Introducción

Los bifosfonatos (BP) son los fármacos antirresortivos más utilizados en el

tratamiento de afecciones relacionadas con el cáncer, como la prevención
de neoplasias metastásicas óseas, y también se utilizan para el
tratamiento y la prevención de la osteoporosis. Sin embargo, desde que se
informó del primer caso de osteonecrosis de la mandíbula (ONM) en
pacientes con cáncer que habían sido tratados con altas dosis de BP en
2003,1 se ha reconocido que la osteonecrosis de la mandíbula relacionada
con los bifosfonatos (BRONM) es una Reacción adversa grave a los BP. En
respuesta a la incidencia de reacciones adversas a otro agente
modificador óseo (BMA), denosumab o el agente inhibidor de la
angiogénesis bevacizumab, la Asociación Estadounidense de Cirujanos
Orales y Maxilofaciales (AAOMS) cambió el nombre de BRONJ a
"osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos"
(MRONJ),2 como se describe en un documento clave (2014) de la AAOMS.
Los medicamentos que causan MRONJ se agrupan en dos categorías: BP,
utilizados para la osteoporosis o enfermedades malignas, y no BP,
incluidos otros medicamentos antiangiogénicos o antirresortivos. Las
indicaciones terapéuticas, el tipo de medicación y el modo y duración de
la administración de los BP o de la terapia antirresortiva están
relacionados con la aparición de MRONJ. El riesgo de usar BP inyectables
en pacientes con tumores malignos es significativamente mayor cuando se
usan BP orales para pacientes con osteoporosis.3 Se ha observado una
asociación con MRONJ en ~1% a 9% de los pacientes con cáncer avanzado
a quienes se les recetan BMA inyectables.4 Para los pacientes que reciben
BF orales para la osteoporosis, la prevalencia de ONM es ~0,21% después
de al menos 4 años de exposición a los BF.5
Se debe considerar un diagnóstico de MRONJ cuando los pacientes
presentan los tres criterios siguientes: (1) tratamiento previo o actual con
un BMA o un inhibidor de la angiogénesis; (2) hueso expuesto o hueso que
puede sondearse a través de una fístula intraoral o extraoral en la región
maxilofacial que ha persistido durante más de 8 semanas; y (3) sin
antecedentes de radioterapia de los maxilares o enfermedad metastásica
de los maxilares.2 Un diagnóstico patológico es útil para el diagnóstico de
MRONJ. La patología más comúnmente observada es la exposición de
hueso no recubierto de epitelio, un número reducido de osteocitos,
aumento de cantidades de hueso necrótico con mayor número de lagunas
vacías, matriz ósea extracelular desmineralizada, denudación del hueso y
osteonecrosis6. El diagnóstico diferencial de MRONJ debe excluir
neuralgias atípicas, odontalgia, caries dental, pulpitis, patologías
periapicales, enfermedades periodontales, dolor miofascial, sinusitis,
lesiones fibroóseas, procesos neoplásicos en la mandíbula, osteomielitis
esclerosante crónica, osteítis alveolar, sarcomas o trastornos de la
articulación temporomandibular. En situaciones raras, se debe considerar
seriamente la osteorradionecrosis en pacientes con un hueso expuesto
que han recibido tratamiento con BP y radioterapia en la mandíbula. La
inflamación y las infecciones del hueso, con síntomas clínicos similares a
los de la osteomielitis, son eventos secundarios típicos. Además, para los
pacientes con riesgo de MRONJ establecida o con otras afecciones clínicas
comunes, los síntomas no deben confundirse con MRONJ.7