FORMATO

CHECK LIST DEL EQUIPO DE PROTE

DIVISIÓN: MANTENIMIENTO

FECHA DE VIGENCIA: 01/01/2012

PETS:

CODIGO:

DIVISION Realizado por:

AREA Fecha : _______________

Nº DESCRIPCION CUMPLE NO CUMPLE

1 CASCO PROTECTOR

2 LENTES DE SEGURIDAD

3 GUANTES DE CUERO DE SOLDAR

4 GUANTES DE CUERO DE MANIPULEO

5 GUANTES DE JEBE

6 MAMELUCO CON MANGAS CEÑIDAS

7 ZAPATOS DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO

8 BOTAS DE JEBE CON PUNTA DE ACERO

9 PROTECCIÓN AUDITIVO

10 RESPIRADOR CONTRA GASES Y POLVO

11 CARETA PARA SOLDAR

12 LUNA NEGRA Nº 12 CON MICAS DE PROTECCION

13 LENTES DE CORTE

14 GORRITA DE PROTECCION

15 ROPA DE CUERO PARA SOLDADOR

16 ESCARPINES DE CUERO

17 ORDEN Y LIMPIEZA
Firma del trabajador
 SGI - VRA - F - CHELIEPP - 01
CHECK LIST DEL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

AREA: TODAS
VERSIÓN: 01

Fecha : _______________

COMENTARIOS ACCIONES
Firma del Supervisor
 FORMATO SGI-VRA-CHLLVA-

CHECK LIST DE LÍNEA DE VIDA Y ARNES

DIVISIÓN: GERENCIA AREA: OPERACIONES

FECHA DE VIGENCIA: 01/11/2011 VERSIÓN: 01

EQUIPO
CÓDIGO
FECHA
OBRA:

ITEM DESCRIPCIÒN CONF NO CONF. COMENTARIOS

1.00 Tiempo de vida

2.00 Etiqueta de identificación
3.00 Verifique el equipo daños, desgaste, corrosión
4.00 Correas, cintas que no estén cortados, rotas
5.00 Verifique que no hayan causado daños por fuego, acidos
6.00 Revise parte metálico del equipo que estén libres de oxido
7.00 Verificar ganchos de seguridad
8.00 Funcionamiento de las hebillas
9.00 Revisar la cuerdas
10.00 Puntos de anclaje
11.00 Anillos tipo "D" para pecho
12.00 Anillos tipo "D" para cintura
13.00 Revise línea de vida
14.00 Anillos tipo "D" para espalda
OTRAS OBSERVACIONES

INSPECCIONADO POR: FIRMA DEL SUPERVISOR

 SGI-VRA-CHLLVA-01

A DE VIDA Y ARNES

AREA: OPERACIONES

VERSIÓN: 01

COMENTARIOS ACCIONES
FIRMA DEL SUPERVISOR
 FORMATO CODIGO:SGI-VRA-F-CLH-01

CHECK LIST DE HERRAMIENTAS

FECHA DE VIGENCIA: 01/10/2012 VERSIÓN: 01

DIVISION: ____________________________ Realizado por: _______________________________

ÁREA: ______________________________ Fecha: ________________________________
UBICACIÓN: _________________________

ÍTEM DESCRIPCION C/NC COMENTARIOS ACCIONES

10

11

12

13

14

15

16

17

Firma del trabajador Firma del Supervisor

_________
___________

IONES

l Supervisor
 FORMATO SGI - VRA - F - CHLPOMS - 01

CHECK LIST PROCEDIMIENTO OPERATIVO MAQUINA DE SOLDAR

DIVISIÓN: GERENCIA AREA: OPERACIONES

FECHA DE VIGENCIA: 01/10/2011 VERSIÓN: 01

TAREA …………………………………… OERLIKON

CODIGO ………………………………... HOBART
DIVISION…………………………………......... REALIZADO POR……………………………………
AREA …………………………………… FECHA........................................

ITEM DESCRIPCION C / NC COMENTARIOS

1
Estado de carcaza

2
Chequear estado de regulador de corriente

3 Conectar cable de soldar a máquina de soldar y el

tendido correcto del mismo
Chequear empalmes y aislar los cables de soldar de la
4
máquina

5 Chequear las borneras y su buena conexión a los

cables de salida de tierra y polo (posit,neg)

6 Arranque de la máquina de soldar (funcionamiento

en vacio sin carga)

7 Seleccionar el lectrodo adecuado y sujetarlo con la

tenaza
Determinar el amperaje correcto que se requiere para
8 el trabajo de acuerdo al material a soldar o guardarlo
con el potenciómetro

9 Establecer el arco para soldar (amperaje) y empiece a

soldar

10

11

12

13

14
Firma del trabajador Firma del Supervisor
SGI - VRA - F - CHLPOMS - 01

VO MAQUINA DE SOLDAR

ERACIONES

: 01

OR……………………………………
.............................

ACCIONES
Firma del Supervisor
S
F FORMATO
G
O
I ORDEN DE TRAB
R
C DIVISION: SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
M
-
H
A FECHA DE VIGENCIA: 01/10/2013
E
V
T
C
R
O
A
K
- ORDEN DE TRABAJO
L
IF
S
DIVISION:………………………………….. AREA:…………………………………………
-
T
C
P
H
L
R
P
O
O NOMBRES Y APELLIDOS
C
M
SUPERVISOR
E
S
: 1
D
-
I SOLO SI OPERAN EQUIPO PESADO O LIVIANO -ASIGNAR 2
M
0
I1EQUIPO: 3
E
N
T 4
O

O
P
ETrabajo a Realiza Lugar de Trabajo RECOME
R
A
T1
I
V
O2

M3
A
Q
U
I4
N
A
5
D
E

S
O
Equipo y Ubicación al final de turno SUPERVISOR O JEFE DE TURNO
L
D
A
R
COMENTARIOS DEL SEGUIMIENTO A LOS TRABAJOS ENCOMENDADOS

NOMBRES Y APELLIDOS COMENTARIOS

RECUERDA: LA SEGURIDAD ES LO PRIMERO . SI NO ES SEGU
 SGI - VRA - F - OT - 01
ORDEN DE TRABAJO
AREA: SEGURIDAD
VERSION :01

DE TRABAJO

FIRMA FECHA

TURNO 7:00AM 6:18PM

7:00PM 6:18AM

OTROS

RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD DEL SUPERVISOR

FIRMA
MERO . SI NO ES SEGURO ; NO LO HAYA
 FORMATO

TARJETA MANUAL DE ASISTENCIA DE PERSONAL DE EMPRESAS TERCERIZADORAS Y

DIVISIÓN: ADMINISTRACION ÁREA: ADMINIST

FECHA DE VIGENCIA: 01/04/2017 VERSIÓN: 02

REGISTRO PERMANENTE DE CONTROL DE ASISTENCIA (D.S. Nº 004-TR, D.S Nº 007-TR) REGISTRO PERMANENTE DE
Tarjeta de Asistencia

Nº 01 Año: Nº 02

INGENIERIA & CONSTRUCCION VRA S.R.L. RUC Nº 20542161818 INGENIERIA & CONSTRUCCION VR
Campamento Minero Huanzalá, Distrito de Huallanca, Prov. Bolognesi, Dpto. de Ancash Campamento Minero Huanzalá, Distrito

Código del trabajador:………………... Código del trabajador:………………...

