Ardila Medina CM

Alternativas de tratamiento para la osteonecrosis de los maxilares asociada a bisfosfonatos

Alternativas de tratamiento para la

osteonecrosis de los maxilares asociada a
bisfosfonatos
Treatment alternatives for bisphosphonate associated osteonecrosis
of the jaw
Ardila Medina CM*

RESUMEN
Se ha notificado recientemente un incremento de la osteonecrosis en los pacientes que reciben bisfosfonatos
que contienen nitrógeno. Clínicamente, la necrosis ósea maxilar o mandibular puede ocurrir de forma espon-
tánea o aparecer secundariamente a una exodoncia o trauma que afecte los maxilares. La necrosis se mani-
fiesta por exposición del hueso en el sitio afectado, inflamación de los tejidos blandos adyacentes, halitosis,
dolor y fiebre; puede producir fístula mucosa o cutánea. También se observa que los pacientes tratados con
administración intravenosa de bisfosfonatos se encuentran en alto riesgo de desarrollar focos osteonecróticos
únicos o múltiples, situación advertida esporádicamente en los sujetos tratados con administración oral. Se
han indicado diferentes recomendaciones con el fin de establecer los procedimientos efectivos para tratar la
osteonecrosis asociada a bisfosfonatos. Los tratamientos comprenden alternativas no quirúrgicas, antibióti-
cos, terapia hiperbárica, cirugía convencional o mediante láser. Adicionalmente, las medidas preventivas son
un aspecto importante que debe tenerse en cuenta.
Palabras clave: Bisfosfonatos, osteonecrosis, terapia.

SUMMARY
A relative increase in osteonecrosis has been reported in recent years particularly among patients receiving
nitrogen-containing bisphosphonates. Clinically, mandibular or maxillary necrosis may occur spontaneously or
be secondary to tooth extraction or trauma affecting the jaws. Necrosis typically manifests itself with exposure
of the bone at the site involved and swelling of the adjacent soft tissues, halitosis, pain and fever, and may
produce cutaneous or mucosal fistulae. It has also been observed that patients who have taken bisphosphonates
by intravenous administration appear to be at a higher risk of developing single or multiple osteonecrotic foci
of the jaw bones, whereas this has only been reported sporadically in patients with oral administration Several
recommendations have been made to establish effective procedures to treat biphosphonate-associated osteo-
necrosis. The treatment ranges from nonsurgical approach to conventional surgery through medical treatment,
antibiotic regimen, hyperbaric therapy and laser surgery. Beside, the importance of preventive measures is thus
highlighted.
Key words: Bisphosphonates, osteonecrosis, therapy.

Fecha de recepción: 2 de abril de 2009.

Aceptado para publicación: 11de abril de 2009.

* Profesor Asistente Universidad de Antioquía. Miembro Junta Directiva Asociación Colombiana de Perio-
doncia y Oseointegración.

Ardila Medina CM. Alternativas de tratamiento para la osteonecrosis de los maxilares asociada a bisfosfonatos.
Av. Odontoestomatol 2010; 26 (3): 153-159.

