Tratamiento endodóntico en pacientes que consumen bifosfonatos

Introducción.

Con el envejecimiento se altera el proceso de remodelación ósea, volviéndose

desfavorable, produciéndose un aumento de la reabsorción y una reducción de la
formación ósea por tanto los bifosfonatos son los principales fármacos utilizados para
resguardar la salud esqueletal, debido a que preservan tanto la estructura como el
contenido mineral del tejido óseo (1).

Como función biológica los bifosfonatos son un grupo de medicamentos que tienen
un efecto biológico común antiosteoclástico y antirresortivo, permitiendo una
inhibición irreversible de las células osteoclásticas produciendo una apoptosis. Por
esta razón son utilizados comúnmente no solo en el tratamiento de enfermedades
óseas como la osteoporosis y la enfermedad de Paget, sino también para el
tratamiento y la prevención de la hipercalcemia maligna en los pacientes con mieloma
múltiple y en metástasis óseas de cáncer de mama y de próstata (1).

El riesgo de producir La osteonecrosis maxilar por bifosfonatos aumenta el paciente

presenta mala higiene bucal, infecciones orales activas o ha sido sometido a
procedimientos de cirugía oral. El sitio más afectado es la mandíbula presentándose
afectada en un 78% siendo el maxilar afectado en un 16%. Los datos más recientes
indican una prevalencia de osteonecrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos
(OMIB) de 1 al 5% con terapia de bifosfonatos vía intravenosa, y de 0.001 al 0.01%
con bifosfonatos orales, así como de un 0.09 a 0.34 % después de un tratamiento
dental invasivo (1).

La osteonecrosis maxilar por bifosfonatos (OMB) se ha convertido en uno de los

desafíos más importantes en la comunidad médica desde los primeros reportes que
surgieron el año 2003. Esta entidad patológica puede provocar una morbilidad
significativa que va desde dolor leve hasta la pérdida significativa de los huesos
maxilares y su función. Es una condición debilitante y difícil de tratar. Su principal
causa desencadenante es la extracción dental. Aunque la endodoncia no quirúrgica
parece ser un procedimiento relativamente seguro, en estos casos se requiere una
evaluación y un eventual manejo especial (1,2).
¿Por qué se produce la osteonecrosis?

La acción de los bifosfonatos radica en la disminución del recambio óseo al inhibir la

actividad osteoclástica, provocando una apoptosis irreversible de los osteoclastos,
por lo que no se produce reabsorción y por tanto no se forma hueso nuevo. Mediante
esto le hueso obtendrá relativamente un tiempo mayor de vida sin recambio
haciéndolo susceptible a una infección crónica y necrosis. En el mecanismo del
metabolismo óseo normal, los osteoblastos son células óseas encargadas del
depósito de matriz de colágeno y iones minerales para formar hidroxiapatita y producir
hueso mineralizado, al quedarse el osteoblasto atrapado en las lagunas óseas se
transforma en osteocito, este último es una célula terminal que solo vive 150 días en
promedio. Cuando este muere se activan los osteoclastos que reabsorben hueso no
vital. Los BF poseen además un efecto antiangiogénico (impide la formación de vasos
sanguíneos), convirtiéndose en avascular el tejido óseo por tanto la falta de nuevos
vasos reduce el flujo sanguíneo, in duciendo apoptosis de las células óseas. También
se inhibe la formación de cristales de fosfato de calcio, haciendo que se produzcan
microfracturas de la matriz mineralizada (2).

La osteonecrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos puede aparecer

espontáneamente o luego de un procedimiento dental invasivo. La edad promedio de
manifestación de la enfermedad ocurre entre los 56 a 71 años. Diversos estudios
reportan que el síntoma más relevante para OMIB, fue el dolor, presente en el 81.7
% de los casos; otros síntomas son adormecimiento, “sensación de mandíbula
pesada” y disestesia, como signos clínicos se encuentran:

• Cambios repentinos en la salud periodontal y de las mucosas.

• Úlceras que no cicatrizan y se acompañan de al menos 0.5 mm de exposición ósea

• Procesos inflamatorios a nivel extra e intraoral,

• Pérdida de dientes.

• Infecciones de tejidos blandos y óseos, sin factores etiológicos aparentes.