Nombres:………………………………………………………………………….. Nombres:……………………………………

Apellidos:………………………………………………………………………….. Apellidos:……………………………………

Cargo:………………………………………….. Cargo:………………………………………

DNI Nº ………………………… Div./Dpto./Sección: …………………………………………………… DNI Nº …………………………

JORNADA DE TRABAJO HORAS EXTRAS JORNADA DE TRABAJO

VºBº del Representante de la
DIA Total Horas
Empresa (Jefe/Supervisor)
DIA
Hora de Firma del Firma del Hora de Firma del
Hora de Salida Inicio Termino Total
Ingreso Trabajador Trabajador Ingreso Trabajador

1 16

2 17

3 18
4 19

5 20

6 21

7 22

8 23

9 24

10 25

11 26

12 27

13 28

14 29

15 30

31
 SGI-VRA-F-TMAPETIL-01

AS TERCERIZADORAS Y DE INTERMEDIACIÓN LABORAL

ÁREA: ADMINISTRACION

VERSIÓN: 02

O PERMANENTE DE CONTROL DE ASISTENCIA (D.S. Nº 004-TR, D.S Nº 007-TR)

Tarjeta de Asistencia

Año:

ONSTRUCCION VRA S.R.L. RUC Nº 20542161818

o Huanzalá, Distrito de Huallanca, Prov. Bolognesi, Dpto. de Ancash

or:………………...

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

…………………………..

Div./Dpto./Sección: ……………………………………………………

JORNADA DE TRABAJO HORAS EXTRAS

VºBº del Representante de la
Total Horas
Empresa (Jefe/Supervisor)
Firma del
Hora de Salida Inicio Termino Total
Trabajador
 FORMATO DE GESTIÓN CODIGO: S

SOLICITUD DE ACCIÓN CORRECTIVA (SAC) ó ACCIÓN P

FECHA DE VIGENCIA: 05/01/2012 VERSIÓN

SOLICITUD ACCION CORRECTIVA

FECHA
SOLICITUD ACCION PREVENTIVA
DIVISIÓN Planta ÁREA Planta NO CONFORMIDAD
JEFE DE DIVISIÓN Ó ÁREA Florencio Lermo OPORTUNIDAD DE MEJORA
OBSERVACIÓN
ACCIDENTE
ENFERMEDAD OCUPACIONAL
OHSAS 18001 REQUISITO
ENFERMEDAD PROFESIONAL
ENFERMEDADES PREVALENT
COMUNICACIÓN INTERNA
COMUNICACIÓN EXTERNA
MONITOREO Y MEDICIÓN
ISO 14001 REQUISITO
AUDITORIA
REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD, OPORTUNIDAD DE MEJORA U OBSERVACIÓ

IDENTIFICADO POR César Guzman / Jorge Ayvar

ANÁLISIS DE CAUSA

ANALIZADO POR
PLANEAR HACER (IMPLEMENTAR)
N° AC AP VEP/ERP RESPONSABLE FPH FEH
AC: ACCIÓN CORRECTIVA ; AP: ACCIÓN PREVENTIVA ; VEP: VALOR ESPERADO PÉRDIDA; ERP: EVALUACIÓN RIES
PROPUESTA PARA HACER IMPLEMENTAR LA AC Ó AP ; FEH:FECHA EJECUCION DE LA AC Ó AP ; FPVA: FECHA PRO
ACTUAR ; FEVA: FECHA DE EJECUCIÓN PARA VERIFICAR Y ACTUAR ; SSA: SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL Y A
E:EFICAZ ; NE:NO EFICAZ
 CODIGO: SGI-VRA-SAC/SAP-F-01

UD DE ACCIÓN CORRECTIVA (SAC) ó ACCIÓN PREVENTIVA (SAP)

VERSIÓN: 01

SOLICITUD ACCION CORRECTIVA SAC No

SOLICITUD ACCION PREVENTIVA SAP No
MAYOR MENOR
OPORTUNIDAD DE MEJORA
OBSERVACIÓN
ACCIDENTE
ENFERMEDAD OCUPACIONAL
ENFERMEDAD PROFESIONAL
ENFERMEDADES PREVALENTES
COMUNICACIÓN INTERNA
COMUNICACIÓN EXTERNA
MONITOREO Y MEDICIÓN
INTERNA EXTER
REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN
MIDAD, OPORTUNIDAD DE MEJORA U OBSERVACIÓN

FECHA IDENTIFICACIÓN 11/26/2012

ANÁLISIS DE CAUSA

FECHA DEL ANÁLISIS

VERIFICAR Y ACTUAR (SSA)
FPVA FEVA E NE
ALOR ESPERADO PÉRDIDA; ERP: EVALUACIÓN RIESGO PROBABLE; FPH: FECHA
ECHA EJECUCION DE LA AC Ó AP ; FPVA: FECHA PROPUESTA PARA VERIFICAR Y
CTUAR ; SSA: SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL Y ASUNTOS AMBIENTALES ;
 FORMATO FORMATO SGI-VRA-F-CLIP-01
SGSSO-SL-F-SSA-SE-01
CHECK LIST DE INSPECCIONES PLANIFICADAS
DIVISIÓN: SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL AREA: SEGURIDAD
FECHA DE VIGENCIA: 01/10/2012 VERSIÓN: 03

DIVISION INSPECCIONADA:______________________________________________________________________________________________________________________

AREA INSPECCIONADA:_________________________________________________________________________________________________________________________

4/8/2014
FECHA : REALIZADO POR:_CSSO_______________________________________________________

AT Riesgos de accidente por contacto mecánico con elementos móviles

MA

E: Equipo AT: Area de Trabajo

M: Material MA: Medio Ambiente

NO
No E M AT MA HALLAZGO CUMPLE COMENTARIOS ACCIONES
CUMPLE

Los equipos tienen los resguardos o

1
dispositivos de protección

Los resguardos impiden el acceso a

2
zonas peligrosas y zonas de pellisco

Los equipos tienen dispositivos que

3 detienen las maniobras peligrosas
antes del acceso a dichas zonas
Los resguardos y dispositivos son de
4
fabricación sólida y resistente

Los resguardos y/o dispositivos ¿No

5
ocasionan riesgos suplementarios

Los resguardos y dispositivos ¿son

6 difíciles de anular o poner fuera de
servicio?
Los resguardos y dispositivos están
7 situados a suficiente distancia de las
zonas peligrosas

Limitan los resguardos y dispositivos

8 lo mínimo imprescindible la
observación del ciclo de trabajo

Permiten los resguardos y dispositivos

ntervencionesindispensables de
9
cambio de herramientas y
mantenimiento, engrases,..