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Vol. 26 - Núm. 3 - 2010
INTRODUCCIÓN
La estructura química de los bisfosfonatos (BFs) es
similar a la del pirofosfato orgánico, caracterizada
por inhibir la reabsorción ósea (1, 2). En particular,
presentan gran afinidad por la hidroxiapatita y están
orientados a sitios de remodelación ósea activa. No
se conoce completamente su mecanismo de acción,
pero se cree que inhibe la reabsorción ósea por medio
de efectos directos sobre los osteoclastos u otras
células óseas (1, 3). Los BFs pueden agruparse quí-
micamente en dos categorías principales: con y sin
contenido de nitrógeno. Las cadenas de nitrógeno
previenen la metabolización permitiendo su acumu-
lación con efectos continuos (1, 4). Se administran
para una gran cantidad de enfermedades metabóli-
cas y oncológicas incluyendo osteoporosis, enferme-
dad de Paget, mieloma múltiple y enfermedad ósea
metastásica (4). Los BFs orales se prescriben regu-
larmente para pacientes con enfermedad de Paget y
osteoporosis postmenopáusica (5), mientras que los
BFs más potentes, como el pamidronato y el ácido
zoledrónico se administran intravenosamente y es-
tán indicados como terapia en caso de fracturas
patológicas, hipercalcemias en cáncer metastásico y
para tratar defectos de reabsorción ósea en mielo-
mas múltiples (6).
Los BFs son generalmente bien tolerados. Sus efec-
tos adversos son poco frecuentes y consisten en al-
tos niveles de creatinina, fatiga, artralgia, náuseas,
daño en la función renal, hipocalcemia, incremento
en el dolor óseo y osteonecrosis avascular de los
maxilares (7); aparentemente no involucra otros hue-
sos. Los síntomas generalmente incluyen dificultad
para comer y hablar, inflamación, dolor, sangrado,
parestesia del labio inferior, además de pérdida y
movilidad dental (3). Los hallazgos radiográficos no
son específicos y las lesiones deben ser sometidas a
biopsias para descartar metástasis (8).
El objetivo de este artículo es describir los tratamien-
tos empleados para tratar la osteonecrosis asociada
a bifosfonatos (OABs), los cuales abarcan alternati-
vas no quirúrgicas, antibióticos, terapia hiperbárica,
cirugía convencional o mediante láser. También se
detallarán las medidas preventivas más importantes
que deben formalizarse en los pacientes que van a
ser sometidos a terapias con BFs.
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MEDIDAS PREVENTIVAS
Diferentes autores y asociaciones científicas médi-
cas/odontológicas han ilustrado la importancia de la
aplicación de medidas preventivas en pacientes que
van a ser sometidos a medicación con BFs intrave-
nosos (9-12). Antes de prescribir la terapia con
bisfosfonatos el médico debe remitir el paciente al
odontólogo para una evaluación integral inmediata.
El examen dental debe incluir una evaluación clínica
completa, además de radiografías panorámicas y
periapicales. El tratamiento odontológico ayuda a
eliminar las infecciones y a prevenir la necesidad de
procedimientos dentales invasivos en el futuro inme-
diato. Las intervenciones pueden abarcar exodon-
cias, cirugía periodontal, terapia endodóntica, con-
trol de caries, restauraciones y prótesis; una vez
realizado alguno de estos procedimientos, se debe
esperar un mes de cicatrización antes de iniciar la
prescripción de BFs. Algunos autores indican que
estos pacientes no deben ser candidatos para res-
taurar con implantes ya que presentan predisposi-
ción a exposición ósea (13), sin embargo, otros in-
vestigadores sugieren que siguiendo algunas
consideraciones especiales tal opción de tratamien-
to es factible (14, 15). No deben intervenirse quirúr-
gicamente los dientes impactados que se encuen-
tren completamente cubiertos por hueso o tejidos
blandos, pero si deben removerse aquellos dientes
que presenten comunicaciones orales, esperando
también, como mínimo, un mes de cicatrización
previo al comienzo de la medicación con BFs. Se
recomiendan evaluaciones odontológicas periódicas
cuando comience la terapia con BFs. Un estudio
prospectivo encontró que el riesgo de OABs dismi-
nuye después de la implementación de medidas
dentales preventivas (16). Los investigadores estu-
diaron si la presencia de OABs en 128 pacientes
disminuía con la aplicación de medidas preventivas
en pacientes que recibían ácido zoledrónico. Los
sujetos fueron estratificados en dos grupos A (n=38)
y B (n=90) si el tratamiento iniciaba antes o después
de la aplicación de las medidas preventivas. El 12,5%
(16 sujetos) de los pacientes desarrollaron OABs;
ocho del grupo A (26,3%) y dos del grupo B (6,7%)
(p=0,002). La tasa de incidencia (TI) para el grupo A
fue de 0,671/100 persona-mes y para el grupo B
0,230/100 persona-mes (razón TI 2,92, p=0,029, IC
95% 1,06-8,03). Ningún paciente del grupo B pre-

