Declaración Jurada Ley Provincial Nº 3416/77

MINISTERIO DE EDUCACIÓN FECHA DE PRESENTACIÓN

Área de Recursos Humanos
Día Mes Año

Apellidos y Nombres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Identidad: L.C./L.E./D.N.I.:…………………………….CUIL: …..-………………..-……….Fecha de Nacimiento:…………………… Titulo: …………………………………………..

Domicilio: …………………………………….. Nº:………………Bº ………………………………….Localidad:……………………………………..Teléfono:…………………………

DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES (cuadro 1):

CARÁCTER
Nº Jurisdicción Cargo horas Nivel ó Ciclo Tipo cargo Situación Certificación establecimiento
orden Ministerio Establecimiento / Jurisdicción (1) (2) (3) (4) Prov. (5) (Firma-Sello-Fecha)
Tit. Inter. Supl. Desde Hasta

Observaciones: Cargo de Origen Secretaria Docente Titular JI N°17

Instrucciones: En (1): Nacional, provincial, municipal o privado
En (2): Cargo o total de horas según corresponda. Se utilizará una línea para cargo y una para horas en el caso de registrar ambas situaciones en el Establecimiento.

En (3): Nivel o ciclo del cargo u horas: Nivel Medio (NM), Nivel Terciario (NT), Inicial (IN), EGB1 (E1), EGB2 (E2), EGB3 (E3) ó Polimodal (PO)
En (4): Administrativo – docente – profesional – técnico profesional, etc.
En (5): Activo-Pasivo (Los comprendidos en el art. 2º de la ley 3520/78).
En (6): En caso de encontrarse en uso de licencia sin goce de haberes se consignará tal situación en el horario que corresponda y en observaciones.
Firma y Aclaración
 Horario (5): Certificado del /la Establecimiento / Repartición y Discriminado de Acuerdo con los Números de Orden de la Declaración
Orden LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO CERTIF. /ESTABLEC.

DETALLE DE LOS ESPACIOS CURRICULARES (cuadro 2): únicamente para horas y/o cargos de nivel superior no universitario.
Carácter
Orden Espacio Curricular Horas Curso División
1er C 2doC anual

Observaciones:

NOTA: El cuadro 1 es de llenado obligatorio.

Firma y Aclaración