Los resguardos y dispositivos ¿Son

10
visibles e identificables?

Los resguardos y dispositivosimpide el

11
ingreso de la mano y dedos

Las guardas estan firmes, sujetas y

12
colocadas correctamente
Estan pintadas y/o señalizadas los
13
resguardos y dispositivos
Estan en buenas condiciones los
resguardos y dispositivos no
14
presentan agujeros, corrocion y/o
muestran deterioro aparente
Las amoladoras tienen carcaza
15
protectora
Los equipos tienen paradas de
16 emergencia que impidan el
funcionamiento del equipo

17

18

19

20

21

22

23

24

25
 FORMATO SGI-VRA-F-CEEPP-01

CONTROL DE ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

DIVISIÓN: OPERACIONES AREA: TODAS

FECHA DE VIGENCIA: 01/08/2013 VERSIÓN: 01

NOMBRES Y APELLIDOS: ……………………………………………………………………… CODIGO:………………………

AREA DE TRABAJO:……………………………………………

FECHA DE
FECHA DE
DESCRIPCION ESTADO FIRMA DEVOLUCION
ENTREGA
O CAMBIO
GI-VRA-F-CEEPP-01

N PERSONAL (EPP)

AS

01

O:……………………….

FIRMA
 FORMATO SGI-VRA-F-CEH-01

CONTROL DE ENTREGA DE HERRAMIENTAS

DIVISIÓN: OPERACIONES AREA: TODAS

FECHA DE VIGENCIA: 01/10/2013 VERSIÓN: 01

NOMBRES Y APELLIDOS: ……………………………………………………………………… CODIGO:………………………

AREA DE TRABAJO:……………………………………………

FECHA DE
FECHA DE
DESCRIPCION ESTADO FIRMA DEVOLUCION
ENTREGA
O CAMBIO
 SGI-VRA-F-CEH-01

ENTAS

DAS

01

GO:……………………….

FIRMA
 FORMATO

EVALUACION REQUERIDA PA

DIVISIÓN: OPERACIONES

FECHA DE VIGENCIA: 201/01/2012

NOMBRE DEL
POSTULANTE
ANIBAL DE LA CRUZ RODRIGUEZ FICHA

TIPO DE EQUIPO MAQUINA DE SOLDAR Y EQUIPO OXICORTE BREVETE

AREA DONDE
CATEGORÍA
LABORARÁ

OPCIO

TIPO DE EVALUACIÓN FECHA Puntaje Aprobo Desaprobo I

EXAMEN DE MANEJO A LA DEFENSIVA

TIPO DE EVALUACIÓN FECHA Puntaje Aprobo Desaprobo I

EXAMEN DE MECÁNICA (TEÓRICO)

TIPO DE EVALUACIÓN FECHA Puntaje Aprobo Desaprobo I

EXAMEN DE REGLAS DE TRANSITO

TIPO DE EVALUACIÓN FECHA Puntaje Aprobo Desaprobo I

EVALUACIÓN DE MECÁNICA (PRÁCTICA)

TIPO DE EVALUACIÓN FECHA Puntaje Aprobo Desaprobo I

EVALUACIÓN DE MANEJO SUPERFICIE

(PRACTICA)

TIPO DE EVALUACIÓN FECHA Puntaje Aprobo Desaprobo I

EVALUACIÓN DE MANEJO MINA (PRACTICA)

TIPO DE EVALUACIÓN FECHA Puntaje Aprobo Desaprobo I

EQUIPO OXICORTE (TEORÍA)

TIPO DE EVALUACIÓN FECHA Puntaje Aprobo Desaprobo I

EQUIPO OXICORTE (PRÁCTICA)

TIPO DE EVALUACIÓN FECHA Puntaje Aprobo Desaprobo I

MAQUINA DE SOLDAR ELÉCTRICA (TEORÍA)

TIPO DE EVALUACIÓN FECHA Puntaje Aprobo Desaprobo I

MAQUINA DE SOLDAR ELÉCTRICA

(PRÁCTICA)

TIPO DE EVALUACIÓN FECHA Puntaje Aprobo Desaprobo I

TIPO DE EVALUACIÓN FECHA Puntaje Aprobo Desaprobo I

OBSERVACIONES DE LA EVALUACIÓN:

INGENIERIA & CONTRUCCIÓN VRA S.R.L

ATO SGI-VRA-F-EROAI-01

ACION REQUERIDA PARA OTORGAR AUTORIZACION INTERNA

AREA: METAL MECANICA

VERSIÓN: 01

41022

MANTTO PLANTA

OPCIONES

II III Nombre del Evaluador Firma del Evaluador

II III Nombre del Evaluador Firma del Evaluador

II III Nombre del Evaluador Firma del Evaluador

II III Nombre del Evaluador Firma del Evaluador

II III Nombre del Evaluador Firma del Evaluador

II III Nombre del Evaluador Firma del Evaluador

 II III Nombre del Evaluador Firma del Evaluador

II III Nombre del Evaluador Firma del Evaluador

II III Nombre del Evaluador Firma del Evaluador

II III Nombre del Evaluador Firma del Evaluador

II III Nombre del Evaluador Firma del Evaluador

II III Nombre del Evaluador Firma del Evaluador

NTRUCCIÓN VRA S.R.L.

 FORMATO SGI-VRA-F-

EVALUACION DE ORDEN Y LIMPIEZA

DIVISIÓN: MANTENIMIENTO AREA: MANTENIMIEN

FECHA DE VIGENCIA: 01/01/2012 VERSIÓN: 01

DIVISIÓN: ____________________________ ÁREA: __________________

FECHA DE LA INSPECCIÓN: ___________________

INSPECTOR: ______________________________________________________

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO

Un lugar está en orden cuando no hay cosas innecesarias y cuando todas las cosas necesarias están en su lugar.

