Declaración Jurada Ley Provincial Nº 3416/77

MINISTERIO DE EDUCACION FECHA DE PRESENTACION

Día: Mes Año

Apellido y Nombre: Orellana Sainz, Gustavo Alberto

Identidad: L.C./L.E/DNI: 31577895 CUIL: 20-31577895-7 Fecha de Nacimiento: 04/08/1985 Titulo: Profesor de Ingles
Domicilio: Suipacha Nº:42 Localidad: Ledesma Teléfono: 0388154324248
DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES (cuadro 1):

Nº Jurisdicción Cargo Nivel ó Ciclo Tipo cargo CARACTER Situación Certificación establecimiento
Ministerio Establecimiento / Jurisdicción
orden (1) horas (2) (3) (4) Prov. (5) (Firma-Sello-Fecha)
Tit.
Inter.
Supl. Desde Hasta

Observaciones:
Instrucciones: En (1): Nacional, provincial, municipal o privado.
En (2): Cargo o total de horas según corresponda. Se utilizará una línea para cargo y una para horas en el caso de registrar ambas situaciones en el Establecimiento.
En (3): Nivel o ciclo del cargo u horas: Nivel Medio(NM), Nivel Terciario (NT), Inicial(IN), EGB1(E1) , EGB2(E2) , EGB3(E3) ó Polimodal (PO)
En (4): Administrativo – docente – profesional – técnico profesional, etc.
En (5): Activo-Pasivo (Los comprendidos en el art. 2º de la ley 3520/78). Orellana Sainz, Gustavo
En (6): En caso de encontrarse en uso de licencia sin goce de haberes se consignará tal situación en el horario que corresponda y en observaciones. Firma y Aclaración
Horario (5): Certificado del /la Establecimiento / Repartición y Discriminado de Acuerdo con los Números de Orden de la Declaración

Orden LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO CERTIF. /ESTABLEC.

DETALLE DE LOS ESPACIOS CURRICULARES ( cuadro 2): únicamente para horas y/o cargos de nivel superior no universitario.
Carácter
Orde Hora Curs Divisi
n
Espacio Curricular
s 1 er
2doC anua o ón
C l

Observaciones:

NOTA: El cuadro 1 es de llenado obligatorio.

Orellana Sainz, Gustavo

Firma y Aclaración
GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE JUJUY
MINISTERIO DE EDUCACION

Senador Pérez N° 449 - San Salvador de Jujuy