Código:MDP-FOR-SSOMA-124

FORMATO
Versión/Fecha: 00/01.01.2024
Revisado por: Gerencia
CHECK LIST DE PRE-USO DE ARNÉS DE SEGURIDAD Y LÍNEA DE ANCLAJE - DIARIO
Aprobado por: Gerencia
1. DATOS PRINCIPALES
Proyecto/Obra: Subcontrata:

Área del trabajo en altura: Codigo:Línea de vida: Código: Arnés: Responsable de la inspección:

2. INSPECCIÓN DE PRE-USO
TERMINOLOGÍA A UTILIZAR: Normal (N) - Limpiar (L) - Cambiar (Ca) - No Aplica (NA)
NOTA: NO USE Y AVISE A SU SUPERVISOR, ANTE CUALQUIER DEFECTO SERA DADO DE BAJA. No hacer Marcas. Verificar cinta del mes.
LUN: / / MAR: / / MIE: / / JUE: / / VIE: / / SAB: / /
N° ELEMENTOS A INSPECCIONAR Hora: Hora Hora Hora Hora Hora
N L Ca NA N L Ca NA N L Ca NA N L Ca NA N L Ca NA N L Ca NA
1 ARNÉS DE SEGURIDAD
1.1 Correas para piernas
1.2 Correas para el tronco
1.3 Costuras
1.4 Ojales hebillas de ajuste
1.5 Anillos en D
2 LÍNEAS DE ANCLAJE
2.1 Cuerda Amortiguadora
2.2 Cuerda de dos piernas
2.3 Eslabon de cadena o cable
2.4 Ganchos de Seguridad de Cierre y Bloqueo Automaticos
2.5 Costuras
3 OTROS (especificar)
3.1
3.2
NOMBRE COMPLETO DEL TRABAJADOR (A) RESPONSABLE DE LA
INSPECCIÓN

FIRMA DEL TRABAJADOR (A) RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

N° Observaciones encontradas Acciones correctivas Detalle a inspeccionar :

FIRMA :
Nombres y Apellidos del Prevencionista de
Riesgo:

Nombres y Apellidos del Residente de Obra: FIRMA :

Nombres y Apellidos del Maestro de Obra: FIRMA :