Alternativas de tratamiento para la osteonecrosis de los maxilares asociada a bisfosfonatos
sentó estado III de OABs. Los resultados de este
estudio son corroborados por Ripamonti y colabora-
dores (17), quienes investigaron la presencia de OABs
antes y después de la aplicación de medidas preven-
tivas al iniciar la terapia con BFs. Realizaron una
evaluación oral (visita odontológica ± ortopantomo-
grafía de los maxilares) en 154 sujetos (grupo post)
con el fin de detectar condiciones dentales potencia-
les y la necesidad de tratamiento odontológico. Igual-
mente, efectuaron una revisión retrospectiva de pa-
cientes con cáncer y metástasis ósea (grupo pre),
tratados por primera vez con BFs, desde 1999 hasta
2005 sin recibir ninguna medida preventiva. Se ob-
servó osteonecrosis de los maxilares en 28 pacientes
(2,9%); se presentó una reducción en la incidencia
de osteonecrosis de 3,2% a 1,3%, al comparar la
aplicación de medidas preventivas en los grupos pre
y post. Considerando los pacientes expuestos al áci-
do zoledrónico, la realización de un examen dental y
la aplicación de medidas preventivas, llevó a una
reducción sostenida de la TI de osteonecrosis (7,8%
en el grupo pre y 1,7% en el grupo post; p=0,016).
Los autores concluyeron que la osteonecrosis de los
maxilares es una condición que se puede manejar y
prevenir. Adicionalmente, los exámenes odontológi-
cos combinados con la identificación de pacientes
en riesgo pueden mejorar los resultados y disminuir
el número de pacientes con osteonecrosis.
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
La OABs orales es habitualmente menos extensa y
responde mejor al tratamiento cuando se compara
con la osteonecrosis de los maxilares asociadas a
BFs intravenosos (9, 13). Marx y colaboradores (13),
realizaron un estudio con el fin de contrastar la infor-
mación obtenida a partir del seguimiento de 30 ca-
sos de OABs orales con 116 casos inducidos por
BFs intravenosos, relacionando factores de riesgo y
opciones de tratamiento. Los autores encontraron
menor frecuencia, más predecibilidad y mejor res-
puesta al tratamiento en pacientes con OABs orales;
recomiendan al clínico contactar al médico tratante
para informar la complicación, en aquellos pacien-
tes que presentan exposiciones óseas debidas a BFs.
Cuando la exposición ósea es asintomática se sugie-
re mantenimiento con clorhexidina al 0,12%. Se re-
comienda terapia antibiótica adicional al enjuague
Ardila Medina CM
con clorhexidina si el paciente relata dolor y/o existe
evidencia clínica de infección (9-13). El antibiótico
de elección es penicilina V-K, en dosis de 500 mg
cada seis horas debido a su eficacia contra las ce-
pas más comunes asociadas a infecciones secun-
darias por exposición ósea a BFs (actinomyces,
eikenella y moraxella) (13). Si el paciente es alérgi-
co a la penicilina se puede prescribir doxiciclina (100
mg/día), levofloxacina (500 mg/día) o azitromicina
(250 mg/día). El régimen antibiótico debe exten-
derse durante 14 días o hasta que exista remisión
del dolor. En casos muy sintomáticos o refractarios
el metronidazol (500 mg 3 veces/día) es de gran
utilidad. Algunos autores consideran que gran par-
te de los casos de OABs orales se resuelven sin
necesidad de cirugía durante el período en el que
se suspenden los BFs, sin embargo, indican que se
puede realizar un debridamiento local si existe movi-
lidad ósea o evidencia radiográfica de secuestros
óseos (13).
La terapia conservadora también ha sido recomen-
dada en los casos de OABs intravenosos (18, 19).
Hoff y colaboradores (18), realizaron un análisis
retrospectivo en 4019 pacientes tratados con BFs
intravenosos, entre 1996 y 2004. La dosis media y
la duración del tratamiento con pamidronato y áci-
do zoledrónico fueron significativamente superio-
res en pacientes con osteonecrosis de los maxila-
res (p < 0,0001). El análisis multivariado de riesgos
proporcionales de Cox identificó a las exodoncias
(hazards ratio [HR], 53,19; intervalo de confianza (IC)
del 95%: 18,20-155,46; p < 0,0001) como un factor
de riesgo significativo para osteonecrosis. Trece de
29 pacientes fueron seguidos durante un período pro-
medio de 17 meses; las lesiones cicatrizaron en tres
pacientes durante ese período, encontrando mejoría
en el 23% de los pacientes manejados con terapia
conservadora. Van den Wyngaert y colaboradores
(19), evaluaron un tratamiento conservador (clorhexi-
dina al 0,12%, antibióticos intermitentes y secues-
tromía moderada) en 33 pacientes con OABs. Du-
rante un período de seguimiento de 23 meses, el
53% de los sujetos no presentó exposición ósea, 37%
manifestó lesiones estables y el 10% restante mostró
necrosis progresiva. La suspensión de los Bs no in-
fluyó en el resultado. Los autores demostraron que
el tratamiento conservador produjo el cierre de la
mucosa en el 53% de los pacientes.
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A pesar de los resultados obtenidos por la terapia
conservadora, el tratamiento quirúrgico está indica-
do en algunos casos. Wutzl y colaboradores (20),
realizaron el primer estudio prospectivo que evaluó
el resultado del tratamiento quirúrgico después de
seis meses, en una cohorte de 58 pacientes con
osteonecrosis de los maxilares. Las variables resulta-
do evaluadas fueron: estado de la mucosa, dolor y
rehabilitación protésica. Después de la terapia qui-
rúrgica el 58.5% de los pacientes estuvieron libres de
dolor y presentaron una mucosa intacta; once de 12
pacientes tratados con procedimientos a colgajo para
cierre de tejidos blandos presentaron una mucosa
sana. Los autores demostraron que una estrategia
de tratamiento posible en pacientes con osteonecro-
sis se puede conseguir mediante una resección mí-
nima del hueso necrótico y cierre local de los tejidos
blandos. Longobardi y colaboradores (21), evalua-
ron 18 pacientes afectados por OABs. La mayoría de
las lesiones tratadas se encontraron en áreas edén-
tulas, en pacientes con prótesis dentales desajusta-
das y en sitios tratados con implantes o periodonti-
tis. Después de la anamnesis y la valoración clínica
de los pacientes, se realizó terapia profesional en
higiene oral y se indicaron enjuagues con clorhexidi-
na al 0,2% tres veces al día. Después de estas reco-
mendaciones, los pacientes fueron intervenidos qui-
rúrgicamente. El procedimiento consistió en la
remoción de los márgenes de la mucosa ulcerada y
del borde óseo hasta encontrar un hueso compacto
cubierto por periostio. Se administró amoxicilina/cla-
vulánico por vía intravenosa, cada 6 horas durante
seis días y se indicó continuar con los enjuagues de
clorhexidina durante un mes. Se efectuaron contro-
les semanales durante el primer mes y luego cada
tres semanas hasta el sexto mes. Tres pacientes
murieron debido a sus complicaciones oncológicas,
cuatro mostraron resolución de sus lesiones, seis
presentaron mejoría de las mismas y en siete se
observaron alivio de los síntomas sin cambio en la
lesión. Todos los pacientes refirieron sensación de
boca fresca y desaparición del olor fétido.
Diferentes estudios han notificado el empleo de lá-
ser en el tratamiento de la OABs (22, 23). La mayo-
ría de estudios sobre bioestimulación ósea han mos-
trado la efectividad de los láseres visible, HeNe (helio/
neón) y diodo infrarrojo en diversas longitudes de
onda (24, 25). Angiero y colaboradores (22), evalua-
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ron en un estudio retrospectivo el uso del láser Er:YAG
en pacientes diagnosticados con osteonecrosis y tra-
tados con BFs de última generación. Se identifica-
ron 49 pacientes con osteonecrosis mandibular; 19
fueron tratados con terapia conservadora, 20 con
cirugía radical y 10 con láser Er:YAG. Algunos de los
pacientes tratados quirúrgicamente requirieron re-
tratamiento, terminando en fracturas óseas. Los su-
jetos tratados conservadoramente mejoraron los sín-
tomas pero no presentaron remisión de las lesiones.
De los tratados con láser, seis lograron remisión to-
tal de los signos y síntomas, cuatro presentaron
mejoría y un caso requirió retratamiento. Los auto-
res concluyeron que el tratamiento con láser condu-
jo a mejoría significativa en los parámetros clínicos,
representando una alternativa válida para el trata-
miento de osteonecrosis por BFs. Igualmente,
Vescovi y colaboradores (23), evaluaron los resulta-
dos de tratamiento con láser, en este caso el Nd:Yag.
Un total de 28 sujetos con OABs fueron divididos en
cuatro grupos según el tipo de tratamiento: ocho
tratados con terapia médica solamente (antibióticos
con/sin antimicóticos y/o enjuagues antisépticos),
seis con terapia médica y quirúrgica (remoción de
restos óseos necróticos y curetaje óseo), seis trata-
dos con terapia médica asociada a bioestimulación
con láser, y ocho manejados con antibióticos asocia-
dos a terapia quirúrgica y láser. De los 14 pacientes
intervenidos con láser nueve presentaron completo
éxito clínico y dos mejoraron su sintomatología. Dos
sujetos no presentaron mejoría clínica y uno presen-
tó recurrencia de osteonecrosis en el área tratada.
La terapia con oxígeno hiperbárico (OH) también se
ha considerado como una opción viable para el tra-
tamiento de OABs. La racionalización de su uso te-
rapéutico está determinada debido a que la apopto-
sis osteoclástica promovida por el nitrógeno de los
BFs puede suprimirse mediante citoquinas
osteoclastogénicas; estas señales son conocidas por
su sensibilidad al oxígeno (26). Freiberger y colabo-
radores (27), realizaron un estudio piloto en 16 pa-
cientes con el fin de evaluar el posible papel del OH
en el tratamiento de pacientes con OABs. Cuarenta
sesiones de OH condujeron a la remisión de la sin-
tomatología o al mejoramiento del 62,5% de los
pacientes. El 44% de los pacientes remitieron los
síntomas inmediatamente después de la terapia y el
50% lograron la estabilización de los mismos, sin
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Alternativas de tratamiento para la osteonecrosis de los maxilares asociada a bisfosfonatos