* El puntaje varía desde un mínimo de 0 hasta un máximo de 10 puntos por cada ítem
* Si en la división/área evaluada no se aplica el ítem respectivo, este puntaje sera descontado del total y este
nuevo valor sera el nuevo PUNTAJE MAXIMO TOTAL (PMT)100%
* Para aprobar la presente evaluación el puntaje real debe de ser mayor o igual al 70% del puntaje total maximo.
1.- ORDEN Y LIMPIEZA (TALLER, OFICINA, AREA DE TRABAJO EN GENERAL)
PUNTAJE PUNTAJE
1.1.- EQUIPO Ó MATERIAL ANTIGUO
MAXIMO REAL

• ¿Hay equipos o materiales antiguos ordenados y señalizados? 10 ( )

• ¿Se efectúa el trabajo de mantenimiento y reparación en forma

10 ( )
limpia y ordenada?

• ¿Están ordenados los lugares de trabajo? 10 ( )

PUNTAJE PUNTAJE
1.2.- PATIO
MAXIMO REAL
• ¿Hay equipos o materiales antiguos ordenados y señalizados? 10 ( )

• ¿Están los residuos debidamente dispuestos en el lugar

10 ( )
designado?

• ¿Está el patio limpio de polvo y otros residuos? 10 ( )

PUNTAJE PUNTAJE
1.3.- ¿ESTÁN LOS SERVICIOS LIMPIOS E HIGIÉNICOS?
MAXIMO REAL

• ¿Están limpios los servicios (pisos, paredes, luminarias, inodoros) 10 ( )

• ¿Esta limpio el depósito de residuos? 10 ( )

PUNTAJE PUNTAJE
1.4.- EQUIPO Ó MATERIAL EN USO
MAXIMO REAL

• ¿Hay equipos o materiales en uso ordenados y señalizados? 10 ( )

• ¿Los equipos estan limpios y libres de cosas innecesarias? 10 ( )

TOTAL
2.- CÓDIGO DE COLORES, DEMARCACIÓN Y LETREROS (TALLER, OFICINA, AREA DE TRABAJO EN GENE

PUNTAJE PUNTAJE
2.1.- CODIGO DE COLORES
MAXIMO REAL
• ¿Están pintados de acuerdo al codigo de colores los tachos (ó
10 ( )
depósitos) para residuos?
• ¿Están identificados de acuerdo al codigo de colores los tableros
10 ( )
eléctricos?
PUNTAJE PUNTAJE
2.2.- LEYENDA DEL CÓDIGO DE COLORES
MAXIMO REAL
• ¿Hay leyendas del código de colores? 10 ( )
• ¿Están los colores empleados de acuerdo a la leyenda del codigo
10 ( )
de colores estipulado?
PUNTAJE PUNTAJE
2.3.- LETREROS COLOCADOS
MAXIMO REAL
• ¿Están todos los letreros en buen estado, y no descoloridos o
10 ( )
dañados?
PUNTAJE PUNTAJE
2.4.- PISOS DEMARCADOS
MAXIMO REAL
• ¿Se ha hecho una demarcación en pisos de almacenes ó
10 ( )
depósitos?
• ¿Se ha hecho una demarcación en el piso al pie de los
10 ( )
extintores?
• ¿Son las líneas de demarcación uniformes en COLOR? 10 ( )

• ¿Son las líneas de demarcación uniformes en ancho? 10 ( )

PUNTAJE PUNTAJE
2.5.- DEMARCACIÓN RESPETADA
MAXIMO REAL
• ¿No hay obstrucciones o no hay material o equipo encima de las
10 ( )
lineas de demarcación?
TOTAL
3.- PRACTICAS DE APILAMIENTO Y ALMACENAJE (TALLER, OFICINA, AREA DE TRABAJO EN GENERAL)
PUNTAJE PUNTAJE
3.1.- APILAMIENTO ORDENADO, ESTABLE Y CONTROLADO
MAXIMO REAL
• ¿Las pilas (rumas) cumplen con la altura máxima de apilamiento
10 ( )
(el alto total no debe exceder 3 veces el ancho menor de la base)?

• ¿No hay apilamiento en la parte superior de los armarios ó

10 ( )
estantes?

• ¿No hay pilas inestables o peligrosas? 10 ( )

3.2.- ALMACENAJE LIMPIO Y ORDENADO EN ARMARIOS Y PUNTAJE PUNTAJE
ESTANTES MAXIMO REAL
• ¿Están los armarios limpios y ordenados? 10 ( )

• ¿Están los estantes limpios y ordenados? 10 ( )

TOTAL
4.- LIMPIEZA Y MANEJO DE RESIDUOS (TALLER, OFICINA, AREA DE TRABAJO EN GENERAL)
PUNTAJE PUNTAJE
4.1.- PROVISIÓN DE RECIPIENTES PARA RESIDUOS
MAXIMO REAL
• ¿Se han provisto suficientes recipientes? 10 ( )

• ¿Son todos los recipientes del tipo/tamaño correcto? 10 ( )

• ¿Se mantienen las tapas en su lugar, donde han sido provistas? 10 ( )

PUNTAJE PUNTAJE
4.2.- REMOCIÓN PERIÓDICA CONTROLADA
MAXIMO REAL
• ¿No están rebalsando algunos recipientes? 10 ( )
4.3.- RECIPIENTES SEPARADOS PARA MATERIALES PUNTAJE PUNTAJE
DISTINTOS MAXIMO REAL
• ¿Se proveen recipientes separados para materiales distintos
donde sea necesario (ejemp.: vidrio, trapos, material aceitoso, 10 ( )
etc.)?
• ¿Los recipientes contienen el respectivo residuo de acuerdo a la
10 ( )
clasificación (color del tacho)?
TOTAL
 PUNTAJE PUNTAJE
5.- HERRAMIENTAS
MAXIMO REAL
• ¿Estan guardadas correctamente? 10 ( )
• ¿Estas herramientas guardadas no tienen manchas de aceite o
10 ( )
grasa alrededor?
TOTAL
PUNTAJE PUNTAJE
6.- PASILLOS
MAXIMO REAL
• ¿Estan libres de obstrucciones? 10 ( )
TOTAL
PUNTAJE PUNTAJE
7.- PISOS Y/O ACCESOS AL LUGAR DE TRABAJO
MAXIMO REAL
• ¿Estan limpios, secos, sin residuos, materiales innecesarios, ni
10 ( )
manchas o restos de aceites y grasas ?
TOTAL
PUNTAJE PUNTAJE
8.- MINA INTERIOR LABORES (RAMPAS, GALERIAS, TAJEOS)
MAXIMO REAL
• ¿Están las labores sin material innecesario (tierra, bolsas de
10 ( )
cemento etc) a los costados ?
• ¿No se observan barretillas, barras de perforación o fierros de
10 ( )
sostenimiento, cajas de explosivos etc en desuso en el suelo?
• ¿Las barretillas estan colocadas en el respectivo portabarretilla ? 10 ( )
• ¿Cables electricos y mangueras se observan encima de alcayatas
10 ( )
?
• ¿Los equipos se encuentran sin cartones y pedazos de tela? 10 ( )
• ¿Están identificados de acuerdo al codigo de colores los tableros
10 ( )
eléctricos en interior mina?
• ¿Están identificados de acuerdo al codigo de colores las tuberias,
10 ( )
cables eléctricos?
• ¿Están señalizados las chimeneas? 10 ( )
TOTAL

