Guia de Manejo PCT Qiemado Huv

3/3/22 12:48 GUÍA DE MANEJO DE PACIENTE QUEMADO ADULTO Y PEDIATRICO
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GUÍA DE MANEJO DE PACIENTE

QUEMADO ADULTO Y PEDIATRICO
Copia Controlada
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE CÓDIGO: GPC-HAE-

"EVARISTO GARCIA" E.S.E CIR-001
FECHA DE 2019-09-19
EMISIÓN:
Establecer y unificar los criterios de diagnóstico, clasificación, tratamiento y seguimiento, en la

atención del paciente con quemaduras térmicas, eléctricas y/o químicas que se hospitalizan en la
unidad de quemados del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” HUV.
2. ALCANCE
Esta guía es una recomendación basada en la mejor evidencia disponible, sin embargo es de
aplicabilidad bajo el criterio del profesional de la salud.
Población objetivo: Pacientes que ingresen al Hospital Universitario del Valle, con

diferentes grados y tipos de quemaduras.
Ámbito y el alcance de la guía: Esta GPC está dirigida a todos los médicos que intervienen
en el manejo del paciente quemado e involucra los servicios de Urgencias, unidad de
quemados, Sala de Operaciones y Unidades de Cuidados Intensivos adultos y pediátricas
del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”.
Fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia: Esta GPC es una adaptación de la

GPC de la American Burn Association. Advanced Burns life support; 2008, reconocida a
nivel mundial, con muy buena puntuación al aplicarle el Instrumento AGREE II. Con
actualización en base a las guías mundiales más recientes . Limitaciones: algunas
recomendaciones de los expertos, en vista de escasa publicaciones recientes con alto nivel
de evidencia.
3. RESPONSABILIDAD
read://http_calidad.huv.gov.co/?url=http%3A%2F%2Fcalidad.huv.gov.co%2Fapp.php%2Fstaff%2Fdocument%2FviewPublic%2Findex%2F216 1/65

La revisión, actualización y divulgación de esta GPC está a cargo del Jefe del
Departamento de Cirugía general de la Universidad del Valle.
La aplicación de esta GPC la realizará todo el personal de salud a cargo del manejo del
paciente adulto con quemaduras de diferente tipo: especialistas de cirugía, especialistas en
cirugía plástica, médicos generales asistenciales de urgencias y la Unidad de Quemados,
residentes de Cirugía, estudiantes del Programa de Medicina y Cirugía y personal de
Enfermería.
4. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
4.1. Identificación, clasificación e interpretación de la evidencia
Bajo la premisa de buscar un sistema simple y de fácil interpretación tanto para los profesionales de
Salud como para los clínicos, se ha resuelto usar el siguiente sistema de clasificación de evidencia para
todas las guías clínicas. Este sistema es compatible con la mayoría de los existentes en guías
anglosajonas.
Tabla 1. Niveles de evidencia.
Fuente: Herndon D. Total Burn Care. Elsevier Fifth ed 2018
Tabla 2. Grados de recomendación.
4.2. Definición de mecanismos de consenso
Se realizó una revisión sistemática de la literatura en bases médicas como Pubmed,

Cochrane, Ovid, Elsevier, Medline.
Se encontraron 6 guías clínicas de manejo actualizadas las cuales se tuvieron en cuenta para
realizar las recomendaciones de esta guía. Las guías clínicas son las siguientes:
ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns 2016- . 2018. 953-1021.
GPC Gran Quemado. AUGE Marzo 2016
Burn Care and Treatment. A Practical Guide. Canada. 2013 (Canadá 2013)
Atención pre-hospitalaria paciente gran quemado adulto. Secretaria de Salud, México.

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p p pGUÍA DE MANEJO
g qDE PACIENTE QUEMADO ADULTO Y PEDIATRICO
,
Octubre 2013 (México 2013).
GPC Para el cuidado de personas que sufren quemaduras 2011, Servicio Andaluz de Salud.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía, España. (Andalucía 2011).
ABLS American Burn Association 2008
Así como también se tuvo en cuenta la publicación actualizada del libro Manejo de

Quemaduras. Básico y avanzado. Ricardo Ferrada Et all. 2016.
4.3. Registro de los conflictos de interés de los miembros del grupo
Ninguno de los participantes en la adaptación de la GPC ni en la elaboración del algoritmo,

declara Conflictos de Interés.
Se realizó una encuesta verbal a los autores del protocolo. Ninguno de los autores tiene
conflictos de interés en la adaptación de la guía ni en la elaboración del algoritmo.
4.4. Formulación explicita de recomendaciones
Se sugiere desglosar las preguntas por cada tema:
4.4.1 Epidemiología
Cada año según la OMS, las quemaduras ocasionan aproximadamente 265000 muertes al año a nivel
mundial, que en su gran mayoría tienen lugar en los países en vía de desarrollo. Las lesiones por
quemadura no fatales son una de las principales causas de morbilidad y estas se producen mayormente
en el ámbito doméstico y laboral. Son prevenibles en la mayoría de los casos. 3
Se estima que durante un año calendario el 1% de la población sufre una quemadura que requiere
manejo por un agente de salud entrenado5. Sin embargo, la edad de los lesionados, así como su
extensión y el tipo de quemadura varían de acuerdo con las características de desarrollo en materia de
salud, las condiciones laborales y el clima.
En efecto, mientras en los lugares con mayor desarrollo industrial las quemaduras son mas frecuentes
por llama o accidentes de trabajo; en los sitios con mayor pobreza se producen por líquido caliente
como resultado de accidentes domésticos6,7. En Colombia mas de la mitad de las quemaduras se
producen en pacientes menores de 13 años por líquido caliente, debido al derrame de la sopa sobre el
niño que intenta movilizar el recipiente de la cocina. A este grupo de accidentes prevenibles, se debe
agregar el uso indiscriminado de la pólvora.
En Colombia, Egipto, Pakistán y Bangladesh, el 17% de los niños con quemaduras sufre una
discapacidad temporaria y el 18%, una discapacidad permanente.
4.4.2 Diagnóstico
Consideraciones Generales
Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes
físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente, eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y
biológicos que provocan alteraciones que van desde un simple eritema transitorio hasta la destrucción
biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema transitorio hasta la destrucción
total de las estructuras.
Los pacientes adultos con quemaduras > 20% SCT se comportan como una lesión sistémica, en ellos la
pérdida de la independencia fisiológica provoca un desbalance entre el aporte y el consumo de oxígeno
con repercusión en la perfusión tisular y la consecuente insuficiencia circulatoria aguda.
La sobrevida en quemaduras extensas ha mejorado progresivamente en el tiempo, gracias a los avances

en la comprensión de la fisiopatología de la quemadura y el tratamiento más agresivo de ésta. Para ello
se requiere de un tratamiento pre hospitalario efectivo, transporte, reanimación, sostén de funciones
vitales y reparación de la cubierta cutánea.
Por la complejidad de las lesiones por quemadura y las consecuencias negativas que conlleva un
manejo inadecuado de estas, es necesario realizar un adecuado manejo inicial teniendo en cuenta las
recomendaciones internacionales del tema. El propósito de este protocolo es seguir de guía de manejo
inicial del paciente quemado teniendo en cuenta la literatura local e internacional.
Piel
La piel está compuesta por 2 capas:
La epidermis: es la capa más superficial ; sólo está compuesta de células, 98% de

queratinocitos y el 2% restante de melanocitos, células de Merkel y de Langherans.
La dermis: La capa más ?ofunda; tiene como principal célula representativa al fibroblasto y
contiene los anexos (glándula sebácea, folículo piloso, glándula sudorípara) y terminales
sensoriales para dolor, tacto, presión y temperatura.
Existen 2 plexos arteriovenosos, uno superficial en contacto con la epidermis y uno profundo en
contacto con el tejido celular subcutáneo.
La piel tiene 4 funciones cruciales para la vida: protección de infecciones, prevención de la pérdida de
líquidos, regulación de la temperatura corporal, contacto sensorial con el medio.

Figura 1. Capas de la piel.
Clasificación de las Quemaduras
La profundidad de la quemadura depende de la temperatura y del tiempo de exposición a la fuente de

calor. También es importante considerar el grosor de la piel afectada; se debe tener en cuenta que en
los niños y las personas de la tercera edad la piel es más delgada. En general a estas edades, las
quemaduras resultan ser más profundas de su apariencia inicial.
Grado I
Corresponden a las quemaduras producidas por exposición solar, en las cuales se compromete la
epidermis únicamente. Son dolorosas, no hay presencia de flictenas, se produce descamación en los
siguientes 7 a 10 días, no queda cicatriz ni cambios de pigmentación a menos que exista una
exposición solar contínua o la aplicación de algún producto que produzca fototoxicidad.


Figura 2. Quemadura Grado I
Grado II (Espesor parcial)
La lesión alcanza grados variables de la dermis. Dañan el estrato dérmico de forma parcial, afectando
sólo dermis papilar. Con frecuencia aparecen flictenas o ampollas intactas como resultado del edema
subyacente. Son también dolorosas y de aspecto rosáceo y si se retiran las flictenas la imagen es
clásicamente descrita como un “rocío hemorrágico” (exudativas e hiperémicas), se conserva el folículo
pilosos el retorno venoso es normal.
Figura 3. Quemaduras Grado II superficial
Las quemaduras de espesor parcial se dividen en dos:
Espesor parcial superficial: Cuando la dermis papilar se ve afectada. Hay

flictenas, color rosa, húmeda, hipersensibilidad, blanquean con la presión por
vasodilatación en la dermis. Cicatrizan de 1- 2 semanas
Espesor parcial profundo: Cuando la dermis reticular esta comprometida.

Presencia de flictenas o ampollas rotas, el lecho de la quemadura es de aspecto
pálido y moteado. Disminución de la sensibilidad o hipoalgesia en algunos casos e
hiperalgesia en otros. A veces conservan el folículo piloso o las glándulas sebáceas.
Al día 2 se torna mas seca y blanca. Cicatrizan > 3 semanas.

Figura 4. Quemadura espesor parcial profundo.
Grado III (espesor total)
Se llama quemadura grado III la lesión que destruye toda la dermis, Implica la destrucción del espesor
total de la piel. El paciente no manifiesta dolor en la lesión debido a la afectación de las terminaciones
nerviosas, salvo en los tejidos sanos colindantes. Se distinguen por la formación de una escara de
consistencia apergaminada y de color blanquecino. 11
Este tipo de quemadura no deja restos dérmicos o epidérmicos que permitan la epitelización. La
i i i d d i i d i i i d l b d d l
cicatrización se produce por segunda intención, es decir por aproximación de los bordes de la
superficie cruenta, y la epitelización solo alcanza uno o dos centímetros desde el borde de piel sana.
Para obtener una epitelización completa se requiere desbridar hasta obtener tejido de granulación e
injertar.

Figura 5. Quemadura de Grado III.
Fuente: Herndon D.Total Burn Care.Elsevier Fifth ed 2018.
Grado IV
La lesión grado IV implica destrucción de músculo o estructuras óseas. Generalmente son el resultado
de la energía por electricidad. Se refiere a situaciones donde el daño se extiende a estructuras
profundas como músculos, tendones y hueso. Estas quemaduras sedenominan también carbonización.

Figura 6. Quemadura Grado IV
Como la superficie quemada epiteliza en tiempos variables según la profundidad, entonces la gravedad
sistémica cambia según el momento de la evolución. Así por ejemplo, un paciente con quemaduras de
60% de superficie corporal, de las cuales 40% son superficiales; a los 14 días debe haber epitelizado en
este 40%, quedando solo un 20% sin epitelizar. El pronóstico en este momento, esto es quemaduras del
20% de superficie corporal, sería muy diferente. Sin embargo si la porción de quemaduras superficiales
se profundiza, el pronóstico del paciente cambia en forma radical, pues las heridas continúan abiertas y
además se agregan todos los fenómenos relacionados.
Tabla 3. Tiempo de Epitelización y calidad de la cicatriz según el tipo de quemadura
Grado Tipo Otra Tiempo de Calidad de

clasificación epitelización la cicatriz
I Superficial 7 – 10 días No hay

cicatriz
II Espesor A 12 -15 días Cicatriz

superficial parcial mínima
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superficial
II Espesor AB 18 -21 días Cicatriz

Profundo parcial hipertrófica
profundo
III Espesor B No epiteliza Cicatriza

total por
segunda
intensión
IV
Fuente: Manejo de Quemaduras Básico y Avanzado. 2016.
Las razones para que las heridas no epitelicen en los tiempos esperados son las
siguientes:
Infección. Es la mas grave, pues no solamente impide la epitelización sino que además
tiene la capacidad de profundizar las heridas.
Transporte inadecuado de oxígeno.
La causa mas frecuente es hipoperfusión por reanimación inadecuada, pero también puede
influir cualquier elemento productor de vasoconstricción.
Falta de aporte nutricional adecuado.
Tabla 4. Clasificación de severidad de la Asociación Americana.
Menor
15% SCT o menos en adultos
10% SCT o menos en niños y ancianos
2% SCT o menos quemadura de espesor total en niños o adultos sin riesgo

cosmético o funcional en ojos, orejas, manos, pies o perineo.
Moderado
15-25% SCT en adultos con menos de 10% de quemadura de espesor total
10-20% SCT quemadura de espesor total en niños de menos de 10 años o

adultos de mas de 40 años con menos del 10% SCT con quemadura de espesor
total.
10% de SCT o menos de quemadura de espesor total en niños o adultos sin

compromiso cosmético o funcional en ojos, orejas, manos, pies o perineo.
Mayor
25% SCT o más
20% SCT o más en niños menores de 10 años o adultos mayores de 40 años.
10% o mas de quemadura de espesor total.
Todas as quemaduras que involucren ojos, orejas, manos, pies o perineo.
Todas las quemaduras eléctricas de alto voltaje.
Todas las quemaduras complicadas con trauma grave o lesión por inhalación.
Todos los pacientes con comorbilidades
Fisiopatología
En paciente con quemaduras severas representa un modelo de trauma grave que se caracteriza por una
gran variedad de eventos fisiopatológicos, la mayoría muy bien estudiados. Sin embargo, y para
f á i l di iá l í i i i id i l j
efectos prácticos solo se discutirán las características que tienen incidencia en el manejo.
El choque en el paciente quemado es una situación donde hay perfusión insuficiente para la entrega de
oxigeno que conlleva a una insuficiencia circulatoria aguda. El trauma del tejido y/o lesión por
inhalación genera una respuesta inflamatoria sistémica que causa vasoconstricción y aumento de la
permeabilidad vascular lo que genera el fenómeno de fuga originando el edema intersticial y síndrome
compartimental. Esa hiper-permeabilidad vascular disminuye el volumen de liquido intravascular lo
que genera caída del gasto cardiaco que junto con la liberación de catecolaminas y el aumento en las
resistencias sistémica y pulmonar (por vasoconstricción) generan disfunción cardiaca. Hay además
alteración a nivel de la coagulación generando micro trombosis; todo lo anterior altera la perfusión
micro vascular y a la disfunción orgánica múltiple.
Ocurren ademas alteraciónes de la membrana celular, como la disminución del potencial trans-
membrana en sitios distantes a la lesión en células de músculos esqueléticas, así como disminución del
potencial de acción (aumento de la conducción de sodio) y retrasos en la propagación de la señal. Esto
genera síntomas de encefalopatía, debilidad muscular, contractilidad cardíaca y disfunción intestinal.
Edema
Desde hace más de medio siglo se conoce que en los pacientes con quemaduras mayores al 20% de
superficie corporal, se produce edema no solamente en el área afectada, sino además en lugares
distantes al sitio de la quemadura. Este edema se debe a un secuestro de líquido en el espacio
intersticial, ocurre en los primeros minutos y continúa durante las primeras 24 horas. En el período
inmediato post-quemadura se producen cambios en la permeabilidad capilar, a los cuales se suma el
incremento en la presión hidrostática por el suministro de líquidos endovenosos y la disminución de la
presión oncótica del plasma.
LA PROFUNDIZACIÓN
En los pacientes quemados casi siempre existen diferentes grados de profundidad

en las áreas lesionadas, los cuales varían de acuerdo a la distancia existente desde
el punto de máxima lesión. Estas zonas, conocidas como las zonas de Jackson, son
las siguientes:
Zona de necrosis: En el lugar de la quemadura de espesor total, la lesión anatomopatológica
es necrosis por coagulación. El examen microscópico en este lugar muestra ausencia de
restos dérmicos.
Zona de éstasis: en la cual se observa obliteración de la microvasculatura. Esta zona va a
evolucionar hacia la necrosis en las siguientes horas.
Zona de hiperemia. Se trata de quemaduras de espesor parcial, las cuales pueden
evolucionar hacia la mejoría o hacia la necrosis de acuerdo al tipo de terapia instaurada.
Figura 7. a) Zonas de Jackson
Figura 7.b) Zonas de Jackson
CRITERIOS DE MANEJO EN TERCER NIVEL DE ATENCIÓN

Quemadura de segundo grado > 10% SCT.
Quemaduras de tercer grado.
Quemaduras que afecten el rostro, las manos, pies, genitales, perineo y articulaciones.
Quemaduras químicas.
Quemaduras eléctricas incluyendo quemaduras por rayos.
Cualquier quemadura con trauma concomitante en el cual la quemadura proporcione el

mayor riesgo al paciente.
Lesión por inhalación.
Pacientes con desordenes pre existente que complican el manejo, prolongan la recuperación
y afectan mortalidad (ej. Diabetes).
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Con base en los cálculos anteriores de superficie quemada y de Índice de

Severidad, se debe identificar los pacientes con quemaduras severas o con riesgo
de complicaciones.
Este ejercicio de identificación es muy importante porque los pacientes con

quemaduras leves se pueden manejar en forma ambulatoria, con lo cual se
reducen los costos, y también el riesgo de sufrir una infección. Sin embargo una
mala diferenciación puede resultar en el envío a la casa de un paciente a riesgo de
complicaciones. En términos generales se acepta que se debe hospitalizar en la
unidad de quemados, si el paciente tiene:
Índice de Gravedad mayor de 100 puntos.
Quemaduras por electricidad o por rayo, cualquier magnitud.
Quemaduras de cualquier magnitud en pacientes con falla de un órgano.
Quemaduras por inhalación.
Problemas asociados, ej. Maltrato, intento de suicidio.

