Fallo de CÁMARA CÓRDOBA - Confirma Fallo Primera Instancia

Poder Judicial de la Nación
CAMARA FEDERAL DE CORDOBA – SALA B
AUTOS: “A.,D.C. Y OTRO C/ OSPLYF CBA - AMPARO LEY 16.986”
Córdoba, 29 de diciembre de 2023.
Y VISTOS :
Llegan los presentes autos caratulados
“A.,D.C. Y OTRO C/ OSPLYF CBA - AMPARO LEY 16.986” (Expte. N°
9997/2021/CA2) a conocimiento y decisión del tribunal en virtud del
recurso de apelación deducido por el accionante, en contra de la resolución
de fecha 16 de marzo de 2023 dictada por el señor Juez Federal N°2 de
Córdoba en la que dispuso: “... 1) Rechazar la presente acción de amparo
en cuanto la parte actora solicita reafiliación, por no haber mediado
desafiliación sino modificación del plan. Sin perjuicio de ello, establecer
que corresponde cobertura conforme PMO y/o ley de discapacidad con
prestadores de cartilla con la salvedad de dos situaciones verificables en
autos. En consecuencia, ordenar a la demandada la contratación de
profesionales especialistas en gastroenterología y endocrinología infantil y
continuidad de tratamiento con profesionales tratantes en aquellos
tratamientos ya iniciados con anterioridad a la modificación de la cartilla
hasta alta médica, todo en función de lo establecido en los considerandos
respectivos. 2) Imponer las costas en el orden causado. (conforme art. 14
de la ley 16.986). Regular los honorarios de la asistencia jurídica de la
parte actora, Dra. María Laura Brondo, en la cantidad de 20 UMA y los
correspondientes a la asistencia jurídica de la parte demandada, Dras.
Alicia Bazan y Liliana Bruna, en conjunto y proporción de ley, en la
cantidad de 20 UMA. Adicionar a los honorarios regulados el interés de la
tasa pasiva promedio que mensualmente publica el B.C.R.A hasta su
efectivo pago, los que deberán abonarse por los obligados en costas en el
término de diez (10) días, bajo apercibimiento; todo ello conforme a las
Fecha de firma: 29/12/2023

Firmado por: ABEL GUILLERMO SANCHEZ TORRES, PRESIDENTE DE SALA
Firmado por: LILIANA NAVARRO, JUEZA DE CAMARA
Firmado por: MIGUEL VILLANUEVA VALDES, SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: EDUARDO AVALOS, JUEZ DE CAMARA
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pautas señaladas en los considerandos que se tienen por reproducidos …

fdo.: Alejandro Sanchez Freytes -Juez Federal-”.
Y CONSIDERANDO:
I.- La parte apelante se dirige a cuestionar la
incongruencia entre lo solicitado en oportunidad de demandar y lo
efectivamente resuelto por el sentenciante, argumentando que lo solicitado
primigeniamente es la reafiliación al plan de cobertura original, incluyendo
las prestaciones básicas y superadoras, ello en pie de igualdad con los
afiliados estatutarios provenientes de Epec o Luz y Fuerza, así como
también la reposición de los prestadores.
Arguye que el fundamento de la sentencia
respecto a que como la modificación se efectuó a todos los afiliados
provenientes de sindicatos no relacionados con el gremio de Luz y Fuerza,
no mediar actos de discriminación no es óbice para disponer un menoscabo
infligido a sus representados, siendo que se priva a los amparistas de los
derechos que gozan desde el año 2003, en paridad de condiciones con el
resto de los afiliados. Indica que todos los afiliados dirigen sus aportes y
las contribuciones de sus empleadores en idéntico porcentaje a la misma
obra social, pero por percibir ellos una remuneración más modesta, sus
aportes son más escasos, y para ello en función de tener menor poder de
negociación sindical de su gremio, han sido discriminados, siendo que
todos -sin excepción son afiliados- y que requieren se atienda su cobertura
de salud por formar parte de una misma y única categoría siendo su derecho
también, el de mantener sus afiliaciones en planes equivalentes.
Especifican que la cantidad de prestadores se
redujeron, lo que surge de las cartillas de prestadores de Osplyfc y Visitar
que obran adjuntas a la causa, además de la carencia absoluta de
profesionales de las especialidades que con mayor urgencia requieren su
salud
Fecha de firma: y la de su núcleo familiar, extremo
29/12/2023 reconocido en el decisorio en
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crisis, oportunidad en la que detalla cada prestación que el grupo

