de la lesión no se subestime ni se sobreestime, ambas mejoras y el deterioro se reconocen y la atención se ajusta
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Lesión cerebral traumática (TBI) grave en niños: evaluación inicial y
manejo
autores: Monica Vavilala, MD, Robert C Tasker, MBBS, MD
editores de sección: Richard G Bachur, MD, Adrienne G Randolph, MD, MSc
editor adjunto: James F. Wiley, II, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se completa.
Revisión de la literatura vigente hasta: septiembre de 2023.
Este tema se actualizó por última vez: 21 de agosto de 2023.
INTRODUCCIÓN
Este tema revisará la evaluación inicial y el manejo de niños con lesión cerebral traumática (TBI) grave. La
evaluación y el tratamiento de los traumatismos craneoencefálicos infligidos, el diagnóstico y el tratamiento de la
presión intracraneal elevada y los traumatismos craneoencefálicos menores se analizan por separado:
● (Ver "Abuso infantil: evaluación y diagnóstico de traumatismo craneoencefálico por abuso en bebés y niños"
.)
● (Ver "Presión intracraneal elevada (PIC) en niños: Manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Presión
intracraneal elevada (PIC) en niños: Manejo" .)
● (Ver "Traumatismo craneoencefálico menor en bebés y niños pequeños (<2 años): características clínicas y
evaluación" y "Traumatismo craneoencefálico menor en bebés y niños: tratamiento" .)
CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD
La gravedad del TBI se ha definido tradicionalmente mediante la puntuación inicial de la Escala de coma de
Glasgow (GCS) o la Escala de coma de Glasgow pediátrica ( tabla 1 ) [ 1 ]:
● Leve (puntuación GCS de 13 a 15)
● Moderado (puntuación GCS de 9 a 12)
● Grave (puntuación GCS <9)
Sin embargo, una minoría significativa de pacientes con TBI y una puntuación GCS de 13 tienen lesiones
intracraneales potencialmente mortales. Si bien no se ha adoptado ampliamente una clasificación revisada, una
puntuación GCS de 9 a 13 probablemente represente mejor a la población con TCE con riesgo moderado de
muerte o discapacidad a largo plazo (es decir, "potencialmente grave").
Además, la clasificación de TBI en cualquier paciente individual debe implicar la tendencia de la puntuación
general de la GCS (así como de los componentes individuales, ocular, verbal y motor) de modo que la gravedad
oportunamente.
La GCS, incluido su valor pronóstico en niños con traumatismo craneoencefálico, se analiza con más detalle por
separado. (Ver "Clasificación del trauma en niños", sección sobre 'Escala de coma de Glasgow' ).
Otras puntuaciones de trauma que incorporan GCS o nivel de conciencia y que se utilizan para identificar lesiones
graves incluyen la puntuación de trauma pediátrico y la puntuación de trauma pediátrico revisada ( tabla 2 ).
(Ver "Clasificación de traumatismos en niños", sección sobre "Sistemas fisiológicos" .)
EPIDEMIOLOGÍA
El TBI es la principal causa de muerte y discapacidad por traumatismos pediátricos y afecta hasta a 280 de cada
100.000 niños en todo el mundo [ 2,3 ]. Sólo en los Estados Unidos, la TBI afecta anualmente a 475.000 niños y
causa más de 2.600 muertes relacionadas con TBI, 37.000 hospitalizaciones y 435.000 visitas al departamento de
emergencias (SU) [4,5 ] . Aproximadamente 5.000 niños quedan discapacitados debido a una lesión cerebral
traumática cada año. Además, los costos del tratamiento del TBI se aproximan a los 2.600 millones de dólares
anuales [ 6 ].
Varios mecanismos provocan una lesión cerebral traumática lo suficientemente grave como para requerir
hospitalización. En general, las caídas y los accidentes automovilísticos representan la mayoría de las lesiones [ 7
]. El traumatismo craneoencefálico infligido es un mecanismo importante, especialmente en niños menores de
un año. A modo de ejemplo, en el Reino Unido, entre los bebés ingresados en unidades de cuidados intensivos
con lesiones en la cabeza, el 52 por ciento había sufrido abusos [ 8 ]. (Ver "Abuso infantil: epidemiología,
mecanismos y tipos de traumatismo craneoencefálico por abuso en bebés y niños" .)
Entre todos los niños que acudieron al servicio de urgencias en una serie prospectiva, el 98 por ciento tenía una
puntuación de 15 en la Escala de Coma de Glasgow (GCS), lo que sugiere que la mayoría de las lesiones en la
cabeza son menores [9 ] . Sin embargo, aproximadamente el 75 por ciento de los niños con traumatismos
múltiples tienen TBI y casi el 80 por ciento de todas las muertes por traumatismos están asociadas con TBI [
10,11 ]. Se han informado tasas de mortalidad entre el 17 y el 33 por ciento en series retrospectivas que
describen a niños con lesión cerebral grave [ 12 - 15 ]. En los países desarrollados, el TCE es la causa más común
de muerte y discapacidad relacionadas con traumas en la infancia [ 16,17 ].