Quemaduras oculares.
Quemaduras profundas (Grado III o II profundo) de cara, cuello, manos,
pies, genitales y áreas de flexión.
Niños o ancianos (< 5 ó > 50 años) con quemaduras profundas de más de

5%.
Niños o ancianos (< 5 ó > 50 años) con quemaduras superficiales de más

del 10%.
Adultos con quemaduras profundas de más del 10% o superficiales de

más del 20%.
En los cuatro primeros se debe considerar la posibilidad de hospitalizar en

Cuidados Intensivos.
Sin embargo, en cualquier momento desde el ingreso a urgencias, si el paciente se

encuentra hemodinámicamente inestable, compromiso del sensorio, compromiso
de la vía aérea, se debe hospitalizar inmediatamente en UCI sea adulto o
pediátrica.
CRITERIOS DE UCI.
Quemaduras que comprometan más del 40% de superficie corporal total.
Quemaduras por inhalación

Quemaduras eléctricas o por rayo.
Trauma asociado severo (TCE, TCT, TCA, TRM, politraumatizado)
Enfermedad asociada severa.
Edades extremas de la vida. (< de 5 años y > de 60 años) con quemaduras que
comprometan mas del 20% de la superficie corporal total.
Requerimiento de soporte de algún órgano vital.
Niños mayores de 10 años con quemaduras que comprometan mas del 30% de la superficie
corporal total.
Sepsis.
4.4.3 Tratamiento
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL
La valoración inicial del paciente quemado tiene como objetivo evitar que una lesión importante pase
desapercibida. Se deberá buscar trauma asociado y manejar las lesiones según protocolos. La
quemadura no contraindica los protocolos de manejo de otras enfermedades o lesiones (ver GPC-HAE-
CIR ___Nuevas Pautas de Reanimación en el Paciente Quemado)
La historia clínica y el examen inicial son determinantes para detectar las lesiones ocultas. El médico
debe medir todos los signos vitales: temperatura, pulso, frecuencia cardíaca, tensión arterial, saturación
arterial de oxigeno con oximetría de pulso.
ABCDE
Como en todo paciente traumatizado, el manejo inicial debe incluir la valoración descrita en el
Advanced Trauma Life Support (ATLS) por el American College of Surgeons, y en el Advanced Burn
Life Support (ABLS) por la American Burn Association.
Los comités de estas organizaciones sugieren manejar todo paciente traumatizado

en dos etapas, denominadas Evaluación Primaria y Evaluación Secundaria
respectivamente. La Evaluación Primaria comprende una secuencia nemotécnica
denominada ABCDE (A= Vía aérea, B= Buena Ventilación, C= Circulación, D=
Déficit Neurológico, E= Evitar la Exposición innecesaria para prevenir la
hipotermia). La Evaluación Secundaria por su parte comprende una historia
clínica y un examen físico completo así como el manejo básico inicial. Por facilidad
didáctica se describe en forma separada y secuencial.
A: Vía Aérea
¿Cómo está la vía aérea del paciente? ¿Está permeable?
El manejo de la vía aérea se realiza inicialmente mediante maniobras básicas no

invasivas, las cuales consisten en levantar el mentón y protruir el maxilar inferior
o mandíbula, con protección de columna cervical. Cuando esta maniobra no es
suficiente o el paciente presenta signos francos de deterioro respiratorio: gasping,
taquipnea, alteración de la consciencia, de-saturación de oxigeno, se deben aplicar
medidas invasivas.
Inicialmente el aseguramiento de la vía aérea se produce a partir de un tubo orotraqueal con estrategias
de secuencia rápida. Cuando la resistencia de la vía aérea impide la ventilación, son necesarias
medidas quirúrgicas: circotiroidotomía o traqueotomía de urgencia realizada por personal con
experiencia en vía aérea difícil: cirujanos generales/trauma o cirugía de cabeza y cuello.
Buscar signos de quemaduras por inhalación y consignarlo en la historia clínica

(tos y esputo carbónico, quemaduras en las coanas, disnea, estridor laríngeo,
antecedente de recinto cerrado, cambios en la voz). En el caso de no existir signos
en el momento del ingreso, pero haber antecedentes de posibilidad de inhalación,
se debe colocar en el encabezamiento con letras visibles la siguiente frase:
“SOSPECHA DE INHALACION”.
Si existen signos claros o sospecha de inhalación de humo u hollín, pérdida de vibrisas nasales, edema
y eritema de la región bucofaríngea o esputo carbonizado pero no hay signos de insuficiencia
y eritema de la región bucofaríngea o esputo carbonizado, pero no hay signos de insuficiencia
respiratoria inminente, el paciente debe permanecer bajo monitoria y observación estrecha durante las
siguientes 48 horas, ante el alto riesgo de obstrucción aguda e inadvertida de la vía aérea superior.
Los pacientes con sospecha de síndrome de inhalación de humo deben ser monitorizados en una
unidad de observación. Durante la observación es necesario el monitoreo continuo de la oxigenación
del paciente así como la medición secuencial de gasometría cada 4 horas o ante signos inminentes de
deterioro.
Lo ideal es contar con co-oximetria para determinar los niveles de carboxi-hemoglobina y

metahemoglobina de los pacientes con intoxicación por CO que suele enmascararse bajo saturaciones
normales de oxigeno. Si no hay disponibilidad de este, se debe solicitar carboxi-hemoglobina o
metahemoglobina cuantitativa en sangre periférica.
El edema de la vía aérea alta puede causar obstrucción respiratorio progresiva, impidiendo la
intubación. Asegurar la vía aérea debe ser un procedimiento precoz y preventivo ante el riesgo de
colapso ventilatorio, cuando existe una alta probabilidad de síndrome de inhalación de humo y los
signos clínicos son evidentes. Usar un tubo orotraqueal de buen calibre.
En pacientes sin signos claros de insuficiencia respiratoria y algún grado de sospecha de síndrome de
inhalación de humo con hallazgo único de esputo carbonizado o perdida de vibrisas nasales, se debe
llevar a laringoscopia y prevenir la morbilidad de la intubación.
La injuria por inhalación debe sospecharse ante la presencia de uno o mas puntos específicos de la
historia clínica.
Exposición a gases calientes, vapor producidos de la combustión en lugar cerrado
Depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios en la orofaringe
Esputo carbonáceo
Quemadura facial o cervical
Quemadura de las cejas o de vibrisas
Paciente con agitación, taquipnea, estupor, cianosis
Ronqueara o tos
Edema naso-oro-faríngeo
Roncus o sibilancias a la auscultación
Broncoscopia con restos endobronquiales carbónaceos
Niveles de carboxi-hemoglobina o cianuro elevados
No todo paciente con sospecha de injuria por inhalación debe ser intubado al ingreso, sin embargo es
indispensable la monitoria estrecha y la vigilancia de la vía aérea, de manera que si presenta signos
tempranos de obstrucción o insuficiencia respiratorio el paciente sea intubado inmediatamente.
En caso de sospecha de quemadura por inhalación la fibrobroncoscopia debe ser solicitada con ánimo
de determinar la presencia de quemadura de la vía aérea y el grado de severidad de la misma. La
broncoscopia es el método estándar de diagnóstico definitivo de quemadura por inhalación. Durante la
misma cuando hay evidencia de quemadura infra glótica el manejo deber ser en UCI
misma, cuando hay evidencia de quemadura infra glótica el manejo deber ser en UCI.
INDICACIONES DE INTUBACIÓN INMEDIATA
Edema progresivo en laringoscopias o fibrolaringoscopia seriada.
Estridor laríngeo
Insuficiencia respiratoria
PaO2 < 50
PaCO2 > 50
Falla respiratoria con FIO2 > 40
A continuación se presenta el flujograma para el manejo de la vía aérea del adulto en nivel III de
atención donde exista la posibilidad de realización de naso-fibrobroncoscopia y especialistas
capacitados en manejo de vía aérea difícil.
Figura 8. Intubación en quemaduras de rostro/cuello o sospecha de Inhalación
Fuente: Rev Colomb Anestesiol (2018) 46:Supp
B. Buena Ventilación
Valorar la oxigenación y capacidad de ventilación del paciente. Asimismo valorar la pared torácica
buscando presencia de quemaduras circulares que puedan afectar la respiración.
El trauma cerrado de tórax es frecuente en los pacientes quemados, en particular cuando se trata de
quemaduras eléctricas por alto voltaje. En estos casos la quemadura puede resultar en caídas de altura
o en lesión directa de la pared torácica por la energía.
En los pacientes con quemaduras producidas en recintos cerrados existe la posibilidad de intoxicación
por monóxido de carbono (CO), el cual tiene una afinidad por la hemoglobina 240 veces superior a la
del Oxígeno. Además la disociación es muy lenta: 250 minutos con una Fracción Inspirada de
Oxígeno (FiO2) de 21%, es decir aire ambiente, y 40 minutos si la FiO2 es 100%. Consecuentemente
si hay sospecha de intoxicación por CO o inhalación se debe colocar oxígeno, preferiblemente con
máscara y reservorio a 12 litros por minuto.
Tabla 5. Evaluación de Intoxicación por monóxido de carbono.

Fuente: Herndon et al. Pathophysiology of inhalation Injury. In Total Burn Care. 5 ed Elsevier 2018.
C. Circulación
Garantizar una volemia adecuada es la intervención más importante dado que los quemados siempre se
comportan como hipoperfundidos.
Canalizar dos venas con aguja por punción en una extremidad superior no afectada por quemaduras.
Se debe tratar de no utilizar una extremidad inferior para acceso venoso, debido al riesgo de
tromboflebitis séptica.
En pacientes con quemaduras superficiales de más del 30% o profundas de más del 15%, se
recomienda cuantificar diuresis con sonda vesical, la colocación de accesos vasculares centrales queda
sujeta a críterio médico en caso de accesos venosos periféricos insuficientes o necesidad de soporte
vasoactivo. En estos pacientes se podría colocar sonda nasoyeyunal para nutrición y nasogástrica para
descompresión.
requiere una administración inicial acelerada de fluidos para compensar el volumen que no se
administró durante esas horas hasta llegar al hospital.
Deben administrarse entre 2 y 4 mL/kg de peso corporal/%SCT durante las primeras 24 h después de
la quemadura, evitando la reanimación excesiva. Charles Baxter y Tom Shires son los autores del
estudio ´Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns´ publicado en 1968, en él
determinan la formula de Parkland: 4 cc (3,5-4,5) de Ringer lactato /SCT % de quemadura / kg de
peso administrado en 24 horas.
Se recomienda la formula de Parkland para iniciar la reanimación; usar Lactato Ringer 2-4 cc x Kg.
por peso corporal por porcentaje de superficie quemada. Por encima del 50% se calcula sobre esa cifra
(50%). Se ordena la mitad para las primeras 8 horas y la otra mitad para las siguientes 16 horas,
contadas a partir de la hora de la quemadura, por bomba de infusión preferiblemente.
Con la medición horaria de diuresis ajustar el goteo de los líquidos endovenosos (LEV) de tal forma
que la diuresis sea:
0.3 – 0.5ml/kg/h en Adultos. 30-50, l/h

0.5 -1 ml/kg/h en Niños menores de 30kg
1 ml/kg /h infantes
1 ml/kg/h en Quemadura eléctrica
Durante las primeras 3 horas de reanimación, los valores pueden mantenerse próximos a la anuria,
independientemente de la velocidad de administración de fluidos. Si después de este tiempo la diuresis
persiste escasa, se ordenan bolos de LEV 250 cc en adultos y 20 cc por kilo en niños. En estos casos se
debe revaluar el paciente para detectar el motivo del requerimiento adicional de líquidos. Las causas
más frecuentes son la lesión por inhalación, la infección y un cálculo inicial equivocado de la
superficie quemada o de los requerimientos de líquidos.
En los lactantes se deben incluir líquidos dextrosados por su tendencia a hacer hipoglicemia, y en
general estos pacientes requieren más líquidos que los adultos con quemaduras de extensión similar.
Para los niños se utiliza la fórmula de Galveston o Cincinnati.
Fórmula de Galveston
1er día: 2000 ml/m2 de SCT + 5000 ml/m2 SCQ (total ½ en las primeras 8 hs con ringer
lactato o SF y ½ en 16 hs restantes + 12.5g/l de albúmina).
Considerar hora 0 la hora en que se produjo la quemadura
2do día: 1500 ml/m2 de SCT+ 3750 ml/m2 de SCQ (total en 24 hs) + 12.5 g/dl de
albúmina.
El uso de coloides no ha demostrado ventajas sobre los cristaloides. Podría usarse

la albumina cuando la reanimación se está volviendo excesiva o en casos de

quemaduras muy extensas (>70% SCT). Las soluciones hipertónicas tienen
utilidad en los pacientes con reserva cardiovascular limitada y en los casos con
quemaduras por inhalación, pero tienen mayor riesgo de hipernatremia con sus
complicaciones inherentes. En caso de usarlas se requiere control seriado de sodio;
límite de 160 meq. Al alcanzarse este valor se deberá suspender la hipertónica.
La reanimación de los pacientes con quemaduras menores al 30% de la SCT puede

hacerse con líquidos por vía oral, sin embargo, la utilidad de la reanimación por
via oral esta limitada por el íleo y la función gástrica reducida.
D. Evaluar el estado neurológico
Se realiza con la escala Glasgow. Se debe describir si hay focalización y el estado de las
pupilas.
E. Exposición
Siempre evitando la hipotermia, ya que estos pacientes han perdido la capacidad de

termoregaulación.
En los casos de quemadura por agentes químicos, después de evaluar vía aérea se deberá
exponer al paciente para realizar las medidas tendientes a disminuir el tiempo de contacto
entre el agente químico y la piel.
Evaluación secundaria
Realizar nuevamente un examen físico completo. Una buena parte de las

decisiones posteriores se derivan de los hallazgos iniciales encontrados durante la
evaluación inicial de los pacientes. Además es el examen punto de referencia de las
evaluaciones posteriores. Se recomienda registrar con fotografías los hallazgos
para evitar exponer el paciente cada que una nueva especialidad va a valorarlo.
En la evaluación secundaria se realiza la evaluación de las quemaduras, que incluye estimar la
superficie corporal total comprometida con un método estándar. Calcular la superficie y la profundidad
y graficarla. Para el efecto se utiliza el esquema de porcentaje según edad descrito por Lund y
Browder. Pueden usarse aplicaciones (app) validadas para este fin como Burn Med de la
Universidad Johns Hopkins.
Figura 9. Lund Browder Modificado
Fuente: Fuente: Herndon et al. Pathophysiology of inhalation Injury. In Total Burn Care. 5 ed Elsevier
2018.
Tabla 6. Lund Browder Modificado para calcular el %SCT en niños y adultos.
Área* 0-1 año 1-4 años 5-9 años 10-14 +14
años
Cabeza 9.5 8.5 6.5 5.5 4.5
Cuello 1 1 1 1 1
Torax 13 13 13 13 13
Brazo 2 2 2 2 2
Antebrazo 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5
Mano 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25
Muslo 2.75 3.25 4 4.25 4.5
Pierna 2.5 2.5 2.5 3 3.25
Pie 1.75 1.75 1.75 1.75 1.75
Gluteo 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Genitales 1 1 1 1 1
*Los valores son para un área de superficie corporal y para cada extremidad
(individual). Las superficies anteriores y posteriores son equivalentes para
estimar el %SCT.
Fuente: Fuente: Herndon et al. Pathophysiology of inhalation Injury. In Total Burn Care. 5 ed Elsevier
2018.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
QUEMADURAS ELÉCTRICAS
Estas lesiones son las más devastadoras de todas las lesiones térmicas y son la causa más frecuente de
amputaciones en las unidades de quemados. Corresponde al 4% de todas las causas de quemaduras.
Los pacientes con quemadura eléctrica aun cuando no se afectaron directamente los ojos, presentan del
5-20% cambios oculares, más frecuentemente cataratas. Hasta un 12% neuropatías periféricas, también
son mas propensos a presentar enfermedades neurológicas como guillain barre, mielitis tranversa,
paresias y estrés postraumático.
La severidad de las quemaduras depende del voltaje, corriente (amperaje), tipo de corriente (alterna o
directa), trayectoria de la corriente, duración del contacto, resistencia en el punto de contacto. Se
clasifican en bajo voltaje < 1000 V y alto voltaje > 1000 V.
Las quemaduras de de bajo voltaje suelen ser más localizado en el área del punto de contacto, puede
afectar estructuras más profundas pero la zona de tensión es más limitada. Las conexiones en el hogar
tienen 120v. Las de alto voltaje se extiende hacia estructuras profundas., proximalmente y distalmente
debajo del punto de contacto, la temperatura supera los 80ºC.
Las lesiones por quemaduras eléctricas pueden ser :
Por contaco o quemadura eléctrica: Paso de la corriente entre 2 puntos anatómicos. El

cuerpo se convierte en parte del circuito eléctrico.
Quemadura por arco eléctrico: se produce cuando los electrones pasan o saltan de un
electrodo negativo a un electrodo positivo. La quemadura pasa externamente al cuerpo
desde el punto de contacto hacia la tierra. La magnitud de la lesión depende de la
proximidad de la piel al arco y al calor generado por la energía radiante. Lesiona más piel
que las quemaduras por contacto. La temperatura alcanza hasta 4000 ºC, es mas frecuente
en electricistas que trabajan cerca a metal cerca a una fuente electrica. La cictima es
expulsada por lo que suelen presentar otros traumas asociados, lesión en oídos.
Quemadura por ignición: Paso de la corriente incendia la ropa u objetos de la víctima.
Produce una quemadura convencional por fuego.
Quemadura por rayo: El voltaje es de 10.000.000 ( diez millones de voltios), el amperaje
25 000 amperios. La duración es corta de 1/10 a 1/1000 de segundo. Hay poco compromiso
cutaneo, puede haber perdida auditiva, vértigo y lesiones oftalmológicas como uveitis y
cataratas. En estos pacientes existen tres riesgos: las arritmias cardíacas, la mioglobinuria y
el síndrome compartimental.
A todo paciente con quemadura eléctrica sin importar la extensión o la profundidad aparente, ni si fue
de alto o bajo voltaje se le debe realizar un electrocardiograma (EKG). Se pueden encontrar cambios
del ST, arritmias (la más frecuente la fibrilación ventricular); generalmente estas se presentan durante
las primeras horas de la lesión. La CK MB se eleva y refleja el daño miocárdico, su elevación se asocia
con mayor mortalidad.
Indicación de Monitoria Continua de 24 a 48 horas
Pérdida de la consciencia
Anormalidades del Ekg
Evidencia de isquemia en Ekg
Arritmia documentada antes o durante el ingreso
RCCP l ii d l id
RCCP en el sitio del accidente
Otras indicaciones estándares.