accionante vio limitadas. Cita jurisprudencia.
Entiende que se ha obviado el tratamiento de
la legislación vigente y aplicable al caso, como es el artículo 5 de la ley
23.660, segundo párrafo, in fine, la Resolución N° 479/2006 de la
Superintendencia de Servicios de Salud que regula las modificaciones de
aquellos planes de cobertura para las obras sociales, que como el de la
demandada cuentan con planes superadores y condiciona dichos cambios a
diversos aspectos; el Decreto del Poder Ejecutivo Nacional N° 504/98 que
reglamenta el derecho a la cobertura de la obra social y en lo que aquí
interesa también prevé quienes serán admitidos en planes de distinta
cobertura entre afiliados de origen y nuevos adherentes (Art. 11).
Manifiesta que dicha prerrogativa es utilizada por la demandada recién 17
años después del ingreso del afiliado.
Asimismo, cuestionó que la sentencia fue
dictada sin que la demandada haya arrimado las probanzas que deberían
estar en su poder, que le fueran requeridas por el judicante a través de la
apertura a prueba de la causa. Manifiesta que a pesar de haber destacado
dicha circunstancia, el juez obvió la cuestión, apoyándose solo en su propia
voluntad para dictar el pronunciamiento, argumentando que lo invocado
deviene en conjetural y voluntarista y se contradice las constancias de
autos.
Infiere que la manera de resolver el conflicto
invierte la carga probatoria y trae a colación lo normado por el Código
Civil y Comercial de la Nación y jurisprudencia relativa a las carga
dinámica de la prueba en tanto resulta ser un deber de la prestadora
profesional, acreditar la similar o superior idoneidad de los profesionales
que eventualmente ofrece, rechazando la doctrina de la inversión de la
carga de probar en cabeza del afiliado.
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También manifiesta que no existen

constancias en la causa de las que surja que la autoridad administrativa
haya sido informada por la obra social sobre sus nuevos planes, ni mucho
menos que ellos hayan sido aprobados, ni que cumplan con la normativa
vigente, es decir nos hallamos frente a una mera conjetura del aquo, que es
transformada en un hecho probado y fundante. A su vez, explica que el
cambio de plan, prestaciones, prestadores y gerenciadoras eventualmente
aprobado solo podrian ser oponibles a nuevas afiliaciones de conformidad
al Decreto 504/98 o en caso de fuerza mayor, a la totalidad de los afiliados,
no a un grupo en razón de su origen sindical y mucho menos luego de 17
años de haber optado por la obra social demandada.
En función de todo lo desarrollado, sostiene

que la controversia a la que refiere el sentenciante vinculada a aspectos
contractuales tampoco es motivo suficiente que justifique la modificación
unilateral de lo pactado. Menciona que la relación entre obras sociales
integrantes del Sistema Nacional del Seguro de Salud regidas por las leyes
23.660 y 23.661 y sus afiliados naturales resultan del vínculo establecido
en el marco del régimen de la seguridad social y deben regirse por sus
disposiciones constitucionales, legales y reglamentarias que exceden
largamente las normas que regulan las relaciones contractuales entre
privados.
Aclara que la accionante jamás cuestionó la
facultad de la cual se encuentra investida la obra social para contratar una
gerenciadora y prestadores, tan solo afirmaron que ello no puede oponerse a
los actores, ni utilizarse como una pantalla que disimula en realidad la
decisión de menoscabar y restringir los derechos adquiridos por los
amparistas, que los dejan en pie de desigualdad respecto de quienes no
resultaron afectados con dicha interrupción.
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Cuestiona que la sentencia analice valores que

debe abonar o no la obra social a sus prestadores y la pertinencia para ello
de los aranceles fijados por la autoridad de aplicación, cuestión que no fue
ni siquiera introducida por las partes.
Por último, se queja por el régimen de costas

