Ascitis

Introducion
Colección líquida situada dentro de la
cavidad peritoneal y en íntimo contacto con
sus dos hojas, visceral y parietal.

La naturaleza del líquido es variable,

normalmente existen de 100 a 200 mL en
peritoneo.
 CAUSAS DE ASCITIS (Runyon 1988)
Causas %

Historia Clinica Cirrosis 85

Causas misceláneas de hipertensión 8
**Sus síntomas son inespecíficos portal
Dolor abdominal difuso, pesadez y distensión Enfermedad cardiaca 3
abdominal.
Carcinomatosis peritoneal 2

Trastornos funcionales en tracto digestivo y Causas misceláneas sin hipertensión 2

urinario portal
Náuseas, vomito, polaquiuria
**La mayoría de pacientes con ascitis tienen cirrosis
(85%)
En inicios súbitos o fases avanzadas
- Las tres principales causas son alcoholismo,
Disnea, ortopnea, taquicardia infección por virus de la hepatitis C y
esteatohepatitis no alcohólica

**El 15% de los casos de ascitis no tienen origen

relacionado con enfermedad hepática

Puede desarrollarse en pacientes con

enfermedad hepática en fases iniciales
Estados precirroticos como hepatitis Al valorar el paciente, se deben tener en cuenta factores
alcoholica de riesgo para enfermedad hepática:
- Consumo de alcohol, transfusión de
**Reversible con abstinencia al consumo de hemoderivados antes de 1992, obesidad, diabetes,
alcohol promiscuidad, acupuntura, tatuajes, piercings

En cirrosis ya establecida

**Posibilidad de reversión baja En cirrosis de larga data estable que desarrollan ascitis
rápidamente se interrogan dos posibles causas:
- Carcinoma hepatocelular
- Trombosis venosa portal o de las venas
suprahepáticas
 **Dolor importante para diferenciar la causa de la
ascitis
Siempre deben realizarse estudios - La secundaria a cirrosis no presenta dolor excepto
complementarios para determinar la causa de la en peritonitis bacteriana espontánea o hepatitis
ascitis: alcohólica
- Dolorosa en cancer
Tumores Origen en la mama, pulmón, colon y
páncreas

Falla cardiaca
Origen cardiaco
Cardiomiopatia alcoholica

Pancreatitis aguda necrosante o fístula del conducto de

Pancreatitis o
Wirsung pancreatitis crónica o trauma
trauma

Causas menos frecuentes: hemodiálisis, síndrome nefrótico, hipotiroidismo con mixedema y serositis de origen
reumatológico.

Seguiremos el mismo orden de valoración de abdomen

Examen Fisico (inspección, palpación, percusión y auscultación) para abordar al
paciente con ascitis.

INSPECCION

Se observa un abdomen aumentado de tamaño, que

en casos severos denominamos batracio por su
forma. En ascitis a tensión puede ocurrir
herniación umbilical la piel se torna lisa, brillante y
tensa. Puede además observarse hidrocele o edema
de labios vaginales.
 PALPACION

Abdomen renitente a menos que exista

ascitis a tensión. Usualmente no hay dolor a
menos que existan procesos inflamatorios
principalmente infecciosos o tumorales.

PERCUSI
ON

En flacos (puntos declive) revelara un grado

mayor de matidez que el usual. Para que este
signo sea positivo el abdomen debe presentar
por lo menos 1500 mL de líquido.

**Si el signo de matidez en flancos es

negativo, la posibilidad de tener ascitis es
menor al 10%.
**Signo de matidez cambiante es más específico en pacientes
con ascitis libre.
**Signo de tablero de ajedrez, zonas mate sin modificación
postural en ascitis tabicada..
**Signo de onda ascítica, se percute a un lado y se recibe la
sensación al lado opuesto.
 AUSCULTACION

Pueden ayudar a la confirmación de la presencia

de ascitis, pero no son necesarios de manera
rutinaria.

**Signo de Pitres: auscultación combinada con

la percusión de dos monedas en las zonas declive
**Signo de Cruveilhier-Baunngarten: soplo en la
región umbilical con thrill.
 Según el International Ascites Club, la ascitis libre se puede
clasificar en tres grados, lo cual puede ser útil para establecer el
tratamiento según la severidad:
Ascitis grado Leve, difícil de detectar por examen físico,
1 requiriendo en ocasiones confirmación por
ecografía
Ascitis grado Moderada, manifiesta por distensión abdominal
2 simétrica, evidente al examen físico
Ascitis grado Severa, con marcada distensión abdominal, que
3 puede encontrarse a tensión y con restricción para
la respiración profunda