Los pacientes asintomáticos y estables con Ekg de ingreso normal sin factores de riesgo
cardiovasculares no requieren monitoria cardiaca continua.
Manejo de arritmias
Lidocaína al 2% sin epinefrina (cardiológica) 3 cc. EV en dos minutos, cada 15 minutos por tres dosis.
Luego Lidocaína al 2% sin epinefrina (cardiológica) 30 cc. disueltos en 100 cc. de Dextrosa en Agua
(AD) al 0.5%. El goteo se coloca a 10-40 cc por hora durante 48 a 72 horas mínimo.
En niños se aplican bolos de 0.5 a 1 mg x Kg. EV. Si no hay respuesta se debe realizar cardioversión
sincronizada a 2 joules x Kg. peso en niños de hasta 25 Kg. (1 joules = 1 watt).
En adultos se inicia con 50 joules, y si no hay respuesta se incrementa a 100, 200 y 360 joules.
La respuesta es generalmente buena al tratamiento farmacológico. Rara vez se requiere cardioversión.
Mioglobinuria
Ocurre por el daño muscular, la orina se torna pigmentada. Puede ocurrir rabdomiolisis e insuficiencia
renal.
Si la orina se torna colúrica se deberá duplicar la meta de diuresis del paciente quemado térmico, con
el fin de mantener una meta de diuresis de 0.5-1cc/kg/h o 100 cc/h y 2 cc por kilo de peso en los niños.
Esto para aclarar la orina. Se han descrito otras opciones como uso de alcalinización de la orina con
bicarbonato. Y manitol en bolos de 12.5 - 25g.
Se recomienda la administración de 25 gramos iniciales de manitol (Osmorin al 20%, 125 cc) y

agregar otros 12.5 gramos por cada litro de LEV ordenado. Se debe tener cautela en no ordenar
manitol sin LEV, porque se induciría a una deshidratación iatrogénica.
Los pacientes con quemadura eléctrica que no tienen orina colúrica se manejan con las metas
habituales.
Sindrome compartimental
Ocurre por compromiso de la irrigación. Tener en cuenta que la pérdida de los pulsos es el último
signo en afectarse. Debe sospecharse en casos donde la CPK persista elevándose a las 24- 48h de la
quemadura. El manejo es fasciotomía.
CALCULO DEL INDICE DE RIESGO
Los elementos clínicos de mayor incidencia en el riesgo de mortalidad son, en su orden:
El porcentaje de quemadura.
La edad del paciente.
La profundidad de la lesión.
La inhalación.
Existen varias tablas y ábacos para el cálculo de la mortalidad. En la Unidad de Quemados del
Hospital Universitario del Valle se utiliza la fórmula de pronóstico vital descrita por Garcés y
colaboradores, la cual se fundamenta en la clasificación de la profundidad descrita por Benaim y
colaboradores Esta fórmula es la siguiente:
colaboradores. Esta fórmula es la siguiente:
Para individuos menores de 20 años:
(40-edad) + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)
Para individuos mayores de 20 años :
Edad + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)
Donde Q A = Quemadura Grado II superficial o Tipo A
Q AB= Quemaduras Grado II intermedio o Tipo AB
Q B = Quemadura Grado III o Tipo B
El puntaje resultante determina una mortalidad, la cual es en forma aproximada como sigue:
Tabla 7. Cálculo de mortalidad
Fuente: Manejo de Quemaduras Básico y Avanzado. 2016.
La principal utilidad de los índices de gravedad es identificar el pronóstico de los pacientes quemados.
Este pronóstico sirve no solamente para el manejo del caso en particular, sino que además permite
establecer un Control de Calidad en la Unidad y comparar los resultados con años anteriores y con
otras Unidades.
Recientemente el equipo del Hospital Universitario del Valle presentó una validación del índice antes
anotado, en un seguimiento prospectivo de 2232 pacientes atendidos en los últimos cuatro años. En
este estudio se encontró que la correlación con la mortalidad es muy alta, más del 88%, y que los
márgenes para cada intervalo son mucho más estrechos que los descritos originalmente.
En un estudio donde compararon las diferentes escalas la de mejor valor predictivo negativo (98%) y
mejor AUC 0.95 (IC 95% 0.86- 0.96) fue la de Baux revisada. Esta también es útil para el cálculo de
mortalidad e incluye la lesión por inhalación.
%Mortalidad = edad + SCT% + 17 * (lesión por inhalación, si = 1, no = 0)
ANTIMICROBIANOS
Los antibióticos profilácticos no están indicados porque se ha demostrado que no mejoran el

pronóstico ni reducen la posibilidad de colonización e infección. En cambio, su aplicación produce una
variación en el tipo de flora contaminante de la herida, la cual resulta colonizada por bacterias
resistentes o multi-resistentes.
Los antimicrobianos se suministran sólo en las siguientes situaciones:
Infección pre-existente, con riesgo para la quemadura. Ej. Piodermitis, Otitis Media. Se
debe tomar cultivo de estos focos e iniciar antimicrobianos según sospecha clínica.
Pacientes con sospecha de infección: En estos casos se debe tomar una muestra para
cultivo e iniciar antibióticos según sospecha clínica Cuando se trata de una infección
cultivo e iniciar antibióticos según sospecha clínica. Cuando se trata de una infección
nosocomial, los gérmenes mas frecuentes son la Pseudomona Aeruginosa y el
Acinetobacter Baumanni, seguido por el Estafilococo Aureus. La terapia empírica, es decir
mientras se obtienen los resultados del examen bacteriológico debe ofrecer cobertura para
los Gram Negativos, cuyo compromiso sistémico es más rápido. Por lo tanto, mientras
llegan los cultivos, se inicia un aminoglucósido combinado con piperacilina-tazobactam, un
monobactámico o bien con una cefalosporina de tercera o cuarta generación. Siempre que
sea posible se deben evitar los antimicrobianos inductores de Betalactamasas de Espectro
Extendido.
Pacientes que cursan con sepsis serán manejados en Unidad de Cuidados Intensivos según
Guía Manejo de la Sepsis Severa y Shock Séptico Adultos GPC-UTI-003
PROTECCIÓN DE MUCOSA GÁSTRICA
La úlcera duodenal y la hemorragia digestiva son complicaciones frecuentes en los pacientes con
quemaduras de más del 20% de superficie corporal. El riesgo es mayor en los casos con hipotensión
por reanimación inadecuada, con trauma craneo encefálico así como en los pacientes con coagulopatía
o falla renal asociada. El manejo con terapia antiácida reduce la tasa de sangrado por estrés a menos
del 5%. La nutrición enteral temprana reduce la probabilidad de estas complicaciones. Por estas
razones, el manejo de protección de la mucosa gastrointestinal incluye nutrición enteral temprana y
antiácidos.
Puede iniciarse omeprazol 40mg EV día. Una vez se estabiliza el tubo digestivo, es decir no hay
distensión y la tolerancia a la dieta es adecuada, se puede pasar a vía oral.
ANALGÉSICOS
El dolor en pacientes quemados debe tratarse desde el ingreso del paciente para evitar la fase de
amplificación de este. El dolor incrementa la tasa metabólica debido al estrés no controlado, aumenta
la frecuencia cardíaca y la presión arterial, a largo plazo resulta en angustia y depresión. La analgesia
en el paciente quemado debe ser generosa, multimodal y con ´reloj en mano` es decir, que las dosis se
deben espaciar de acuerdo a la vida media del fármaco utilizado, de tal forma que no existan espacios
sin analgesia.
La analgesia en el paciente con quemaduras recientes se debe ordenar por vía endovenosa (EV). No se
debe usar la vía intramuscular (IM), porque en el período inicial post-quemadura existe un paso de
líquidos del espacio intravascular (LIV) al espacio intersticial (LIS), y por lo tanto no se produce
absorción. Además después de las 72 horas se produce una reabsorción masiva e incontrolada debido
al fenómeno de redistribución hidroelectrolítica que en los pacientes quemados es más intensa que en
otros pacientes críticos con tercer espacio.
Se aplicará escala para manejo de dolor.
El esquema analgésico utilizado con más frecuencia es:

Analgésico no opioide. Ejemplos: Anti-Inflamatorios No Esteroideos (AINES) tipo COX 2,
dipirona o acetaminofén. Se pueden combinar con un analgésico opioide. Las ventajas de
usar en primer lugar un analgésico de este tipo incluyen la reducción en la dosis de
opioides.
Analgésicos opioides. Los analgésicos opioides utilizados con mas frecuencia son: Morfina.
ampollas x 10 mg. Dosis: 0.05-0.1 mg x Kg. IV diluidos. Se repite la dosis cada 4 horas.
Otros analgésicos
Ketamina
Es un antagonista competitivo de los receptores NMDA a nivel talámico y del sistema límbico. Tiene
Efectos antiinflamatorios, al disminuir la producción de TNF?, IL6 y radicales libres y efecto
antitrombogénico. Puede usarse para control del dolor a dosis bajas (0.1mg·kg – 0.3) con esto se logra
disminuir un 30% los requerimientos de opioides. No causa somnolencia ni depresión respiratoria a
estas dosis.
Antagonistas alfa 2
Los receptores ?2 presinápticos están localizados en centros relacionados con el alerta (locus
coeruleus) y el dolor (sustancia gelatinosa de la médula). Su estímulo, además, potencia las vías
inhibitorias descendentes. Tiene propiedades sedantes, analgésicas y simpaticolíticas
(antihipertensivos). Producen analgesia por estimulación del sistema inhibitorio descendente central
ademas de inhibición de liberación de sustancia P. Tener en cuenta los efectos secundarios de estos
medicamentos. La dexmedetomidina causa bradicardia y la clonidina hipotensión.
Considerar que pueden causar dolor las vendas demasiado ajustadas, o una arruga en el colchón de un
paciente con capacidad limitada para movilizarse por si mismo.
Ver Guía Practica Clinica para Manejo del Dolor Agudo Post Quirúrgico (GPC-AQR-SOP-002).
Tabla 8. Manejo de dolor según fase de tratamiento
Fuente: The management of pain in the burns unit.- Burns 35 (2009) 921-936
La escala de seguimiento del dolor se aplica por Enfermería, según guía de Cuidado de Enfermería en
el paciente adulto con dolor post quirúrgico. GENF-ENF-001
PRURITO
Es el deseo de rascarse, se presenta en el 87% de los pacientes quemados. Ocurre más en áreas donde
hay inflamación, resequedad y daño. La histamina no sirve en el prurito crónico porque los receptores
H1 desarrollan taquifilaxia. El manejo de primera línea incluye Hidroxicina 25mg cada 8 horas por vía
oral en pacientes hospitalizados. Para pacientes ambulatorios se prefiere Cetirizina porque no produce
somnolencia. Se puede agregar como segunda linea de manejo Gabapentin o Pregabalina. Para
pacientes que ya iniciaron el proceso de epitelización se agrega un emoliente (Lubriderm) administrada
en forma de masaje con ligera presión; en estos pacientes se administra además tópicamente óxido de
zinc con calamina (Procicar) protectores cutáneos que facilitan la evolución y la maduración de la
cicatriz además del efecto calmante antipruriginoso.
Puede complementarse el manejo del prurito con terapias no farmacológicas como psicología,
presoterapia, terapia conductual.
PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO
La profilaxis para la Trombosis Venosa Profunda y el Trombo embolismo Pulmonar es controversial.

No hay estudios tipo I, como los hay en pacientes quirúrgicos no quemados. La incidencia de TVP en
paciente quemado es de 0.25 – 1.77% en paciente sintomático. En adultos jóvenes con quemaduras
>40% SCT quemada es 8% En el 50% de los casos es asintomático
>40% SCT quemada es 8%. En el 50% de los casos es asintomático.
Factores de riesgo para TVP en pacientes quemados
Edad
IMC
No deambulación.
Duración de la hospitalización > 21 días.
% SCT.
La recomendación es la movilidad temprana de estos pacientes y según el riesgo de estos pacientes

usar tromboproflaxis farmacologica. El sangrado como complicacion por su uso es menor al 4% y no
suelen ser sangrados mayores.
Debido al riesgo de TVP todos los adultos deben ser estratificados para el riesgo para TVP y aquellos
con riesgo moderado a alto deben recibir tromboprofilaxis. Se puede usar para la estratificación del
riesgo la escala de Caprini o la escala de Pannucci et al. Creada y validada en población quemada.
Tabla 9. Estratificación Riesgo de TVP ( %)
2 puntos 4 puntos
Lesión por SCT 10-19%

inhalación
SCT% 5-9%
5 puntos 6 puntos
SCT% 20- 49% SCT 50-65%
SCT % > 65%
Total: ____
Total Riesgo de TVP (%)
04 <1
0-4 <1
5 2
6 3
7 3,5
8 5
Fuente: Gould MK, García DA, Wren SM, et al.Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients:
antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians
evidence-based clinical practical guidelines. Chest 2012; 141:e227S.
La profilaxis eficaz de la TVP en pacientes con quemaduras se puede hacerse utilizando Heparina de
bajo peso molecular y /o estrategias físicas como la compresión neumática intermitente en caso de que
no hayan quemaduras en miembros inferiores que dificulten esta estrategia.
ORDENES MEDICAS EN LA FASE AGUDA
Observación.
Cabecera 30 grados
Si SO2< 92% Oxigeno suplementario para SO2 > 92%
Si sospecha de lesión por inhalación Mascara de No rehinalación FIO2 100%
Canalizar dos venas periféricas en área no afectada.
Lactato de Ringer según cálculo de Parkland.
Si aplica: Toxoide Tetánico (Tetanol) x 0.5 cc aplicar 1 amp. IM
Si aplica: Antitoxina Tetánica. (Tetuman o Tentanogama). 1 amp. IM en un glúteo diferente

al Toxoide.
Omeprazol 40mg EV día.
Morfina 4mg EV cada 4 horas
Dipirona 1g cada 8 horas
Acetaminofen 1 g cada 8 horas
Acido ascórbico 500mg cada 24horas
Hidroxicina 25mg cada 8 horas

Enoxaparina 40 mg SC día.
Curación por enfermeria.
Valoración por Unidad de quemados
Laboratorios.
Imágenes diagnósticas según corresponda.
Si quemadura eléctrica y coluria agregar:
Ajustar LEV para meta de diuresis: 0.5-1cc/kg/h o 100 cc/h y 2 cc por kilo de peso en los
niños
25 gramos iniciales de manitol (Osmorin al 20%, 125 cc) y agregar otros 12.5 gramos por
cada litro de LEV ordenado.
Si quemadura eléctrica y arritmias agregar:
Lidocaína al 2% sin epinefrina (cardiológica) 3 cc. EV en dos minutos, cada 15 minutos por
tres dosis. Luego Lidocaína al 2% sin epinefrina (cardiológica) 30 cc. disueltos en 100 cc.
de Dextrosa en Agua (AD) al 0.5%.
Goteo a 10-40 cc por hora durante 48 a 72 horas mínimo.
Si no hay respuesta se debe realizar cardioversión sincronizada
Se debe intercon sultar a Trabajo Social.
Laboratorios e imágenes
En sospecha de quemaduras por inhalación se debe solicitar gases arteriales y carbo-hemoglobina o

metahemoglobina cuantitativa en sangre periférica
Rx. Tórax. Es necesaria para descartar lesiones asociadas, pero tiene escaso valor predictivo para
inhalación. Si es necesaria se toma cuando el paciente se estabiliza, o después de colocar el catéter
venoso central, cuando aplica.
Laboratorios de Ingreso:
- Cuadro hemático
- Creatinina, Bun
- Electrolitos
- Glicemia
- Parcial de orina con sedimento Urinario.
- Si es mujer en edad fértil: Prueba de Embarazo
- Si es mayor de 50 años se agrega EKG, Rx de Tórax
- Si es quemadura eléctrica, EKG, CPK y CKmb. A las 24 horas se repite el

uroanálisis y la CKmb.
- Si el Indice es mayor de 100 puntos se agrega PT, PTT, Albúmina, Proteínas

totales, Calcio y Fósforo.
Exámenes de Control:
Si el Índice es menor de 100 puntos: Cuadro hemático y Creatinina al tercer día y

luego cada semana
Si el Índice es mayor de 100 puntos Cuadro hemático, Electrolitos básicos (Sodio,