embargo, se logró la estabilización sin remisión en
solamente dos pacientes. Se presentó un tiempo
de fracaso más corto en la respuesta al tratamiento
de siete pacientes que continuaron con el uso de
BFs durante la terapia con OH (8,5 meses; IC 95%
= 7,1 - 9,8), comparado con aquellos que descon-
tinuaron el medicamento (20,1 meses; IC 95% =
17,5 - 23,9; p= 0,006, log-rank test). Los autores
concluyeron que la terapia adjunta con OH puede
beneficiar los pacientes con OABs, teniendo presen-
te que su mejoría se incrementa cuando se suspen-
de la medicación con BFs. Estos resultados son
corroborados por otros autores que han evaluado la
respuesta al OH en un número menor de sujetos
(28, 29). En la tabla 1 se presentan las alternativas
de tratamiento sugeridas en OABs.
terminado el tratamiento (1, 19). Además, la inte-
rrupción de su formulación alteraría el curso de la
enfermedad ocasionando recurrencia del dolor óseo
y progreso de la metástasis o de las lesiones osteo-
líticas (30). Sin embargo, un estudio multicéntrico
realizado en 60 pacientes intervenidos con diferen-
tes protocolos de tratamiento presentó resultados
favorables en aquellos pacientes cuyo protocolo in-
cluyó la suspensión de los BFs (31). Los autores
encontraron que la interrupción de la terapia con
BFs por más de seis meses seguida por debrida-
miento del defecto y administración de antibióticos
ocasionó completa cicatrización de las heridas en
siete pacientes, mientras que la suspensión de los
BFs sin ningún procedimiento invasivo produjo esta-
bilización del defecto.

