Declaración Jurada Ley Provincial Nº 3416/77

MINISTERIO DE EDUCACION FECHA DE PRESENTACION

Día: Mes Año

Apellido y Nombre:
Identidad: L.C./L.E.: CUIL: - - Fecha de Nacimiento: Titulo:
Domicilio: Nº: Bº Localidad:
DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES ( cuadro 1):

Nivel ó Ciclo CARACTER

Nº Jurisdicción Cargo horas Tipo cargo Situación Certificación establecimiento
Ministerio Establecimiento / Jurisdicción
orden (1) (2) (3) (4) Prov. (5) (Firma-Sello-Fecha)
Tit. Supl. Desde Hasta
Inter.

Observaciones:
Instrucciones: En (1): Nacional, provincial, municipal o privado.
En (2): Cargo o total de horas según corresponda. Se utilizará una línea para cargo y una para horas en el caso de registrar ambas situaciones en el Establecimiento.
En (3): Nivel o ciclo del cargo u horas: Nivel Medio(NM), Nivel Terciario (NT), Inicial(IN), EGB1(E1) , EGB2(E2) , EGB3(E3) ó Polimodal (PO)
En (4): Administrativo – docente – profesional – técnico profesional, etc.
En (5): Activo-Pasivo (Los comprendidos en el art. 2º de la ley 3520/78).
En (6): En caso de encontrarse en uso de licencia sin goce de haberes se consignará tal situación en el horario que corresponda y en observaciones.
Firma y Aclaración
Horario (5): Certificado del /la Establecimiento / Repartición y Discriminado de Acuerdo con los Números de Orden de la Declaración
Orden LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO CERTIF. /ESTABLEC.

DETALLE DE LOS ESPACIOS CURRICULARES ( cuadro 2): únicamente para horas y/o cargos de nivel superior no universitario.
Carácter
Orden Espacio Curricular Horas Curso División
1er C 2do C anual

Observaciones:

NOTA: El cuadro 1 es de llenado obligatorio.

Firma y Aclaración
GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE JUJUY
MINISTERIO DE EDUCACION

Senador Pérez N° 449 - San Salvador de Jujuy