 38
18 55
16 75
14 93
 Primera fase:
( 0 - 24 - 36 –50 horas)

Fórmula de Parkland

2 - 4 cc / kg / % superficie corporal quemada

Se considera como limite el 50% de la scq

50 % del volumen calculado en las primeras 8 horas

50% del volumen en las siguientes 16 horas
Volumen de reanimación en ml/kg/%SCQ/hora
Warden GD

0,5
0,4
0,3
0,2
0,1

0
0 4 8 12 16 20 24 28
tiempo post quemadura en horas
Herdon determinó que se necesita aproximadamente cerca de un
60 % más de volumen calculado en la primera etapa para lograr
una reanimación adecuada.

La fórmula de Parkland subestima los requerimiento en la

mayoría de los adultos grandes quemados en un rango que
oscila entre 5,6 - 7,7 +- 3,1 cc / Kg /%SCQ.

J. Burn Care Rehabil; 2002. Jul -Aug,23(4):258-65

Tipo de solución Suero Ringer Lactato

La administración de grandes cantidades de solución salina

isotónica al 0,9% no balanceada en el paciente grave disminuye
la DIF plasmática y produce Acidosis Metabólica Hiperclorémica.
 REPOSICION
HIDROELECTROLITICA

SUERO RINGER LACTATO

TIEMPO DE ARRIBO AL CENTRO

MENOR DE 60 MINUTOS

SRL 500 cc - 1000 cc POR HORA

 REPOSICION
HIDROELECTROLITICA

TIEMPO DE ARRIBO AL CENTRO MAYOR

DE 60 MINUTOS

FORMULA DE PARKLAND
4 cc / Kg / % SCQ DE SRL
( 50 % EN LAS PRIMERAS 8 HORAS )
 PARAMETROS DE GUIA DE LA REPOSICION

DIURESIS ENTRE 0,5 A 1 cc / Kg / hora

(CAIDA DE LA DIURESIS DURANTE 2 HORAS REQUIERE SUPLEMENTO DE VOLUMEN)

PRESION ARTERIAL SISTOLICA 90 - 120 mm Hg

( EN PACIENTES HIPERTENSOS PUEDE NECESITARSE NIVELES MAYORES
SI LA DIURESIS NO ES ADECUADA)

DEFICIT DE BASE MENOS DE 2

( LACTATEMIA NORMAL )

BUENA PERFUSION

DESCENSO DEL HEMATOCRITO AL NIVEL INICIAL

INCREMENTO DEL PESO ENTRE UN 10- 20%

 EN QUEMADURAS MAYOR DEL 30% DE SCT
SE EFECTUARA UNA VIA VENOSA CENTRAL, EN CONDICIONES DE ASEPSIA .
PREFERIBLEMENTE SOBRE ZONA NO QUEMADA.

(ESTO SE EFECTUARA CUANDO EL PACIENTE TIENE QUE PERMANECER EN

UN CENTRO ASISTENCIAL PREVIO AL INGRESO AL CENTRO DE QUEMADOS
O EN EL CENTRO DIRECTAMENTE).

EXAMENES PARACLINICOS:

IONOGRAMA
HEMOGRAMA
GLICEMIA
AZOEMIA
CREATININEMIA
Rx DE TORAX
GASOMETRIA
ECG
CPK
LACTATO
MIOGLOBINURIA
MIOGLOBINEMIA
ORINA
CARBOXIHEMOGLOBINA
 PROFILAXIS DEL TETANOS

EN VACUNADOS TOXOIDE TETANICO

NO VACUNADOS 250 U DE TOXOIDE

+
GAMMAGLOBULINA
ANTITETÁMICA
 Injuria de vía aérea e inhalatoria
Evaluación de las vías respiratorias

Buscar signos de lesión por inhalación :

a) Esputo carbonáceo
b) Vello facial o nasal chamuscado
c) Quemaduras faciales Si uno o más están
d) Edema orofaríngeo presentes
e)Cambios bucales
f)Alteración del estado mental.

a) Administrar oxígeno al 100% humidificado con máscara con

reservorio.

b) Intubación endotraqueal
La lesión producida por la inhalación de gases calientes
resulta en edema en los tejidos supraglóticos.

Se tornan edematosos en las siguientes horas,

fundamentalmente cuando se asocia reposición con fluído.

Si existe alguna duda sobre la permeabilidad de la vía aérea

superior se debe efectuar INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL.