ÍTEMS PUNTAJE MAXIM0

1.- ORDEN Y LIMPIEZA (TALLER, OFICINA, AREA DE TRABAJO

EN GENERAL)

2.- CÓDIGO DE COLORES, DEMARCACIÓN Y LETREROS

(TALLER, OFICINA, AREA DE TRABAJO EN GENERAL)
3.- PRACTICAS DE APILAMIENTO Y ALMACENAJE (TALLER,
OFICINA, AREA DE TRABAJO EN GENERAL)
4.- LIMPIEZA Y MANEJO DE RESIDUOS (TALLER, OFICINA,
AREA DE TRABAJO EN GENERAL)
5.- HERRAMIENTAS

6.- PASILLOS

7.- PISOS Y/O ACCESOS AL LUGAR DE TRABAJO

8.- MINA INTERIOR LABORES (RAMPAS, GALERIAS, TAJEOS)

PUNTAJE TOTAL MÁXIMO PMT=

EVALUACION OBTENIDA %= (PRT/PMT)*100=

 SGI-VRA-F-EOL-01

EVALUACION DE ORDEN Y LIMPIEZA

AREA: MANTENIMIENTO PLANTA

VERSIÓN: 01

ÁREA: __________________

EVALUACION OBTENIDA

ecesarias y cuando todas las cosas necesarias están en su lugar.

em respectivo, este puntaje sera descontado del total y este

real debe de ser mayor o igual al 70% del puntaje total maximo.

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LETREROS (TALLER, OFICINA, AREA DE TRABAJO EN GENERAL)

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NAJE (TALLER, OFICINA, AREA DE TRABAJO EN GENERAL)

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ER, OFICINA, AREA DE TRABAJO EN GENERAL)

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PUNTAJE REAL
 FORMATO SGI-V
REPORTE E INVESTIGACION DE INCIDENTES CUASIP
DIVISIÓN: Mantenimiento AREA: Mantenimie
FECHA DE VIGENCIA: 01/12/2012 VERSIÓN: 01
2010
1.- FECHA DE OCURRENCIA :…………………………………………………………………….