aplicado por el juez a quo, por carecer el pronunciamiento de base lógica
soporte fáctico y fundamentación normativa para la imposición dispuesta.
II.- De una reseña de las actuaciones surge
que el señor D.,C.A. y la señora M.A.E. por derecho propio y en
representación de sus hijos S.V.A.E. y M.A.E. con la asistencia legal de la
doctora Maria Laura Brondo interponen acción de amparo en contra de la
Obra Social OSPLYFT, solicitando la afiliación del grupo familiar, con las
prestaciones básicas, las superadoras y adicionales, los prestadores,
condiciones y demás características, al plan de cobertura que gozaron desde
el 11/03/2003 y hasta el 30/11/2020 inclusive, plan de cobertura, que según
señalan fue reemplazado por uno muchísimo más precario y privado de las
prestaciones superadoras que detentaban, sólo limitando al PMO su
cobertura, lo que origina un saldo impago de varios meses, para los valores
absurdos de las prestaciones de discapacidad de sus hijos y, con grave
recorte de prestadores y reintegros, a raíz de una decisión unilateral y
discriminatoria de la demandada que acaece a partir del 01/12/2020 con la
designación de una “gerenciadora” que nunca fue solicitada, ni aceptada
por su parte, ni mencionada por la demandada al momento de la
contratación original. Explican que sus hijos padecen de patologías
discapacitantes y enfermedades graves, recibiendo una cobertura más
limitada.
Concedido el trámite de ley a la acción, se da
intervención a la Defensora Pública Oficial y se intima a la demandada a
Fecha de firma: 29/12/2023 los fines que informe circunstanciadamente de conformidad al artículo 8 de
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la Ley 16.986. Asimismo, el juez a quo difiere el tratamiento de la medida

cautelar para el momento en que se encuentre agregado el mencionado
informe.
Con fecha 21/12/2021 el representante legal
de la demandada presenta el informe circunstanciado del artículo 8° de la
Ley 16.986, solicitando se rechace la acción interpuesta, argumentos a los
que en honor a la brevedad nos remitimos.
Con fecha 16/5/2023 el juez de primera
instancia resuelve en definitiva, sentencia en contra de la cual la parte
actora deduce recurso de apelación objeto de estudio en esta Alzada.
Elevadas las actuaciones ante este Tribunal,
se corrió vista al Ministerio Publico Fiscal, quien manifiesta que nada tiene
que decir respecto del debido proceso legal que le compete.
III.- A mérito de la reseña que antecede, la
cuestión a resolver se circunscribe a analizar la procedencia o no del
recurso de apelación deducido por la accionante y en su caso, si
corresponde o no que los actores conserven el plan de cobertura original, el
que se había modificado por la interposición de una gerenciadora “visitar”,
que según manifiestan brinda prestaciones más limitadas y alejadas de los
términos que las exigencias de su salud demandan.
La Ley de Obras Sociales N° 23.660
(5/1/1989) dispone en el artículo 5°, última parte que: “Las obras sociales
(...) Asimismo asegurarán en sus estatutos mecanismos de redistribución
regional solidaria que asegure el acceso de sus beneficiarios a los
servicios de salud sin discriminaciones de ningún tipo ...”. Por su parte, en
su artículo 8° se prevé que: “Quedan obligatoriamente incluidos en calidad
de beneficiarios de las obras sociales: a) Los trabajadores que presten
servicios en relación de dependencia…” y por art. 9° establece que:
“Quedan también incluidos en calidad de beneficiarios: a) Los grupos
familiares
Fecha de firma: 29/12/2023 primarios de las categorías indicadas en el artículo anterior. Se
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entiende por grupo familiar primario el integrado por el cónyuge del

