MANEJO ODONTOLOGICO DE LOS PACIENTES

QUE CONSUMEN BIFOSFANATOS

HANDLING ODONTOLOGICO IN PATIENTS THAT THEY CONSUME
BISPHOSPHONATES

AUTOR:
*BENDEZU GUERRERO JULIO A. ODONTOLOGIA ULADECH
RESUMEN:
Los bifosfanatos, son medicamentos de uso en pacientes con problemas osteoliticos, ya
se enfermedades como la osteoporosis entre otros, es por eso que nosotros debemos
estar al tanto de su manejo correcto en el mbito odontolgico, con todo y las
consecuencias que se podan producir en caso de su mal manejo, sobre todo despus de
una ciruga, problemas de una magnitud para generar una osteonecrosis mandibular y
maxilar, con lo cual generaramos un gran dao permanente en nuestro pacientes.
Tenemos que aprender el tipo de prevencin a tomar en cuenta con los pacientes para
evitar consecuencias.
PALABRAS CLAVES: Bifosfanatos, Osteonecrosis, Problemas Osteoliticos.
SUMMARY:
Bisphosphonates are drugs for use in patients with osteolytic problems, you are diseases
like osteoporosis among others, that is why we must be aware of proper handling in the
dental field, with all the consequences that could occur in case of poor management,
especially after surgery, problems to generate a magnitude osteonecrosis of the jaw,
which would generate a large permanent damage to our patients. We have to learn the
type of prevention to consider with patients to avoid consequences.
KEYWORDS: Bisphosphdonates, Osteonecrosis, Issues osteolytic.

INTRODUCCION:

Como profesionales de la salud, tenemos bajo nuestra responsabilidad a todos los

pacientes que se vienen a prestar nuestros servicios odontolgicos, y por lo tanto
nosotros debemos estar debidamente preparados para cualquier tipo de pacientes que
atendamos en nuestro consultorio dental.
Es por esto que debemos tener un correcto manejo odontolgico de muchos
medicamentos; en este artculo hablaremos acerca del manejo odontolgico adecuado de
un medicamento muy usado en la actualidad que recibe por nombre bifosfonatos, el cual
sirve para tratar mltiples enfermedades asociados a problemas osteoliticos, como por
ejemplo tenemos a la conocida enfermedad de la osteoporosis.
Debido a que los pacientes a quien va dirigido este medicamento necesitan tomarlo,
nosotros debemos buscar la manera en la cual no se llegue a las complicaciones que
deseamos evitar, entre las cuales tenemos a la principal con ms casos producidos hasta
ahora, la osteonecrosis.
Esta complicacin, se basa en la muerte del hueso que se encuentra en la mandbula y
maxilar superior, debido a que se le realiza alguna ciruga mientras el paciente consume
este medicamento, por ciruga nos referimos a alguna extraccin de cualquier pieza
dental o un implante.

