FORMATO DE REGISTROS OBLIGATORIOS DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO
Resolucion Ministerial Nro 050-2013
Nro REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
(1) RAZON SOCIAL O (3) DOMICILIO( Direccion, Distrito, (4) TIPO DE ACTIVIDAD (5) Nro DE TRABAJADORES
(2) RUC
DENOMINACION SOCIAL Departamento, Provincia ECONOMICA EN EL CENTRO LABORAL

(6) COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nro DE TRABAJADORES Nro. TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

COMPLETAR SOLO AL CONTRATAR SERVICIOS DE INTERMEDIACION O TERCERIZACION

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION TERCERIZACION CONTRATISTA, SUBCONTRATISTAS , OTROS
(7) RAZON SOCIAL O (9) DOMICILIO( Direccion, Distrito, (10) TIPO DE ACTIVIDAD (11) Nro DE TRABAJADORES
(8) RUC
DENOMINACION SOCIAL Departamento, Provincia) ECONOMICA EN EL CENTRO LABORAL

(12) COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LA ACTIVIDAD DEL EMPLADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nro DE TRABAJADORES Nro. TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

(13) APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (14) DNI (15) EDAD

(17) PUESTO DE (18) ANTIGUEDAD EN (19) SEXO 20 (21) TIPO DE (22) TIEMPO DE Nro DE HORAS TRABAJADS EN LA JORNADA
(16) AREA
TRABAJO EL EMPLEO F/M TURNO CONTRATO EXPERIENCIA LABORAL (Antes del Accidente)

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

(24) FECHA Y HORA DEL (25) FECHA DE INICIO DE LA (26) LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
ACCIDENTE DE TRABAJO INVESTIGACION
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

29 Nro
30 Nro
(28) MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
(27) MARCAR CON (X) LA GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO DESCANSO
TRABAJADORES

INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) MEDICO AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

LEVE INCAPACITANTE MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
(31) DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso)
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRBAJO
Describe solo los hechos, no escriba informacion subjetiva que no pueda ser comprobada
Adjuntar:
Declaracion del afectado sobre el accidente De trabajo
Declaracion de testigos (de ser el caso)
Procedimientos, planops, registros, entre otros que ayudan a la investigacion de ser el caso.

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad publica o privada, puede adoptar el modelo de determinacion de causas, que mejor se adapte a sus caracteristicas y debe adjuntar el presente
formato el desarrollo de la misma.

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCION Completar en la fecha de ejecucion propuesta, el estado

DESCRIPCION DE LA MEDIDAD CORRECTIVA RESPONSABLE implementacion de las medidas correctivas realizada,

DIA MES AÑO
pendiente en ejecucion.

RESPONSABLES DEL REGISTRO DE LA INVESTIGACION

NOMBRE: CARGO: FECHA: / /

 FORMATO DE REGISTROS OBLIGATORIOS DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
Resolucion Ministerial Nro 050-2013

Nro REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
(1) RAZON SOCIAL O (3) DOMICILIO( Direccion, Distrito, (4) TIPO DE ACTIVIDAD (5) Nro DE TRABAJADORES
(2) RUC
DENOMINACION SOCIAL Departamento, Provincia) ECONOMICA EN EL CENTRO LABORAL

Completar solo si contrata servicios de intermediacion o tercerizacion

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION TERCERIZACION CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA Y OTROS
(6) RAZON SOCIAL O (8) DOMICILIO( Direccion, Distrito, (09) TIPO DE ACTIVIDAD (10) Nro DE TRABAJADORES
(7) RUC
DENOMINACION SOCIAL Departamento, Provincia ECONOMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A)

Completar solo en caso que el incidente afecte a los trabajador (es)
(11) APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR (12) DNI (13) EDAD

(18) (19) TIPO DE (20) TIEMPO DE (21) Nro DE HORAS TRABAJADS EN LA JORNADA
(14) AREA (15) PUESTO DE (16) ANTIGUEDAD EN (17) SEXO TURNO CONTRATO EXPERIENCIA LABORAL (Antes del suceso)
D/T/N PUESTO TRABAJO

INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTES

(23) INCIDENTE PELIGROSO
Nro de TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS
Nro de POBLADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS
(25) FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO
EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
DIA MES AÑO HORA
(22) MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTES
(24) INCIDENTE
DETALLAR EL TIPO DE ATENCION
EN PRIMEROS AUXILIOS
(DE SER EL CASO)
(26) FECHA DE INICIO (27) LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
DE LA INVESTIGACION
DIA MES AÑO

(28) DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describe solo los hechos, no escribe informacion subjetiva que no puede ser comprobada
Adjuntar:
Declaracion del afectado, de ser el caso.
Declaracion de testigos, de ser el caso.
Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacion de ser el caso.