Potasio, Cloro) y Creatinina al segundo día y luego dos veces por semana.
Si es menor de 5 años, sin importar el índice, se agrega un Sedimento Urinario

cada semana.
Si está en Cuidado Intensivo: Glucometría cada 6 horas; Cuadro hemático,

Electrolitos básicos y gases arteriales diarios; Creatinina, Calcio, Magnesio y
Fósforo dos veces a la semana.
METAS DE REANIMACIÓN EN EL PACIENTE QUEMADO
- Garantizar diuresis
- 0.3 – 0.5ml/kg/h en Adultos. 30-50 ,l/h
- 0.5 -1 ml/kg/h en Niños menores de 30kg
- 1 ml/kg /h infantes.
- 1.0 ml/kg/h en Quemadura eléctrica.
- Lactato < 2mOsm/L
- FC 60- 130 lpm

- TAM 60 -70mmhg (pueden tolerar algunos 50-55)
- Sao2 >92%
- Tº 36 -38º
- Hb 7 – 9 mg/dl
MANEJO DE LA HERIDA
Cuando se produce una herida de cualquier naturaleza se desencadena una serie de eventos celulares y
bioquímicos, cuyo propósito final es el cierre de esta herida. La cicatrización se puede dividir en tres
fases, las cuales se superponen entre si: Inflamación, Proliferación y Remodelación. El retraso en
cualquiera de estas etapas resulta en prolongación del proceso, mayores costos de operación y una
cicatriz de menor calidad. La principal causa de profundización de las quemaduras es la infección y el
manejo inapropiado de estas. Las infecciones aumentan el tiempo de hospitalización, afectan el
resultado funcional y estético, incrementan significativamente los costos e impactan en mortalidad.
Dentro de las estrategias para prevenir las infecciones se encuentran el lavado temprano de la herida
que permite la remoción de detritus contaminados en la piel quemada. Se debe cubrir completamente
inicialmente con apósitos impregnados con antimicrobianos como la sulfadiazina de plata y
posteriormente cuando el tejido de granulación sea optimo cubrir el defecto con injertos.
La escarectomia o resección de la escara se realiza cuando la quemadura es de espesor total; las

excisiones tangenciales cuando son quemaduras de espesor parcial y la dermoabrasión cuando se trata
de lesiones muy superficiales.
El tratamiento de la herida varía de acuerdo con la profundidad de la quemadura y con la presencia de

contaminación o infección. Los lavados frecuentes son medidas tendientes a disminuir la población
bacteriana y a resecar el tejido necrótico que sirve además como caldo de cultivo para el crecimiento
de microorganismos e infección. Después de estos procedimientos de resección se procede a cubrir la
herida. Las quemaduras superficiales libres de infección o contaminación van a epitelizar en forma
espontánea en un plazo inferior a dos semanas, mientras ocurre la epitelización se deben cubrir ya sea
con tópicos antimicrobianos, con coberturas cutáneas o una combinación de ambos.
En cuanto a los tópicos antimicrobianos, en nuestro medio se han ensayado una

gran variedad de sustancias, debido fundamentalmente a los costos en los
pacientes con quemaduras extensas. Todos los tópicos tienen ventajas y
limitaciones, por lo que no es posible hablar de un tópico único e ideal que pueda
ser aplicado en todos los casos. Por este motivo el médico y la enfermera encargada
del manejo de la herida por quemadura deben tener claridad acerca de las
características de cada tópico, para así aplicar la sustancia que mejor se adapte al
tipo de quemadura y la condición de la herida en el momento puntual de su uso.
En nuestro medio, se utiliza sulfadiazina de plata inicialmente y una vez colocados
los injertos nitrofurazona. También se puede usar nitrato de plata.
En resumen el propósito debe ser injertar todas las superficies antes de 21 días, si
p p j p ,
las condiciones lo permiten. La técnica básica de limpieza de la herida adaptada a
las condiciones de nuestro medio consiste en lavar la superficie afectada con
yodados, limpiar con gasa húmeda, aplicar sulfadiazina de plata, cubrir con gasas
vaselinadas estériles, luego colocar encima de estas compresas estériles y vendar.
Tabla 10. Agentes antimicrobianos tópicos
Agente Espectro Penetración Toxicidad Dolor Flora
Sulfadiacina Excelente Intermedia Baja Mínimo S. aureus, E.

de plata al coli, Klebsiella,
1% P. aeruginosa,
Proteus
Mafenida al Excelente Excelente Inhibición de Dolorosa Bacteriostático

10% anhidrasa carbónica, contra
alcalosis metabólica grampositivos y
clostridios
Si hay
resistencia a
gram neg
Nitrofurazona Bueno Pobre Trastornos Mínimo Bacteriostáticos

al 0.5% electrolíticos, contra: S.
metahemoglobinemia epidermidis, S.
aureus
Mupirocín al Limitado Intermedia Hipersensibilidad Moderado Estafilococos,

2% Streptococcus,
pyogenes
Stafilo MR.
Povidona Excelente Limitado Toxicidad renal y del Dolorosa Mayor parte de

yodada al 8% SNC grampositivos y
gramnegativos
virus y hongos.
Lavados en
espuma.
Fuente: Manejo de Quemaduras Básico y Avanzado 2016

RECOMENDACIONES DE MANEJO SEGUN TIPO DE QUEMADURA
Quemadura Grado II superficial
Por lo general estos pacientes ingresan con vesículas de pequeño tamaño, o sin vesículas inicialmente
pero con formación posterior de vesículas menores a 2 cm de diámetro. El epitelio de la vesícula se
debe preservar, pues evita la desecación de la herida y permite una epitelización más rápida con una
cicatriz final de mejor calidad. Se debe lavar la herida con solución salina estéril y a continuación
colocar Sulfadiazina de Plata, gasa vaselinada, compresas y vendaje. La herida se debe revisar cada 72
a 120 horas (3 a 5 días) para vigilar que la epitelización es adecuada y que no existen signos de
infección.
Una alternativa a la aplicación de cualquier tópico en esta herida es la cobertura cutánea con apositos
de cobertura que reemplazam la piel temporal o permanentemente. Algunos estan fabricados con
hidrocloides, poliuretano, hidrogel, silicona, naylon y con o sin antimicronianos (plata o yodo). Estos
productos se aplican sobre el área lesionada, se revisan cada 72 horas para descartar la posibilidad de
infección. La utilización de coberturas sintéticas no ha mostrado beneficio en cuanto a disminución de
infecciones, ni necesidad de tratamiento quirúrgico ni curación más rápida.
Quemadura Grado II profunda
Se discute aquí las quemaduras recientes sin antecedentes ni signos de contaminación. El tejido
necrótico se debe resecar y para el efecto existen las siguientes alternativas:
Resección mecánica, la cual se obtiene mediante excisión tangencial o dermoabrasión.

Desbridamiento químico, para lo cual se utiliza colagenasa o hidrogel-pectina.
Desbridamiento mecánico pasivo o maceración. Este efecto se consigue aplicando un
plástico estéril sobre el área quemada, o bien vaselina sólida o ambas.
También es posible combinar estas técnicas, pej. Aplicación de hidrogel-pectina o colagenasa más
plástico, o bien escisión tangencial y dermoabrasión de las áreas más profundas al examen físico,
acompañadas de desbridantes químicos en las áreas en las cuales se observa que la profundidad de la
lesión es mínima y que por lo tanto una excisión tangencial o una dermoabrasión podría resecar tejido
sano.. Cuando se realiza este tipo de procedimiento, la revisión se debe realizar entre 36 a 48 horas. En
cada revisión se debe revaluar el área, a efecto de aplicar la técnica apropiada de acuerdo con el
resultado de la inspección visual.
Quemaduras de espesor total
Las quemaduras de espesor total se caracterizan, por la existencia de una escara que es el resultado de
la necrosis por coagulación producido por la acción térmica, y que es por lo tanto avascular. Entre esta
escara, que representa el tejido muerto, y el tejido vivo no quemado, se produce un proceso de
licuefacción denominado interfase o subescara, que es un tejido gelatinoso con alto contenido de
fibrina y detritus. Esta área de licuefacción representa un excelente medio de cultivo para
microrganismos. La contaminación ocurre entre el día 4º a 5º, y se considera que la infección ocurre
entre los días 8º a 9º. A partir de este momento se empieza a producir un embolismo bacteriano
contínuo que será proporcional a la presión de la interfase y por lo tanto a la impermeabilidad de la
escara Por lo tanto existe un período de oro de 3 a 4 días para resecar todo o casi todo el tejido
necrótico.
Resección mecánica
El propósito de la resección mecánica es eliminar el tejido necrótico, para asi reducir las
probabilidades de infección y por lo tanto de carga bacteriana en la superficie quemada. Las técnicas
son las siguientes:
Escarectomía
Consiste en la resección del tejido necrótico o escara. Se prefiere utilizar electrobisturí a efecto de
minimizar las pérdidas sanguíneas. En nuestro medio se ha establecido el límite de resección en una
hora de cirugía y dos unidades de glóbulos rojos, aunque este límite se considera obsoleto en las
unidades de paises desarrollados, debido la mejoria en las condiciones de monitoria y apoyo logístico.
En ausencia de estas condiciones es preferible detener la intervención cuando se sobrepasen cualquiera
de estos dos parámetros, y proceder en etapas hasta completar la resección del tejido necrótico en los
dias siguientes.
Excisión tangencial
Consiste en la resección sucesiva de porciones del área lesionada hasta encontrar tejido vivo sangrante.
En grandes extensiones se prefiere utilizar un dermátomo tipo Brown. En extensiones menores es
suficiente con un dermátomo manual o una cuchilla de afeitar montada en un clamp intestinal o en una
pinza de Rochester recta.
Incisiones paralelas cruzadas o cuadriculación
Cuando no es posible la escarectomía o excisión tangencial por inestabilidad del paciente o por falta de
apoyo logístico, una alternativa fácil de realizar consiste en realizar cortes separados aproximadamente
1 cm para cuadricular la escara. Este procedimiento impide la acumulación de material purulento por
debajo de la escara y además permite una maceración y resección más fácil.
Quemaduras circulares
Las quemaduras circulares localizadas en el tórax limitan el movimiento y por lo tanto resultan en una
menor capacidad de excursión, en aumento de la presión en la vía aérea y como consecuencia en una
hipoventilación. En los casos mas severos pueden llegar a producir hipoxemia, retención de CO2 y
requerir asistencia ventilatoria mecánica. El manejo de estas lesiones incluye la realización de
escarotomías, esto es sección de la piel quemada hasta llegar a tejido viable. Los cortes longitudinales
se deben realizar sobre la línea axilar anterior en dirección a la espina ilíaca anterosuperior, pero sin
llegar hasta ella, para evitar su exposición. El corte transversal se debe realizar por debajo del apéndice
xifoides.
Las quemaduras circulares localizadas en las extremidades, pueden producir oclusión venosa, y como
resultado edema que a su vez produce mayor oclusión vascular hasta llegar a generar isquemia distal y
necrosis. El diagnóstico es clínico con base en los signos de isquemia distal a la lesión. Se ha descrito
el uso de la oximetría de pulso y el Doppler para establecer el diagnóstico. El manejo consiste en
liberar el túnel carpiano si la mano se encuentra comprometida y realizar escarotomías mediante un
corte de la piel quemada hasta llegar a tejido viable. Estas escarotomías siguen las superficies laterales
de las extremidades. En los dedos se realiza la liberación en los bordes laterales internos, es decir se
trata de obviar la superficie radial del primer dedo y la ulnar del quinto para así evitar la cicatriz
posterior sobre áreas de apoyo.
Quemaduras por químicos
Las quemaduras químicas son secundarias al contacto con la superficie cutánea y los ojos, o bien a la
inhalación o la ingestión de más de 25 000 agentes químicos o caústicos utilizados habitualmente en la
inhalación o la ingestión de más de 25.000 agentes químicos o caústicos utilizados habitualmente en la
industria, la agricultura, la investigación científica, la defensa militar e, incluso en el medio doméstico
que, en la mayoría de los casos requieren tratamiento médico y/o quirúrgico.

Figura 9. Quemadura por químicos
Desnudar paciente, eliminar ropas.
Irrigar copiosamente con agua 1-2h.
No utilizar sustancias neutralizantes.
Lesiones en ojos requieren irrigación permanente.
En base a una revisión sistematica61 que evaluó 4 estudios principales en 302 pacientes entre adultos y
niños, se evaluaron varias soluciones para irrigación entre ellas solución salina, lactato de ringer y
Diphoterine se evidencio mejores resultados de la irrigación de quemaduras por químicos con el
diphoterine con mejor evolución de la quemadura y consiguiendo menor tiempo hospitalario.
MANEJO DE LA INFECCION LOCAL
La infección es la principal complicación de las quemaduras, la colonización ocurre entre el dia 2 y 10.
Inicialmente se da por microorganismos gram positivos los más frecuentes son el Streproccocus y
staphylococcus. Despues del 5 día aparece la colonización por gram negativos, generalmente
provenientes del tracto respiratorio, gastrointestinal y del ambiente hospitalario. Los más frecuentes
son la pseudomona aeruginosa, acinetobactr baumannii, e coli, klebsiella pneuominae, enterobacter
cloacae. Más adelante invaden hongos como la cándida y finalmente organismos multiresistentes
generalmente por el uso de antibióticos de amplio espectro.
Las características clínicas de la piel adquieren gran relevancia, ya que permiten detectar la infección y
sospechar el germen causal. El examen clínico realizado por una persona entrenada en el aspecto
visual de las heridas es determinante para el manejo.
Signos Locales de Infección
Se consideran signos locales de infección cualquiera de los siguientes:
Eritema alrededor del borde del área quemada (bordes)
Costra difícil de desprender o adherencia, cualquier color.
Mal olor u olor a gérmenes específicos
Falta de mejoría con el tratamiento usual
Profundización de la herida
Coloración oscura o verdoso

Aparición de vesículas en tejido que está sanando
Además de estos signos, algunos gérmenes tienen características propias que son importantes de
detectar porque permiten una sospecha clínica antes que se obtengan los resultados del laboratorio. Los
gérmenes mas frecuentes y sus signos clínicos locales son:
a. Pseudomonas Aeruginosa: Las enterobacterias y en particular la Pseudomonas aeruginosa se

caracteriza por la aparición de leucopenia y una progresión hacia el empeoramiento clínico.
Punteado hemorrágico de aspecto petequial

Fluorescencia positiva
Olor característico
Tejido de color gris o violáceo
b. Estafilococo Aureus: A diferencia de la Pseudomonas aeruginosa, el estafilococo aureus tiene una

evolución más lenta y se caracteriza por leucocitosis en lugar de leucopenia.
Palidez del tejido de granulación