• La presencia de fracturas patológicas, fístulas orales o cutáneas, o fístulas oro

nasales pueden identificar a una OMIB en estado avanzado.
Manejo Preventivo de la OMIB

En los pacientes que inician tratamiento con bifosfonatos orales o por vía intravenosa,
es substancial educar en estrategias de prevención de osteonecrosis, aunque está
establecido que el riesgo es bajo este aumentara cuando el paciente complete por lo
menos 3 años de tratamiento por tanto es prioritario lograr que tenga un adecuado
control y remoción de Placa bacteriana, establecer un protocolo preventivo de
lesiones cariosas y periodontales, eliminar lesiones cariosas presentes a través de
procedimientos restauradores conservadores e identificar dientes con mal pronóstico,
los cuales debieran ser extraídos antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos(3).

En cualquier etapa deberá tener prioridad el tratamiento oncológico de los pacientes

en manejo con BF, ya que tienen más beneficios terapéuticos como disminuir el dolor
óseo por tanto se debe procurarse que el paciente mantenga un excelente estado de
salud oral y evitar llevar a cabo cualquier tipo de cirugía bucal durante ese tiempo. La
profilaxis antibiótica no es obligatoria, pero se debe considerar cuando se realiza
algún tipo de cirugía en pacientes con cofactores asociados a OMIB y/o edad avanzad
y pacientes tratados con bifosfonatos orales por más de 3 años, y con factores de
riesgo concomitantes se recomienda el uso de Amoxicilina 500 mg combinada con
Metronidazol 250mg Vía Oral cada 8 horas durante 14 días. En los pacientes alérgicos
a penicilina: Clindamicina 300 mg Vía Oral cada 8horas o Azitromicina 250mg cada
24 horas, durante 14 días (3)(4).

Efectos Adversos en pacientes que consumen Bifosfonatos

A pesar de que es muy común el uso de bifosfonatos por los beneficios en el

tratamiento de diversas enfermedades, existe una gran variedad de efectos adversos,
los mismos que pueden variar según la vía de administración y la duración del
tratamiento, por ese motivo los profesionales de la salud que estén relacionados
deben conocer todos los efectos desfavorables que pueden aparecer para que los
pacientes puedan ser tratados y remitidos al especialista de forma pertinente (10).

Los efectos secundarios más comunes por la administración oral de los bifosfonatos
son cefalea, dispepsia, diarrea y estreñimiento. Estos medicamentos también pueden
provocar erosiones y ulceras gástricas, esofagitis y estenosis esofágica. Esto se debe
a la capacidad anti-angiogénica de los bifosfonatos y tienen mayor probabilidad de
ocurrir debido a que por esta vía los tratamientos son prolongados (10).
Al administrar los bifosfonatos por vía endovenosa lo más común es una reacción de
fase aguda con elevación de la temperatura y síndrome gripal misma que se controla
con analgésicos o antipiréticos otro efecto adverso es el daño renal debido al potencial
tóxico de estos medicamentos, por lo que se recomienda un monitoreo periódico (10).

Una de las complicaciones más significativas producida por el uso de bifosfonatos es

la osteonecrosis maxilar, estudios recientes revelan esta patología en pacientes que
reciben tratamientos prolongados con bifosfonatos endovenosos, principalmente el
zoledronato y pamidronato (10).

Sin embargo, en los últimos años diferentes estudios han demostrado que el uso
mayor de tres años de bifosfonatos, tanto los orales como los intravenosos, pueden
generar osteonecrosis de los maxilares y otros efectos adversos como fracturas
atípicas, dolor musculoesquelético (10)

Manejo de OMIB establecida

Después de la anamnesis de los síntomas, los diagnósticos diferenciales y

establecido el diagnóstico definitivo de OMIB, los objetivos del tratamiento serán (4):

• Eliminar el dolor.

• Controlar la infección tanto de tejidos blandos como estructuras óseas.

• Minimizar la progresión o una nueva necrosis

• Seguir el protocolo de manejo según en la estadificación de la OMIB.

• Educar al paciente sobre el tratamiento y la evolución de su enfermedad.

• Implementar estrategias de prevención de reaparición de lesiones.

• Evitar los factores de riesgo locales y controlables

• Seguir un protocolo de manejo antibiótico de larga administración realizando un

cultivo y antibiograma del hueso expuesto para determinar los gérmenes implicados
y brindar el tratamiento antibiótico más apropiado (3).

