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F-PROC-13/02

CADENA DE CUSTODIA
INFORMACIÓN DEL CLIENTE
Razon Social:
Contacto:
Dirección Legal:
Ruc:
Telefono
Correos de reporte:

INFORMACION DE LA MUESTRA
Responsable de muestreo:___________________________________________________

TIPO DE MUESTRA (X) TOMA DE MUESTRA


OBSERVACIONES
Tejido Vegetal

ID ANOBA FECHA
Sedimentos

ID MUESTRA/ (Colacar la información que sea


Fertilizante

Alimentos

(Llenado por PROCEDENCIA DE LA MUESTRA PARAMETROS / TIPO DE ANÁLISIS / COTIZACIÓN


LOTE HORA (H) relevante, EJEMPLO: tipo de muestra
OTROS

laboratorio)
Lodos
Suelo

que no esta en lista)


Agua

DD MM AA

ESTADO DE LA MUESTRA (Llenado por laboratorio)


Envases adecuados y en buen SI NO Refrigeración SI NO Rechazada SI NO Plastico ( ) Vidrio ( ) Otros_______________________
estado T°C=____________

CONFORMIDAD DE RECEPCIÓN (Llenado por laboratorio)


Fecha de recepción: _____________________________ Hora de recepción: ___________________________ Recibido por: ________________________________

F-PROC-13/02 Revisión 02
F.A.: 27/07/2023 Aprobado por: ANS/MNS
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