Vol. escaso, solo por ecografia Vol. 3 a 6 litros Vol. 6 a 15 litros

Ecografía: detecta hasta 100 mL de líquido

Diagnósticos diferenciales
Masas ovaricas: timpanismo timpanismo en
flancos con matidez central
Distensión de asas intestinales por gas:
timpanismo difuso en abdomen
Engrosamiento del omento y el panículo
adiposo obesidad: matidez difusa
Signos de cirrosis: eritema palmar, telangiectasias
cutáneas, venas colaterales de la pared abdominal y fetor
hepático.
Nodulo de la hermana Maria Jose: palpación de masa
a nivel umbilical, sugestivo de carcinomatosis
peritoneal.
Edemas periféricos y distensión de venas yugulares:
secundaria a insuficiencia cardiaca congestiva o
pericarditis constrictiva.
Anasarca: descartar síndrome nefrótico.
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ABORDAJE
DIAGNÓSTICO

Una vez se sospeche de ascitis se

debe realizar un ejercicio clínico
que incluya un interrogatorio,
examen físico y una serie de
estudios paraclínicos dirigidos a
detectar su origen e ir planteando
medidas terapéuticas.
 CONTRAINDICACIONES

Paracentesis Coagulopatia con fibrinolisis clinica evidente

COMPLICACIONES

Hematomas de la pared abdominal, posición del

INDICACIONES
La paracentesis abdominal con análisis de líquido
ascítico, debido a la posibilidad de infección del
líquido es un paciente con cirrosis admitido en un
hospital
- Idealmente la muestra se debe tomar a todos los
pacientes hospitalizados y ambulatorios con
ascitis de nueva aparición, y a todos los que
son admitidos en el hospital
- Los pacientes con infección no siempre son
sintomáticos, debutan con alteración de la
conciencia, confusión leve o dolor abdominal
paciente, elección de la aguja, sitio de punción,
volumen del líquido del abdomen, grosor de la pared
abdominal,
Repetir en casos de:
- Dolor abdominal o sensibilidad,
fiebre, encefalopatía,
hipotension, insuficiencia renal,
acidosis, leucocitosis periférica

Análisis de las muestras

Características macroscópicas
Ligeramente Sanguinolento Lechoso
amarillo
Líquido Frecuentemente el Presencia de
generalmente se ve líquido ascítico partículas de
como el agua y es puede tener sangre o lipoproteínas que
bajo en proteínas, la ser completamente contienen grandes
opacidad es causada hemorrágico con un cantidades de
por neutrófilos conteo de más de triglicéridos
(conteo normal 20.000/mm3
menos de 250/mm3
Pruebas bioquímicas en líquido ascítico
Gradiente de Lactato deshidrogenasa Glucosa Adenosina de aminasa
albúmina/suero ascitis (LDH) (ADA)
(GASA)
Se calcula restando la La presencia de LDH en Se difunde fácilmente a Enzima que interviene
concentración de ascitis líquido ascítico fue través de membrana a en el mantenimiento del
de albúmina de la menor en pacientes con todos los tejidos, su sistema inmune,
concentración de enfermedad hepática. Es disminución puede esencial para el
albúmina en suero. mayor en ascitis indicar bacterias, células metabolismo de las
GASA menor 1,1 g/dL maligna, sin embargo, del sistema inmune, células. El más sensible
(casos de malignidad, un bajo LDH no células cancerosas, y específico para
no HTP) descarta malignidad (no peritonitis tuberculosa o diagnóstico precoz de
GASA mayor 1,1 g/dL se usa en la práctica bacteriana. (no hubo ascitis tuberculosa
(relacionado a HTP) clínica) diferencia con GASA, (estudio frecuente y
uso clínico limitado) mandatorio)

Pruebas no bioquímicas en líquido ascítico

Cultivo bacteriano, recuento
celular y reacción en cadena
de la polimerasa (PCR)
Ante un conteo celular de
neutrófilos elevado (mayores o
iguales a 250/1, o cultivo
bacteriano positivo en líquido
ascítico) dentro de los criterios,
más síntomas clínicos indica el
inicio de tratamiento antibiótico
en todos los casos que se
sospecha de PBE (Peritonitis
Bacteriana Espontánea)
La PCR (reacción en cadena
de la polimerasa)
Puede detectar mínimas
cantidades de ADN bacteriano
mejorando eficazmente la
velocidad de identificación
bacteriana (24h). Es una prueba
diagnóstica importante para la
toma de decisiones terapéuticas
y de frecuente uso en práctica
clínica
Marcadores tumorales
Útiles para determinar riesgo de
cáncer, confirmar el
diagnóstico, predecir el
pronóstico y seguimiento de
metástasis. Algunos son:
antígeno carcinoembrionario
(CEA), ∝-fetoproteína (AFP),
antigeno de cancer (CA) 19-9 y
CA125, los cuales han sido
evaluadas en diferenciación de
ascitis maligna y no maligna
FISIOPATOLOGIA

La fisiopatología de la ascitis puede corresponder a múltiples

etiologías y por ende obedece a muchas causas, las cuales se
pueden diferenciar en tres grupos

Por alto volumen circulante

efectivo
Por un bajo volumen Secundario a vasodilatación
circulante efectivo periférica
(Hipertensión portal)

Hipertension Portal
**Corresponde al 75% de las causas de ascitis, y se presenta secundario a la
misma

Aumento de la presión
Sangre desde el tubo digestivo al
en la vena porta hígado
Formación de red Disminución de la
venosa colateral
perfusión renal
+ Activa baroreceptores vasculares
Hipertension Aumento de la
portal secreción de aldosterona
Extravasación de
líquido a la Retención de agua y sal Disminuye excreción de orina
cavidad
peritoneal
 Existen varios factores de riesgo que condicionan
esta patología:

- Mecanismo compensatorio al aumento de la

resistencia vascular intrahepática
- Colagenización del espacio de Disse (entre las
células endoteliales y los hepatocitos)
- Aumento de la presión portal, con disminución de
resistencia vascular que produce circulación
colateral
- La fisiopatología de la hipertensión portal y la
ascitis se establece por una alteración en la
relación entre flujo y resistencia vascular portal
- A la caída del volumen circulante efectivo, el
riñón inicia la secreción de renina, angiotensina y
aldosterona para retención de agua y sodio,
paralelamente con vasopresina y noradrenalina
que produce vasoconstricción renal

Volumen circulante Vasodilatación arterial

elevado
Corresponde a la retención de sodio
con su consecuente expansión del
volumen plasmático y por tanto es
responsable de la formación de
ascitis
periférica
Vasodilatación asociada la presencia de
fístulas, por tanto, genera disminución del
llenado del lecho venoso y aumento del gasto
cardiaco. Asociado a secreción de aldosterona,
noradrenalina, vasopresina, renina y
angiotensina, y disminución de diuresis por la
hormona antidiurética.

Diagnostico
diferencial
Siendo la causa más común la cirrosis
hepática, de un 75 a 85%, existe un
15% que comparte el grupo de otras
etiologías como causa primaria
Además, este tipo de pacientes
pueden compartir una o dos causas de
ascitis
Tratamiento
El objetivo inicial en el
tratamiento consiste en
conocer y tratar la causa. Al
ser la cirrosis la causa más
frecuente, el tratamiento se
basará en este
Hipertension portal - Causas presinusoidales: trombosis
de la vena porta
- Causas sinusoidales: cirrosis,
toxicidad por vitamina A
- Postsinusoidal: enfermedad
venooclusiva Budd Chiari, pericarditis
constrictiva, insuficiencia cardiaca
congestiva
Causas neoplasicas Carcinomatosis peritoneal, linfoma, cancer
hepatocelular, cancer de ovario, mesotelioma
Causas inflamatorias - Todas las causas de etiología
infecciosa como la tuberculosis, la
enfermedad de Whipple
- Causas químicas como la
peritonitis por talco
- Enfermedades inmunológicas:
LES, vasculitis
- Gastroenteritis eosinofilica
Otras causas Sx nefrotico, ascitis por diálisis peritoneal,
obstrucción del conducto torácico
Nutricionales Restricción de sodio, mantener la
ingesta de calorías en metas, ingesta de
proteínas 1 g/kg/d
Inmunización Vacuna contra neumococo e influenza
Trate la causa primaria de la
ascitis
- Hepatitis alcohólica:
abstinencia al alcohol
- Hepatitis B: terapia antiviral
- Hemocromatosis: flebotomía
- Enfermedad de Wilson:
terapia de quelación
El tratamiento médico - Diuréticos que actúan en el
estándar (diuréticos + túbulo distal (espironolactona),
paracentesis) diuréticos de asa (furosemida)
- Paracentesis de grandes
volumenes (mas 5 L)
Derivaciones porto sistémicas
(TIPS), derivaciones peritoneo
venosas, transplante de hígado
 MUJER DE 26
CASOS
AÑOS CON
DOLOR
CLINICOS
ABDOMINAL Y
ASCITIS

MUJER DE 47
AÑOS CON
CIRROSIS
CASOS
HEPÁTICA
QUE

CLINICOS
CONSULTA
POR FIEBRE Y
HEMATEMESI
S,
DETECTÁNDO
SE
PANCITOPENI
A Y ACIDOSIS
METABÓLICA
GRACIAS