Con respecto a las indicaciones de realizar un tratamiento de endodoncia en un

paciente bajo tratamiento con bifosfonatos, en el año 2009 la Asociación Americana
de Cirugía Oral y Maxilofacial publicó un documento en el Australian Endodontic
Journal en el que se sugieren las siguientes recomendaciones basadas en la
literatura(4):

• Recopilación de la historia clínica y el reconocimiento de la clase de fármacos

que recibe es esencial para reconocer el paciente en riesgo
• Los dolores relacionados con la osteonecrosis pueden simulares al dolor de
origen odontogénico y deben considerarse en el diagnóstico diferencial
• Tratamientos dentales preventivos, incluidos los no quirúrgicos debe
considerarse la terapia endodóntica en lugar de las opciones quirúrgicas
extracciones o tratamiento endodóntico quirúrgico e idealmente debe iniciarse
antes del tratamiento con bifosfonatos
• Es importante considerar en estos pacientes una interconsulta con el médico
tratante.
• Algunos grupos corren un riesgo especial y merecen un especial cuidado.
Estos incluyen a los pacientes tratados con bifosfonatos intravenosos, así
como los pacientes que han estado tomando bifosfonatos por vía oral durante
más de 3 años y que de forma concomitante presenten compromiso sistémico
(enfermedad renal crónica, diabetes, terapia con corticoides).
• El enjuague bucal con clorhexidina unos minutos antes del comienzo del
tratamiento podría reducir la carga bacteriana de la cavidad oral, y su objetivo
sería reducir la bacteriemia ocasionada por cualquier traumatismo causado en
el tejido blando.
• Una disminución o alteración en la vascularización es un factor de riesgo para
la osteonecrosis en general; el uso de anestésicos con vasoconstrictores debe
evitarse, porque los bifosfonatos ejercen una acción antian giogénica.
• Evitar el uso de clamp o minimizar el traumatismo periodontal puede
representar un importante objetivo para la prevención de OMB. Debe prestarse
especial atención para evitar cualquier daño a los tejidos gingivales durante la
colocación de ellos. Una alternativa puede ser el uso de cuñas para estabilizar
la goma dique reemplazando el clamp.
• Debemos minimizar el traumatismo no solo marginal (posición del clamp), sino
también apical (por ejemplo, la longitud de instrumentación y obturación).
• Evitar la sobreobturación, ya que puede poner en peligro la efectividad del
tratamiento, provocando irritación y citotoxicidad alrededor de los tejidos.
 • No se recomienda el tratamiento de endodoncia quirúrgico y debe considerarse
contraindicado en los pacientes que están bajo tratamiento con pamidronato o
zolendronato(5).
• No existen evidencias claras de que, si la infección es un suceso primero o
consecuente de la Osteonecrosis, se ha comprobado que el conjunto de
microorganismos que afectan a algún tejido sano, en este caso, las lesiones
periapicales, se conforman usualmente con la concurrencia de Actynonomices,
por lo que la Amoxicilina sería el antibiótico de elección. En el caso de que el
paciente presente algún cuadro alérgico, la segunda opción sería la
Clindamicina (5)
• En el caso de que algunas piezas dentarias necesiten tratamiento endodóntico,
estos deben ser planificados para una sola visita si es factible, para que haya
una sola terapia antibiótica (5)

Cuidados postoperatorios

Los cuidados postoperatorios son:

• Seguir con la terapia antibiótica, los enjuagues de clorhexidina.

• Monitoreo clínico y radiográfico semanal, mensual y trimestral.
• En caso de que se presentara una osteonecrosis mandibular o maxilar, el
tratamiento de este problema se debe instruir mayor educación al paciente
para su higiene oral, control del dolor, control de infección secundaria.
• Prevención de la extensión de las lesiones y desarrollo de nuevas áreas de
necrosis (7).

Tratamiento de acuerdo a las etapas de avance

Etapa 0 No hay síntomas de dolor, ni exposición ósea, pero puede haber dolor
inexplicable de hueso o dental, movilidad dental, cambios en espacio del ligamento
periodontal y pérdida de hueso alveolar sin antecedentes de lesiones periodontales.
El tratamiento de los signos y síntomas periodontales debe ser un desbridamiento
mínimamente invasivo, prescribiendo antibióticos de amplio espectro, antisépticos
tópicos y analgésicos (7).

Etapa 1 Presencia de hueso necrótico y expuesto, pero asintomático y sin infección.

No se indica intervención quirúrgica, pero se tiene que realizar una higiene oral
estricta, tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro, enjuagues antisépticos
locales y si fuera necesario analgésicos (7).

Etapa 2 Presencia de hueso necrótico, expuesto, con dolor e infección, se debe

realizar terapia antibiótica, higiene oral estricta, enjuagues antimicrobianos. El
antibiótico de elección son las penicilinas y metronidazol, clindamicina y eritromicina
para los alérgicos a las penicilinas. Aqu í se puede instaurar tratamiento quirúrgico
mediante la eliminación del tejido necrótico y lavados quirúrgicos (7).