Rice PhL, Orgill DP. Emergency care of moderate and severe thermal burns in adults
UpToDate Web site; 2015.
 La severidad de la lesión por inhalación y la
extensión del daño son clínicamente impredecibles
basadas en el historial y examen inicial

 EL desarrollo de edema puede generarse hasta los 4

días de la injuria

Burns 36 (2010) 212-216

A pesar de los avances en el manejo ventilatorio, la INJURIA
INHALATORIA, continúa siendo una causa frecuente de muerte.

Incrementándose el riesgo con la extensión de la quemadura.

a) Injuria térmica de la vía aérea superior

b) Injuria química y/o inflamatoria de la vía aérea

inferior y alvéolos

c) Injuria sistémica
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation
and Emergency
Medicine 2013, 21:31
La injuria inhalatoria es una de las más importantes
agresiones que ocurren en el paciente quemado

Injuria inhalatoria aislada

Injuria inhalatoria asociada a quemadura cutánea

 DISTRESS PRIMARIO “PULMONAR DISTRESS”
Factores de lesión directa

Infección pulmonar

Aspiración de contenido gástrico

INHALACIÓN DE GASES TÓXICOS

Contusión pulmonar

DISTRESS SECUNDARIO “EXTRAPULMONAR DISTRESS”

Factores de lesión indirecta

Sepsis

SIRS

TRALI

shock

QUEMADURAS
LA INHALACION DE HUMO PRODUCE
DAÑO DE TODO EL TRACTO
RESPIRATORIO DESDE LA
OROFARINGE HASTA LOS ALVEOLOS

Aire caliente

Gases irritantes
Bu r n s 3 7 ( 2 0 1 1 ) 1 1 8 7 – 1 1 9 1
FUENTE D
DEE ORIGEN
O RIG EN DE
D E LOS
LO S C OM PU ESTOS TOXIC OS
TO XICOS

MATERIAL FUENTE PRODUCTOS TOXICOS

CELULOSA MADERA, PAPEL, ALDEHIDOS, ACROLEINA
ALGODÓN, YUTE

MADERA, SEDA ROPA, VESTIDOS, TEJIDOS, HIDROGENO, CIANURO,

MANTAS, MUEBLES AMONIACO SULFATO
GOMA CUBIERTAS DIOXIDO SULFOROSO
CLORURO DE POLIVINILO TAPICERIA, PARED. PISO, ACIDO CLORHIDRICO
MUEBLES, ALAMBRES
POLIURETANO MATERIAL DE TAPICERIA, ACIDO CLOHIDRICO,
MATERIAL AISLANTE ISOCIANATO,
AMONIACO,ACRONITRILO
POLYESTER VESTIDOS ACIDO CLOHIDRICO
ACRILICOS COBERTURAS DE PARED, ACROLEINA
MATERIAL TEXTIL,
VENTANAS
RESINAS DE MELAMINA UTILES DE COCINA ACIDO CLOHIDRICO,
AMONIACO,
FORMALDEHIDO
Cantidad máxima de calor liberado por
algunos
materiales durante la combustión
Combustible ( KW/m2 )

Papelera 18
Colchón de algodón 350
Aparato de TV 290
Bolsa de basura de plástico 350
Silla de PVC 290
Colchón de poliuretano 2630
Sofá de poliuretano 3120
 Las partículas de los diferentes productos tóxicos
adheridos a las partículas de hollín, son englobadas
por los macrófagos alveolares, produciéndose una
liberación de mediadores que conduce al
EDEMA PULMONAR
El grado de lesión respiratoria depende:

a)Tiempo de exposición
b)Ventilación alveolar
c)Toxicidad de los materiales que entraron en
combustión
d)Solubilidad del tóxico
e)Temperatura
f)Niveles de oxígeno
g)Relación aire/combustible en el humo
h)Respuesta sistémica a la inhalación con daño tisular
de los pulmones
i)La presencia de humo
j)Espacio cerrado
k)Nivel neurológico
 Injuria de la vía aérea superior

La injuria ocurre por daño directo térmico o por lesión química de los
productos con alta solubilidad.

La lesión por aire caliente a 150º o mayor , puede causar lesión directa de
la cara, orofaringe y tejidos supraglóticos.

La lesión por vapor de agua puede lesionar tejidos profundos

El volumen de reposición requerido en el paciente que asocia

quemaduras cutáneas al igual que los mediadores liberados contribuyen
al aumento del edema de la vía aérea.
Examen broncoscópico:
Hollín
Eritema
Edema
Ulceración
Vasodilatación
Inhalación de humo
El edema puede progresar en las primeras 24 horas

Se debe realizar múltiples exámenes de la cavidad bucal y vía

aérea, de no estar intubado y se confirmó la lesión .