afiliado titular, los hijos solteros hasta los veintiún años…”.
Dicho esto resulta de interés destacar que la
Ley N° 23.661 (B.O. 20/1/1988) en su artículo 1° dispone la creación del:
“… Sistema Nacional del Seguro de Salud, con los alcances de un seguro
social, a efectos de procurar el pleno goce del derecho a la salud para
todos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural
o geográfica. El seguro se organizará dentro del marco de una concepción
integradora del sector salud donde la autoridad pública afirme su papel de
conducción general del sistema y las sociedades intermedias consoliden su
participación en la gestión directa de las acciones, en consonancia con los
dictados de una democracia social moderna” .
Así, la Resolución N° 198/98 (B.O. 2/12/98)
establece los requisitos mínimos para distintas formas de participación en
la gestión de Obras Sociales desde donde en su artículo 1° dispone que:
“Las Obras Sociales podrán celebrar contratos relacionados con servicios
de prestadores, concesionarios, gerenciadores u otras formas de
administración de acuerdo a las disposiciones que como ANEXOS (…) III
se agregan a esta Resolución” ; de dicho anexo surge que:
“GERENCIADORES - ARTÍCULO 1° -Se entiende por gerenciador aquella
persona física o jurídica a quien la Obra Social le otorga su
administración. El gerenciador, deberá acreditar ante la Superintendencia
de Servicios de Salud, su aptitud técnica y moral y su actividad la debe
desarrollar en la Sede de la Obra Social” . Asimismo, mediante la
Resolución N° 7/2004 (B.O.8/1/2004) de la Superintendencia de Servicios
de Salud se reglamenta la actividad de las gerenciadoras disponiendo que se
entiende por “Gerenciador” a “aquella persona física o jurídica a quien los
agentes del seguro de salud le encomiendan la gestión y/o la
administración total o parcial, en su nombre y representación”.
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Por su parte, la Resolución N° 479/2006 (B.O.

25/08/2006) de la Superintendencia de Servicios de Salud, dispone que en el
marco de las Leyes N° 23.660, 23.661, los Decretos 576/93, 1615/96 y
504/98 y las Resoluciones N° 076/98- SSS y 195/98- SSS, considera que
“... la Superintendencia de Servicios de Salud como organismo de
aplicación debe velar por el cumplimiento de los Planes de Salud ofrecidos
a los beneficiarios del Sistema. Que las Obras Sociales además de la
obligación legal de satisfacer el Programa Médico Obligatorio , pueden
ofrecer a los beneficiarios planes complementarios para lo cual están
habilitadas a recibir aportes y contribuciones adicionales (Artículo 16
Decreto 576/93 Anexo I). …”.
La Resolución N° 1025/2009 (15/10/2009) de

la Superintendencia de Servicios de Salud dispone en su artículo 1° que:
“La modificación de la cartilla de prestadores de los Agentes del Seguro
de Salud no podrá afectar la continuidad de tratamiento de las prácticas
asistenciales en curso de ejecución de su población beneficiaria y por el
período dispuesto en la orden de práctica ”; y en el artículo 2° dispone que:
“Los beneficiarios de los Agentes del Seguro tienen derecho a elegir
continuar con los tratamientos en curso de ejecución y por el período
dispuesto en la orden de práctica, con el prestador que estaba brindando el
servicio hasta el momento en que se produjo la modificación, sin que ello
implique costo adicional al beneficiario” .
IV.- Teniendo en cuenta el régimen legal

desarrollado, cuya constitucionalidad no ha sido cuestionada corresponde
efectuar algunas consideraciones.
En el caso en particular la demandada
OSPLYF es una obra social nacional que se encuentra por su naturaleza
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regulada por las Leyes Nacionales N° 23.660 de “Obras Sociales” y la N°

23.661 del “Sistema Nacional del Seguro de Salud”.
De conformidad a la normativa que la rigen,
son beneficiarios de este tipo de obras sociales los trabajadores en relación
de dependencia, jubilados y pensionados, autónomos, sus grupos familiares,
personas sin cobertura médico- asistencial, personas que se incorporan al
seguro de salud mediante convenios de adhesión, monotributistas, personal
del servicio doméstico, pasantes, voluntarios. Ahora bien, es importante
destacar que nuestro sistema de salud tiene la característica de ser
“desregulado”, esto quiere decir que existe la posibilidad de que los
afiliados puedan optar por cambiar de obra social.
Se entiende entonces que son “afiliados
desregulados” aquellas personas económicamente activas, como el actor
que dice ser chofer del transporte urbano, y pueden optar a qué obra social
prefieren derivar sus aportes mensuales para así recibir cobertura médica.
Asimismo, surge de la Página web de OSPLYF
-https://luzyfuerzacbasalud.com.ar/22/cobertura/ - que los planes que
brinda son tres: “Plan Premium” al que “pertenecen solo los afiliados
naturales de EPEC” , “Plan Clásico” para “aquellas personas que estan en
relacion de dependencia y optan por realizar traspaso a nuestra obra
social” y el “Plan Monotributistas ” para “monotributistas o empleadas
domésticas”. Al ingresar a las cartillas médicas tanto del plan clásico - el
que ostentan los actores- así como a la del plan para monotributistas, se
observa que la obra social les brinda prestaciones a través de la
gerenciadora “Visitar”.
Ahora bien, aun cuando la parte accionante
dice no cuestionar la facultad de la obra social de contratar con la
gerenciadora, sino que ello le resulta inoponible, teniendo en cuenta que lo
peticionado primigeniamente es la reafiliación al plan de cobertura original
Fecha de firma: 29/12/2023 que tenían con la obra social, cabe señalar:
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De la normativa aplicable al caso se