ANTECEDENTES:
Los bifosfonatos son anlogos de pirofosfato, con capacidad de unirse al hueso; actan
provocando la apoptosis de los osteoclastos e inhibiendo as la resorcin sea.
Actualmente estn disponibles en el mercado bifosfonatos de administracin
intravenosa y oral. (1)
La Asociacin Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (AAOMS), define la
OMAB como la existencia simultnea de tres criterios: 1) uso actual o previo de un
bifosfonato; 2) presencia de hueso expuesto o necrtico en la regin maxilofacial que ha
persistido durante 8 semanas; y 3) ausencia de radioterapia de los maxilares. (1)
Ciruga dento-alveolar: las extracciones dentales, implantes dentales y ciruga periapical, aumenta 7 veces el riesgo de OMAB. (1)
En 1960 fue introducido el primer bifosfonato en el mercado con fines teraputicos, el
etidronato, potente antimineralizante usado para el tratamiento de las calcificaciones
hipertrficas y para limitar el exceso de produccin sea en la enfermedad de Paget (2)
Los datos ms recientes indican una prevalencia de osteonecrosis de los maxilares
inducida por bifosfonatos (OMIB) de 1 al 5% con terapia de bifosfonatos va
intravenosa, y de 0.001 al 0.01% con bifosfonatos orales, as como de un 0.09 a 0.34 %
despus de un tratamiento dental invasivo. Se ha encontrado que las estructuras ms
afectadas son la mandbula en un 78 %, el maxilar 16 % (2)
Entre las propiedades biolgicas y los mecanismos de accin de los bifosfonatos se
encuentran los siguientes: Inhibicin de la reabsorcin sea osteoclstica, Induccin de
los osteoblastos a secretar un inhibidor de la secrecin sea mediada por osteoclastos,
Induccin de apoptosis en los osteoclastos, Inhibicin de la apoptosis de osteocitos y
clulas de la lnea osteoblstica. (3)
En los pacientes que reciben BF para el manejo de la osteoporosis, el riesgo de esta
complicacin es mucho menor que en los pacientes con cncer, y se ha reportado
incidencia baja, de 1 caso por cada 1.000 pacientes/ao de exposicin, e incluso mucho
menor en estudios recientes (1 por cada 100.000 pacientes/ao tratados con BF orales),
lo cual indica lo poco frecuente que es esta complicacin en la prctica diaria. (4)
En conclusin, la Osteonecrosis es una complicacin muy rara del uso de BF en
pacientes con osteoporosis, pero que cada vez se reporta con ms frecuencia debido al
uso de BF en el manejo de esta entidad y de otras enfermedades que involucran el
hueso, con riesgo mayor en los pacientes que reciben BF intravenosos con respecto a los
orales. (5)
Por todo ello, ante una ciruga de maxilares (extracciones, implantes dentales, etc.) en
un paciente que est siendo tratado con bifosfonatos, el odontoestomatlogo siempre
debe tener presente un criterio claro de actuacin para prevenir posibles complicaciones.
(6)

Normalmente, cuando el paciente toma bifosfonatos, el tratamiento debe ser

interrumpido 2-3 meses antes de la intervencin quirrgica; una vez realizada la ciruga,
el paciente podra volver a su medicacin 2-3 meses despus. (6)

En 1995 se reporta el primer caso de una falla de osteointegracin en la colocacin de

implantes en un paciente bajo terapia con bifosfonatos para el tratamiento de
osteoporosis. (7)
En el 2003 se estableci el diagnstico definitivo de necrosis sea de los maxilares
asociada a los bifosfonatos. (7)
Encontraron una prevalencia de OMIB de 1 al 5% con terapia de bifosfonatos va IV, y
de 0.001 al 0.01% con bifosfonatos orales, as como de un 0.09 a 0.34 % despus de un
tratamiento dental invasivo. (7)
La Osteonecrosis mandibular sigue siendo infrecuente pero los ltimos datos
demuestran que va en aumento y dado el envejecimiento poblacional el uso de
bifosfonatos es previsible que aumente. (7)
Para diferenciar la ONM relacionada con bifosfonatos, de otras patologas que cursan
con exposiciones seas se deben cumplir las siguientes condiciones: Toma actual o
tratamiento previo con bifosfonatos, Hueso necrtico, expuesto en la regin
maxilofacial que persiste durante ms de 8 semanas, No antecedente de radiacin
mandibular. (7)
Ciruga dentoalveolar. En estos casos si el paciente est a tratamiento con bifosfonatos
va intravenosa la probabilidad de desarrollar ONM aumenta en 7 veces. (8)
Anatoma local. Las lesiones aparecen en maxilares y ms en mandbula. En los orales
el 96.7% en mandbula (41.2% en la regin molar mandibular), en los intravenosos el
75% en mandbula (93.1% en la zona molar de la mandbula) y el 25% en el maxilar
superior. (8)
Una mencin aparte merecen los bifosfonatos que son muy eficaces en el tratamiento de
cncer con metstasis seas. En los ltimos aos se ha constatado un aumento en el
nmero de casos clnicos en los que su uso se relaciona con la osteonecrosis de los
maxilares; por ello el odontlogo debe de estar muy alerta sobre las posibles
complicaciones en los pacientes que los ingieren. (9)
Las lesiones orales que presentan los pacientes que estn en tratamiento con
bifosfonatos son alarmantes y de difcil tratamiento, por lo que han generado muchas
discusiones cientficas de odontlogos y maxilofaciales. (10)
Estas lesiones pueden aparecer espontneamente, aunque generalmente surgen
secundarias a agresiones de la integridad oral producidas, en muchas ocasiones, por los
tratamientos odontolgicos. (10)

