NOMBRE: ______________________________________ DIRECCIÓN:______________________________________ APODERADO: __________________________________ "DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE LA DOCUMENTACIÓN QUE PRESENTO ES AUTENTICA Y VALIDA QUE TODA LA INFORMACIÓN QUE PROPORCIONO EN ESTA SOLICITUD ES VERAZ" DATOS DEL TRABAJO LOCALIDAD: _________________________________ AV. REC. HID. PTE- LA PROVIDENCIA TULTITLAN MUNICIPIO: ____________________________________ ESTADO: ESTADO DE MEXICO ___________________________________ PK: ______________________________ A DATOS DEL LEVANTAMIENTO PROYECTO: LEVANTAMIENTO TOPOGRÁFICO LIC O S ANTONIO DE JESÚS REYES LÓPEZ LEVANTÓ: __________________________________ HU RA S HID ANTONIO DE JESÚS REYES LÓPEZ DIBUJÓ:______________________________________ EC UR SO MADERERIA MAAT SÁNCHEZ MEDINA REVISÓ:______________________________________ R A ID EN AV ACOTACIÓN: METROS ESCALA: 1:100 FECHA : 21/01/2024 SISTEMA : UTM - TOPOGRAFICAS SIMBOLOGÍA / NOMENCLATURA REGISTRO T.A. TOMA DE AGUA POSTE CFE POSTE TELEFONO AyD REG. AYD T.G. TOMA DE GAS RETENIDA G MEDIDOR DE GAS POZO DE VISITA LUMINARIA SENCILLA REGISTRO CFE MEDIDOR DE AGUA REGISTRO TELMEX REGISTRO GAS ARBOL CORDON BANQUETA POLIGONO FÍSICO POLIGONO ESCRITURAS MURO X X X X MALLA COD. PLANO LEV-2024-0-0 1 1 PLANO: DE: