Rosaury González

17-mpst-1-080

HISTORIA CLÍNICA (CAP-OPTAR)

Feliciano Rosario
Psicólogo Clínico
Código: Fecha:

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: Oscar
I. Informante:

II. DATOS FAMILIARES

1. MADRE O TUTORA:
2. Estado civil: Si
Escolaridad
3. Ocupación y lugar de trabajo: No
4. Hábitos tóxicos: Si
5. Descripción del carácter:
6. Describir relación con el px:
7. PADRE O TUTOR:
8. Estado civil: Casado
Escolaridad: Si
9. Ocupación y lugar de trabajo: No
10. Hábitos tóxicos: No
13. Descripción del carácter:
14. Describir relación con el px
 II. HISTORIA MEDICA ANTERIOR:
 Enfermedades padecidas:
Su padre.

 Accidentes:
No

 Internamientos:
No

 Intervenciones:
No

III. HISTORIA PSICOLOGICA O PSIQUIATRICA ANTERIOR:

No

IV. HISTORIA PSIQUIATRICA FAMILIAR:

No

V. HABITOS TOXICOS
Con su padre

VI. HISTORIA PRE-PERI Y POSTNATAL:

Embarazo: Si
 Duración: 36 semanas
 Deseado y/o esperado: Deseado
 ¿Aborto? No

Enfermedades padecidas por la madre:

 Rubéola: No
 Sarampión: No
  Varicela: No
 Otras: No

Cómo ocurrió el nacimiento:

 Peso: 7 Libras
 Prematuro (edad gestacional): No
 Lactancia materna: Si
 Otros: No

VII. DESARROLLO PSICOMOTOR

1. Primeros pasos: 8 Meses
2. Primeras palabras: 9 Meses
3. Dentición: Si
4. Control de esfínteres: Si

VIII. TEMPERAMENTO, HUMOR Y AFECTO DURANTE LA INFANCIA:

Oscar redacta, que durante su infancia era muy poco las cosas que le
gustaban. Muchas veces le aburría las demás cosas que sus compañeros
jugaban.

IX. ACTIVIDAD LUDICA Y/O RECREATIVA:

Salir con sus primos

X. DATOS ESCOLARES:
 Inicio escolaridad: 4 Años
 Cursos reprobados: No
 Asignaturas reprobadas: No
 Asignaturas con mejor calificación: Matemática
 Otros datos de relevancia: No

XI. DATOS UNIVERSITARIOS:

 Inicio de estudios superiores y carrera: Matemática
 Carrera en curso y/o concluida: En curso
  Otros datos de relevancia: Resolviendo los problemas de matemática
es donde único se siente bien.

XII. AUTOPERCEPCION:

No

XIII. HISTORIA SEXUAL:

Oscar tenía su esposa la cual se separó de él.

XIV. RELACIONES INTERPERSONALES:

Con su madre y sus primos.

XV. RELACION MARITAL:

Si, Ellis

XVI. ACTIVIDAD LABORAL

No, asistía, a ninguna actividad laborar.

XVII. ABUSO Y/O VIOLENCIA:

No

XVIII. CURVA VITAL:

Madre: Enfermera
Padre: No trabaja
 XIX. PERSONALIDAD PREMORBIDA:

No

XX. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL:

Si

XXI. FORMULACION DIAGNOSTICA PROVISIONAL. *

 EJE I:

Problemas del estado de ánimo.

 EJE II:

Oscar tiene característica de una persona con problemas del estado

de ánimo una persona depresiva.

 EJE III:

Su madre presenta un problema parecido.

 EJE IV:

 EJE V (EEAG, EEGAR, EEGASL, EMD):

 XXII. PRONÓSTICO, EVOLUCIÓN Y CURSO:

El paciente está muy mejor después de la primera entrevista el paciente no

expresa que después de las tareas que le asignó el terapeuta se siente mucho
mejor y que ya puedes realizar sus actividades diarias y salir con sus
compañeros

Terapeuta: Rosaury González Próxima cita: 17/ 05 /2023 Hora:

9:00.am

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Quejas presentadas
Oscar dice que casi no es feliz duerme muy poco cada día más se siente más
descuido que de costumbre, no tiene deseo ni fuerzas para hacer nada en
general. Dice que solo no puede hacerlo que necesite ayuda, se siente fatigado
y a veces mejor no se alimenta por no preparar de comer.

Soluciones intentadas
Oscar nunca intento buscar soluciones, hasta un tiempo que dijo ya no puedo
más necesito ayuda.

Diagnostico presuntivo
- Trastorno del estado de ánimo (Distimia).
- Depresión mayor.
- Trastorno obsesivo compulsivo.
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