Tejido de granulación deprimido
Aparición de pústulas o comedones
Signos Sistémicos de Infección
En estos pacientes los signos clasicos de SIRS son dificiles de interpretar dado que la quemadura como
tal es un proceso inflamatorio por ende en ellos suele encontrase taquicardia, leucositosis,
trombocitosis y elevación de la PCR aún en ausencia de infección.
Sospechar infección si hay alteración de la conciencia, caída no justificada de la presión arterial media
en 10 mm Hg o más, fiebre > 38.3ºC. Si es < 36.5°, buscar un germen Gram Negativo. Taquipnea,
taquicardia, disminución del gasto urinario, íleo o intolerancia a la nutrición enteral. Gases con
acidosis metabolica. Hemograma con caída del hematocrito en 2 puntos o más en ausencia de
hemorragia, Leucocitosis por encima de 15.000.
La leucocitosis en estos pacientes puede significar área de necrosis sin resecar o infección por cocos
gram positivos. Leucopenia, hay caída brusca del recuento de blancos. La sulfadiazina de plata
produce neutropenia, y por lo tanto pude ser un distractor. Trombocitopenia. Tendencia a la baja o
cualquier recuento con menos de 100.000 plaquetas por mm3.
Cultivo de la superficie quemada
El cultivo de superficie quemada es un método utilizado rutinariamente en los servicios quirúrgicos y

un número importante de Unidades de Quemados. Sin embargo, debido a su alta frecuencia de falsos
positivos y negativos no tiene valor como método diagnóstico de infección en quemaduras. En efecto,
en un estudio realizado en la Unidad de Quemados del Hospital Universitario del Valle, se tomaron
muestras pareadas y se demostró que el cultivo de superficie coincide con el cultivo biopsia en un poco
mas del 20% de los casos. Lo anterior significa que la administración de antibióticos con base en un
cultivo de superficie implica un riesgo de error de casi un 80%. El método que se debe utilizar en estos
pacientes es el cultivo biopsia, cuyo resultado es confiable en lo que se refiere al germen identificado.
La técnica consiste en resecar un trozo de piel de 1 cm. x 0.5 cms. sin tejido celular subcutáneo y
determinar, mediante el cultivo de diferentes diluciones, la cantidad de gérmenes por gramo de tejido.
Un cultivo-biopsia con más de 105 gérmenes por gramo, se considera como probable infección
invasiva. Sin embargo este resultado se debe interpretar sumado al examen clínico de una persona con
experiencia visual en heridas por quemaduras y con base en el resto de parámetros descritos.
Hemocultivo
El hemocultivo puede resultar positivo como resultado de una bacteremia transitoria debido a la
manipulación del área cruenta. Debido al grado de inmunosupresión presente, un hemocultivo positivo
generalmente es indicación de iniciar tratamiento antimicrobiano específico.
Las recomendaciones generales para la prevención y control de infecciones incluyen: Mantener el sitio
donde estará el paciente limpio, adecuado lavado de manos, evitar el uso de antibióticos sistémicos
profilácticos para las quemaduras aguda y elaborar, implantar y supervisar un programa local de uso
racional de antibióticos.
En resumen la recomendación es que cuando la quemadura sea sospechosa de infección identificado

por un experto en ausencia de signos sistemicos de infección (al menos 3 de los siguientes: T > 39ºC o
> 36.5, taquicardia, taquipnea, hipotensión. Leucos > 12.000 o < 4000, trombocitopenia, hiperglicemai
e intolerancia a la nutrición) se debera realizar cultivo de piel microbiologico (cualitativo, cuantitativo
y antibiograma); si hay alguno de los signos de infección sistemica se deberá realizar lavado y
desbridamiento maximo cada 36-48h para disminuir carga bacteriana e identificar el momento en que
inicia la invasión y tomar cultivo. Si cultivo positivo > 105 microorganismos/g de tejido y
microorganismos adyacentes al tejido no quemado, eritema en piel sana alrededor de la quemadura > 3
cm despues de su borde, iniciar manejo antibiotico sistémico. Si a las 48 -72 horas no hay fiebre, ni
signos locales de infección con procalcitonina negativa se suspenden para evitar resistencia. La
escogencia del antibiotico se realiza según el perfil de infecciones y perfil de resistencia del hospital
ademas según caracteristicas y tiempo de evolución.
4.4.4 Terapia de apoyo
Desde el ingreso se debe tener en cuenta el impacto del traumatismo sufrido por el paciente quemado a
largo plazo sobre la autopercepción, su imágen y a nivel social; es por esto que se debe solicitar la
intervención de diferentes especialidades desde el ingreso.
4.4.4.1 Nutrición
La respuesta metabólica a la quemadura es compleja y afecta la mayoría de las vías metabólicas. El

paciente quemado grave, desarrolla una respuesta inflamatoria muy intensa, presentando una situación
de hipercatabolismo que puede prolongarse incluso meses tras la agresión. Estos pacientes presentan
varias características diferenciadoras del resto de pacientes críticos, básicamente, la importante pérdida
cutánea de líquidos con proteínas, minerales y diversos micronutrientes. Esto asociado a una estancia
prolongada en la UCI, hace de esta situación una de las patologías más hipercatabólicas que existen.2
Después de la agresión, se produce una elevación de catecolaminas, cortisol y glucagón (hormonas de

estrés) como medida para conservar la temperatura corporal a través de una vasoconstricción intensa.
De igual manera se propicia la liberación de varios mediadores como citoquinas proinflamatorias y
endotoxinas. La liberación de estos mediadores parece ser favorecida por una combinación de
secreción de hormonas de estrés, alteración de la barrera mucosa gastrointestinal, traslocación
bacteriana, infección y pérdida de calor a través de la lesión.3
Todo lo anterior desencadena: un estímulo de la neoglucogénesis, un incremento de la oxidación de la

glucosa con su consecuente aclaramiento plasmático, resistencia insulínica, favorecimiento de la
lipolisis lo cual dificulta la oxidación de las grasas estimulación de la proteólisis (oxidación de
lipolisis lo cual dificulta la oxidación de las grasas, estimulación de la proteólisis (oxidación de
aminoácidos y de la producción de urea), depleción intracelular de aminoácidos como arginina (Arg) y
glutamina (Gln), esto debido a que contribuyen al flujo entre tejidos como sustrato para ciclos
orgánicos y gluconeogénesis y un aumento del catabolismo proteico.
Adicionalmente los tejidos quemados generan gran cantidad de radicales libres, motivo por el cual la
defensa antioxidante se compromete rápidamente. Toda quemadura extensa superior al 20% de la
superficie corporal total, favorece gran destrucción de musculatura esquelética, lo cual coloca a este
paciente en riesgo muy elevado de desnutrición. La desnutrición proteico-calórica afecta
negativamente la cicatrización de las heridas, las adecuadas respuestas inmunológicas lo cual
incrementa el riesgo de infecciones y de morbimortalidad.
4.4.4.1.2 Objetivo general del soporte nutricional
Contribuir a través de la intervención nutricional a disminuir la morbimortalidad, así como a mejorar la

calidad de vida de manera que se logre el reintegro psicosocial del paciente.
4.4.4.1.3 Objetivos nutricionales
Con base en las características generales y las peculiaridades del paciente quemado, los objetivos
nutricionales son:
Minimizar la respuesta metabólica mediante:
Control de la temperatura ambiental

Mantenimiento del equilibrio de líquidos y electrolitos
Control del dolor y la ansiedad
Cubrir rápidamente las heridas
Satisfacer las necesidades nutricionales mediante:
Aporte adecuado de calorías para evitar perdida ponderal o recuperar el peso perdido en
fases avanzadas desde que ocurre la quemadura y atenuar la respuesta metabólica al estrés.
Aporte adecuado de proteínas para preservar la masa celular corporal, favorecer la
cicatrización de la lesión, suministrar los suficientes aminoácidos en calidad y cantidad para
lograr un balance nitrogenado positivo, mantenimiento y reposición de proteínas circulantes
y mantenimiento de la función inmunitaria y modular su respuesta
Aporte suplementos con contenidos de vitaminas y minerales en aquellos pacientes que se
encuentren indicados.
Prevenir las ulceras de Curling mediante:
Administración de alimentación enteral continúa.
4.4.4.2 Valoración nutricional en el paciente adulto
La desnutrición está presente en un porcentaje importante de pacientes hospitalizados, especialmente

en los pacientes críticos. Esta se asocia a mayor tiempo de hospitalización, menor sobrevida a largo
plazo, infecciones y alteración de cicatrización 4,5,6.
La valoración nutricional en el paciente quemado es un proceso dinámico. Es importante recordar que,

en la fase de respuesta aguda, muchos de los parámetros normalmente utilizados en el paciente crítico,
en este tipo de pacientes resultan inválidos. Es así, como el cambio en el peso corporal puede estar
asociado a la expansión del agua al tejido extracelular, las proteínas viscerales no son factores
nutricionales adecuados como si factores pronósticos, el balance nitrogenado puede ser erróneamente
interpretado si se sobreestiman los aportes, se infraestiman las pérdidas y no se considera que una parte
p p p y q p
importante del nitrógeno excretado se realiza en forma de amonio y no de urea, como sucede en otros
enfermos críticos. Igualmente, la perdida de nitrógeno es mayor a través del exudado de la herida.
Es importante resaltar que si estos parámetros, se combinan en la valoración global y de manera

prospectiva, la información puede resultar útil, aunque la recomendación es monitorizarlos en relación
con marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva (PCR)7
El NUTRIC Score (NUTrition Risk in Critically ill)8 cuantifica el riesgo en pacientes críticos para
desarrollar eventos adversos y permite identificar aquellos pacientes que se benefician más de un
soporte nutricional optimizado. Este incluye variables asociadas a la severidad de la enfermedad en
lugar de variables tradicionales como la pérdida de peso, la ingesta oral o la exploración física.
Tabla 11. NUTRIC score para valoración nutricional del paciente crítico
Imagen
Fuente: Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the
most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Crit
Care. 2011; 15:R268.
4.4.4.2.1 Objetivos de la evaluación nutricional
Identificar y categorizar a los pacientes malnutridos o en riesgo de desnutrición.

Reunir la información necesaria para programar un plan de soporte nutricional.
Monitorizar la adecuación de la terapia nutricional.
Se debe implementar un procedimiento de reevaluación periódica 9,10,11
4.4.4.3 Terapia nutricional medica
El soporte nutricional se reconoce como uno de los aspectos más importantes de la asistencia al
paciente quemado junto a la cobertura de heridas y al control de las infecciones, dado que la pérdida de
peso es una complicación frecuente en las unidades de quemados12
Se necesita de un estado anabólico para la adecuada cicatrización de las heridas. La alimentación debe
reiniciarse una vez se haya terminado la reanimación. El inicio temprano del soporte nutricional en un
paciente quemado crítico impacta positivamente los resultados del tratamiento. Se ha evidenciado que
el establecimiento de nutrición enteral temprana (entre las 4 y 12 primeras horas de hospitalización) se
asocia con una reducción de la respuesta hipercatabolica la cual favorece la pérdida de peso, el
incremento de la morbimortalidad e incrementa los tiempos de hospitalización13 (McClave y cols,
2002)
La alimentación provee estimulantes inmunitarios y actúa como profilaxis contra la gastropatía y la

hemorragia gastrointestinal promovidas por el estrés metabólico, en estos pacientes. Estos nutrientes
pueden suministrarse a través de una sonda al estómago o en aquellos pacientes hipermetabólicos
graves con tendencia al íleo y al trastorno de motilidad intestinal a través de una sonda al yeyuno.
4.4.4.3.1 Requerimientos de energía
L t i fl t i lt ñ d l h id l ió d l l t é d ll l é did
La respuesta inflamatoria, el tamaño de la herida, la evaporación del calor a través de ella, la pérdida
de agua transcutánea de las cicatrices recientes, entre otros factores, incrementan la tasa metabólica
basal (TMB) en el paciente quemado. Esta, varía a través del tiempo de acuerdo a la evolución del
paciente. Motivo por el cual es de suma importancia cubrir adecuadamente la lesión para minimizar
estos efectos, así como tomar medidas de tipo ambiental que faciliten la disminución de la perdida de
calor, el control del dolor, así como la sedación y la ventilación mecánica en aquellos pacientes que lo
ameritan.
Los requerimientos se incrementan, ante la presencia de fiebre, fármacos (vasoactivos,

corticoesteroides) y de terapia rehabilitadora. Se reducen ante la presencia de un ambiente cálido y del
uso de bloqueantes neuromusculares. La TMB es inferior en los ancianos y en los pacientes
desnutridos.
La calorimetría indirecta se considera el Gold Standart, para calcular los requerimientos de energía
individuales, aunque su disponibilidad no siempre es posible. Muchas de las formulas descritas en la
literatura para determinar el gasto energético basal en estos pacientes tienden a sobreestimarlo.14,15
En el 2013, la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism –ESPEN, sugieren que el
cálculo de requerimientos en el paciente quemado adulto puede realizarse mediante la ecuación de
Toronto, ya que dicha fórmula está basada en análisis de regresión a partir de estudios de calorimetría
indirecta, y por tanto podría ser una alternativa válida en ausencia de esta técnica16. Ver anexo 2 17.
Tabla 12. Ecuación de Toronto
imagen
Tomado de: Allard JP, Pichard C, Hoshino E, Stechison S, Fareholm L, Peters WJ, et al. Validation of
a new formula for calculating energy requirements of burn patients.J Parenter Enteral Nutr 1990;
14:115-8.
Otros expertos proponen un cálculo de requerimientos totales de energía en función de la superficie

quemada, partiendo de la fórmula de Harris-Benedict, multiplicando por un factor de estrés, que oscila
entre 1,2 y 2 en función de la extensión de superficie cutánea quemada 2, lo que equivale
habitualmente a 35-40 kcal/kg/día. Se aconseja no sobrepasar el 200% de la TMB.
Es conveniente la realización periódica del cálculo de requerimientos energéticos para ajustar el

soporte nutricional según la evolución del paciente.
4.4.4.3.2 Requerimientos de proteína
Con respecto al aporte de proteínas, la guía europea recomienda administrar entre 1,5-2 g de
proteínas/kg/día para el paciente quemado18 (20-25% del aporte calórico total). No parece que aportes
proteicos superiores mejoren la preservación de masa muscular.
El mejor mecanismo para evaluar la idoneidad de la ingesta calórica y proteica es vigilar la

cicatrización, si los injertos prenden, además de los parámetros básicos de la valoración nutricional.
Las heridas pueden tardar más en sus procesos de cicatrización o los injertos en prender si la pérdida
de peso supera el 10% del peso usual.
El balance de nitrógeno se usa a menudo para evaluar la eficacia de un régimen nutricional, pero no se
puede considerar preciso en estos pacientes, sin incluir las pérdidas por las heridas, algo difícil de
lograr en la práctica clínica. Con relación a la excreción de nitrógeno, esta debe comenzar a disminuir
a medida que: las heridas cicatrizan, se les aplican injertos o quedan cubiertas. Sin embargo, es usual
observar que los niveles de albúmina sérica se mantienen bajos hasta que se curan las quemaduras
observar que los niveles de albúmina sérica se mantienen bajos hasta que se curan las quemaduras
mayores.
Los niveles de la proteína C reactiva juntamente con los niveles de prealbúmina y de proteína ligadora
de retinol (RBP) pueden ayudar a evaluar la resolución de la respuesta inflamatoria y, por tanto,
permiten la interpretación de lo adecuado del tratamiento de soporte nutricional en los pacientes
quemados.
Adicionalmente, un aporte adecuado de lípidos es importante para evitar deficiencias sin olvidar que es
importante no excederse en su dosis. No obstante, dada la escasez de trabajos al respecto, no se
pueden hacer recomendaciones basadas en la evidencia en cuanto al contenido en lípidos de la
fórmula. Existe un estudio que parece indicar que los pacientes quemados muestran mayor sensibilidad
al aporte de lípidos. Uno de ellos comparaba un aporte de más del 35% con otro del 15%; en el primer
caso, los pacientes presentaban mayor riesgo de infección19. Se debe recordar la dosis de propofol, que
puede suponer hasta 15-30 g de lípidos diarios.
4.4.4.3.3 Requerimientos de micronutrientes y antioxidantes
El paciente quemado presenta un incremento en el aporte de micronutrientes debido a la enorme

respuesta hipermetabólica que presenta y a las pérdidas que se producen por la piel. Los
micronutrientes que se han implicado con mayor consistencia en la modulación de la inmunidad y en
la curación de las heridas son el cobre, el selenio y el zinc, pues contribuyen a la síntesis de sustancias
antioxidantes.20, 21. Es necesario tener presente que el cobre y el zinc comparten el mismo
transportador intestinal lo cual facilitada la competividad en la absorción intestinal.22, 23
En grandes quemados, con una superficie > 30% afectada, pueden ser necesarios aportes extra de
micronutrientes, incluso durante más de 30 días.
Con relación a los aportes de vitaminas se recomienda asociar vitaminas B1, C, D y E 10. Se ha
observado que la administración de vitamina C y E a dosis mayores de las recomendadas, hasta 1,5-3
veces por encima de las recomendaciones habituales, se asocia con un menor estrés oxidativo y con
una curación de las heridas más rápida.21, 24, 25,26
Los supervivientes de quemaduras tienen un mayor riesgo de deficiencia de vitamina D porque la

fuente principal de síntesis de vitamina D se encuentra en la piel.27
4.4.4.3.4 Nutrientes de interés
Glutamina (Gln)
Es el aminoácido más abundante en el cuerpo humano, sin embargo, en situaciones de enfermedad

critica o de estrés metabólico, llega a ser condicionalmente esencial. Posee dos grupos amino y es un
gran proveedor de nitrógeno lo cual facilita la síntesis de purinas y pirimidinas. Actúa como
modulador de la respuesta inmunitaria al servir de sustrato oxidativo en las células de división como el
linfocito y enterocito, adicionalmente es precursor de un potente antioxidante (glutatión) que se
encarga de reducir el daño causado por los radicales libres. Entre sus funciones también se encuentra
regular la producción de amonio y del equilibrio acido base.
La depleción plasmática de este aminoácido se asocia a pérdida de masa muscular, pérdida ponderal e
infección Numerosos estudios han demostrado que la suplementación con Gln intravenosa en todo
infección. Numerosos estudios han demostrado que la suplementación con Gln intravenosa en todo
paciente crítico, ofrece beneficios como: reducción en la mortalidad, en la incidencia de infecciones,
así como en la estancia hospitalaria. Datos recientes evidencia que su uso indiscriminado puede
conllevar riesgos, observándose un incremento en la mortalidad.28, 29 Con base en estas observaciones

las ultimas guías de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) y las guías
canadienses recomiendan que el uso de Gln oral o intravenosa en paciente critico no debe ser usado en
forma indiscriminada.30,31 Debido a los beneficios documentados en la subpoblación de quemados
con Gln enteral como disminución de la entotoxemia, mejoría en la permeabilidad del intestino y un
descenso significativo en la incidencia de bacteremia por gramnegativos y mortalidad.32,33,34 La
ESPEN establece que debe considerarse la suplementación con Gln (o con ornitin- alfa-cetoglutarato)
en estos pacientes.18
Arginina
Es considerado igualmente un aminoácido condicionalmente esencial en los quemados. En estos

pacientes se ha observado una captación extrahepática aumentada lo cual facilita sus pérdidas. Este
hecho puede tener repercusión en el papel que este aminoácido desempeña en la cicatrización de las
heridas y en la producción de óxido nítrico (ON). Sin embargo, se han observado efectos nocivos al
suplementar la NE de algunos pacientes críticos con sepsis severa, ya que podría favorecer una
producción no deseada de ON ocasionando una vasodilatación exagerada, hipotensión y muerte.35 La
ESPEN desestima el empleo de Arg en estos pacientes.18 La seguridad en el quemado crítico, por
tanto, debe ser establecida.
4.4.4.4 Nutrición enteral (NE)
La NE facilita la integridad del tracto gastrointestinal, ayuda a minimizar la liberación de mediadores

intestinales que activan la cascada inflamatoria, la lesión por radicales libres, así como la falla
multiorganica,36,37 razón por la cual se debe iniciar lo más precozmente posible, (en las primeras 12
horas del ingreso), una vez el paciente se encuentre estabilizado. Esta, presenta un riesgo menor de
complicaciones infecciosas, es más fisiológica y generalmente más coste-efectiva que la nutrición
parenteral (NP).38 Igualmente resulta bien tolerada por la mayor parte de los pacientes quemados7,
tanto infundida en estómago como en yeyuno. Como primera alternativa se intentará el acceso gástrico
y en caso de intolerancia o más pacientes muy graves se brindará infusión post pilórica o realizar
gastrostomía percutánea.
La inestabilidad hemodinámica, el uso de fármacos vasopresores (dopamina, epinefrina) utilizados

para evitar el riesgo de isquemia intestinal, son indicadores para retrasar el suministro de NE.
Las fórmulas de elección son las poliméricas hipercalóricas e hiperproteicas idealmente acompañadas
de inmunomoduladores (arginina, glutamina y antioxidantes al igual que omega 3). En pacientes con
riesgo de isquemia o dismotilidad intestinal severa se deben evitar las formulas con fibra.
4.4.4.4.1 Objetivos de la NE
Conservar o reparar la integridad de la mucosa intestinal para:
0. Favorecer y mantener la secreción de factores y sistemas inmunoprotectores