La morbilidad y mortalidad pediátricas más altas se reportan en niños menores de cuatro años y en aquellos con
hipotensión, puntuaciones bajas de GCS en la presentación inicial, coagulopatía o hiperglucemia [12,17-24 ] . La
mortalidad general entre los niños con TCE que son tratados en los servicios de urgencias o que requieren
ingreso hospitalario es del 4,5 por ciento (en comparación con el 10,4 por ciento entre los adultos) [ 2 ]. A pesar
de la mayor supervivencia en niños con TBI, la discapacidad es significativa con el resultado funcional a largo
plazo asociado con la gravedad de la lesión inicial [ 25 ].
TIPOS DE LESIONES
La lesión cerebral se puede clasificar como difusa o focal:
● Lesión cerebral difusa : la lesión cerebral difusa (DBI) es el tipo más común de TBI grave que provoca la
muerte en niños y generalmente se produce por fuerzas de impacto, aceleración y desaceleración. La lesión
 axonal traumática difusa (DAI) es una forma grave de DBI. DAI se desarrolla como resultado del corte del
tejido en la interfaz de la materia gris y blanca [ 26 - 29 ]; También pueden presentarse lesiones focales en
pacientes con DAI (p. ej., hemorragias intraparenquimatosas multifocales, hematoma subdural o hematoma
epidural).
Aunque no se asocia con cambios estructurales en las imágenes, la conmoción cerebral es una forma más
leve de DBI. La definición y fisiopatología de la conmoción cerebral se analizan por separado. (Ver
"Conmoción cerebral en niños y adolescentes: Manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección de
'Definiciones' y "Conmoción cerebral en niños y adolescentes: Manifestaciones clínicas y diagnóstico",
sección de 'Fisiopatología' .)
● Lesión cerebral focal : pueden ocurrir varios tipos de lesión cerebral focal:
• Contusión cerebral: las contusiones cerebrales generalmente surgen de un traumatismo cerrado entre el
cerebro y el cráneo después de una aceleración y desaceleración de la cabeza. Las contusiones pueden
ocurrir en el lugar del impacto (golpe), en el lado opuesto del cerebro (contragolpe), o en ambos.
• Hemorragia cerebral intraparenquimatosa: la hemorragia cerebral intraparenquimatosa se desarrolla a
partir de desgarros en el tejido cerebral y/o la vasculatura y puede complicar un traumatismo
contundente o penetrante.
• Hematoma subdural: el hematoma subdural (SDH) se forma cuando hay hemorragia en el espacio
potencial entre la duramadre y las membranas aracnoideas ( imagen 1 ). Hay dos fuentes principales
de hemorragia en pacientes con SDH: vasos sanguíneos puente que cruzan el espacio subdural y
hemorragia cortical cerebral causada por un traumatismo cerebral directo. La SDH comúnmente
complica las lesiones cerebrales graves, incluido el traumatismo craneoencefálico por abuso en niños. El
diagnóstico clínico y el tratamiento de la SDH en niños se analizan por separado. (Ver "Hematoma
subdural intracraneal en niños: características clínicas, evaluación y tratamiento" .)
• Hematoma epidural: un hematoma epidural (EDH), también conocido como hematoma extradural, es
una hemorragia en el espacio entre la duramadre y la calota suprayacente ( imagen 2 ). Después de
un traumatismo cerrado, una EDH puede deberse a la rotura de la arteria meníngea media, la vena
meníngea media, las venas diploicas o los senos venosos. El diagnóstico clínico y el tratamiento de una
EDH intracraneal en niños se analizan por separado. (Ver "Hematoma epidural intracraneal en niños:
características clínicas, diagnóstico y tratamiento" .)
• Hemorragia subaracnoidea: la hemorragia subaracnoidea se desarrolla por el desgarro de pequeños
vasos en la piamadre. Puede complicar otras lesiones cerebrales en niños con traumatismo
craneoencefálico grave o encontrarse de forma aislada [ 30 ].
LESIONES ASOCIADAS
El TCE grave en niños suele complicarse con traumatismos múltiples [ 13,31 ]. En series retrospectivas que
describen niños con lesiones graves en la cabeza, hasta dos tercios han sufrido traumatismos múltiples [ 13,32 ].
En estos casos, la muerte suele ser el resultado de una lesión en la cabeza [ 15,32,33 ]. El manejo del
politraumatismo en niños se revisa por separado. (Ver "Manejo del trauma: abordaje del niño inestable" .)
