PLANILLA DE INSCRIPCION ESCUELA TECNICA INDUSTRIAL "PEDRO ZARAZA"

DATOS DEL ESTUDIANTE AÑO ESCOLAR: 2020 - 2021

NOMBRES AÑO DE ESTUDIO Y ESPEDIALIDAD MARQUE CON UNA (X)
APELLIDOS EDUCACION MEDIA GENERAL 1ERO 2DO 3ERO

CEDULA IDENT. V: ( ) E: ( ) EDUCACION MEDIA TECNICA 4TO 5TO 6TO

LUGAR DE NACIMIENTO: ESPECIALIDAD A CURSAR:
MUNICIPIO ESTADO:
FECHA DE NAC.: SEXO: LATERALIDAD
PAIS DE NACIMIENTO
TALLA PANTALON CAMISA TALLA (cm) PESO 60 ZAPATO
CORREO ELECTRONICO: CARNET DE LA PATRIA SERIAL:
CODIGO : MISION/BENEFICIOS:

POSEE SERIAL:
CANAIMA: NO SI POSEE BECA SI NO
CEDULA ESCOLAR: ESTA SE LLENA EN CASO DE QUE EL ESTUDIANTE NO POSEA CI
INSTITUCION DE PROCEDENCIA:
AÑO ESCOLAR:
DIRECCION DE DOMICILIO:
VIA: TIPO DE VIVIENDA: CONDICION DE LA VIVIENDA:
TELF. MOVIL: TELF. HABITACION: TIPO Y GRUPO DE SANGRE: AB+

MATERIAS PENDIENTES: REPITE SI NO

VIVE CON SUS PADRES: SI NO ¿CON QUIEN?:
EL ESTUDIANTE SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD
SI NO ESPECIFIQUE:

EL ESTUDIANTE ES ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO SI NO ESPECIFIQUE:

DATOS DE LOS FAMILIARES

NOMBRE DE LA MADRE:
APELLIDOS:
DIRECCION: C.I. Nº TELF.
FECHA DE
CARNET DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL: NACIONALIDAD:
LA PATRIA
EDO. NACIMIENTO:
LUGAR DE CORREO ELECTRONICO:
TRABAJO:
TELEFONO: DIRECCION:
MISION/
CODIGO: SERIAL: BENEFICIO:
BANCO: CUENTA: Nº CUENTA:
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRES: APELLIDOS:
CEDULA: PARENTESCO : NACIONALIDAD:
CARNET DE
OCUPACION:
LA PATRIA TELEFONO MOVIL: TELEFONO HAB:
DIRECCION DE DOMICILIO:
BANCO: CUENTA: Nº CUENTA:
MISION/
CODIGO: SERIAL: BENEFICIO:
EDO. NACIMIENTO: CORREO ELECTRONICO:
PRESENTO AUTORIZACION ESCRITA POR LO PADRES AVALADA POR:
(EN CASO DE NO SER UNA DE ELLAS QUIEN LO INSCRIBA)
INSCRITO POR: CEDULA: FIRMA:
FECHA DE INSCRIPCION: FIRMA DEL REPRESENTANTE:
debe darle doble clip en la celda donde va escribir.