2.- DONDE OCURRIÓ DIVISION:…………………………………………………………………

ÁREA:…………………………………………………………………... LUGAR:……………………………
3.- DESCRIPCION DEL INCIDENTE:……………………………………………………………………………………………

4.- TIPÒS DE INCIDENTES: marcar con una X

1 Desprendimiento de Rocas 33 Caída de Objeto
2 Carga y Descarga 34 Golpe
3 Acarreo y Transporte 35 Incrustación de Objeto
4 Manipulación de materiales 36 Corte por Objeto
5 Caída de Personas 37 Rozamiento por Objeto
6 Operación de Maquinarias 38 Derrame de líquidos
7 Perforación 39 Caída de Material
8 Explosivos 40 Disparo fuera de Hora
9 Herramientas 41 Desacople de Tubería
10 Tránsito 42 Techo muy alto
11 Energía Eléctrica 43 Supervisión Deficiente
12 Temperaturas Extremas 44 Falta de conocimiento
13 Succión de mineral/Desmonte 45 Desatoro de Tolvas
14 Personal no Autorizado 46 Contaminación Ambiental
15 Falta/falla de comunicaciones 47 Mantenimiento deficiente
16 Síntomas de ebriedad 48 Condición Insegura
17 Falsa Alarma 49 Indisciplina
18 Falta de Implementos de Seguridad 50 Robo
19 Falta/falla de sostenimiento 51 Incendio
20 Falta de Ventilación 52 Tiros Cortados
21 Incumplimiento de procedimiento 53 Lámpara
22 Falta orden y Limpieza 54 Salpicadura de Ácido
23 No utilizar EPP 55 Gases
24 EPP en Mal Estado 56 Falta de Extintores
25 Mal Estado Maquinarias/Herramientas 57 Señalización
26 Sustracción Herramientas 58 Baranda/Cercos
27 Falta Iluminación 59 Bombas/Tuberías
28 Intoxicación 60 Candado/Herramientas de seg.
29 Instalación Deficiente Agua y Luz 61 Lubricantes
30 Protección Inseguras de Maquinarias 62 Pisos/Caminos/accesos
31 Distracciones 99 Otros
32 Bloqueo y Rotulación
5.- CAUSAS INMEDIATAS:
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS
PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO SISTEMA DE PROTECCIÓN
Violación por un individuo Guardas o dispositivo de protección ina
Violación por el grupo Guardas o dispositivos de protección d
Violación por el supervisor Inadecuado E.P.P.
Operar equipos sin autorización Defectuoso E.P.P.
Postura inadecuada para el trabajo Inadecuados Sistemas de Advertencia
Sobredimensionamiento de capacidad física Sistemas de Advertencia defectuosos
Trabajo o movimiento a velocidad inapropiada Inadecuado Aislamiento de procesos o
Levantamiento inapropiado Inadecuado dispositivo de seguridad
Carga inapropiada Dispositivo de seguridad defectuosa
Cortocircuito Otros
Otros HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y VEHICULO
USO DE HERRAMIENTAS O EQUIPOS Equipos defectuosos
Uso inapropiado de equipos Equipos inadecuados
Uso inapropiado de herramientas Equipo preparado inapropiadamente
Uso de equipo defectuoso (con conocimiento) Herramientas defectuosas
Uso de herramientas defectuosas (con conocimiento) Herramientas inadecuadas
Inadecuada localización de herramientas equipos o material Herramientas preparadas inapropiadam
Operar equipos a velocidad inapropiada Vehiculo defectuosos
Dar servicio al equipo cuando está en operación Vehículo inadecuado para el propósito
Herramientas inadecuadas para el trabajo Vehículo preparado inapropiadamente
Otros Otros
USO DE MÉTODOS DE PROTECCIÓN EXPOSICIÓN EN EL TRABAJO
Falta de conocimientos sobre riesgos Fuego o explosión
No usar equipo de protección personal (E.P.P.) Ruido
Inapropiado uso del (E.P.P.) Sistema eléctrico energizado
Dar servicio al equipo cuando está energizado Sistema energizado, además de los eléctric
Equipo o materiales inseguros Radiación
Guardas, sistemas de advertencia o dispositivos
Temperatura extrema
de seguridad, inoperativo
E.P.P. no disponible Riesgo químico
Otros Riesgo mecánico
DESATENCION/FALTA DE COMPROMISO Desorden y falta de aseo
Toma de decisión inapropiada o falta de juicio Tormentas o fenómenos naturales
Distracción por otras preocupaciones Pisos o pasadizos resbaladizos
Desatención al caminar y en los alrededores Otros
Bromas pesadas AMBIENTE DE TRABAJO / DISPOSICIÓN
Acto de violencia Congestión o espacio restrictivo
Falta de advertencia Iluminación inadecuada o excesiva
Uso de drogas o alcohol Inadecuada ventilación
Actividad de rutina sin pensar Zona de altura sin protección
Otros Disposición inadecuada del área de tra
Otros
6.- CAUSAS BÁSICAS:
FACTORES PERSONALES
HABILIDAD FISICA ESTRÉS MENTAL
Visión deficiente Preocupación por problemas
Audición deficiente Frustración
Otros sentidos deficientes Directrices/Demanda confusas
Capacidad de respiración reducida Directrices/Demanda conflictivas
Otras discapacidades Actividades degradantes o insignificantes
Discapacidad Temporal Sobrecarga emocional
Inhabilidad para mantener una posición del cuerpo Peticiones que requieren decisiones y juici
Rango restrictivo de movimiento de cuerpo Tareas que mandan percepciones o concen
Sensibilidad a sustancias o alergias Fastidio extremo
Estatura o fortaleza física inadecuada Otros
Capacidad disminuida debido a medición COMPORTAMIENTO
Otros Premiar desempeño inadecuado
Mal ejemplo de la supervisión
CONDICIONES FÍSICAS Inadecuada identificación de comportamien
Lesión o enfermedades
Fatiga (carga de trabajo,anteriores
falta de descanso, Inadecuado Reforzamiento de comportamie
sobreesfuerzo) Inapropiada agresión
Disminución de rendimiento Uso inapropiado de los incentivos de produ
Insuficiente azúcar en la sangre Supervisor que apura el trabajo
Daño causado por el uso de drogas y alcohol Trabajadores que perciben la prisa
Otros Otros
ESTADO MENTAL NIVEL DE HABILIDADES
Falta de juicio Inadecuada evaluación de habilidades requ
Falla en la memoria Inadecuada práctica de habilidades
Falla de coordinación o tiempo de reacción Desempeño de habilidades con poca frecue
Transformos emocionales Falta de entrenamiento
Temores o fobias Insuficiente revisión de la instrucción para e
Deficiente aptitud mecánica Otros
Baja aptitud de aprendizaje
Trastornos por medicación
Otros
FACTORES DE TRABAJO
SELECCIÓN Y SUPERVISIÓN DE CONTRATISTAS COMPRAS, MANEJO Y CONTROL DE M
Falta de Pre-calificación Items incorrecto recibido
Inadecuadas pre-calificaciones Búsqueda inadecuada de materiales / equip
Inadecuadas selección de contratistas Inadecuada ruta de embarque
Uso de empresas contratistas no aprobadas Inapropiado manejo de material
Falta de supervisión en el trabajo Inapropiado almacenamiento de materiales
Supervisión inadecuada Inadecuado empaque de material
Otros material vencido
INGENIERÍA / DISEÑO Identificación inapropiado de materiales pel
Inadecuado diseño técnico Inapropiada disposición de desperdicios o
Inadecuado estándares, especificaciones y/o criterios de diseño Inadecuado uso de la información de salud
Inadecuada evaluación de las fallas de potencial Otros
Inadecuado diseño ergonómico HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
Inadecuado control durante la construcción Inadecuada evaluación de las necesidades
Inadecuada evaluación de la disposición operacional Factores ergonómicos no considerados
Inadecuado control de la operación inicial Inadecuados estándares o especificacione
Inadecuada evaluación y/o documentación del cambio Disponibilidad inadecuada
Otros Inadecuado ajuste / reparación / material
PLANEACIÓN DE TRABAJO Recuperación y salvamento inadecuado
Planeación inadecuada del trabajo Eliminación inadecuada de ítems no sustitu
Mantenimiento preventivo inadecuado No hay un registro histórico del equipo
Reparacion inadecuada Inadecuado registro histórico del equipo
Excesivo uso y desgaste Otros

REGLAS DE TRABAJO /POLÍTICAS

Inadecuada referencia a material o publicaciones ESTÁNDARES Y PROCEDIMIENTOS (P
Inadecuadas auditorias / controles / seguimiento Falta de PEP para la tarea
Asignación inadecuada del trabajo Inadecuado desarrollo del PEP
Otros Implementación inadecuada del PEP debid
 ENTRENAMIENTO/TRANSMISIÓN DE CONOCIMIENTOS Inadecuado reforzamiento del PEP
Inadecuada transmisión de conocimiento Inadecuado comunicación del PEP
Inadecuado reforzamiento del entrenamiento Otros
Inadecuado esfuerzo de entrenamiento COMUNICACIÓN
No proveer entrenamiento Inadecuada comunicación horizontal
Otros Inadecuada comunicación vertical entre el s
LIDERAZGO/ADMINISTRACIÓN/SUPERVISIÓN/EMPLEADOS Inadecuada comunicación entre organizacio
Conflictivos en roles y responsabilidades Inadecuada comunicación entre grupo de tr
Liderazgo inadecuado Inadecuada comunicación entre turno de tra
Inadecuada corrección de riesgos/ incidentes Inadecuado métodos de comunicación
Inadecuada identificación de riesgos en el lugar de trabajo No hay un método de comunicación dispon
Inadecuada administración de cambio Instrucciones incorrectas
Inadecuados sistemas de investigación y reporte de incidente Inadecuada
Inadecuada comunicación
comunicación debido a la rotac
de los lineamien
Inadecuadas o faltantes reuniones de seguridad disposiciones de salud y seguridad
Medición y evaluación inadecuada del desempeño No uso de la terminología de los estándares
Otros Técnicas no usadas de verificación y repeti
Mensajes demasiado extensos
Interferencias en las conversaciones
Otros
7.- MEDIDAS CORRECTIVAS:
PLANEAR HACER (IMPLEMENTAR) VERIFICAR
Nº AC AP VEP/ERP RESPONSABLE FPH FEH FPVA

AC: ACCIÓN CORRECTIVA ; AP: ACCIÓN PREVENTIVA ; VEP: VALOR ESPERADO PÉRDIDA; ERP: EVALUACIÓN RIESGO PROBABLE; FPH: FECHA PROPUESTA PARA
AP ; FEH: FECHA EJECUCIÓN HACER LA AC Ó AP ; FPVA: FECHA DE PROPUESTA PARA VERIFICAR Y ACTUAR ; FEVA:FECHA DE EJECUCIÓN PARA VERIFICAR Y AC
OCUPACIONAL Y ASUNTOS AMBIENTALES ; E: EFICAZ ; NE: NO EFICAZ
1. Investigado por: 2. Fecha: 3. Revisado por:
FECHAS
FIRMAS
Y
 SGI-VRA-RIIC-F-01
ORTE E INVESTIGACION DE INCIDENTES CUASIPERDIDA
AREA: Mantenimiento Planta
VERSIÓN: 01

LUGAR:……………………………………………..
…………………………………………………………………………………….