desprende que las Obras Sociales pueden celebrar contratos con
gerenciadoras y otras formas de administración (Res. N° 198/98), contrato
mediante el cual se traslada la gestión o administración total o parcial en
nombre y representación de la Obra Social (Res. N° 7/2004).
De allí que, cabe tener presente las

consideraciones efectuadas por la Superintendencia en la Res. N° 7/2004
donde explica que la GERENCIADORA “si bien no es una figura que
encuentre definición en normativas de alcance general, es evidente que en
su esencia se asemeja a la figura del mandato (art. 1869, sgtes. y
concordantes del Código Civil) y doctrinariamente a la del management.
Para Peter Drucker, el creador de este vocablo (conf. Drucker, Peter, Las
nuevas realidades, Sudamericana 1999), la calificación que le corresponde
es la de "trabajadores de conocimiento altamente calificado", y puede
sintetizarse como "el recurso humano que ejerce el control cultural de la
empresa para mantener la eficacia y competitividad de ésta en el mercado
y generar, cuando sea necesario y por medio de un adecuado diagnóstico,
el cambio estratégico" (conf. Carlos Alberto Ghersi, Contratos Civiles y
Comerciales, Parte General y Especial, Tomo 2, Editorial Astrea,
1998)...”.
El contrato de gerenciamiento médico, es
aquel en cuya virtud un sujeto colectivo denominado "gerenciado"
(administrado), a cuyo cargo se encuentra el proveimiento de asistencia
médica a un número determinado de personas humanas (beneficiarios),
delega en otro, denominado "gerenciador" (administrador), la gestión y
administración de los recursos financieros destinados a la atención sanitaria
de tales beneficiarios, obligándose a abonar periódicamente una suma
determinada o determinable, que servirá para solventar los honorarios del
segundo
Fecha de firma: y el costo de los servicios médicos
29/12/2023 involucrados (Cámara Nacional
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en lo Comercial, Sala D, sentencia de fecha 17/10/2019 en autos “AGLASC

S.A. C/ OBRA SOCIAL DE LA UNIÓN OBRERA METALÚRGICA DE LA
REPÚBLICA ARGENTINA S/ ORDINARIO”, registro N° 27832/2017).
Así lo que se realiza es una terciarización de
la administración, con lo cual se observa que aún existiendo dicha
terciarización, se continúa afiliado a la demandada conforme la ley 23.660,
pero a través de un nuevo prestador, en este caso, Visitar, sin que haya
cambio alguno en lo que respecta al padrón de afiliados, todo lo cual se
corrobora en la presente causa con la documental adjunta por la parte
actora, de la que surge que con posterioridad al 30/11/2020 (esto es, fecha
a partir de la cual se efectiviza el contrato de gerenciamiento), se autoriza
con fecha 14/6/2021 bajo el Plan Clásico de Osplyf el tratamiento de
anticoncepción para la señora E.Z.,M.A.; el 6/10/2021 se efectúa una
consulta médica ante la Dra. Eugenia Patiño del Centro de Salud Ineppsi
para su hija menor A.E.,S.V. destacandose la cobertura de la obra social; lo
mismo ocurre con la autorización para la práctica de electroencefalograma
para la menor A.E.,S.V. en el Sanatorio Privado Aconcagua del 6/10/2021;
con fecha 28/5/2021 en la consulta médica en Ineppsi de la menor se
certifica como “Obra Social”: “... OSPLYF- Plan Visitar …” ; a las que
corresponde también agregar los comprobantes de reintegro de fecha
1/6/2021 y 5/11/2021 de los que surgen que quien los cancela es la propia
obra social OSPLYF, inclusive surge de la documental adjunta por la
demandada el 1/9/2022 que el grupo familiar tiene “Convenio: PLAN
BÁSICO GLOBAL - Plan: BÁSICO OSPLYFCBA - Generado: 21-04-
2022-...”.
Por lo que si bien tiene un plan con cartilla
médica de Visitar los afiliados siguen perteneciendo al padrón de afiliados
de Osplyf, quien además continúa pagando los reintegros de las
prestaciones reclamadas, circunstancia que es corroborada por la propia
Fecha de firma: 29/12/2023 demandada en oportunidad de presentar el informe circunstanciado al
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mencionar que: “los niños con diagnóstico de autismo, cuyas prestaciones

relativas a ese tema las cubre OSPLYFC…” y probado mediante la
documental adjunta por dicha parte el 1/9/2022.
Es decir, la obra social aun cuando contrate a
esta gerenciadora, continúa siendo responsable de asegurar el acceso a la
salud de todos sus afiliados, independientemente de los contratos que
celebre, situación que se corrobora en autos al continuar siendo la
responsable del pago de reintegros y cobertura de prestaciones indicadas
por los médicos tratantes de los actores afiliados, con lo cual es la propia
demandada la que asegura dichas prestaciones de conformidad a la Ley
23.660 (artículos 3, 4, 5 y 6).
Motivo por el cual, no se advierte el agravio
referido al trato discriminatorio invocado referido a la desafiliación, por
cuanto la obra social hizo uso de una facultad prevista legalmente al
contratar con la gerenciadora, sin que haya operado una desafiliación a
dicha prestadora de salud.
Asimismo, cabe también desestimar el
agravio deducido por la accionante en relación a que la demandada no
acompañó informe alguno de la Superintendencia, pues no resulta
pertinente. Como tampoco resultan aplicables las previsiones contenidas en
el Decreto N° 504/1998, toda vez que reglamenta una situación diferente a
la planteada en autos.
V.- Ahora bien, a los fines de encarar el
tratamiento el agravio de la accionante dirigido a cuestionar que el cambio
de cartilla médica los perjudica, cabe tener en cuenta que de acuerdo a lo
dispuesto en la Res. N° 479/2006 las obras sociales deben garantizar las
prestaciones del PMO, y que si bien pueden ofrecer planes
complementarios, también están habilitadas a recibir aportes y
contribuciones adicionales. Asimismo, la Res. 1025/2009 de la
Superintendencia
Fecha de firma: 29/12/2023 de Servicios de Salud es clara en definir que en caso de
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modificarse la cartilla de prestadores, ello no puede afectar la continuidad

de los tratamientos de las prácticas asistenciales en curso de ejecución de
sus beneficiarios por el periodo dispuesto en la orden práctica. Estos
extremos resultan importantes de destacar, toda vez que los actores
manifiestan en su escrito de demanda que si bien reciben las prestaciones
del PMO, existen diversas prestaciones que gozaban y que ya no recibieron
quienes desde hace tiempo vienen atendiendo al núcleo familiar en forma
ininterrumpida, prestadores a los que ya no pueden asistir, condiciones
prestacionales que desde lo económico los perjudican por tener que pagar
más y en su caso ya no reciben tampoco.
La Ley 23.661, establece que la obligación de
los agentes del seguro de salud se limita a garantizar, a través de
prestadores propios o contratados, a la cobertura de las prestaciones
incluidas en dicho régimen, y no están en la obligación de otorgar aquellas
prestaciones que hayan sido indicadas por profesionales ajenos a su
cartilla, salvo casos específicos como en el caso de asegurar la continuidad
de un tratamiento (Res. 1025/09).
En función de ello hay que distinguir aquellas
prestaciones que venían recibiendo tanto los actores como sus hijos
menores y que ahora ya no reciben, de aquellas que de modo genérico
mencionan, como son los casos de los centros de salud a los que ya no
podrían asistir .
Respecto de estos últimos, corresponde
aclarar que la obra social debe asegurar la cobertura del PMO o en su caso,
como el de los menores, aquellas que aseguren las prestaciones de
discapacidad que éstos requieran, con lo cual para todas ellas y en caso de
elegir prestadores fuera de la cartilla médica corresponde estar al principio
general establecido en el Anexo II de la Resolución 201/02 –B.O. 19 402–
en cuanto a que “los Agentes del Seguro de Salud garantizarán a través de
Fecha de firma: 29/12/2023 sus prestadores propios o contratados la cobertura y acceso a
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todas las prestaciones incluidas en el presente catálogo” y lo

