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Nombre y Apellido:_______________________________________________C.I:_________________________
Departamento o Área asignada de Pasantías:________________________________________
Nombre: ___________________________________________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________________________________
__________________________________________________Teléfonos:________________________________
Nombre y Apellido:____________________________________________C.I:____________________________
Teléfono de Ubicación____________________________Período de las Pasantías________________________
Nombre de la institución pública y/u organización socia en la que realizará las pasantías:___________________
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Departamento o Área asignada de la pasantías:____________________________________________________