(IgA-MALT-GALT).
1. Inducir la secreción de factores tróficos (colecistoquinina, gastrina, bombesina y
sales biliares).
2. Estimular el flujo sanguíneo del intestino.
3/3/22 12:48
j GUÍA g DE MANEJO DE PACIENTE QUEMADO ADULTO Y PEDIATRICO
3. Mantener la secreción de péptidos que participan en la respuesta inflamatoria
sistémica (incretinas, enzimas hepáticas).
4. Prevenir úlceras de estrés.
5. Disminuir la translocación bacteriana.
Aporte de nutrientes como fuente de energía (soporte nutricional).
Permitir el uso de inmunonutrientes.39
El uso de nutrición enteral disminuye las complicaciones infecciosas y la estadía en la unidad de

cuidados intensivos 40,41,42,43,44
4.4.4.5 Nutrición parenteral total (NPT)
Consiste en la administración de todos los nutrientes directamente al torrente sanguíneo, cuando la vía
digestiva no puede ser utilizada o es insuficiente. Algunos expertos proponen para evitar una
sobrenutrición una prescripción basada en la tasa de utilización de sustratos, más que en el objetivo de
calorías finales. Así, se aconseja que la composición de la fórmula recoja: 1,5 ml/kg/h para sujetos de
más de 20 kg, 5-7 mg de glucosa/kg/min, aunque parece prudente no sobrepasar los 5 mg/kg/min, 2 g
de proteínas/kg/día y 0,5-1,5 g de lípidos/kg/día (ha de tenerse en cuenta la administración simultánea
de propofol, puesto que contiene lípidos en una concentración del 10% y aporta 1 kcal/ml).45
No existe un consenso uniforme con respecto a las emulsiones lipídicas más favorables, puesto que la
evidencia clínica aún es escasa. En un ensayo clínico y en una revisión sistemática se destaca que las
emulsiones con ácido oleico son seguras en estos pacientes y que, aunque no han demostrado un efecto
sobre las proteínas de fase aguda, han sido eficaces en la protección de la función hepática cuando se
han comparado con fórmulas mixtas con triglicéridos de cadena media y con triglicéridos de cadena
larga (MCT/LCT).46,47 Las emulsiones lipídicas en base exclusiva de aceite de soya (omega 6), están
contraindicadas en el paciente crítico durante la primera semana.
La NPT por menos de 7 días de duración no aporta beneficios y puede inducir mayor riesgo al
paciente.48,49 Es importante en este paciente, instaurar un protocolo de estricto control de la glucemia
en rango de 140 180 mg/dl.50,51
Diariamente se deben adicionar a la mezcla de NPT vitaminas (hidro y liposolubles), minerales (calcio,
fósforo y magnesio) y oligoelementos. Estos pacientes, presentan grandes pérdidas de elementos trazas
y un aumento de la producción de radicales libres. La suplementación con zinc, cobre y especialmente
selenio, disminuiría las complicaciones infecciosas y la mortalidad.49,52
En todo paciente con NPT se debe monitorizar diariamente el balance hídrico. Inicialmente se
controlará glicemia capilar cada 6-8 horas, hasta estabilizar los aportes de glucosa y glicemia. La
monitorización del aporte de lípidos se realiza con los niveles séricos de triglicéridos, si no se tienen
niveles basales deben medirse a las dos horas de iniciada la infusión. Está contraindicado el uso de
lípidos sin conocer los niveles basales de triglicéridos en pacientes con pancreatitis aguda o diabéticos
descompensados.52,53,54,55
Se contraindica iniciar NPT con lípidos si los triglicéridos séricos son superiores a 300 mg/dL, y se
debe suspender su administración si los triglicéridos son mayores a 400 mg/dL, y reevaluar en 48 hrs.
La tolerancia al aporte proteico se monitoriza con el nitrógeno plasmático (BUN). El aporte de

l t lit i l ( l i fó f i ) t l á di i t 49 52
electrolitos y minerales (calcio, fósforo, magnesio) se controlará diariamente.49,52
Una o dos veces por semana se determina nitrógeno ureico urinario o nitrógeno total para evaluar
balance nitrogenado. La albúmina, aunque de valor fundamentalmente pronóstico, se mide
semanalmente.49,52
En pacientes con NPT periódicamente debe reintentarse el uso de la vía enteral. La NPT se suspenderá
al alcanzar por vía digestiva el 60% de los requerimientos
4.4.4.6 Valoración nutricional pediátrica
Se valora al paciente pediátrico teniendo en cuenta la aplicación de la resolución 2465 de 14 de junio

2.016, para la población colombiana. Teniendo en cuenta que en el paciente pediátrico quemado es
fundamental asegurar un adecuado crecimiento y desarrollo se realiza una estimación de las medidas
antropométricas, ya que ocurren posibles sesgos debido al vendaje que envuelven la superficie
corporal donde se generó la quemadura o la lesión, lo cual altera la composición corporal.(1)
4.4.4.6.1 Medidas antropométricas:
Peso (Frecuencia: diario): Expresa la totalidad de la masa corporal (agua, masa magra y
grasa). Como es susceptible a variaciones del estado de hidratación y presencia de edemas,
es inexacto; pero repetido en el tiempo es de utilidad para monitorear el estado de
hidratación en el gran quemado.
Longitud o Talla (Frecuencia: Semanal): Refleja el crecimiento alcanzado para la edad del
niño. Su alteración responde a múltiples factores, no sólo el nutricional. Además, es un
indicador nutricional crónico porque se afecta a largo plazo.
Perímetro Cefálico (Frecuencia: al ingreso y al egreso): Es la medición de la parte más

superior de la cabeza ubicada en el plano de Frankfort, inmediatamente por encima de las
cejas, expresa el desarrollo neurológico de niños y niñas hasta los 5 años.
Perímetro Braquial (Frecuencia: al ingreso: Semanal. Niños y niñas de 0-59 meses de

edad): Toma de medida en el brazo no dominante del paciente. Punto medio entre el
acromion (apéndice de la clavícula) y el olecranon (apéndice el húmero) tomar la
circunferencia del brazo.
4.4.4.6.2 Indicadores antropométricos:
Peso/Longitud y/o Talla (P/T): Es un indicador de crecimiento que relaciona el peso con
longitud o con la talla. Da cuenta del estado nutricional actual del individuo, indica
Desnutrición Aguda Moderada o Severa con < -2 y <-3 Desviaciones Estándar
respectivamente.
Longitud y/o Talla/Edad (T/E): Es un indicador de crecimiento que relaciona la talla o

longitud con la edad. Da cuenta del estado nutricional histórico o acumulativo, indica
retraso en talla o Desnutrición crónica cuando se encuentra < -2 Desviaciones Estándar.
Peso/Edad: Relaciona el peso con la edad sin considerar la talla y es un indicador de

Desnutrición Global < -2 Desviaciones Estándar.
Perímetro Cefálico/Edad: Es un indicador de riesgo neuronal <-2 o >+2 Desviaciones
E tá d
Estándar.
Índice de Masa Corporal (IMC) /Edad: Combina peso y talla y se calcula como
peso/(talla)2, suele estar sobreestimado por la presencia de edemas. (1)
Tabla 13. Indicadores para la clasificacion antropometrica del estado nutricional. (1)
4.4.4.7 Nutrición del paciente pediátrico quemado
La respuesta metabólica desarrollada por el organismo ante lesiones térmicas importantes es

demasiado marcada que la que tiene lugar en otros tipos de agresiones y traumatismos, sobrepasando
la reserva fisiológica del paciente. Tras la reanimación inicial, el gasto energético aumenta de forma
proporcional a la prolongación de la quemadura y va acompañado de un aumento del consumo de
oxígeno y de alteraciones significativas en el metabolismo de los principios inmediatos. En las
características de la respuesta metabólica a la quemadura participan varios fenómenos: (2)
a. a. La piel quemada pierde la capacidad de actuar como barrera para

evitar las pérdidas de agua y calor
b. Se produce una respuesta adrenérgica exagerada
c. El cortisol elevado produce un incremento del gasto energético y del
catabolismo proteico.
b. Además, también intervienen factores no hormonales como las citoquinas (interleukina-1 y

TNF) y las prostaglandinas, que intervienen tanto en la situación de hipermetabolismo
como en el empleo de substratos. Por todo ello, el estado nutricional de todo paciente
quemado debe de ser evaluado de forma prospectiva y continuada hasta el momento de la
curación de sus heridas.
4.4.4.7.1 Requerimientos de Energía

La Tasa metabólica en reposo (TMR) es la cantidad de energía requerida para mantener el

funcionamiento fisiológico basal normal, representa el 70% gasto energético total. Su medición es útil
para estimar en forma precisa los requerimientos energéticos, evitando tanto la sub- alimentación (con
pérdida de masa magra y mayor déficit de nutrientes) como la sobrealimentación (con aumento de peso
a expensas de depósito de masa grasa). (2)
El gasto energético se relaciona con la superficie corporal quemada, la profundidad de la quemadura,

la lesión por inhalación y la presencia de infección. Esta relación es menor cuanto mayor es la
superficie quemada y desaparece en quemaduras mayores del 49% *SCT. El mejor método para
determinar el gasto energético total se basa en la medición del gasto energético en reposo mediante la
calorimetría indirecta. Para el cálculo de estas necesidades se pueden utilizar fórmulas que nos acercan
a las necesidades que requieren estos pacientes en dependencia del porcentaje de superficie corporal
quemada en la edad pediátrica.(2)

Tabla 14. Formulas que incluyen la SCQ: Formula de Galves o de Carval para el Calculo de
requerimientos nutricionales (2)
Fórmula *Kcal
Pennisi (60 Kcal * Kg) + (35 Kcal * %SCQ)
Quemados > 20% SCQ < 2 años: (2100 kcal * m2 SCT) + (1000 kcal * m2 SCQ)
(Galveston) > 2 años: (1800 kcal * m2 SCT) + (1300 a 1500 kcal * m2 SCQ)
Tabla 15. Calculo de requerimientos nutricionales segun grupo etareo
Edad Necesidades Kcal
0 - 12 meses 2100 kcal/m2 + 1000 kcal/m2 quemado
1 - 11 años 1800 kcal/m2 + 1300 kcal/m2 quemado
> 12 años 1500 kcal/m2 + 1500 kcal/m2 quemado
Fuente: *SCT: Superficie corporal total; SCQ: Superficie corporal quemada; kcal: Kilocalorías
4.4.4.7.2 Requerimiento de macronutrientes
En los pacientes quemados pediátricos graves la alimentación rica en hidratos de carbono con aporte
proteico adecuado y reducido en grasas estimula la síntesis proteica y mejora la masa magra (2)
Hidratos de Carbono (CHO): Son la fuente más importante de energía para preservar masa magra
(ahorradores de proteínas), pero hay límites en la carga de glucosa que un paciente quemado puede
metabolizar. el exceso de administración de glucosa resulta en hiperglucemia, aumento en la
producción de Co2, hígado graso y alteración de la función hepática e inmunológica, con aumento del
riesgo de infecciones y sepsis.(2)
Proteínas: Como se ha descrito, inmediatamente después de la quemadura se produce salida de gran

cantidad de aminoácidos del músculo esquelético a fin de aumentar su disponibilidad para reparación
de tejidos, producción de proteínas de fase aguda, inmunidad celular y gluconeogénesis para energía.
Asimismo, aumenta el requerimiento de aminoácidos por el incremento del 50% en su oxidación
comparado con sujetos sanos en ayunas, y para reponer pérdidas de N. Durante la etapa crítica en
pacientes quemados graves, el músculo es sacrificado para la reparación de las heridas. La magnitud de
la injuria y el estado inflamatorio son los mayores contribuyentes a la pérdida de masa magra. El
retraso en el tratamiento y la sepsis aumentan el catabolismo proteico. (2)
Se recomienda un aporte proteico de 1.5 a 2g/kg/día para adultos (y adolescentes post-puberales) y de

3g/kg/día para niños.
La relación entre aporte energético y proteico necesario varía según diferentes situaciones
i i l l i i l did d i di i j i
read://http_calidad.huv.gov.co/?url=http%3A%2F%2Fcalidad.huv.gov.co%2Fapp.php%2Fstaff%2Fdocument%2FviewPublic%2Findex%2F216d 42/65
nutricionales. En el paciente crítico, la pérdida de N inmediatamente post injuria está más acentuada
que el gasto energético, por lo que la necesidad de energía en relación al aporte proteico disminuye en
comparación a la relación de un sujeto sano (130-170 ) Por lo tanto, se recomienda mantener una
relación de calorías no proteicas a N de 100:1 para obtener balance nitrogenado positivo (1 a 3). (2)
No existe evidencia a favor de enriquecer el aporte proteico con aminoácidos de cadena ramificada.
Grasas: Inmediatamente después de la quemadura hay un incremento en la lipólisis y de la oxidación

hepática. Sin embargo, sólo el 30% de los ácido grasos libres disponibles es oxidado, mientras que el
resto es reesterificado y depositado potencialmente en el hígado.
Es importante remarcar que existe un mínimo aporte de grasa necesario sin el cual se produce
deficiencia de ácidos grasos esenciales. Se recomienda administrar pequeñas cantidades de lípidos para
evitar déficit de ácidos grasos esenciales. No aportar más de 35% de la energía como lípidos. (2)
4.4.4.7.3 Requerimiento de micronutrientes
La eliminación de micronutrientes por pérdidas urinarias y exudativas, la alteración en la absorción y

distribución, y la disminución de la concentración de proteínas transportadoras, podrían llevar a
deficiencias de micronutrientes. Además, el stress oxidativo intenso contribuye a la depleción de
antioxidantes endógenos dependientes de los micronutrientes. El déficit de micronutrientes suele
evidenciarse al final del 1er mes post-injuria, con retraso en la cicatrización de heridas e infecciones.
Los elelentos traza como cobre, selenio y zinc, son eliminados en grandes cantidades por pérdidas
exudativas hasta que las heridas cicatrizan. La deficiencia de cobre se asocia además al uso de
sulfadiazina de plata que antagoniza las acciones del cobre y reduce aún más su concentración sérica.
Se han descrito aumento de aluminio (con probable origen en el tratamiento de la quemadura), valores
normales de tiamina, riboflavina y piridoxina (complejo B), y dosajes bajos de vitaminas A, E y C.
Todos mejoraron con suplementación enteral. El déficit severo y persistente de vitamina D en
quemados graves es de etiología multifactorial (stress, reabsorción ósea por respuesta inflamatoria,
alteración en la síntesis por falta de exposición solar, hipoalbuminemia e imprecisión de su
determinación bioquímica por descenso de su proteína transportadora); su suplementación con 400
U/día no suele normalizar sus valores plasmáticos ni mejorar la densidad mineral ósea.
Según algunos autores, la mayoría de los pacientes alcanzan el requerimiento de micronutrientes por
medio de su alimentación estándar, por lo que no requerirían suplementación. Sin embargo, otras
recomendaciones hacen hincapié en el aumento de requerimientos sugiriendo mantener aporte elevado
de micronutrientes por 15 días en quemados con % SCQ de 40-60% y 1 mes con >60% de SCQ. (2)
4.4.4.8 Soporte nutricional en el paciente pediátrico quemado
La glucosa es el sustrato energético utilizado de manera preferente por la herida producida por la
quemadura. Dado que glucólisis anaerobia es poco eficaz en la generación de energía, se produce un
aumento de la demanda de glucosa en la quemadura y una mayor captación de la misma. La glucosa
administrada en el soporte nutricional puede disminuir la intensidad de la neoglucogénesis y frenar el
catabolismo proteico, preservando parte de la masa magra muscular, aunque su efecto está limitado por
la aparición de la resistencia periférica a la insulina, que se manifiesta en forma de hiperglucemia.(3)
La eficacia del aporte de lípidos en el soporte nutricional del paciente quemado es limitada.
Determinados sustratos lipídicos podrían tener efectos inmunomoduladores, como los ácidos grasos
Determinados sustratos lipídicos podrían tener efectos inmunomoduladores, como los ácidos grasos
omega-3 y los lípidos estructurados con triglicéridos de cadena media (TCM) aunque su eficacia
clínica está por determinar. (3)
4.4.4.8.1 Nutrición enteral
La nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan nutrientes de
forma directa al aparato digestivo, por vía oral mediante fórmulas líquidas químicamente definidas o
en los diversos tramos del tubo digestivo con sondas específicas. (3)
Las vías de administración pueden ser:
0. 0. Nutrición enteral por vía oral