Existe controversia en la literatura en cuanto a la

interrupción o no de la terapia con BFs durante el CONCLUSIONES
manejo de pacientes con OABs. Algunos autores
consideran que la suspensión de la medicación con Es imprescindible que médicos y odontólogos indi-
BFs no ayuda en la mejoría de los pacientes que quen las medidas preventivas que deben incluirse en
padecen OABs debido a que sus niveles pueden la evaluación integral del estado bucal y dental de
persistir en el hueso durante 12 años después de los pacientes, antes de iniciar la terapia con BFs. Se
debe realizar un estrecho monitoreo de la higiene
oral, diagnóstico temprano y prevención de conse-
cuencias potencialmente devastadoras. Es importan-
TABLA 1.- ALTERNATIVAS DE te destacar la necesidad de efectuar investigación
TRATAMIENTO PARA LA especialmente relacionada con la epidemiología de
OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES los factores de riesgo, y la fisiopatología de la osteo-
ASOCIADA A BISFOSFONATOS necrosis del maxilar y la mandíbula asociada a la
medicación con BFs. Además, algunos aspectos
Situación clínica Tratamiento concernientes con el tratamiento de OABs, como la
Exposición ósea asinto- Clorhexidina 0,12% (9- suspensión o no de los BFs, la terapia con OH y
mática 13) láser, carecen de suficiente evidencia, dificultándole
al clínico tomar decisiones acertadas. Esto implica
Exposición ósea acom- Clorhexidina 0,12% más llevar a cabo ensayos clínicos controlados enfoca-
pañada de dolor e in- antibiótico (9-13, 18, dos a visualizar la terapia adecuada, con el fin de
fección 19) asegurar el protocolo de tratamiento propicio para el
Movilidad ósea o evi- Desbridamiento local (9- paciente.
dencia radiográfica 13)
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CORRESPONDENCIA
Carlos Martín Ardila Medina
Carrera 47 No. 20 sur 46
Envigado Antioquía Colombia
57(4) 3348122
martinardila@gmail.com
cmartin@odontologia.udea.edu.co
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/159