(29) DESCRIPCION DE LAS COSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad publica o privada pede adoptar el modelo de determinacion de las causas que mejor se adopte a sus caracteristicas

(30) MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE FECHA DE EJECUCION COMPLETAR EN LA FECHA DE EJECUCION PROPUESTA,
RESPONSABLE
PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA DIA MES AÑO EL ESTADO DE LA IMPLEMENTACION DE LA MEDIDA
REALIZADA, PENDIENTE, EN EJECUCION

INSERTAR TANTOS REGLONES COMO SEAN NECESARIOS

(31) RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

NOMBRE: CARGO: FECHA: / /

NOMBRE: CARGO: FECHA: / /

 FORMATO DE REGISTROS OBLIGATORIOS DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
Resolucion Ministerial Nro 050-2013
REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FISICOS, QUIMICOS, BILOGICOS,
Nro REGISTRO:
PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONOMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
(1) RAZON SOCIAL O (3) DOMICILIO ( Direccion, Distrito, (4) TIPO DE ACTIVIDAD (5) Nro. DE TRABAJADORES
(2) RUC
DENOMINACION SOCIAL Departamento, Provincia) ECONOMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL MONITOREO

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION TERCERIZACION CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA Y OTROS
(08) TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES FISICOS, QUIMICOS,
(6) AREA MONITOREADA (7) FECHA DEL MONITOREO
Y FACTORES DE RIESGO BILOGICOS, PSICOSOCIALES, DISERGONOMICOS

(9) CUENTA CON PROGRAMA

(10) FRECUENCIA DE MONITOREO (11) Nro DE TRABAJADORES EXPUESTOS
DE MONITOREO (SI/NO)

(12) NOMBRE DE LA ORGANIZACION QUE REALIZA EL MINITOREO (De ser el caso)

(13) RESULTADOS DEL MONITOREO

(14) DESCRIPCION DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

(15) CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptaran para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo

ADJUNTAR:
Programa annual de monitoreo
Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relacion de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente
monitoreado, metodologia empleada, tamaño de meuestra, relacion de instrumentos utilizados, entre otros.
Copia de certificado de calibracion de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

(17) RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE:
CARGO: FIRMA:
FECHA:
 FORMATO DE REGISTROS OBLIGATORIOS DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
Resolucion Ministerial Nro 050-2013

Nro REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
(1) RAZON SOCIAL O (3) DOMICILIO (DIRECCION, DISTRITO, PROVINCIA, (5) NRO. DE TRABAJADORES EN EL
(2) RUC (4) ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL PROVINCIA Y DEPARTAMENTO EN EL CENTRO LABORAL

(8) RESPONSABLE DEL AREA

(6) AREA INSPECCIONADA (7) FECHA DE INSPECCION (9) RESPONSABLE DE LA INSPECCION
INSPECCIONADA

(10) HORA DE INSPECCION (11) TIPO DE INSPECCION (MARCAR X)

PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

In dicar Nombre completo del personal que participo en la inspeccion interna.

(14) DESCRIPCION DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCION

(15) CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

ADJUNTAR:
Lista de verificacion de ser el caso

(16) RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE:
CARGO: FIRMA:
FECHA:
 FORMATO DE REGISTROS OBLIGATORIOS DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
Resolucion Ministerial Nro 050-2013

Nro REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADISTICA DE SEGURIDAD SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

(1) RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL DELCROSA S.A

OBRA: Instalacion de la linea de Sub Trnasmision en 66KV Para Viñani- y Sub Estaciones Asociadas en Tacna
(2) FECHA / /

3 4 5 6 (7) SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES (8) ENFERMEDAD OCUPACIONAL 9 10 11 12

Nro AREA / ACCIDENTE AREA / Nro AREA Nro AREA
ACCIDENTE SEDE DE SEDE Nro TOTAL ACCIDENTES SEDE INCIDENTES SEDE
MES
MORTAL TRABAJO ACCIDENTES AREA HORAS INDICE Nro INDICE INDICE Nro AREA Nro DE TASA DE Nro PELIGROSOS
LEVE TRABAJADORES SEDE HOMBRE DE DIAS DE DE ENFERMEDAD SEDE TRABAJADORES INCIDENCIA TRABAJADORES
INCAPACITANTE TRABAJADAS FRECUENCIA PERDIDOS GRAVEDAD ACCIDENTABILIDADOCUPACIONAL EXPUESTOS CON CANCER
AL AGENTE PROFESIONAL

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
(16) RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE:
CARGO: FIRMA:
FECHA:
 FORMATO DE REGISTROS OBLIGATORIOS DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
Resolucion Ministerial Nro 050-2013

Nro REGISTRO: REGISTRO DE CONTROL E INSPECCION DE EQUIPOS DE SEGURIDAD EN OBRA

DATOS DEL EMPLEADOR INSTALACION DE LA LINEA DE SUBTRANSMISION EN 66KV PARA VIÑANI Y SUB ESTACIONES ASOCIADAS EN TACNA
(1) RAZON SOCIAL O (3) DOMICILIO (DIRECCION, DISTRITO, PROVINCIA, (5) NUMERO DE TRABAJADORES
(2) RUC (4) ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL PROVINCIA Y DEPARTAMENTO) EN EL CENTRO DE TRABAJO