La Fibrobroncoscopía puede ser de utilidad si se sospecha la

lesión
 Categoría de riesgo de compromiso de vía aérea:

Injuria por calor y humo, lesión extensa de cara y cuello

Intubación

Quemadura oral pero no injuria inhalatoria por humo

Intubación

Injuria inhalatoria por humo sin quemadura facial, si no hay

Signos de obstrucción de la vía aérea

Estrecha monitorización
19:00 86
19:00 87
El daño es químico no térmico.

Las sustancias tóxicas lesionan el epitelio y el endotelio capilar de

las células de la vía aérea, afectando:

•Clearence ciliar con disminución del clearence bacteriano

•Inflamación
•Edema
•Broncoespasmo
•Pérdida del surfactante
•Colapso alveolar
•Atelectasias
•Incremento de la permeabilidad capilar con formación de EDEMA
 La consecuencia más crítica son:

1.Obstrucción de la vía aérea que ocurre dentro de las

primeras 24 horas

2.Insuficiencia respiratoria por shunt intrapulmonar e

infección luego de las 24 horas hasta las 96 horas
 Diagnóstico

Los signos de sospecha de exposición al humo no predicen la severidad

de la injuria inhalatoria.

La Radiografía de tórax no tiene sensibilidad para detectar en estados

tempranos la injuria pero si en la evolución para valorar los cambios.

La Tomografía de Tórax puede utilizarse .

La fibrobroncoscopía es considerada el GOLD STANDAR

La intubación endotraqueal puede ser necesaria si el paciente
presenta aumento del trabajo ventilatorio o insuficiencia
respiratoria.

El consenso de las recomendaciones de las estrategias para la

ventilación mecánica:

Ventilación protéctiva

Evitar la lesión pulmonar asociada a la ventilación

Óxido Nítrico Inhalado, causa selectiva vasodilatación en los
Medidas para evitar la neumonia asociada a a la ventilación( Mantener
lugares más aireados puede mejorar la relación V/Q
la cabecera de la cama elevada, optimizar la presión del manguito de
neumotaponamiento, Cuidado de la higiene bucal, profilaxis de úlceras
de stress, tromboprofilaxis)

Estrategias de reclutamiento en pacientes con insuficiencia

respiratoria severa y /o ventilación en decúbito prono.

Utilización de broncodilatadores

Fibrobroncoscopía para mejorar la higiene pulmonar y la relación V/Q

 TRATAMIENTO

PREHOSPITALARIO

 REPOSICION CON SUERO RINGER LACTATO (EVITAR LA ACIDOSIS

HIPERCLORÉMICA)
 ADMINISTRAR OXIGENO A CONCENTRACIONES
 ELEVADAS

 NO ADMINISTRAR CORTICOIDES

 CUÁNDO SEA POSIBLE EN PACIENTES EN COMA EN QUE SE SOSPECHA

INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO, ADMINISTRAR
HIDROXICOBALAMINA 4 gramos INTRAVENOSO ANTES DE LAS 6 HORAS
POR LA ELEVADA ASOCIACIÓN DE INTOXICACIÓN CON CIANURO.
 POR LO TANTO TENER ALTO INDICE
DE SOSPECHA

LA INJURIA DE VIA AEREA

ES LA

GRAN TRAMPOSA
Intubación endotraqueal

SI NO
EFECTUAR UNA MONITORIZACION “ON-LINE”
DEL ESTADO RESPIRATORIO Y CIRCULATORIO
AL INICIO Y DURANTE EL TRASLADO

EDEMA DE CARA
QUEMADURA DE VIBRISAS
DISFONIA
RONQUERA
SI EXISTE ESPECTORACION CON HOLLIN
ESTRIDOR LARINGEO
ERITEMA DE LA CAVIDAD BUCAL
QUEMADURA DE CUELLO
INJURIA DE ESPACIO CERRADO
 SE DEBE EFECTUAR INTUBACION
ENDOTRAQUEAL PRECOZ

LA DEMORA EN LA DECISION PUEDE

TENER CONSECUENCIAS DRAMATICAS

ANTE LA DUDA SE DEBE EFECTUAR

INTUBACION
Demling

No se debe administrar CORTICOIDES

% de formación de edema

2 horas

4 horas

8 días
Tiempo
Relación entre la apertura oral y el diámetro del
laringoscopio
Critical Care Medicine. April 2004

En el gran quemado existe una disminución de la apertura bucal

progresiva en breve tiempo
El factor más importante para determinar
el éxito o fracaso en el manejo de la
vía aérea

Técnica de intubación endotraqueal

La experiencia del operador

 •Distancia es corta.
•Tiempo de llegada a un Centro Asistencial pequeño
•No disfonía
•No disnea
•No aumento del trabajo respiratorio ni polipnea extrema.
•Mantiene buena apertura bucal
•No trastorno de conciencia
•GCS alto

•Mantener una estrecha vigilancia durante el traslado.