1. Nutrición enteral por sonda (suplementaria o completa):
0. Sonda nasogástrica
1. Sonda nasoduodenal
2. Sonda nasoyeyunal
3. Gastrostomía
4. Duodenostomía
5. nbsp; Yeyunostomía
Independientemente de la vía utilizada se deben calcular los requerimientos de calorías, grasas y

proteínas necesarias para garantizar una nutrición adecuada y según requerimientos en los pacientes
quemados, sobre todo aquellos que son considerados como grandes quemados.
Se recomienda para nutrición enteral un aporte de 55 - 60% de energía como carbohidratos.
Es importante que esta nutrición se comience de forma precoz en las primeras 6 horas de ocurrido las
quemaduras siempre y cuando no existan complicaciones que pudieran interferir de forma negativa en
las mismas como: náuseas, vómitos, distensión abdominal y pérdida de la conciencia; con ello estamos
contribuyendo a preservar los procesos fisiológicos de la digestión y mantener la barrera intestinal,
factor que evita la translocación bacteriana y las complicaciones sépticas. El empleo del tubo
digestivo, cuando el paciente se encuentra críticamente enfermo, disminuye el riesgo de falla orgánica
múltiple.
La administración de nutrición enteral en las primeras veinticuatro (24) horas de las quemaduras es
beneficiosa, pues disminuye la frecuencia de infección, promueve la cicatrización temprana, disminuye
el catabolismo proteico, mejora el balance de nitrógeno y atenúa la respuesta hipermetabólica en el
paciente quemado.
La importancia del papel de los micronutrientes en los pacientes críticos es un hecho constatado, al
igual que su influencia en la respuesta inmune como en el caso de los quemados.
En los grandes quemados existen pocos datos sobre las necesidades vitamínicas y de oligoelementos
en estos pacientes. La gran pérdida tisular, la disminución de la absorción gastrointestinal, el
incremento de las pérdidas urinarias, las alteraciones en la distribución, y un elevado grado de
catabolismo, hacen que se encuentren incrementadas las necesidades vitamínicas y de oligoelementos.
Es por ello que se hacen necesario la administración, además de los requerimientos diarios, dosis
adicionales de determinados nutrientes en correspondencia con el estado de gravedad de los pacientes
quemados. Estos deben administrarse en forma de vitaminas, minerales, aminoácidos esenciales y
ácidos grasos que por sus funciones antioxidantes e inmunomoduladoras contribuyen al proceso del
control metabólico y de cicatrización de las quemaduras. A continuación, se describen los más
(3)
importantes. (3)
1. Retinol (vitamina A): La vitamina A tiene un efecto inmunológico y protector de la piel y

mucosas, protegiendo la circulación microvascular y disminuyendo la peroxidación lipídica
tisular. Presentación: Gragea 25 000 U. Dosis a administrar 28: 5 000 U por cada 1000
kilocalorías administradas. (3)
2. Ácido ascórbico (vitamina C): La vitamina C favorece el proceso de cicatrización por
interferir en la capacidad del fibroblasto en sintetizar el colágeno y aumentar la activación
de los neutrófilos y macrófagos en la herida. Presentación: Ampolleta 200 mg/2 ml, Gragea
500 mg, Gotas 7 mg/gota, frasco x 15 ml (Cevit). Dosis a administrar 30: 500 mg 2 veces
por día. (3)
3. Alfa Tocoferol (vitamina E): La vitamina E disminuye la posibilidad de formación de
cicatriz hipertrófica y protege la circulación microvascular, disminuyendo así la
peroxidación lipídica tisular. Presentación: Tableta 50 mg, Cápsula 100 mg (1 mg equivale
a 1U de vitamina E). Dosis: por lo menos 100 mg al día. (3)
4. Zinc: Es adecuado suplementar el zinc a dosis de 45 a 50 mg/día, pues está implicado en la
síntesis de proteínas y la regeneración tisular, inmunidad celular y la formación de
colágeno. (3)
5. Cobre: En la semana de post-agresión, hay elevadas pérdidas exudativas de cobre, siendo
necesario incrementar sus requerimientos (4,5 ìg/día de sulfato de cobre). (3)
6. Selenio: La dosis recomendada es de 500 mg al día, participa en la cicatrización de la piel,
protege a las células de los daños oxidativos en la fase inflamatoria. (3)
7. Glutamina: Es un aminoácido esencial, el suplemento del mismo disminuye el catabolismo
proteico, preservando la masa muscular, minimiza la translocación bacteriana y preserva la
integridad de la mucosa. En pacientes quemados la dosis recomendada es de 0,5 g/kg
(máximo 30 g/día). (3)
8. Arginina: De forma similar a la glutamina, es un aminoácido semiesencial que se convierte
en esencial durante las situaciones hipermetabólicas y sépticas. La síntesis endógena de este
aminoácido se ve superado por el incremento en los requerimientos. Representa la mayor
fuente de urea en el organismo, es necesaria para la síntesis de colágeno en la cicatrización
de las heridas, modifica la inducción y desarrollo de tumores malignos a través de sus
efectos sobre el sistema inmunológico, tiene capacidad de estimular la respuesta del timo,
además favorece la liberación de diferentes hormonas como la hormona del crecimiento,
insulina, glucagón, somatostatina, catecolaminas, aldosterona y vasopresina. El uso de
arginina como inmunonutriente podría mejorar la respuesta de las células L y aumenta la
fagocitosis. No se ha demostrado beneficio con el uso de la arginina cuando la
concentración es menor a 6 g/L de este aminoácido, pero concentraciones mayores de 12
g/L han mostrado efectos favorables. (3)
9. Omega 3 y 6: Varios tipos de ácidos grasos están disponibles actualmente en el mercado
para pacientes graves, la relación omega 6: omega 3 para los pacientes críticos debe ser de
4:1. El aumento exagerado de omega 3, con disminución de la relación por debajo de 3:1
lleva a alteraciones en la coagulación sanguínea y en la respuesta inflamatoria. Collado
Hernández C.M, Pérez Núñez V. Aspectos básicos de la nutrición enteral en el paciente
quemado. Revista Cubana de Cirugía. 2013; 52(4)332-341. (4)
4.4.4.8.2 Nutrición parenteral
Se recomienda iniciar nutrición parenteral total (NPT) ante ayuno persistente al quinto (5to) día de
evolución o falla en alcanzar el 70% del objetivo energético a las 72 horas de iniciado el aporte enteral.
Las guías ESPEN y del Shriners hospital for children (BOSTON) recomienda NPT solo en caso de
contraindicación o falla de la alimentación enteral, y no superar la tasa máxima de oxidación de
l iñ (5 7 /k / i ) A í l NPT t l bi t lid d (4)
glucosa en niños (5-7 mg/kg/min). Así la NPT es segura y no aumenta la morbimortalidad. (4)
Se indica aporte proteico (2,5 - 3 g/kg/día). La alta concentración proteica en la solución parenteral
permite alcanzar el aporte sin volumen excesivo. A la semana de NPT exclusiva es imprescindible
suplementar con lípidos a 0,5 g/kg/día en goteo de 12 hrs. El objetivo es alcanzar 1-1,5 g/kg/día para
proveer ácidos grasos esenciales y energía, con monitoreo de triglicéridos para valorar tolerancia
(descender tolerancia con TG >250 mg%). Se recomienda administrar con precaución en pacientes con
plaquetopenia por interferencia en la función plaquetaria.(4)
Comúnmente no es posible administrar los requerimientos energéticos calculados por vía parenteral;
Sin embargo, cuando el aporte proteico es mantenido en objetivo, se puede alcanzar buena evolución
con mínima pérdida de peso. Es importante re valorar la tolerancia enteral diariamente para ir
progresando la NE y disminuyendo proporcionalmente la NPT. Puede iniciarse el descenso del aporte
enteral cuando aporte oral alcance el 70% de los objetivos energético y proteico. El monitoreo
recomendado es el mismo que para la alimentación enteral, con el agregado de valoración del medio
interno diariamente; Ca-P-Mg bisemanal; coagulograma y hemograma semanal. (4)
4.4.4.2 Fisioterapia
La atención fisioterapéutica del paciente quemado, se basa en el modelo propuesto por la Asociación
Americana de Terapia Física (APTA) que incluye: examinación (revisión de historia clínica, revisión
por sistemas y pruebas y medidas), evaluación, diagnóstico fisioterapéutico, pronóstico (que incluyen
los objetivos de tratamiento), intervención y revaluación de resultados.
La examinación, evaluación y diagnóstico fisioterapéutico tienen como finalidad determinar el estado

actual de la funcionalidad y determinar el riesgo de deformidad del paciente quemado.
A la fecha, no existen pruebas específicas para la población con quemaduras, sin embargo se
recomienda utilizar:
Goniometría para la medición de los arcos de movilidad articular.

Escala de MRC o Daniels (0 a 5), y la dinamometría de mano para la medición de la fuerza
muscular.
Escala de independencia funcional Medida (FIM) para la evaluación de las actividades de la
vida diaria.
Las pruebas de esfuerzo y prueba de función pulmonar para la evaluación de la función
cardiopulmonar, tales como prueba de caminata de 6 minutos, espirometría o medición de
presiones inspiratorias/espiratorias máximas, según el caso necesario.
Evaluación específica de cobertura cutánea y secuelas de cicatrízales tales como la Escala
de Vancouver y el POSAS. Si bien no existe consenso en escalas de medición, hay acuerdo
en los aspectos a evaluar en cicatrices, injertos o colgajos: evaluación de altura,
pigmentación, vascularización, consistencia, sensibilidad, prurito, dolor, plegabilidad,
adherencia, contracción de injertos, retracciones y clasificación morfológica de secuelas
cicatriciales.
Con respecto al pronóstico e intervención, en ellos se define y aplica un plan de tratamiento que tenga
en cuenta los hallazgos en la evaluación y las expectativas funcionales del paciente, con el fin de lograr
el máximo nivel de independencia y funcionalidad en las actividades de la vida diaria.
Los objetivos propuestos deben mantener y aumentar la fuerza muscular, los rangos de movilidad
articular, la capacidad aeróbica, el equilibrio, la coordinación, las transiciones y deambulación. A su
vez se deben implementar técnicas o estrategias para minimizar la formación de cicatrices hipertróficas
y reducir el edema el dolor las ulceras por presión y las contracturas
y reducir el edema, el dolor, las ulceras por presión y las contracturas.
Para alcanzar los objetivos de la intervención fisioterapéutica, se utiliza el posicionamiento, la

movilización temprana, el ejercicio terapéutico y la educación al paciente o familiar/cuidador.
El posicionamiento busca colocar y mantener la parte afectada en el plano y dirección opuestos, a los
que se dirige la retracción, y debe comenzar inmediatamente después de la lesión y mantener durante
todo el proceso, con posiciones que eviten las deformidades articulares y contracturas musculares y a
su faciliten la preservación de la funcionalidad y la reducción del edema. Se utilizan cojines,
almohadas, cabecero, almohadillas de espuma, férulas y cinturones de sujeción.
Así mismo se sugiere que los pacientes deben ser reposicionados frecuentemente (más o menos cada 2
horas) para prevenir zonas de presión.
La recomendación del posicionamiento por estructura anatómica son las siguientes:
CABEZA: La cabeza debe mantenerse arriba del nivel del corazón con el propósito de
reducir edemas.
OÍDO: El cartílago del oído puede evitar la fricción con un protector especial.
CUELLO: El cuello deberá mantenerse en la posición media con una ligera extensión de
aproximadamente 10°. La posición recomendada se logra con un rollo por debajo del cuello
a lo largo de la línea escapular. Deberán evitarse las almohadas en la cabeza ya que puede
promover una deformidad en flexión del cuello.
HOMBRO: Deberá estar posicionado en 90° de abducción y rotación externa. La posición
recomendada ayuda a prevenir excesiva tensión del plexo braquial.
CODO / ANTEBRAZO: El codo deberá estar posicionado en extensión total, en el caso de
quemaduras que comprometan la cara anterior de esta articulación. El antebrazo deberá
estar en posición supina.
MUÑECA: La muñeca deberá estar posicionada hasta 30° de extensión, para la quemaduras
a nivel palmar. Las articulaciones metacarpo falángicas (MCF) deberán estar posicionadas a
la flexión máxima y las articulaciones interfalangicas deberán estar posicionadas en
extensión, cuando se compromete la cara dorsal de las mencionadas estructuras. Esta
posición mantiene los ligamentos colaterales en la MCF en estiramiento máximo mientras
las articulaciones están extendidas. El dedo pulgar deberá estar posicionado en una
combinación de abducción y ligera oposición.
CADERA: La cadera deberá estar posicionada totalmente en neutro de flexo extensión y
rotaciones y abducción de 15°.
RODILLA: La rodilla deberá estar posicionada en extensión, cuando la lesión se extiende a
nivel de la fosa popitlea.
PIE: El pie deberá estar posicionado en la posición neutral (90° en relación con la pierna)
en cualquiera de las posiciones de espalda o boca abajo. Se debe prestar atención para
evitar las zonas de presión.
En cuanto al ejercicio terapéutico debe comenzar desde las etapas tempranas, iniciando por las
articulaciones menos dolorosas de manera pasiva o activa asistida y progresando hasta los ejercicios
activos libres y activos resistidos, esta progresión de la intensidad debe ser ajustada a la tolerancia y
condición del paciente. Está contraindicado el ejercicio cuando hay tendones expuestos y se debe
proteger la extremidad en una férula.
En pacientes en fase aguda o con grandes extensiones es mejor varias sesiones al día de duración corta.
Además, el reposo en cama debe reducirse al mínimo, por lo cual se recomienda cambiar a estar
sentado al lado de la cama y la deambulación precoz con acompañamiento del terapeuta o familiar.
En pacientes que hayan recibido injertos de piel, se recomienda comenzar los ejercicios activos en la
zona injertada al 6 día después del procedimiento (o después de que el médico cirujano lo defina),
teniendo en cuenta la tolerancia del paciente hasta el 9 día. A partir del 10 día que el injerto se ha
integrado el ejercicio puede ser activo asistido, pasivo o utilizar técnicas de Facilitación
Neuromuscular Propioceptiva. La zona donante se permite proteger del dolor por 2 días y se debe
iniciar el ejercicio activo al 3 día buscando recuperar el movimiento y la funcionalidad debido a que es
más dolorosa la zona donante que la injertada.
Los ejercicios en otra extremidad y la ambulación se pueden llevar a cabo antes de tiempo si esto no
afectará a la zona injertada.
La deambulación se debe iniciar lo más pronto posible y se contraindica el apoyo cuando la planta del
pie se encuentra quemada o el tendón de Aquiles se encuentra expuesto.
Hasta la fecha, no existe una estrategia terapéutica única que pueda evitar la formación de cicatrices
hipertróficas por completo. Pero se sugiere la terapia de presión, el masaje, el posicionamiento, los
dispositivos ortésicos, la movilidad articular y el ejercicio terapéutico, que pueden prevenir, inhibir y
mejorar la proliferación de cicatrices y contracturas. Se aplica el masaje con crema humectante sin
alcohol para liberar adherencias, realineamiento de las fibras de colágeno, aumentar la flexibilidad de
la piel, aliviar el dolor y el prurito por el periodo de maduración de la cicatriz o un emoliente en fases
iniciales.
El masaje debe realizarse una vez la piel epiteliza y se realiza varias veces al día. Los masajes inician
de manera suave con Tapping, continuar con presión, luego petrissaje y masajes para liberar
adherencias como Zigzag con movilidad, Zigzag con fricción, Pinzamiento y rodamiento, pinzamiento
y zigzag, pinzamiento y tracción, movilidad circular, fricción circular, fricción transversal profunda,
masaje de estiramiento y de torsión.
4.4.4.3 Terapia Ocupacional
La intervención del Terapeuta Ocupacional considera tres fases para el abordaje de los pacientes con
quemadura:
1. Primeras 72 horas
2. Etapa intrahospitalaria
3. Etapa ambulatoria
El proceso de atención se inicia con la valoración del paciente de acuerdo a lo estipulado en el

instructivo de Evaluación en Terapia Ocupacional, éste se encuentra basado en el marco de trabajo de
la AOTA (Asociación Americana de Terapia Ocupacional). Se determina el estado de las Areas
Ocupacionales: actividades de la vida diaria, actividades instrumentales de la vida diaria, educación,
trabajo, juego y tiempo libre. Los patrones de desempeño, las habilidades para el desempeño
ocupacional y el contexto.
El énfasis de la evaluación se encuentra en las Habilidades Motoras: postura, movilidad, fuerza y

esfuerzo, coordinación y energía.
En las primeras 72 horas los objetivos de la intervención son los siguientes:
Favorecer correcto posicionamiento en cama y la movilización (ejecución de transiciones y

traslados).
Prevenir y controlar el edema.
Facilitar el óptimo posicionamiento de todas las articulaciones comprometidas