DELCROSA S.A. TACNA CONSTRUCCION

MARCAR CON UNA (X)
ESTADO DE CONSERVACION
Nro EQUIPOS DE EMERGENCIA PRIMEROS AUXILIOS UNIDAD CANTIDAD UBICACIÓN FECHA DE RENOVACION OSERVACIONES
BUENO REGULAR MALO
1 EXTINTOR POLVO QUIMICO SECO ABC 6 Kg UNID 2 x Obra
vecimiento Mayo 2014
2 CAMILLA RIGIDA PRIMEROS AUXILIOS UNID 2 Oficina / Seguridad
X
3 BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS UNID 1 X Oficina / Seguridad Falta inplementacion

ESTADO DE CONSERVACION
Nro EQUIPOS DE SEGURIDAD COLECTIVAS EN OBRA UNIDAD CANTIDAD UBICACIÓN FECHA DE RENOVACION OSERVACIONES
BUENO REGULAR MALO
1 CINTAS DE SEGURIDAD ROLLO 2 Obra desechable renovable

2 SEÑALES DE SEGURIDAD GLB X Obra se incrementa de acuerdo al avance

3 MALLAS DE SEGURIDAD ROLLO 2 X Obra

4 ANDAMIOS GLB X Obra se utiliza previo control

5 ARNESES DE CUERPO ENTERO UNID 15 X X obra 10 Nuevasy 10 en estado regular

6 CONOS DE SEGURIDAD UNID 8 X X obra

7 LINEA DE VIDA UNID X Obra Trabajos en altura

ESTADO DE CONSERVACION
Nro SERVICIOS DE BIENESTAR UNIDAD CANTIDAD UBICACIÓN FECHA DE RENOVACION OSERVACIONES
BUENO REGULAR MALO
1 OFIC. RESIDENCIA UND 1 X Obra
2 ALMACEN DE OBRA UND 1 X Obra
3 ALMACEN DE COMBUSTIBLE Y LUBRICANTES UND 1 X Obra
4 ALMACEN DE MATERIALES DE GRAN VOLUMEN UND 1 X Obra
5 TALLER CARPINTERIA UND 1 X Obra
6 TALLER DE FIERRERIA UND 1 X Obra
3 CASETA DE GUARDIANIA UND 1 X Obra
4 VESTUARIO DE VARONES UND 1 X X Obra
5 VESTUARIO DAMAS UND 1 X X Obra
6 INODOROS (Damas y Varones) UNID 4 X Obra se requiere incrementar
7 DUCHAS UND 3 X X Obra se requiere incrementar
8 LAVATORIOS UND 10 X Obra
9 COMEDOR UND 1 X Obra
10 OFIC. SESEGURDAD Y SALUD OCUPACIONAL UND 1 X Obra
11 AGUA PARA CONSUMO HUMANO UND 3 X Obra
12
13
(16) RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRE: ING. ROGER VASQUEZ VARGAS
CARGO: SUPERVISOR SSOMA COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN OBRA
FECHA:
 FORMATO DE REGISTROS OBLIGATORIOS DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
SG-005-ETSST-GRT
REGISTRO DE INDUCCION,CAPACITACION,ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
INDUCCION CHARLAS DE SEGURIDAD SIMULACRO DE EMERGENCIA
TIPO DE ORIENTACION
CAPACITACION ENTRENAMIENTO

TEMA EXPOSITOR
FECHA HORA: NUMERO DE PARTICIPANTES: DURACION:

MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS TURÍSTICOS DEL CORREDOR

OBRA: TURÍSTICO: VALLE VIEJO- MICULLA, PROVINCIA DE TACNA, REGIÓN TACNA
LUGAR: PATIO

LOS FIRMANTES DECLARAMOS HABER RECIBIDO INSTRUCCIONES CLARAS Y ESPECIFICAS PARA REALIZAR NUESTRAS LABORES DE MANERA CORRECTA Y SEGURA.
* CUENTO CON EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL ADECUADOS PARA LA TAREA Y SE ENCUENTRAN
* HE SIDO INFORMADO Y CONOZCO EL PROCEDIMIENTO EJECUTIVO DEL TRABAJO. EN BUEN ESTADO.

* CUENTO CON LAS HERRAMIENTAS ADECUADAS Y ESTAS SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO

PARA SU USO. * SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, CONTAMOS CON EL RESPECTIVO PERMISO DE TRABAJO.

N° APELLIDOS Y NOMBRES CARGO Nro. DNI FIRMA

1

10

11

12

13

14

15

OBSERVACIONES:

INGENIERO EN SEGURIDAD Y/O PREVENCIONISTA DE RIESGOS JEFE DE PROYECTO

NOMBRE Y CARGO: NOMBRE Y CARGO:

FIRMA: FIRMA: