JUEGOS MAGISTERIALES DEPORTIVOS Y CULTURALES DE LA SECCIÓN 23 DEL SNTE

ETAPA REGIONAL / ESTATAL

RESPONSIVA DEL PARTICIPANTE

NOMBRE DE REGIÓN: TEZIUTLÁN

DELEGACIÓN SINDICAL: D-I-396

ESTATUS DEL TRABAJDOR:

BASE: ___________ JUBILADO: _____________ INTERINO: _____________

DATOS PERSONALES:
APELLIDO PATERNO: VIVEROS

APELLIDO MATERNO: VALERA

NOMBRE (S): ELYDETH

RFC: V I V E 9 4 0 9 2 1 6 Q 9 GÈNERO: M_____ F_____ FECHA DE NACIMIENTO: 21 / 09 / 1994

dd/ mm /aaaa

CORREO ELECTRÓNICO: ely_94_1@hotmail.com

TELÉFONO CELULAR: 2 3 1 1 0 3 9 6 5 8
DIRECCIÓN
CALLE: HIDALGO

NÚMERO: 35 COLONIA: CENTRO

MUNICIPIO: YAONAHUAC

CIUDAD: YAONAHUAC

ESTADO: PUEBLA

NIVEL EDUCATIVO AL QUE PERTENECE:

___PREESCOLAR ___PRIMARIA ___ SECUNDARIA GENERAL ___SECUNDARIA TÈCNICA
___ MEDIA SUPERIOR ___SUPERIOR ___EDUCACIÓN FÍSICA ___ EDUCACIÓN NORMAL
___EDUCACIÓN ESPECIAL ___EDUCACIÓN INDÍGENA ___MISIONES CULTURALES OTRO _________________
DEPORTE: BASQUETBOL

Responsiva
En pleno uso de mis facultades y después de haberme sometido a un examen médico, declaro estar sano y apto para participar en este evento,
reconociendo los riesgos inherentes, por lo que voluntariamente y con conocimiento pleno, acepto y asumo de manera personal el cuidado de mi
integridad física y libero de toda responsabilidad al SNTE (organizador del evento).

ELYDETH VIVEROS VALERA

_____________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA

EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON:

ROSA ELDA VALERA HERNANDEZ
NOMBRE: __________________________________________________________________________________
231 103 1128
TELÉFONO:________________________________ MADRE
PARENTESCO:__________________________________