DISCUSION:
Empezamos definiendo lo que es un bifosfonato, que son anlogos de pirofosfato, con
capacidad de unirse al hueso; actan provocando la apoptosis de los osteoclastos e
inhibiendo as la resorcin sea. Actualmente estn disponibles en el mercado
bifosfonatos de administracin intravenosa y oral. Segn un estudio esta es la definicin
de un bifosfonato, mientras que segn otra publicacin se definen como un grupo de
frmacos capaces de modular el recambio seo y disminuir su remodelado cuando
existe una reabsorcin excesiva. Por ello, estn indicados en numerosas patologas seas
como la osteoporosis postmenopusica o la esteolisis asociada al cncer de mama o al
mieloma mltiple. (1) (10)
Ahora definido el concepto de lo que es un bifosfonato, hablaremos acerca de cmo se
origin: En 1960 fue introducido el primer bifosfonato en el mercado con fines
teraputicos, el etidronato, potente antimineralizante usado para el tratamiento de las
calcificaciones hipertrficas. Con esto se iniciaba la comercializacin de los
bifosfonatos comercialmente, Aunque en otro estudio se public que desde 1990 se
reporta los diferentes usos teraputico de los bifosfonatos, es en 1995 que se reporta el
primer caso de una falla de osteointegracion en la colocacin de implantes en un
paciente bajo terapia con bifosfonatos para el tratamiento de osteoporosis. Y finalmente
en el ao el 2003 se estableci el diagnstico definitivo de necrosis sea de los
maxilares asociada a los bifosfonatos. Con esto se comenz con la investigacin hasta
nuestros das para determinar en qu tanta magnitud se puede generar la osteonecrosis.
(1) (2)

Ahora una vez determinado que los bifosfonatos pueden generar osteonecrosis debemos
entrar a revisar por qu se da esto y para esto debemos revisar los mecanismos de accin
de este y revisamos un artculo encontrando que estos generan: Inhibicin de la
reabsorcin sea osteoclstica, Induccin de los osteoblastos a secretar un inhibidor de
la secrecin sea mediada por osteoclastos, Induccin de apoptosis en los osteoclastos,
Inhibicin de la apoptosis de osteocitos y clulas de la lnea osteoblstica. Mientras que
en otra publicacin vemos como se sigue con esta lnea mientras dndonos a conocer
que los tres mecanismos ms comunes propuestos incluyen: inhibicin de la
remodelacin sea, alteracin en la angiognesis e infeccin. Mostrndonos as que su
principal accin en ambos casos es contra los osteoclastos. (1) (3)
Ahora ya haban determinado de ver el mecanismo podemos pasar a hablar de los
factores de riesgo que hay, quienes y porque hay algunos pacientes que estn ms
propensos a otros, por ejemplo se indica una prevalencia de osteonecrosis de los
maxilares inducida por bifosfonatos de 1 al 5% con terapia de bifosfonatos va
intravenosa, y de 0.001 al 0.01% con bifosfonatos orales, as como de un 0.09 a 0.34 %
despus de un tratamiento dental invasivo. Se ha encontrado que las estructuras ms
afectadas son la mandbula en un 78 %, el maxilar 16 %, mientras que en otra vemos En
los pacientes que reciben bifosfonatos para el manejo de la osteoporosis, el riesgo de es
mucho menor que en los pacientes con cncer, , de 1 caso por cada 1.000 pacientes/ao
de exposicin, e incluso mucho menor en estudios recientes (1 por cada 100.000
pacientes/ao tratados con BF orales), lo cual indica lo poco frecuente que es esta
complicacin en la prctica diaria. En otros estudio se encontraron una prevalencia de

Osteonecrosis de 1 al 5% con terapia de bifosfonatos va IV, y de 0.001 al 0.01% con

bifosfonatos orales, as como de un 0.09 a 0.34 % despus de un tratamiento dental
invasivo. Otro estudio es que en una ciruga dentoalveolar si el paciente est a
tratamiento con bifosfonatos va intravenosa la probabilidad de desarrollar ONM
aumenta en 7 veces. (8) en el caso de la anatoma local las lesiones aparecen en
maxilares y ms en mandbula. En los orales el 96.7% en mandbula (41.2% en la
regin molar mandibular), en los intravenosos el 75% en mandbula (93.1% en la zona
molar de la mandbula) y el 25% en el maxilar superior. Para seguir con el ltimo
estudio que nos dice que la Osteonecrosis mandibular sigue siendo infrecuente pero los
ltimos datos demuestran que va en aumento y dado el envejecimiento poblacional el
uso de bifosfonatos es previsible que aumente. Con estos datos nos damos cuenta que
los bifosfonatos por va intravenoso, son ms riesgosos que los por va oral, tambin
que la zona ms afectada por esta es la mandbula en relacin al maxilar, y finalmente
que el tratamiento para cncer es mucho ms riesgoso que el de osteoporosis, contando
que la edad es un factor de riesgo a tomar en cuentas, mientras ms edad hay mayor
probabilidad hay de que se genere una osteonecrosis. (1) (2) (4) (5) (7) (8) (9) (10)
Ahora tenemos diversos tipos de osteonecrosis y hay diferentes factores a tener en
cuenta los cuales revisaremos a continuacin en el siguiente artculo La Asociacin
Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales, define la Osteonecrosis Mandibular
como la existencia simultnea de tres criterios: Uso actual o previo de un bifosfonato;
Presencia de hueso expuesto o necrtico en la regin maxilofacial que ha persistido
durante 8 semanas; y Ausencia de radioterapia de los maxilares. Mientras que en otro
estudio tenemos que dice en la publicacin que para diferenciar la ONM relacionada
con bifosfonatos, de otras patologas que cursan con exposiciones seas se deben
cumplir las siguientes condiciones: Toma actual o tratamiento previo con bifosfonatos,
Hueso necrtico, expuesto en la regin maxilofacial que persiste durante ms de 8
semanas, No antecedente de radiacin mandibular. Con esto deducimos que debemos
tener en cuentas todos estos aspecto para diferencias si es una osteonecrosis asociada al
uso de bifosfonatos o no lo es. (1) (7)
Finalmente debemos tener en cuenta lo que es el manejo clnico y las precauciones a
tomar en el caso de que tengamos que atender a un paciente que consume bifosfonatos
en una consulta mdica, tenemos por ejemplo segn este estudio: Ante una ciruga de
maxilares (extracciones, implantes dentales, etc.) en un paciente que est siendo tratado
con bifosfonatos, el odontoestomatlogo siempre debe tener presente un criterio claro
de actuacin para prevenir posibles complicaciones. Normalmente, cuando el paciente
toma bifosfonatos, el tratamiento debe ser interrumpido 2-3 meses antes de
la intervencin quirrgica; una vez realizada la ciruga, el paciente podra volver a
su medicacin 2-3 meses despus. Y ahora pasaremos a revisar con protocolo de
atencin en el caso de estos pacientes que estas clasificadas en 3 grupos entre los que
tenemos como prevencin para un paciente que est prximo a empezar un tratamiento
con bifosfonatos y en estos caso debemos hacerle un buen examen radiogrfico,
cualquier ciruga a realizar, debe efectuarse antes de que se empiece la medicacin, y si
se tiene dientes a extraer, deben hacer en ese mismo momento. Ahora tenemos en casi
que se encuentre ya con medicacin basada en bifosfonatos, en esos casos debemos
hacer un control seguido, si se hace una limpieza dental debe hacerse con mucho
cuidado sin daar tejido blando, revisar las prtesis para que no daen el tejido, siempre

tener a la endodoncia antes que una exodoncia, evitar a toda costa los implantes y
finalmente suspender 3 meses antes y despus de una ciruga el bifosfonato. (3) (6)

CONCLUSIONES:

En la actualidad no existe un manejo definitivo para esta condicin, ya que

dependen, hasta el momento, de cada caso individual, de su evolucin y de la
interrelacin mdico odontlogo responsable como herramienta fundamental
para su correcto manejo.
Su uso nos condiciona a la prctica de intervenciones quirrgicas debido al
riesgo comprobado de desarrollar osteonecrosis maxilar, las cuales son deben ser
llevada a cabo en caso de emergencias.
La peligrosidad de desarrollar osteonecrosis aumenta en el caso de que este
medicamento sea ingerido por via endovenosa, debido a que de esta manera se
han presentado la mayora de casos de osteonecrosis.
Las intervenciones quirrgicas para estos pacientes solo deben ser realizadas en
casos de emergencias, bajo otras circunstancias, es preferente no realizarlas, en
lugar de ello, tratar de usar algn tratamiento alterno.

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