Fecha de Presentación

Día Mes Año

Declaración .Jurada Ley Provincial N ° 3416/77
MINISTERIO DE EDUCACION
Apellido y Nombre:..........................................................................................................................................................................................................................................
Identidad: DNI .....................CUIL:.................................. Fecha de Nacimiento:............... ……….Título:…………………………………………………………….
Domicilio:..............................................................Nº: ..................................Bº:...................................................................Localidad: …………………………………….
DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES (cuadro 1):
N° de Cargo Nivel o Tipo cargo Carácter
Orden Ministerio Establecimiento / Repartición Jurisdicción Horas (2) Ciclo (4) Tit. Prov. Supl. Desde Hasta Situación Certificación establecimiento
(1) (3) Inter. (5) (Firma-Sello-Fecha)

O1

02

03

04

05

06

07

08

Observaciones
Instrucciones: En (1) : Nacional, provincial, municipal o privado.
En (2) : Cargo o total de horas según corresponda. Se utilizará una línea para cargo y una para horas en el caso de registrar ambas situaciones en el Establecimiento.
En (3) : Nivel o ciclo del cargo u horas: Nivel Medio (NM), Nivel Terciario (NT), Inicial (IN), EGB1 (E1), EGB2 (E2), EGB3 (E3) o Polimodal (PO).
En (4) : Administrativo – docente – profesional – técnico profesional, etc.
En (5) : Activo-Pasivo (Los comprendidos en el art. 2º de la ley 3520/78). -------------------------------
En (6) : En caso de encontrarse en uso de licencia sin goce de haberes se consignará tal situación en el horario que corresponda y en observaciones. Firma y Aclaración
Horario (5): Certificado por el director del / la Establecimiento / Repartición y Discriminado de Acuerdo con los Números de Orden de la Declaración.

Orden LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SABADO CERTIF. /ESTABLEC.

01

02

03

04

05

06

07

08

DETALLE DE LOS ESPACIOS CURRICULARES (cuadro 2): únicamente para horas y/o cargos de nivel superior no universitario.
Carácter
Orden Espacio Curricular Horas Curso División
1er C 2do C anual

Observaciones:..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
NOTA: El cuadro 1 es de llenado obligatorio
Firma y Aclaración
 Fecha de Presentación
Día Mes Año
.Declaración .Jurada Ley Provincial N ° 3416/77
MINISTERIO DE EDUCACION
Apellido y Nombre:..........................................................................................................................................................................................................................................
Identidad: DNI .....................CUIL:.................................. Fecha de Nacimiento:............... ……….Título:…………………………………………………………….
Domicilio:..............................................................Nº: ..................................Bº:...................................................................Localidad: …………………………………….
DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES (cuadro 1):
N° de Cargo Nivel o Tipo cargo Carácter
Orden Ministerio Establecimiento / Repartición Jurisdicción Horas (2) Ciclo (4) Tit. Prov. Supl. Desde Hasta Situación Certificación establecimiento
(1) (3) Inter. (5) (Firma-Sello-Fecha)

09

10

11

12

13

14

15

16

Observaciones
Instrucciones: En (1) : Nacional, provincial, municipal o privado.
En (2) : Cargo o total de horas según corresponda. Se utilizará una línea para cargo y una para horas en el caso de registrar ambas situaciones en el Establecimiento.
En (3) : Nivel o ciclo del cargo u horas: Nivel Medio (NM), Nivel Terciario (NT), Inicial (IN), EGB1 (E1), EGB2 (E2), EGB3 (E3) o Polimodal (PO).
En (4) : Administrativo – docente – profesional – técnico profesional, etc.
En (5) : Activo-Pasivo (Los comprendidos en el art. 2º de la ley 3520/78). -------------------------------
En (6) : En caso de encontrarse en uso de licencia sin goce de haberes se consignará tal situación en el horario que corresponda y en observaciones. Firma y Aclaración
Horario (5): Certificado por el director del / la Establecimiento / Repartición y Discriminado de Acuerdo con los Números de Orden de la Declaración.

Orden LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SABADO CERTIF. /ESTABLEC.

09

10

11

12

13

14

15

16

DETALLE DE LOS ESPACIOS CURRICULARES (cuadro 2): únicamente para horas y/o cargos de nivel superior no universitario.
Carácter
Orden Espacio Curricular Horas Curso División
1er C 2do C anual

Observaciones:..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
NOTA: El cuadro 1 es de llenado obligatorio
Firma y Aclaración