CONDICIONES INSEGURAS

Guardas o dispositivo de protección inadecuada

Guardas o dispositivos de protección defectuosos

Inadecuados Sistemas de Advertencia

Sistemas de Advertencia defectuosos
Inadecuado Aislamiento de procesos o equipo
Inadecuado dispositivo de seguridad
Dispositivo de seguridad defectuosa

HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y VEHICULOS

Equipo preparado inapropiadamente

Herramientas preparadas inapropiadamente

Vehículo inadecuado para el propósito

Vehículo preparado inapropiadamente

Sistema energizado, además de los eléctricos

AMBIENTE DE TRABAJO / DISPOSICIÓN

Congestión o espacio restrictivo
Iluminación inadecuada o excesiva

Disposición inadecuada del área de trabajo

 Actividades degradantes o insignificantes

Peticiones que requieren decisiones y juicios extremos

Tareas que mandan percepciones o concentración extrema

Inadecuada identificación de comportamientos seguros críticos

Inadecuado Reforzamiento de comportamientos seguros críticos

Uso inapropiado de los incentivos de producción

Trabajadores que perciben la prisa

Inadecuada evaluación de habilidades requeridas

Inadecuada práctica de habilidades
Desempeño de habilidades con poca frecuencia

Insuficiente revisión de la instrucción para establecer habilidades

E TRABAJO
COMPRAS, MANEJO Y CONTROL DE MATERIALES

Búsqueda inadecuada de materiales / equipos

Inapropiado almacenamiento de materiales y repuestos

Identificación inapropiado de materiales peligrosos

Inapropiada disposición de desperdicios o material reciclable
Inadecuado uso de la información de salud y seguridad

Inadecuada evaluación de las necesidades y riesgos

Factores ergonómicos no considerados
Inadecuados estándares o especificaciones

Inadecuado ajuste / reparación / material

Recuperación y salvamento inadecuado
Eliminación inadecuada de ítems no sustituible
No hay un registro histórico del equipo
Inadecuado registro histórico del equipo

REGLAS DE TRABAJO /POLÍTICAS

ESTÁNDARES Y PROCEDIMIENTOS (PT)

Implementación inadecuada del PEP debido a deficiencias

 Inadecuada comunicación horizontal
Inadecuada comunicación vertical entre el supervisor y su personal
Inadecuada comunicación entre organizaciones
Inadecuada comunicación entre grupo de trabajadores
Inadecuada comunicación entre turno de trabajo
Inadecuado métodos de comunicación
No hay un método de comunicación disponible

Inadecuada
Inadecuada comunicación
comunicación debido a la rotación yde turno
de los lineamientos
disposiciones de salud y seguridad
No uso de la terminología de los estándares
Técnicas no usadas de verificación y repetición

Interferencias en las conversaciones

VERIFICAR Y ACTUAR (SSA)

FEVA E NE

ERP: EVALUACIÓN RIESGO PROBABLE; FPH: FECHA PROPUESTA PARA HACER IMPLEMENTAR LA AC Ó
ERIFICAR Y ACTUAR ; FEVA:FECHA DE EJECUCIÓN PARA VERIFICAR Y ACTUAR ; SSA: SEGURIDAD SALUD

4. Fecha:
 FORMATO SGI - VRA - FO - CHLOM - 01

CHECK LIST OPERACIÓN MOTOSOLDADORA

DIVISIÓN: GERENCIA AREA: OPERACIONES

FECHA DE VIGENCIA: 01/04/2008 VERSIÓN: 01

TAREA …………………………………… MILLER

CODIGO ………………………………... HOBART
DIVISION…………………………………......... REALIZADO POR……………………………………
AREA …………………………………… FECHA........................................

ITEM DESCRIPCION C / NC COMENTARIOS

1
Chequear el nivel de aceite

2
Chequear el nivel de agua del radiador

3
Chequear el nivel combustible (3/4 de tanque)

4 Conectar cable de soldar a máquina de soldar y

tendido correcto del mismo

5 Chequear empalmes y aislar los cables de soldar de

la máquina

6 Chequear las borneras y su buena conexión a los

cables de salida de tierra y polo (posit,neg)

7 Arranque de la máquina de soldar (funcionamiento

en vacio sin carga)

8 Seleccionar el lectrodo adecuado y sujetarlo con la

tenaza
Determinar el amperaje correcto que se requiere para
9 el trabajo de acuerdo al material a soldar o guardarlo
con el potenciómetro

10 Establecer el arco para soldar (amperaje) y empiece a

soldar

11

12

13

14

15

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Fecha: Fecha:
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
Fecha: Fecha:
SGI - VRA - FO - CHLOM - 01

TOSOLDADORA

ERACIONES

01

OR……………………………………
.............................

ACCIONES

Aprobado por:
Fecha:
Aprobado por:
Fecha:
 FORMATO DE GESTIÓN CODIGO: SGI-

REPORTE DE SIMULACRO
FECHA DE VIGENCIA: 05/01/2012
VERSIÓN: 01

Nombre y firma del coordinador del simulacro:

1.    NOMBRE Y OBJETIVO DEL SIMULACRO

Simulacro de caida de persona de altura. Conocer la actitud de las personas ante este plan de emergencia
2.    FECHA, HORA Y UBICACIÓN DONDE SE REALIZA EL SUCESO
28/04/12 a las 16:50 Hrs. Altura del molino 8X11
3.    DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
El personal se encontraba reparando estructura del cicol del molino 8X11, para lo cual se utilizaba su arnes de segu
altura de 4 m. En ese momento desengancha su linea de vida para colocarlo en otra posisión, perdiendo el equilibrio
parte inferior. Este trabajho lo comenzaron arealizar a las 16:35 Hrs.