Facilitar el óptimo posicionamiento de todas las articulaciones comprometidas
Mantener participación en actividades de la vida diaria.
Educar al cuidador o familiar.
El posicionamiento se lleva a cabo con el uso de cojines triangulares, almohadas, rollos que prevengan
las retracciones y la formación de adherencias. La utilización de estos elementos implica el trabajo
coordinado entre el Terapéuta Ocupacional, Fisioterapéuta y el personal de enfermeria.
Cojín Tipo Cuña Abductor de cadera
Cojín tipo cuña triangular Rodillo
También puede ser requerido el uso de Ortesis estáticas preferiblemente elaboradas en material
termoplástico de baja temperatura, el cual permite una mejor adaptación a la antropometría del
paciente y el ajuste gradual del dispositivo de acuerdo a las variaciones que se presenten en los rangos
de movilidad articular.
Se estimula la realización de las actividades de alimentación por medio del uso de la cuchara, sostener
el vaso; actividades de higiene como cepillarse los dientes, lavarse la cara, de acuerdo a la condición
clínica general del paciente.
Cubiertos adaptados
Superadas las 72 horas, la intervención intrahospitalaria se orienta a:
Prevenir la formación de retracciones, adherencias y deformidades articulares.
Diseñar, elaborar y adaptar Ortesis y tecnología de asistencia.
Incrementar independencia en actividades de la vida diaria.
Entrenar en estrategias para el manejo del dolor.
Estructurar el ocio y tiempo libre.
Favorecer el proceso de adaptación al contexto por larga estancia hospitalaria.
Educar al cuidador o familiar sobre la importancia de técnicas de presoterapia y uso de

ortesis.
SOBRE LA PRESOTERAPIA:
Las prendas son diseñadas de acuerdo a la zona corporal afectada y a la antropometría de la persona.
Se deben confeccionar dos prendas para facilitar la continuidad del tratamiento mientras se lava la
prenda.
La piel se debe encontrar epitelizada sin laceraciones o infecciones. Si se presentan ampollas de un

diámetro superior a 2 cms., se debe suspender el uso de la prenda hasta que la ampolla este
completamente seca.
La prenda se debe usar 23 horas continuas, exceptuando la hora del baño.
El periodo de adaptación va determinado por la tolerancia progresiva de cada paciente.
Se educa al paciente y familiar en la supervisión de la extremidades que están bajo esta modalidad de
tratamiento y el manejo de situaciones que se puedan presentar y requieran la suspensión de la prenda,
por ejemplo edema, disminución del llenado capilar.
Se debe destacar la importancia de la humectación de la piel.
Entrenar en la actividad de vestido de manera conjunta con la prenda de presión.
Se puede emplear de manera adicional el uso de refuerzos en silicona para aquellas zonas donde la
prenda no genera total contacto con la piel, como el caso de zona popitlea, pliegue axilar, entre otros.
Prendas con gradiente de presión
Se tienen en cuenta factores como la edad del paciente, el grado de profundidad de la quemadura y su
extensión, compromiso en funciones mentales, calidad de la red de apoyo, adherencia del paciente al
proceso de rehabilitación, para estructurar las modalidades de intervención y la frecuencia de la
misma.
El uso de las órtesis debe tener las siguientes consideraciones generales:
Permiten ampliar o mantener los rangos máximos de movilidad articular pasiva.
Se pueden utilizar para inmovilizar y proteger zonas injertadas.
Las ortésis de mecanismos dinámicos o mixtas favorecen el movimiento activo, el

mantenimiento o incremento de la fuerza muscular de grupos musculares específicos
afectados. Se emplean en etapas posteriores a la fase aguda.
Se deben incluir articulaciones comprometidas por la quemadura y solo las que sean
requeridas como necesarias para lograr una óptima estabilidad y adaptación del dispositivo
ortésico.
Uso continuo de tres horas, con un período de descanso de 1 hora. Sin embargo de debe
respetar la respuesta particular de cada paciente y su tolerancia al uso de acuerdo a su
estado emocional y umbral de dolor
Se deben tener por lo menos dos ciclos de uso durante el día.

Se deben tener por lo menos dos ciclos de uso durante el día.
La órtesis no debe generar ninguna zona de presión para el paciente. Debe ajustarse
correctamente con vendajes o sistemas de fijación específicos. En caso de utilizar
compresas para acolchamiento y vendaje elástico para la fijación este debe ser cambiado
diariamente, excepto en los casos donde el paciente haya sido injertado o por otra
disposición clínica o médica.
Se debe realizar higiene diaria de la misma empleando agua fría y jabón suave.
Solo el Terapeuta Ocupacional se encuentra autorizado para realizar modificaciones a los

dispositivos ortésicos.
Las condiciones particulares y específicas de uso deben ser registradas en la historia clínica
del paciente por parte del Terapeuta ocupacional.
Las principales órtesis empleadas son las siguientes:
TIPO DE INDICACIONES PRECAUCIONES

ORTESIS
Quemadura anterior o lateral del cuello.

Collar Posicionar a máxima extensión pasiva. Dar adecuado soporte a
nivel del mentón.
Inhibe la flexión, las rotaciones y la inflexión
lateral del cuello. Vigilar y controlar
Fuente: posibles zonas de
presión.
Retirar para realizar las

Fuente: actividades de la vida
diaria, principalmente la
alimentación.
Revisar que el nivel de

saturación de oxígeno del
paciente se mantenga en
rangos normales.
Ortesis de Para quemadura de la fosa axilar, quemadura El uso prolongado o en

Avión o anterior o posterior del tronco. grados superiores a los
Axilar 120 de abducción del
Posicionar el hombro entre 90 y 120 grados de hombro puede generar
abducción. compromiso a nivel del
plexo braquial.
Ortesis que se debe usar

inicialmente a tolerancia
d l i i
del paciente siempre y
cuando no se encuentre
en fase posquirúrgica de
injertos.
Supervisar cambios
referidos por el paciente
en la extremidad
(hormigueo,
entumecimiento).
Fijar correctamente al
brazo y zona toráxica
anterior y posterior, con
vendaje elástico.
Codera Puede tener dos tipos de propósito favorecer la En la quemadura circular,

extensión completa de la articulación del codo se debe determinar cual
( para el caso de las quemaduras anteriores del es el movimiento más
brazo y antebrazo) o facilitar el comprometido para
posicionamiento en flexión para las definir tipo de uso de la
quemaduras posteriores del brazo y antebrazo. ortesis (en flexión o
extensión).
Fijar con vendaje

elástico, preferiblemente
en forma de ocho.
Ortesis Quemadura palmar de muñeca, palma y dedos: Asegurar el adecuado

posicional posicionar muñeca entre 30 y 45 grados de posicionamiento de las
para muñeca extensión, MCF entre 60 y 90 grados, pulgar articulaciones de acuerdo
y dedos en posición funcional (oposición) al diseño de la ortesis
Interfalángicas en extensión completa.
Revisar que el tiempo de
Quemadura dorsal de muñeca, MCF e llenado capilar se
Fuente: interfalángicas: muñeca entre 30 y 45 grados mantenga en los límites
de flexión, MCF entre 60 grados y 45 grados normales.
de flexión, pulgar en posición funcional
(oposición) Interfalángicas en extensión Supervisar la aparición
completa de puntos de presión en
zonas de prominencia
osea.
Posicionar la ortesis
correctamente mediante
el uso de correas o
vendaje.
Ortesis Quemadura palmar de muñeca: posicionar En la quemadura circular

posicional muñeca entre 30 y 45 grados de extensión, se su puede identificar el
para muñeca puede dejar pulgar libre o incluido de acuerdo movimiento más
a compromiso a este nivel comprometido para
Fuente: definir posición más
Quemadura dorsal de muñeca, posicionar entre acertada de la muñeca.
30 y 45 grados de flexión de muñeca.
Quemadura circular de la muñeca, posicionar

en neutro (cero grados) la articulación de la
muñeca.
Ortesis Volar Se emplean para favorecer los movimientos Buscar que las tracciones
/ Dinámicas activos a nivel de los dedos. se realicen en los
vectores correctos.
Pueden realizarse diseños con tracción palmar
para favorecer la extensión activa. La educación en tiempo
Fuente: del uso del dispositivo
Diseños con tracción volar o dorsal favorecen debe tener en cuenta la
la flexión activa. condición del paciente y
su necesidad particular.
Fuente: También se pueden implementar otro tipo de
diseños de acuerdo a necesidades particulares Educar al paciente en la
del usuario. supervisión de la
extremidad en cuanto a
posibles cambios de
color, temperatura o
puntos de presión que
puedan aparecer.
Ortesis Previenen o ayudan a corregir retracciones y Educar en el tiempo de

estática para deformidades de las articulaciones uso y descanso de la
los dedos interfalángicas. ortesis.
tipos: anillo,
tres puntos, Mantienen la apertura de los espacios Diseñar según las
separadores interdigitales. medidas antropométricas
interdigitales. y las zonas que se
Previenen la formación de bridas. requieren inmovilizar.
Fuente:
Fuente:
Fuente:
Puede tener dos tipos de propósito favorecer la

Rodilleras extensión completa de la articulación de la En la quemadura circular,
rodilla para el caso de las quemaduras a nivel se debe determinar cual
de la fosa popitlea o facilitar el es el movimiento más
posicionamiento en flexión para las comprometido para
quemaduras anteriores de la pierna. definir tipo de uso de la
ortesis.
Fijar correctamente
mediante el uso de
vendaje elástico en ocho.
Supervisar cambios en la
extremidad a nivel distal
en cuanto a coloración,
temperatura o
sensaciones anormales.
Piecero Objetivo mantener la posición plantigrada, Indicar su uso en tiempos

tobillo a 90 grados para las quemaduras de reposo y no para el
Fuente: posteriores de la pierna y que comprometan desaplazamiento.
talon y tendón de aquiles.
Fijar correctamente con
correas o vendaje elástico
en ocho y en el sentido
correcto.
Considerar que el largo

de la ortesis en el
segmento de la pierna
aborde hasta el 1/3
proximal de la pierna.
4.4.5 Nuevas tecnologías.
Sin evidencia científicas que lo soporten.
4.4.6 Otras:
Es importante en estos pacientes la valoración por Psicología por 3 razones básicas:
- Manejo del dolor tanto físico como emocional.

- Manejo de hospitalización y el tratamiento.
- Adaptación posterior a hospitalización.
Psicología realizará actividades para cada intervención terapéutica, evaluará el estado sicológico
premórbido del paciente y detectará la necesidad de interconsulta a Psiquiatría cuando hayan síntomas
emocionales severos y persistentes que no se puedan controlar mediante las técnicas convencionales no
farmacológicas. También interviene en la fase de ajuste a largo plazo. La intervención sicológica en
esta fase está dirigida a afianzar la readaptación social y emocional del paciente y su familia.
La interconsulta a Psiquiatría se realizará cuando se requiera manejo farmacológico. En general estas

situaciones son:
- Reacciones de adaptación
- Psicosis
- Trastorno de angustia
- Trastornos depresivos
- Delirium.
EGRESO DEL PACIENTE
Al momento del egreso se darán órdenes para continuar el manejo ambulatorio:
1. Control con Cirugía Plástica al mes, y luego cada 3 meses, por 1 a 2 años de acuerdo a la
necesidad. En estos controles se valorará la cicatrización y posible aparición de contracturas
que puedan requerir posteriormente de un manejo quirúrgico. La evaluación del proceso de
cicatrización debe ser periódica para formulación de presoterapia (lycra).
2. Cita con enfermería a las 48 horas para curación de heridas, valorar el estado de las mismas
y detectar en forma temprana la necesidad de hospitalización o intervención quirúrgica.
3. Terapia física 30 sesiones, diaria o interdiaria según la necesidad de cada paciente.
4. Terapia ocupacional 30 sesiones interdiarias
5. Medicamentos:
Analgesia: Acetaminofén 1 gr v.o cada 6 horas x 7 días

Prurito: Antihistamínicos como la Hidroxicina 25 mg v.o cada 8 horas x 15 días.
Cremas: Oxido de Zn + Calamina 1 vez al día en la cicatriz.
Cuidado de la piel con cremas humectantes, masajes por presión, protector solar.
4.5. Actualización
De acuerdo con la Norma para la elaboración de documentos del Sistema de Gestión Integral de
Calidad del Hospital Universitario del Valle código N-GC-001, se realizará la revisión de esta guía al
menos cada 2 años y se actualizará al menos cada 5 años.
4.6. Adherencia a la guía

La medición de la adherencia a esta guía se realizará de acuerdo a la especificación de la Evaluación

de adherencia a guías de manejo clínico código ESP-DS-001 o a la especificación de la Evaluación de
adherencia a guías de cuidado en enfermería código ESP-ENF-005, al menos una vez cada 6 meses.
5. ACCIONES DE CONTINGENCIA
En caso de exceder la capacidad operativa de la Unidad de Quemados, se solicitará ayuda a los

especialistas de Cirugía General en Quirófano Central del Hospital Universitario del Valle.
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No Aplica.
No APlica.
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Gobierno de Chile. Guías Clínicas AUGE Gran Quemado. Primera edición. 2016.
Disponible en: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-
GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf
NHS: Endorsed by the BBA Burn Therapists’ Interest Group, the British Burn Association
and the Four Burn Operational Delivery Networks. Standards of Physiotherapy and
Occupational Therapy Practice in the Management of Burn Injured Adults and Children.
2017. Disponible en: http://79.170.40.160/britishburnassociation.org/wp-
content/uploads/2017/07/Burn-Therapy-Standards-Final-version-Jan-2017-16.3.17.pdf
RECONOCIMIENTOS EN LA ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO
Esta guía fue elaborada por el Dr. Juan Pablo Con el apoyo de DRa. Janett
Trochez Sánchez Vergara Roca
Médico Unidad de Quemados Médico General Unidad de

Quemados
Elaboró: Revisó: Aprobó:

p
Equipo Sala de Quemados

Alvaro Luna Enciso
Marisol Badiel Ocampo
Profesional Asistencial Sala de Coordinador de Clínicas Subgerente de Servicios de

Quemados Medicas Salud

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3/3/22 12:48 GUÍA DE MANEJO DE PACIENTE QUEMADO ADULTO Y PEDIATRICO

GUÍA DE MANEJO DE PACIENTE

HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE CÓDIGO: GPC-HAE-

Establecer y unificar los criterios de diagnóstico, clasificación, tratamiento y seguimiento, en la

Población objetivo: Pacientes que ingresen al Hospital Universitario del Valle, con

Fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia: Esta GPC es una adaptación de la

4. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

4.1. Identificación, clasificación e interpretación de la evidencia

Tabla 1. Niveles de evidencia.

Fuente: Herndon D. Total Burn Care. Elsevier Fifth ed 2018

Tabla 2. Grados de recomendación.

Fuente: Herndon D. Total Burn Care. Elsevier Fifth ed 2018

4.2. Definición de mecanismos de consenso

Se realizó una revisión sistemática de la literatura en bases médicas como Pubmed,

GPC Gran Quemado. AUGE Marzo 2016

Atención pre-hospitalaria paciente gran quemado adulto. Secretaria de Salud, México.

ABLS American Burn Association 2008

Así como también se tuvo en cuenta la publicación actualizada del libro Manejo de

4.3. Registro de los conflictos de interés de los miembros del grupo

Ninguno de los participantes en la adaptación de la GPC ni en la elaboración del algoritmo,

4.4. Formulación explicita de recomendaciones

Se sugiere desglosar las preguntas por cada tema:

La sobrevida en quemaduras extensas ha mejorado progresivamente en el tiempo, gracias a los avances

La piel está compuesta por 2 capas:

La epidermis: es la capa más superficial ; sólo está compuesta de células, 98% de

Figura 1. Capas de la piel.

Clasificación de las Quemaduras

La profundidad de la quemadura depende de la temperatura y del tiempo de exposición a la fuente de

Figura 2. Quemadura Grado I

Fuente: Herndon D. Total Burn Care. Elsevier Fifth ed 2018

Grado II (Espesor parcial)

Figura 3. Quemaduras Grado II superficial

Fuente: Herndon D. Total Burn Care. Elsevier Fifth ed 2018

Las quemaduras de espesor parcial se dividen en dos:

Espesor parcial superficial: Cuando la dermis papilar se ve afectada. Hay

Espesor parcial profundo: Cuando la dermis reticular esta comprometida.

Figura 4. Quemadura espesor parcial profundo.

Fuente: Herndon D. Total Burn Care. Elsevier Fifth ed 2018

Grado III (espesor total)

Figura 5. Quemadura de Grado III.

Fuente: Herndon D.Total Burn Care.Elsevier Fifth ed 2018.

Figura 6. Quemadura Grado IV

Fuente: Herndon D.Total Burn Care.Elsevier Fifth ed 2018.

Tabla 3. Tiempo de Epitelización y calidad de la cicatriz según el tipo de quemadura

Grado Tipo Otra Tiempo de Calidad de

I Superficial 7 – 10 días No hay

II Espesor A 12 -15 días Cicatriz

II Espesor AB 18 -21 días Cicatriz

III Espesor B No epiteliza Cicatriza

Fuente: Manejo de Quemaduras Básico y Avanzado. 2016.

Transporte inadecuado de oxígeno.

Falta de aporte nutricional adecuado.

Tabla 4. Clasificación de severidad de la Asociación Americana.

15% SCT o menos en adultos

10% SCT o menos en niños y ancianos

2% SCT o menos quemadura de espesor total en niños o adultos sin riesgo

15-25% SCT en adultos con menos de 10% de quemadura de espesor total

10-20% SCT quemadura de espesor total en niños de menos de 10 años o

10% de SCT o menos de quemadura de espesor total en niños o adultos sin

25% SCT o más

20% SCT o más en niños menores de 10 años o adultos mayores de 40 años.

10% o mas de quemadura de espesor total.

Todas as quemaduras que involucren ojos, orejas, manos, pies o perineo.