Rosaury González
17-mpst-1-080
HISTORIA CLÍNICA (CAP-OPTAR)
Feliciano Rosario
Psicólogo Clínico
Código: Fecha:
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Oscar
I. Informante:
II. DATOS FAMILIARES
1. MADRE O TUTORA:
2. Estado civil: Si
Escolaridad
3. Ocupación y lugar de trabajo: No
4. Hábitos tóxicos: Si
5. Descripción del carácter:
6. Describir relación con el px:
7. PADRE O TUTOR:
8. Estado civil: Casado
Escolaridad: Si
9. Ocupación y lugar de trabajo: No
10. Hábitos tóxicos: No
13. Descripción del carácter:
14. Describir relación con el px
II. HISTORIA MEDICA ANTERIOR:
Enfermedades padecidas:
Su padre.
Accidentes:
No
Internamientos:
No
Intervenciones:
No
III. HISTORIA PSICOLOGICA O PSIQUIATRICA ANTERIOR:
No
IV. HISTORIA PSIQUIATRICA FAMILIAR:
No
V. HABITOS TOXICOS
Con su padre
VI. HISTORIA PRE-PERI Y POSTNATAL:
Embarazo: Si
Duración: 36 semanas
Deseado y/o esperado: Deseado
¿Aborto? No
Enfermedades padecidas por la madre:
Rubéola: No
Sarampión: No
Varicela: No
Otras: No
Cómo ocurrió el nacimiento:
Peso: 7 Libras
Prematuro (edad gestacional): No
Lactancia materna: Si
Otros: No
VII. DESARROLLO PSICOMOTOR
1. Primeros pasos: 8 Meses
2. Primeras palabras: 9 Meses
3. Dentición: Si
4. Control de esfínteres: Si
VIII. TEMPERAMENTO, HUMOR Y AFECTO DURANTE LA INFANCIA:
Oscar redacta, que durante su infancia era muy poco las cosas que le
gustaban. Muchas veces le aburría las demás cosas que sus compañeros
jugaban.
IX. ACTIVIDAD LUDICA Y/O RECREATIVA:
Salir con sus primos
X. DATOS ESCOLARES:
Inicio escolaridad: 4 Años
Cursos reprobados: No
Asignaturas reprobadas: No
Asignaturas con mejor calificación: Matemática
Otros datos de relevancia: No
XI. DATOS UNIVERSITARIOS:
Inicio de estudios superiores y carrera: Matemática
Carrera en curso y/o concluida: En curso
Otros datos de relevancia: Resolviendo los problemas de matemática
es donde único se siente bien.
XII. AUTOPERCEPCION:
No
XIII. HISTORIA SEXUAL:
Oscar tenía su esposa la cual se separó de él.
XIV. RELACIONES INTERPERSONALES:
Con su madre y sus primos.
XV. RELACION MARITAL:
Si, Ellis
XVI. ACTIVIDAD LABORAL
No, asistía, a ninguna actividad laborar.
XVII. ABUSO Y/O VIOLENCIA:
No
XVIII. CURVA VITAL:
Madre: Enfermera
Padre: No trabaja
XIX. PERSONALIDAD PREMORBIDA:
No
XX. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL:
Si
XXI. FORMULACION DIAGNOSTICA PROVISIONAL. *
EJE I:
Problemas del estado de ánimo.
EJE II:
Oscar tiene característica de una persona con problemas del estado
de ánimo una persona depresiva.
EJE III:
Su madre presenta un problema parecido.
EJE IV:
EJE V (EEAG, EEGAR, EEGASL, EMD):
XXII. PRONÓSTICO, EVOLUCIÓN Y CURSO:
El paciente está muy mejor después de la primera entrevista el paciente no
expresa que después de las tareas que le asignó el terapeuta se siente mucho
mejor y que ya puedes realizar sus actividades diarias y salir con sus
compañeros
Terapeuta: Rosaury González Próxima cita: 17/ 05 /2023 Hora:
9:00.am
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Quejas presentadas
Oscar dice que casi no es feliz duerme muy poco cada día más se siente más
descuido que de costumbre, no tiene deseo ni fuerzas para hacer nada en
general. Dice que solo no puede hacerlo que necesite ayuda, se siente fatigado
y a veces mejor no se alimenta por no preparar de comer.
Soluciones intentadas
Oscar nunca intento buscar soluciones, hasta un tiempo que dijo ya no puedo
más necesito ayuda.
Diagnostico presuntivo
- Trastorno del estado de ánimo (Distimia).
- Depresión mayor.
- Trastorno obsesivo compulsivo.
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