4.    PARTICIPANTES

5.    DESARROLLO DE LA RESPUESTA DE EMERGENCIA

El mecánico Lincol Espinoza comunicó verbalmente al supervisor sobre el evento a las 16:50 Hrs, se procedió dar a
y al hospital. Se coordinó con el personal para auxiliar al accidentado apoyo, la camioneta de planta no se encontrab
y se apoyo con camioneta de mantenimiento de planta, el personal de apoyo traslado la camilla al lugar del evento.
personas se levanto al accidentado y se le colocó en la camilla, se cometió el error de no colarle el collarin antes.
Se llamó de las oficinas de planta y contrata VRA a la garita y al
hospital informando sobre el hecho para que prepararan las condiciones a la llegada del accidentado, no habiendo c
para la ambulancia. No había informacion rápida para la doctora sobre la situación del accidentado. Se concluyó el s
evaluación de la doctora a las 17:30 Hrs, informandose al encargado de seguridad

6.    CONCLUSIONES
Capacitar en respuesta de emergencia para caida de personas, para operaciones de planta y contrata VRA
Sensibilizar al personal que acompaño al accidentado antes del suceso para que brinde observación oportuna
Sensibilizar a la supervisión en acompañar al acidentado en el momento oportuno
Coordinar con el hospital a fin de tener chofer en stand by para la ambulancia
7. OPORTUNIDADES DE MEJORA

OPORTUNIDADES DE ACCIONES A FECHA DE

No RESPONSABLE COMEN
MEJORA TOMAR SEGUIMIENTO
8. FIRMA DE LOS ASISTENTES

APELLIDOS Y DEPARTAMEN
Nº FICHA DNI. OCUPACION
NOMBRES TO
 CODIGO: SGI-VRA-PG-10-F-01

RO

VERSIÓN: 01

emergencia

ba su arnes de seguridad, esto a una

erdiendo el equilibrio y cayendo a la

rs, se procedió dar aviso a garita

anta no se encontraba disponible
al lugar del evento. Entre seis
e el collarin antes.

ntado, no habiendo chofer disponible

ado. Se concluyó el simulacro con la

ontrata VRA
ación oportuna

COMENTARIOS
DIVISION FIRMA
 FORMATO

INSPECCION DE ESCALE

DIVISIÓN: OPERACIONES

FECHA DE VIGENCIA: 01/10/2011

DIVISION: _______________________________________

AREA: _________________________________________

UBICACIÓN: ____________________________________

NO
Nº DESCRIPCION CUMPLE
CUMPLE

1 Numero de escalera

2 Pintado de la escalera

Espaciamiento de peldaños no mayor de 30 cm y

3
uniformes.

Peldaños o escalones (no rotos, sin fisuras ni

4
faltantes)

5 Separadores (cordel / aluminio)

Viguetas laterales o largueros (no rotos, sin fisura

6
ni deformados)

7 Bisagra

8 Apoyo inferior con antideslizante

Firma del trabajador
 FORMATO SGI-VRA-F-IDE-01

INSPECCION DE ESCALERAS

ACIONES AREA: TODAS

NCIA: 01/10/2011 VERSIÓN: 01

REALIZADO POR: ________________________________

FECHA : ________________________________

TIPO DE ESCALERA: ________________________________

COMENTARIOS ACCIONES
Firma del Supervisor
 FORMATO

INSPECCION D

DIVISIÓN: GERENCIA

FECHA DE VIGENCIA: 01/01/2012

DIVISION: _____________________________________

AREA: ________________________________________

UBICACIÓN: ___________________________________

NO
Nº DESCRIPCION CUMPLE
CUMPLE

1 Numero de eslinga

2 Presenta mordeduras

3 Estado de la fibra

4 Estado del ojal

5 Capacidad de carga

6 Estado de costuras

7 Sin presencia de deformaciones

Firma del Trabajador
 FORMATO SGI - VRA - F- IE- 01

INSPECCION DE ESLINGAS

IA AREA: OPERACIONES

IA: 01/01/2012 VERSIÓN: 01

Realizado por: ___________________________________

Fecha : __________________________________

COMENTARIOS ACCIONES
Firma del Supervisor
 FORMATO SGI - VRA - F- RICESE- 01

REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

AREA: OPERACIONES FECHA DE ACTUALIZACION: 08/05/217

FECHA DE VIGENCIA: 01/05/2017 VERSIÓN: 01

Ingenieria y Construccion VRA NÚMERO DE REGISTRO:

Unidad: Huanzala
Actividad Económica: Explotación de Minerales 1. CLASE DE Programado No Programado
EVENTO
N° de trabajadores en el centro laboral:
Interno Externo

NOMBRE DEL EVENTO 2. CLASE DE Seguridad Medio Salud

REPORTE Ambiente Ocupacional
ORIGEN SGI-SL Técnico Otros
EVENTO
OTROS 3. TIPO DE Capacitación: Con Evaluación Sin Evaluación
EVENTO
Sensibilización Inducción

U.E.A. Simulacro de Emergencia Entrenamiento

Observaciones FECHA

LUGAR HORA DE INICIO HORA FINAL N° DE HORAS

N° FICHA APELLIDOS Y NOMBRES D.N.I. OCUPACIÓN DPTO DIVISIÓN EMPRESA FIRMA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Nombre del Responsable del

capacitador registro

EMPRESA
Cargo
CTTA

Ficha DNI Fecha

FIRMA FIRMA
V ° B° DE CAPACITACIÓN
 FORMATO

DIVISION : SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

FECHA DE VIGENCIA : 01/01/2012 FECHA ACTUAL

MATRIZ BÁSICA DE EVALUACIÓN DE RIESGOS

Catastrófico 1 1 2 4 7 11
SEVERIDAD

Mortalidad 2 3 5 8 12 16

Permanente 3 6 9 13 17 20

Temporal 4 10 14 18 21 23

Menor 5 15 19 22 24 25
A B C D E
Prácticamente
Raro que
Común Ha sucedido Podria suceder imposible que
suceda
suceda

FRECUENCIA

SECUENCIA ORDENADA DE PASOS PARA REALIZAR EL TRABAJO

(Indicar de manera ordenada como se realiza el trabajo)

DATOS DE LOS SUPERVISORES

HORA NOMBRE SUPERVISOR

MATO

ANEXO N° 7 - FORMATO IPERC CONTINUO

ONAL AREA : SEGURIDAD

ECHA ACTUALIZACION: 01/05/2017 VERSION : 04

FECHA, LUGAR Y DATOS DE LOS TRABAJADORES QUE REALIZARAN LA TAREA:

FECHA HORA NIVEL/ AREA NO

TRABAJO A REALIZAR:

EVALUACIÓN IPER
DESCRIPCIÓN DEL
RIESGO / IMPACTO MEDID
PELIGRO / ASPECTO
A M B
MEDIDA CORRECTIVA
 SGI - VRA - F- ICC- 01

NTINUO

NIVEL DE RIESGO
PLAZO DE MEDIDA CORRECTIVA

ALTO 0-24 HORAS

MEDIO 0-72 HORAS

BAJO 1 MES

NOMBRES FIRMA

EVALUACIÓN RIESGO RESIDUAL

MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
A M B
ORRECTIVA FIRMA