•Comunicación con el centro asistencial regional
•Comunicación con el Centro de Quemados
La persona más experta debe hacer la
maniobra de intubación endotraqueal.

Con la técnica que mejor maneje

Previamente se debe administrar Oxígeno con

Máscara, lográndose incrementar la
concentración del mismo en la CRF (capacidad
residual funcional) con lo que se gana tiempo
antes de que ocurra la desaturación durante la
maniobra.
 Se efectuará sedación previa del
paciente con benzodiazepinas
diazepan 10-20 mg i/v
midazolan 15-30 mg i/v
lorazepan 4-8 mg i/v
Propofol 1mg/kg

Se elegirá la sonda de intubación

del mayor calibre posible adecuada
al paciente.

Alta posibilidad de obstrucción en los primeros días por

secreciones carbonáceas, hollín, detritus, convirtiendo la
maniobra de sustitución de la misma en dificultosa por el
edema.
 Se controlará con la auscultación en ambas caras axilares
la correcta ventilación, confirmando con una Rx de Tórax la
correcta posición del extremo de la sonda.
Asegure correctamente el tubo para evitar que se salga.
 INTOXICACIÓN POR
MONÓXIDO DE CARBONO (CO).

. Primer causa de muerte por intoxicación en el mundo.

Raub. Toxicology 2000.

19:00 109
• CO es producido por la combustión incompleta

19:00 110
Intoxicación por gases asfixiantes CO - CN (CO-CN)

Se efectuará suplemento de Oxígeno humedecido con Máscara

(O2 al 100%) o sí está con intubación endotraqueal con FiO2 de 1

Pueden existir niveles elevados de

Monóxido de Carbono en todas las circunstancia de ambiente cerrado

COHb Síntomas
<10% Asintomático.
10 - 20% Cefaleas.
20 - 30% Mareos, vértigo, vómitos, disnea.
30 - 40% Alteraciones visuales.
40 - 50% Confusión, desorientación, síncope.
19:00 > 50% Coma, disfunción cardio-pulmonar, muerte.
 MECANISMO DE ACCIÓN.

• Afinidad a Hb. 200 veces mayor que la del Oxígeno.

• Desviación de la curva de disociación a la izquierda.
• Afinidad por mioglobina.
•Inhibición de la actividad mitocondrial.
• Aumento de los niveles de NO.

SU VIDA MEDIA SE REDUCE A :

•4 horas respirando oxígeno al 21%
•60 minutos respirando oxígeno al 100%
•20 minutos con oxígeno hiperbárico

19:00
 Paciente desorientado, confuso en coma

Sospechar la intoxicación por CO – CN

El CO se liga a la Hb con mayor afinidad que el

Oxígeno generando una mayor dificultad de la
entrega del mismo a nivel de los tejidos

HIPOXIA

19:00
 En la intoxicación por CO, la paO2 puede ser normal
inicialmente al igual que la Saturación de la Hb.

Se debe retirar una muestra de sangre en el contacto inicial

con la victima, para analizar el nivel de
Carboxihemoglobina

Es difícil sin efectuar lo anterior, correlacionar el nivel

obtenido con el tiempo desde el incidente, además si
recibió Oxígeno cambia su vida media.

19:00
 Intoxicación con Cianuro

La podemos sospechamos dado que existe una

asociación entre intoxicación por CO y CN, por la
presencia de :
TODO PACIENTE QUEMADO CON UNA STQ < 15% QUE SE PRESENTE
CON GCS <14 Y SHOCK
1. Una intoxicación grave por CO

SOSPECHAR
2. Acidosis metabólica con anión gap elevado, hipóxica,
con lactato elevado >10 mmol/litro y con SIG positivo

INTOXICACIÓN CON
3. El accidente CIANURO
en el que entróOen
LA ASOCIACIÓN
combustión DE CO-CN
material de
polivinilo

19:00
Anseeuw K, Delvau N, Burillo-Putze G, De Iaco F, Geldner G, Holmstro¨m P, et al. Cyanide poisoning by
fire smoke inhalation: a European expert consensus. Eur J Emerg Med 2013;20(1):2–9.
19:00
INJURIA ELECTRICA
 Riesgo generado por la corriente eléctrica

Arco eléctrico Pasaje de la corriente a Ignición - explosión

través del cuerpo
 INJURIA ELECTRICA DEPENDE:

VOLTAJE
INTENSIDAD
RESISTENCIA
TIPO DE CORRIENTE
I= V / R
DURACION DEL CONTACTO
TRAYECTO DE LA CORRIENTE
2
CIRCUNSTANCIAS AMBIENTALES Calor = I x R x t
 Fulguración por Rayo Alta tensión Baja tensión

Voltaje > 300.000 volt > 1000 volt < 600 volt
Amperaje > 200.000 amp < 1000 amp < 240 amp
Duración 2 ms Breve Prolongado
Tipo de Corriente Continua Alterna o Continua Alterna
Paro cardíaco Asístole FV FV
Paro respiratorio Injuria directa del SNC Trauma indirecto o Tetanización
tetania de músculos
respiratorio
Contracción muscular Única Única en CC Tetanización
Tetanización en CA
Quemaduras Infrecuente o Profunda Superficial
Superficial
Rabdomiólisis No común Muy Frecuente Frecuente
Traumatismo cerrada Onda de choque por Caída por contracción Caída
(causas) efecto de explosión muscular
La corriente fluye a través de las partes involucradas
del cuerpo, a mayor resistencia, hay mayor generación
de calor, causante de la quemadura

Resistencia del Hueso = 900.000 ohms

Puede ocurrir una lesión muscular profunda
aunque el músculo superficial aparente
estar normal
A nivel de la pared del intestino se producen descargas por diferencia
de potencial, que pueden dar lugar a cuadros agudos de abdomen

n te
m e
ra l
n e
ge ido
en ifer
rec d
p a en
A
TRATAMIENTO

SEGURIDAD EQUIPO RESCATE

POLITRAUMATIZADO – CRUSH INJURY

LESION CUTANEA NO ES
PROPORCIONAL AL DAÑO SISTÉMICO
EFECTOS MUSCULARES

Necrosis muscular
Trombosis y coagulación vascular
Lesión intimal (trombosis retardada)
retardada

CRUSH INJURY
Síndrome compartimental
Rabdomiolisis

Insuficiencia renal mioglobinúrica

 TRATAMIENTO
Reposición cristaloides No aplicables las fórmulas de
reposición de quemados clásicos

Hasta diuresis de 1 ml/kg/h orina clara

Hasta diuresis de 1.0 a 2.0 ml/kg orina oscura

Alcalinización de orina ph > 6,5 con suero bicarbonatado

REPOSICIÓN ENÉRGICA DE CRISTALOIDES

Solución salina isotónica (SF)

Importante recabar datos de:
Recabar datos del accidente con el pte o testigos

Tipo de corriente y voltaje

Tiempo de contacto

Antecedentes personales

Valorar sitio de entrada y salida

Humedad del lugar y de la piel.

Tetanización prolongada
INJURIA ELECTRICA POR RAYO
Se producen 45.000 tormentas eléctricas diarias y unos 100 rayos
por segundo en todo el mundo.

Kobernick M. Electrical injuries: pathophysiology and emergency management. Ann Emerg Med. 1982;11:633---8.

La fulguración es una de las causas más frecuentes de muerte por

fenómenos naturales.

http://www.medintensiva.org

El riesgo de sufrir un impacto por rayo es muy bajo, pero se estima

que un tercio de los casos por fulguración son mortales
DETERMINANTES DE LA INJURIA POR RAYOS

2.000.000 V
200.000 A
50.000º F
Corriente Continua

Duración pico 2 micrs, total 2 ms

Baja resistencia
Las víctimas por rayos no tienen generalmente lesiones
internas importantes

Patrón de hoja de helecho

TRATAMIENTO
Precauciones frente a nueva descarga.

Múltiples víctimas – INVERSION

TRIAGGE

 El pte en PCR es prioridad

 Mayor causa de muerte es el PR
 Si el pte respira pocas veces muere

La electricidad no persiste en la persona alcanzada por un rayo

TRATAMIENTO
 Politraumatizado inmovilizar columna.
 Realinear fracturas
 Monitoreo cardíaco continuo (ECG precoz)
 Acceso venoso periférico de buen calibre
 No hiperreposición
 Calmar dolor con opiáceos
 Cubrir e higienizar quemaduras

Pte embarazada se debe realizar control binomio materno fetal

Muchas Gracias