dispuesto en la Ley N° 24.901.
Es que el sistema de cobertura proporcionado
por los agentes del seguro de salud no contempla –como principio– la libre
elección del médico y/o prestadores, sino que está estructurado en función
de los profesionales e instituciones contratados por aquéllos para la
atención de sus afiliados, con lo cual, deberán los accionantes asistir a los
centros de salud de la cartilla de prestadores.
Ahora bien, para aquellos casos en que los
accionantes venían recibiendo atención de salud con un prestador, ahora
ajeno a la cartilla cubierta por la obra social, si bien la Resolución de la
Superintendencia de Servicios de Salud N° 1025/2009 establece la
posibilidad de los agentes de salud de contratar libremente y modificar la
nómina de prestadores que integran su cartilla, ello no puede afectar la
continuidad de los tratamientos y de las prácticas asistenciales en curso de
ejecución por parte de sus beneficiarios, por el periodo dispuesto en los
pedidos médicos.
Por ello, y tal como dispuso el sentenciante
las prestaciones de gastroenterología y endocrinología infantil
especialidades respecto de las cuales la demandada manifiesta no tener
prestadores, pero que se encuentran previstas en la Resolución N° 201/02
en el Apartado N° 2.1.: “… Endocrinología … Gastroenterología…”,
deberán ser cubiertas con ajenos a su cartilla, de conformidad a los valores
nomenclados previstos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para
Personas con Discapacidad , en función de la responsabilidad solidaria que
pesa sobre la obra social aun cuando haya contratado a Visitar SRL.
En consecuencia, teniendo en cuenta que la
demandada notificó la contratación con la gerenciadora y acompaña como
documental la cartilla de prestadores de Visitar indicando que es
“Convenio:
Fecha de firma: 29/12/2023 PLAN BÁSICO GLOBAL Plan: BÁSICO OSPLYF CBA
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Generado:21-04-2022” , las copias de los reintegros efectuados, y las

constancias de las prestaciones que le cubren a los menores que padecen
discapacidad desde el 1/4/15 hasta 31/12/2022 de la que surge que quedará
a cargo de dichas prestaciones, OSPLYF.
Por lo expuesto, corresponde desestimar los
agravios de la parte accionante recurrente en lo tocante a ese punto, en
tanto la facultad de contratar la gerenciadora está legalmente prevista y
surge probado que las prestaciones que requieren los menores que padecen
de discapacidad son cubiertas por la obra social demandada, debiendo esta
última asegurar que los tratamientos médicos que en su totalidad venían
percibiendo los accionantes sean cubiertos en los términos legalmente
previstos (Res. N° 1025 de la Superintendencia de Servicios de Salud).
VI.- Respecto al agravio deducido por la
accionante en relación al régimen de costas impuesto en la sentencia
recurrida corresponde confirmarlas en atención a la naturaleza de la
cuestión debatida y la procedencia parcial del reclamo de los accionantes
(Conf. Art. 68, 2° parte del CPCCN).
VII.- Como corolario de todo lo expuesto,
corresponde confirmar la resolución de fecha 16 de marzo de 2023 dictada
por el señor Juez Federal N°2 de Córdoba en todo lo que decide y es
materia de agravios, debiendo imponer las costas en el orden causado
atento a la naturaleza de la cuestión debatida (conf. art. 68, 2° parte del
CPCCN) y regular los honorarios de la representación legal de la parte
demandada, las doctoras Alicia A Bazan y Liliana Bruna, en conjunto y en
proporción de ley en un 33% de lo regulado en la sentencia de primera
instancia y a la doctora Maria Laura Brondo, representante legal de la parte
actora en un 30% de lo regulado en la instancia anterior.
Por ello;
#36029214#395231558#20231229094606812
SE RESUELVE:
I.- Confirmar la resolución de fecha 16 de
marzo de 2023 dictada por el señor Juez Federal N°2 de Córdoba en todo lo
que decide y es materia de agravios.
II.- Imponer las costas en el orden causado
atento a la naturaleza de la cuestión debatida (conf. art. 68, 2° parte del
CPCCN), a cuyo fin se regulan los honorarios de la representación legal de
la parte demandada, las doctoras Alicia A Bazan y Liliana Bruna, en
conjunto y en proporción de ley en un 33% de lo regulado en la sentencia
de primera instancia y a la doctora Maria Laura Brondo, representante legal
de la parte actora en un 30% de lo regulado en la instancia anterior.
III.- Protocolícese y hágase saber. Cumplido,
publíquese y bajen.
ABEL G. SANCHEZ TORRES
LILIANA NAVARRO EDUARDO AVALOS
MIGUEL H. VILLANUEVA
Secretario de Cámara

