N° de Receta : 59.109.

809

RECETA MEDICA PARA ASISTENCIA SANITARIA PRIVADA

PRESCRIPCION consignar el medicamento: DCI o marca forma Duracion del tratamiento PACIENTE (Nombre, appelidos, ano de nacimento y
farmaceutica, via de administracion, dosis por unidad y unidades por
n° de DNI / NIE )
envasa. (Datos correspondientes en caso de producto sanitario).
Posologia
FATIMA ZAHRA OUADNASSI
Núm. envases / unidades: 16/04/1991
Unidades Pauta
QA2319352
RIVOTRIL COMP 2.mg 1 60
RECETA MEDICA PRIVADA

N°orden dispensación PRESCRIPTOR ( datos de identificación y firma )

Fecha prevista
Nombre Ap
15/12/2023 N° de Colegiado
Especialidad
Firma de Farmacéutica Direccion postal
Vía de administración C.P. - Provincia

Fecha de la prescripción * 15/12/2023

Información al farmacéutico, en su caso Motivo de la FARMACIA ( NIF / CIF , datos de identificación y fecha de
Urgencia dispensacion )
Desabastecimiento
Otros ( indicar)

* la validez de esta prescripción caduca a los 10 días naturales de la fecha
prevista para la dispensa, o en su defecto desde la fecha de
prescripción médica. la medicación prescrita no superará los 6 meses de
tratamiento. la sospecha es válida para una sola dispensa en
farmacia esta receta puede ser emitida en cualquier oficina de
farmacia en el territorio nacional BR3248599817
..................................................................................................................................................................
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la ley orgánica
15/1999, se le informa que sus datos serán incorporados a un fichero
propiedad del prescriptor para la gestión y control de la prescripción
medicamento, finalidad Se le informa que puede ejercer sus derechos de
acceder. rectificación, cancelación y oposición frente a la

N° de Receta : 59.109.809
RECETA MEDICA PARA ASISTENCIA SANITARIA PRIVADA
PRESCRIPCION consignar el medicamento: DCI o marca forma Duracion del tratamiento PACIENTE (Nombre, appelidos, ano de nacimento y
farmaceutica, via de administracion, dosis por unidad y unidades por
n° de DNI / NIE )
envasa. (Datos correspondientes en caso de producto sanitario).
FATIMA ZAHRA OUADNASSI
INFORMACION AL PACIENTE - ASISTENCIA PRIVADA

Posologia
16/04/1991
Núm. envases / unidades:
QA2319352
Unidades Pauta PRESCRIPTOR ( datos de identificación y firma )

RIVOTRIL COMP 2.mg 1 60

N°orden dispensación Nombre A

N° de Colegiado
Fecha prevista
Especialidad
Direccion postal
15/12/2023 C.P. - Provincia
Vía de administración 15/12/2023
DIAGNOSTICO (si procede)

INSTRUCCIONES AL PACIENTE ( si procede)

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la ley orgánica

El p a c i e n t e c o n s e r v a r a e st a d o c u m e n t o de 15/1999, se le informa que sus datos serán incorporados a un fichero
i n f o rm a ci o n d u r a n t e el p e ri o d o de v a l i d e z del propiedad del prescriptor para la gestión y control de la prescripción
tr at am ie nt o medicamento, finalidad Se le informa que puede ejercer sus derechos de
acceder. rectificación, cancelación y oposición frente a la
BR3248599817