Instituto

Gobierno Ministerio del Poder Universitario de

Bolivariano de Popular para la Tecnología de los
Llanos
Venezuela Educación Universitaria Valle de La Pascua – Calabozo
Altagracia de Orituco

FORMULARIO DE SOLICITUD DE TÍTULO MISIÓN SUCRE

Ciudadano: Coordinador de Control de Estudios y Evaluación IUT de los Llanos - sede
Valle de la Pascua.

A través de la presente, hago la solicitud formal del Título Universitario de:

TÉCNICO(a) SUPERIOR UNIVERSITARIO EN:
Tecnología de Producción Agroalimentaria
Administración
Informática

DATOS DE ALDEA DONDE CURSÓ ESTUDIOS:

ESTADO:_____________________________________________________ EJE:________________
MUNICIPIO:________________________________________________________________________
ALDEA:_________________________________________________________________________________________
DATOS DEL TRIUNFADOR:
Nº CÉDULA DE IDENTIDAD: _____________________
APELLIDOS: ____________________________________________________________________________________
NOMBRES:_______________________________________________________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO:________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:________________________________
DIRECCIÓN ACTUAL:____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
TELÉFONO DE CASA: ____________________________CELULAR:____________________________________
CORREO ELECTRÓNICO:____________________________________________________________
Doy fe de que los datos suministrados por mi en esta planilla son reales, y autorizo sean utilizados en la elaboración de
títulos y registro de libros correspondiente.

FIRMA DEL TRIUNFADOR: NOMBRE COORD.DE LA ALDEA:

___________________________________ ____________________________
C.I.___________________ C.I. : _______________
FIRMA Y SELLO____________________
Nota: Esta planilla debe ser enviada junto al expediente del triunfador, al Departamento de Control de Estudios y
Evaluación del Instituto Universitario de Tecnología de los Llanos sin enmienda y firmada por el solicitante y Coordinador
de la Aldea.