Etapa 3 Presencia de hueso necrótico, expuesto, dolor, infección y una de las

siguientes opciones (7):

• Exposición de hueso necrótico exten diéndose más allá del hueso alveolar,
borde inferior de la mandíbula o piso del seno maxilar
• Fractura patológica
• Fístula extraoral
• Comunicación oroantral

¿Cuál es procedimiento que debo emplear para la extracción de piezas dentales

en pacientes que consumen bifosfonatos?

En la actualidad se considera que aquellos pacientes que hayan estado en

tratamiento con bifosfonatos con una duración menor a los cuatro años y que no
tengan ningún factor de riesgo añadido se les podría realizar cualquier tipo de
intervención quirúrgica (9).

La Asociación Americana de Cirujanos Orales Maxilofaciales (AAOMS) sugiere la

suspensión del fármaco tres meses antes y dos meses después, en aquellos
pacientes que hubiesen estado en tratamiento con estos fármacos desde más de tres
años. Sin embargo, en 2014, la AAOMS, en su último documento de consenso sobre
la osteonecrosis por bifosfonatos, recomiendan una suspensión del fármaco dos
meses antes de la cirugía, siempre y cuando la condición sistémica lo permita, en
aquellos pacientes en tratamiento de más de cuatro años así como aquellos que
presentasen factores de riesgo concomitantes como la artritis reumatoide, previa o
actual exposición a corticoides, los diabéticos así como las fumadores hasta que el
alveolo estuviese cicatrizado correctamente(9).
Los pacientes que reciben bifosfonatos mensuales por vía intravenosa para el
tratamiento de procesos oncológicos son los que mayor riesgo representan de
desarrollo de complicaciones. Es por esto por lo que cualquier tipo de procedimiento
quirúrgico estaría contraindicado y se aconseja en casos de dientes no restaurables
eliminar la corona del mismo y realizar la endodoncia de los conductos (9).

Si no existiese otra posibilidad que no fuese la exodoncia se aconseja realizarla lo

más a traumáticamente posible, suturando el alveolo con el objetivo de favorecer la
cicatrización. También sería conveniente prescribir una profilaxis antibiótica con
amoxicilina/ácido clavulánico (875/125 mg) o clindamicina (300 mg) en el caso de
alérgicos a penicilina desde dos días antes de la extracción y durante los diez días
posteriores, así como enjuagues con clorhexidina al 0,12% dos veces al día (9).

• Enjuagues bucales con clorhexidina al 0,12% de una semana antes del evento
quirúrgico y una semana después (7).

• Si la condición sistémica del paciente lo permite, Debe dejar de tomar el

medicamento tres meses antes. la dosificación comienza hasta tres meses después
de la cirugía ((7).

• Antibiótico de amplio espectro desde tres días ante y tres días después del evento
quirúrgico (7).

• Prueba de laboratorio para la proteína C-telopéptido(7).

El marcador bioquímico más utilizado para determinar el riesgo de ONM en pacientes

tratados, de los bisfosfonatos, el marcador bioquímico de la remodelación ósea es el
“telopéptido C-terminal de tipo colágeno”.I» (CTX) porque se encontró una correlación
basada en que los niveles de CTX empiezan a caer cuando Se iniciarán los
bisfosfonatos. De acuerdo Estudios de Kunchur et al. muestran que en Seis meses
de bisfosfonato consumen la cantidad de CTX, también se ha demostrado que
suspender los bisfosfonatos durante seis meses reduce los niveles de CTX en un 60
% también se demostró que al dejar de tomar bifosfonatos los valores de CTX
aumentó de una media de 72,9 pg/mL a una mediana de 228 pg/ml. Por este motivo,
se realiza una prueba de laboratorio, para examinar el nivel de CTX en el cuerpo. Una
vez se realice la prueba y salió con los resultados según Marx et al. el paciente se
clasifica como de riesgo bajo, medio o alto dependiendo de tu nivel CTX (7).
Cuidados transoperatorios

Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• Realizar el tratamiento de la manera menos invasiva, una incisión con

características ideales.
• Evitar la desperiostización excesiva.
• Evitar el uso de motores quirúrgicos para la remoción ósea por el excesivo
calor que producen.
• Remoción de los dientes afectados en la forma menos traumática.
• Realizar una técnica de sutura buscando un cierre de primera intención cuando
sea posible (7).

