Expediente Electrónico Consulta Online

DATOS GENERALES

Nombre Completo: __________________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: _________________________ Edad: ___________ Sexo: _____________________________
Estado: __________________________________________ Ciudad: __________________________________________
Celular: _______________________ Correo electrónico: ____________________________________________________

ESTILO DE VIDA

Actividad laboral: _______________________________ Nivel de estrés: (bajo, medio, alto): _______________________

HISTORIA CLÍNICA

Motivo de Consulta:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

PATOLOGÍAS ACTUALES
*Señala con una X si padeces alguna enfermedad

Patología SI NO
Ácido úrico elevado
Accidente Cerebro Vascular
Adicción a drogas o a alcohol
Anorexia
Bulimia
Cáncer
Diabetes Mellitus I
Diabetes Mellitus II
Insuficiencia Renal Crónica
Enfermedad Hepática Severa
Hipercolesterolemia
Hipertensión
Hipertrigliceridemia
Hipotiroidismo
Otro
Tomas algún medicamento: _______ ¿Cuáles?: ___________________________________________________________
Cirugías realizadas: __________________________________________________________________________________
Alergias: _______________________________________ Embarazo: __________________________________________
Vegetariana: (SI/NO) ____________________________ ¿Desde cuándo?: ______________________________________

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
*Señala con una X si padeces alguna

Patología SI NO
Estreñimiento
Gastritis
Diarrea
Colitis

HÁBITOS TÓXICOS

Consumo de cigarro: (SI/NO) _________ Cantidad: ___________________________________

*Señala con una X la frecuencia

No
Exfumador
Mensual
2 veces por mes
3 veces por mes
Semanal
2 veces por semana
3 veces por semana
4 veces por semana
5 veces por semana
6 veces por semana
Diariamente
Consumo de alcohol: (SI/NO) _________ Cantidad: ___________________________________

*Señala con una X la frecuencia

No
Ex alcohólico
Mensual
2 veces por mes
3 veces por mes
Semanal
2 veces por semana
3 veces por semana
4 veces por semana
5 veces por semana
6 veces por semana
Diariamente

Consumo de drogas: (SI/NO) _________ Cantidad: ___________________________________

*Señala con una X la frecuencia

No
Ex drogadicto
Mensual
2 veces por mes
3 veces por mes
Semanal
2 veces por semana
3 veces por semana
4 veces por semana
5 veces por semana
6 veces por semana
Diariamente

Alergias de alimentos: (SI/NO) __________ ¿Cuáles?: ______________________________________________________

Intolerancia a la lactosa: ______________ Consumo de agua en litros por día: __________________________________
EXÁMENES DE LABORATIO

¿Tienes exámenes de laboratorio recientes? __________________

Si tu respuesta es sí, favor de anotarme los siguientes con la fecha que te los realizaste

Fecha: __________________________

Glucosa Urea Creatinina Hemoglobina Colestero Triglicéridos LDL HDL VLDL Albúmina
l

ACTIVIDAD FÍSICA

Realizas actividad física: (SI/NO) ____________________________

Tipo: (Natación, Gym, etc.) _________________________________

Tiempo: (¿Cuántas horas?) ________________________________

Frecuencia: (¿Cuántos días?) _______________________________

Intensidad: (Bajo, medio, alto) ______________________________

MEDICIONES

(Mandar video subiéndote a la báscula para verificar que el peso sea real)

Fecha
Medición
Estatura (cm)
Peso (kg)
% de grasa (Opcional)
Circunferencia de
Cintura
Circunferencia de
cadera

*Adjunta fotos en top por frente y de lado (no es necesario que se vea tu cara) para que observes mejor tu proceso.
DIETÉTICA

¿Cuántos tiempos de comida haces al día? ___________________________________________________________

¿En dónde desayunas? ____________________________________________________________________________
¿En donde comes?________________________________________________________________________________
¿En dónde cenas? ________________________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo inviertes en tus comidas? ____________________________________________________________
¿Cuáles son tus alimentos favoritos? _________________________________________________________________
¿Cuáles alimentos no te gustan? _____________________________________________________________________
¿Prefieres alimentos dulces o salados?_________________________________________________________________
¿Te gustaría que te pusiera algún platillo en especial en tu dieta? (Lo adaptamos en versión saludable)
_________________________________________________________________________________________________
¿Te gustaría que incluyera en tus menús algún platillo de mi Instagram?, ¿Cual o cuales quisieras?
__________________________________________________________________________________________________

RECORDATORIO DE 24 HORAS
*Describir lo que comiste en las últimas 24 horas y poner los horarios
*Favor de especificar en las cantidades y tipo de alimentos

Ejemplo:

 Manzana (1 pieza, ½ pieza, etc.)