#36029214#395231558#20231229094606812

Fallo de CÁMARA CÓRDOBA - Confirma Fallo Primera Instancia

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Poder Judicial de la Nación

CAMARA FEDERAL DE CORDOBA – SALA B

AUTOS: “A.,D.C. Y OTRO C/ OSPLYF CBA - AMPARO LEY 16.986”

Córdoba, 29 de diciembre de 2023.

Fecha de firma: 29/12/2023

AUTOS: “A.,D.C. Y OTRO C/ OSPLYF CBA - AMPARO LEY 16.986”

pautas señaladas en los considerandos que se tienen por reproducidos …

AUTOS: “A.,D.C. Y OTRO C/ OSPLYF CBA - AMPARO LEY 16.986”

crisis, oportunidad en la que detalla cada prestación que el grupo

AUTOS: “A.,D.C. Y OTRO C/ OSPLYF CBA - AMPARO LEY 16.986”

También manifiesta que no existen

En función de todo lo desarrollado, sostiene

AUTOS: “A.,D.C. Y OTRO C/ OSPLYF CBA - AMPARO LEY 16.986”

Cuestiona que la sentencia analice valores que

Por último, se queja por el régimen de costas

AUTOS: “A.,D.C. Y OTRO C/ OSPLYF CBA - AMPARO LEY 16.986”

la Ley 16.986. Asimismo, el juez a quo difiere el tratamiento de la medida

AUTOS: “A.,D.C. Y OTRO C/ OSPLYF CBA - AMPARO LEY 16.986”

entiende por grupo familiar primario el integrado por el cónyuge del

AUTOS: “A.,D.C. Y OTRO C/ OSPLYF CBA - AMPARO LEY 16.986”

Por su parte, la Resolución N° 479/2006 (B.O.

La Resolución N° 1025/2009 (15/10/2009) de

IV.- Teniendo en cuenta el régimen legal

AUTOS: “A.,D.C. Y OTRO C/ OSPLYF CBA - AMPARO LEY 16.986”

regulada por las Leyes Nacionales N° 23.660 de “Obras Sociales” y la N°

AUTOS: “A.,D.C. Y OTRO C/ OSPLYF CBA - AMPARO LEY 16.986”

De la normativa aplicable al caso se

De allí que, cabe tener presente las

AUTOS: “A.,D.C. Y OTRO C/ OSPLYF CBA - AMPARO LEY 16.986”

en lo Comercial, Sala D, sentencia de fecha 17/10/2019 en autos “AGLASC

AUTOS: “A.,D.C. Y OTRO C/ OSPLYF CBA - AMPARO LEY 16.986”

mencionar que: “los niños con diagnóstico de autismo, cuyas prestaciones

AUTOS: “A.,D.C. Y OTRO C/ OSPLYF CBA - AMPARO LEY 16.986”

modificarse la cartilla de prestadores, ello no puede afectar la continuidad

AUTOS: “A.,D.C. Y OTRO C/ OSPLYF CBA - AMPARO LEY 16.986”

todas las prestaciones incluidas en el presente catálogo” y lo

AUTOS: “A.,D.C. Y OTRO C/ OSPLYF CBA - AMPARO LEY 16.986”

Generado:21-04-2022” , las copias de los reintegros efectuados, y las

AUTOS: “A.,D.C. Y OTRO C/ OSPLYF CBA - AMPARO LEY 16.986”

ABEL G. SANCHEZ TORRES

LILIANA NAVARRO EDUARDO AVALOS

Fecha de firma: 29/12/2023

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