Hay autores que no están de acuerdo con esto.

Se recomienda siempre realizar una interconsulta médica para trabajar

conjuntamente con el médico que lleva al paciente e intentar conseguir satisfacer sus
necesidades. 8

¿Qué relación tiene los bifosfonatos con la osteonecrosis mandibular?

La osteonecrosis de mandíbula relacionada con bifosfonatos es una complicación

conocida de estos fármacos notificada por primera vez en el 2003 y descrita como
una afección de un hueso expuesto en la región maxilofacial acompañada de dolor
(11).

La reducción del riesgo depende de conocer y evitar los factores que predisponen a
la osteonecrosis de mandíbula relacionada con bifosfonatos. Se han determinado
varios factores de riesgo a partir del seguimiento longitudinal de cortes que toman
bifosfonatos, aunque un número significativo de pacientes desarrollan osteonecrosis
de mandíbula relacionada con bifosfonatos. Los factores de riesgo más comunes son
los procedimientos dentales que causan traumatismo en el hueso dentoalveolar, así
como la dosis y la duración del tratamiento con bifosfonatos. Se informó que la
mayoría de los pacientes tenían antecedentes de procedimientos dentales como
extracciones dentales cirugía periodontal y tratamiento del conducto radicular con una
tasa del 49.1% 27.1% y uno, 7% respectivamente (11).
El tratamiento de conductos es una alternativa a la extracción dental y reduce la
posibilidad de qué esta modalidad de tratamiento cause osteonecrosis de mandíbula
relacionada con bifosfonatos (11).

Cofactores importantes que incrementan el riesgo de una osteonecrosis

OMAB.

• Riego sanguíneo
• Metabolismo celular.
• Oxigenación.
• Respuesta inmune.
• Higiene bucal deficiente.
• Infecciones orales activas.
• Procedimientos de cirugía oral.

Discusión

Los bisfosfonatos son un medicamento esencial en el tratamiento de la osteoporosis

y también se utilizan en el tratamiento de ciertos tipos de cáncer, son un componente
esencial en el tratamiento de la osteoporosis principalmente en la población de 56
años o más que tiene osteoporosis, y recibe tratamiento con BF frecuentemente. (1)

Estos son análogos estructurales estables del pirofosfato, que se depositan en la

superficie ósea en los primeros minutos u horas después de la captación, se elimina
rápidamente por vía renal. Suprimen la actividad de los osteoclastos, lo que conduce
a una disminución de la resorción ósea. (1)

La osteonecrosis de la mandíbula relacionada con los bisfosfonatos es uno de los

efectos adversos graves de la terapia con BP se ha correlacionado con 2 hipótesis:
La primera los BP tienden a estar muy concentrados en la mandíbula debido a la alta
vascularización, lo que provoca un efecto antiangiogénico y, en segundo lugar, su
efecto citotóxico sobre los osteoclastos y las células del ligamento periodontal suprime
el recambio óseo. (11)

Los BP se dirigen a la resorción ósea mediada por osteoclastos y, en última instancia,

inhiben la remodelación ósea. Este proceso puede interferir con la cicatrización de las
lesiones periapicales después del tratamiento de conducto. Las lesiones periapicales
pueden ser consideradas como factores predisponentes que pueden agravar el
desarrollo de BRONJ, posterior a la extracción dental. (8)

El tratamiento de conducto no quirúrgico, como alternativa a la extracción, disminuirá

el riesgo de incidencia de BRONJ. El propósito de la terapia del conducto radicular es
eliminar la infección y evitar que se infiltre en los tejidos periapicales. (11)

CONCLUSIÓN
Los bifosfonatos son un grupo de medicamentos que se han estado utilizando en las
últimas décadas para el tratamiento de padecimientos que se caracterizan por
destrucción o pérdida ósea, cáncer, menopausia y enfermedades óseas no malignas
por lo cual es muy importante realizar una amplia y correcta historia clínica para evitar
las posibles complicaciones en la fase de cicatrización de los procedimientos
quirúrgicos odontológicos.

Por lo ya establecido es de suma importancia que el odontólogo y el cirujano bucal

deben estar familiarizados con estos fármacos, de uso común en el paciente que
consume bifosfonatos, y prestar la atención suficiente para prevenir y detectar de
forma temprana las posibles complicaciones que pueden acontecer como
consecuencia de su consumo.

Es de suma importancia realizar los necesarios estudios clínicos que permitan

establecer un protocolo definitivo tanto de prevención como de tratamiento.

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