 Melón (1 taza, ½ taza)
 Pan de sándwich (¿Cuántas rebanadas?, integral, blanco)
 Jamón (¿Cuántas rebanadas?, de pavo, pierna, etc.)
 Leche de vaca o de almendras (Entera, semidescremada, light, 1 taza, 2 tazas, etc.)
 Agua de frutas (con azúcar, sin azúcar, ¿Cuántas cucharadas?)
 Tortilla (Maíz, harina, nopal)

Desayuno Colación Matutina Comida Colación Vespertina Cena

Hora: Hora: Hora: Hora: Hora:
FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS
*Señala con una X la frecuencia de consumo

VERDURAS Diario 4-5 veces 2-3 veces 1 vez por Cada 15 1 vez al Ocasional Nunca
por por semana días mes
semana semana
Acelgas
Apio
Brócoli
Betabel
Calabacita
Cebolla
Champiñón
Chayote
Chícharo
Chile
Cilantro
Col
Coliflor
Espinaca
Jícama
Jitomate
Lechuga
Nopal
Pepino
Pimiento
Verdolaga
Zanahoria
FRUTAS Diario 4-5 veces 2-3 veces 1 vez por Cada 15 1 vez al Ocasional Nunca
por por semana días mes
semana semana
Arándano
Blueberrie
Cereza
Ciruela
amarilla
Ciruela pasa
Durazno
Frambuesa
 FRUTAS Diario 4-5 veces 2-3 veces 1 vez por Cada 15 1 vez al Ocasional Nunca
por por semana días mes
semana semana
Fresa
Guanábana
Guayaba
Kiwi
Lima
Mandarina
Mango
Manzana
Melón
Moras
Naranja
Papaya
Pera
Piña
Plátano
Sandía
Toronja
Tuna
Uva
Zarzamora
Cereales sin Diario 4-5 veces 2-3 veces 1 vez por Cada 15 1 vez al Ocasional Nunca
grasa por por semana días mes
semana semana
Amaranto
Arroz
Avena
Bolillo sin
migajón
Bollo de
hamburguesa
Cereal sin
azúcar
Crotones
Elote
desgranado
Espagueti
Fideos
Galleta maría
Galleta salada
Cereal sin Diario 4-5 veces 2-3 veces 1 vez por Cada 15 1 vez al Ocasional Nunca
grasa por por semana días mes
semana semana
Granola
baja en
grasa
Hot cake
Palomitas
naturales
Pan de
sándwich
integral
Pan
tostado
Papa
cocida
Pasta
Quínoa
Tortilla de
maíz
Tortilla de
nopal
Tostada
horneada
Alimentos Diario 4-5 veces 2-3 veces 1 vez por Cada 15 1 vez al Ocasional Nunca
de origen por por semana días mes
animal semana semana
Atún
fresco
Atún
enlatado
Camarón
Cerdo
Claras de
huevo
Huevo
Jamón de
pavo
Pescado
Pollo
Quesos
Res
Salmón
Grasas sin Diario 4-5 veces 2-3 veces 1 vez por Cada 15 1 vez al Ocasional Nunca
proteína por por semana días mes
semana semana
Aceite
Aderezos
Aguacate
Crema
Mantequill
a
Mayonesa
Pam
Queso
Philadelfia
Vinagreta
Grasas con Diario 4-5 veces 2-3 veces 1 vez por Cada 15 1 vez al Ocasional Nunca
proteína por por semana días mes
semana semana
Almendra
Avellana
Cacahuate
Chía
Mantequill
a de
cacahuate
Nuez
Pepitas
Piñón
Pistache
Semilla de
girasol
Leche de
almendras
Leche de
coco
Leguminosas Diario 4-5 veces 2-3 veces 1 vez por Cada 15 1 vez al Ocasional Nunca
por por semana días mes
semana semana
Frijoles
Garbanzo
Lenteja
Soya
Leche Diario 4-5 veces 2-3 veces 1 vez por Cada 15 1 vez al Ocasional Nunca
por por semana días mes
semana semana
Leche
descremada
(light)
Leche semi
descremada
Leche entera
Yogurt
natural
Yogurt
griego
Azúcares Diario 4-5 veces 2-3 veces 1 vez por Cada 15 1 vez al Ocasional Nunca
por por semana días mes
semana semana
Azúcar
Cajeta
Caramelo
Cátsup
Chicle
Chocolate
Gelatina
Jugo de
frutas
Mermelada
Miel
Nieve
Refresco
 PREGUNTAS FRECUENTES

¿Dónde pesarme si no tengo báscula?

 Pesarte en Wal-Mart o en Farmacias Benavides (mandar foto de tu ticket de resultados)

 Báscula de casa.

¿A qué hora pesarme?

 De preferencia por las mañanas después de ir al baño.

¿Qué ropa Utilizar al pesarme?

 De preferencia ropa ligera (leggins, blusas delgadas y sin tenis ni zapatos)

¿Con que medirme?

 Puedes utilizar una cinta métrica para medir la circunferencia de cintura, cadera y brazo izquierdo (obligatorio)

¿Cuándo me llegan mis menús?

 Una vez enviada tu encuesta contestada correctamente, en un lapso máximo de 24 horas estarás
recibiendo tus menús al correo proporcionado.
Nota Importante:

 La recepción de expedientes será únicamente de lunes a viernes.

 Si la carga de trabajo es excesiva tus menús pueden prolongarse de 24-48 horas en llegarte.
¡¡ Gracias por tu compresión!!
 ¿¿TIENES ALGUNA DUDA??
CON GUSTO HAZMELA SABER
3317065863 (Chat Para aclarar dudas)

¡Te doy cordialmente la Bienvenida a cambiar

tu estilo de vida, a perder kilos y a ganar salud!
Atte. Nutrióloga Andrea Flores
Cédula Profesional 6515791