Siempre se debe sospechar una lesión de la columna cervical (CSI) en niños con TBI o lesión por encima de la
clavícula y, por lo general, se necesita una evaluación. La CSI ocurre en 1 a 2 por ciento de los niños con
traumatismos cerrados graves. Los pacientes con TBI grave corren un riesgo significativo y pueden ser difíciles de
evaluar. Como ejemplo, en un pequeño estudio observacional, casi el 30 por ciento de los niños con TCE grave y
estado mental alterado continuo o necesidad de intubación endotraqueal 72 horas después de la lesión, tuvieron
hallazgos comórbidos en la tomografía computarizada o en la resonancia magnética de la columna [34 ] . . (Ver
"Evaluación y tratamiento agudo de las lesiones de la columna cervical en niños y adolescentes" .)
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología del TCE grave implica dos agresiones:
● La lesión primaria es el trauma directo al cerebro.
● La lesión secundaria es el resultado de una cascada de respuestas bioquímicas, celulares y metabólicas a la
lesión directa que empeora en pacientes que desarrollan hipoxia, hipotensión o ambas.
Inicialmente después de una lesión cerebral, el flujo sanguíneo cerebral parece disminuir en los niños (en lugar
de aumentar, como se pensaba anteriormente) [ 35 - 37 ]. La hipoperfusión junto con una mayor demanda
metabólica hace que el cerebro sea más susceptible a agresiones secundarias, como la hipoxemia y la
hipotensión. La perfusión cerebral puede depender particularmente del mantenimiento de una presión arterial
(PA) adecuada porque la autorregulación cerebral a menudo se ve afectada después de una lesión cerebral
traumática pediátrica grave [ 14,38 ]. Además, la liberación de neurotransmisores excitadores, como acetilcolina,
glutamato y aspartato, provoca daño neuronal [ 39 ].
Después de esta fase inicial, se desarrolla una inflamación cerebral que generalmente alcanza su punto máximo
entre 24 y 72 horas después de la lesión. La hipertensión intracraneal resultante puede comprometer aún más la
perfusión cerebral y provocar más isquemia, hinchazón, hernia y muerte. La alteración de la autorregulación
cerebral después de una lesión cerebral traumática inicial puede reducir aún más el flujo sanguíneo cerebral y
provocar isquemia cerebral. Por ejemplo, la autorregulación cerebral alterada durante la primera semana
después de una lesión cerebral traumática grave se asocia con una puntuación de resultado de Glasgow
deficiente a los seis meses (discapacidad grave, estado vegetativo o muerte) [40 ] .
La inflamación cerebral difusa después de una lesión cerebral traumática grave es más común entre bebés y
niños que en adultos [ 41 ]. Se desconocen los mecanismos que explican esta diferencia relacionada con la edad.
Es probable que influyan factores anatómicos y fisiopatológicos. Por ejemplo, se puede desarrollar un patrón
difuso de lesión cerebral porque el cráneo del bebé es más flexible y puede tolerar una deformación considerable
antes de que se produzca la fractura [ 42,43 ]. Además, la atrofia cerebral que probablemente comienza en la
edad adulta temprana deja más espacio en el cráneo adulto para que el cerebro se expanda. Finalmente, los
datos experimentales de animales sugieren que también pueden estar involucradas características
fisiopatológicas, como una mayor difusión de neurotransmisores excitotóxicos, la respuesta inflamatoria del
cerebro en desarrollo y cambios en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica [44 ] .
Las relaciones de volumen entre el parénquima cerebral, el líquido cefalorraquídeo y la sangre, así como los
mecanismos fisiológicos que mantienen la homeostasis de la presión (incluida la autorregulación del flujo
sanguíneo cerebral para mantener la presión de perfusión cerebral) dentro del compartimento intracraneal se
analizan por separado. (Ver "Presión intracraneal (PIC) elevada en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico",
sección sobre 'Fisiología' ).

ENCUESTA PRIMARIA
Como ocurre con cualquier niño con lesión importante, durante la evaluación inicial y la estabilización del niño
lesionado (examen primario), se da prioridad al mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias, la
oxigenación, la ventilación, el soporte cardiovascular y el tratamiento de las lesiones que ponen en peligro la vida
de acuerdo con las recomendaciones. Principios del soporte vital avanzado en trauma ( tabla 3 ). En niños con
TCE grave, la estabilización rápida es particularmente importante para prevenir una lesión cerebral secundaria
debido a la hipoxia y el shock. (Ver "Manejo del trauma: enfoque del niño inestable", sección sobre "Encuesta
primaria" .)
Todos los pacientes con TBI grave justifican la participación urgente de un neurocirujano con experiencia en
pediatría.
La restricción del movimiento de la columna cervical debe mantenerse durante todo el estudio primario.
Evaluación inicial : durante la evaluación primaria, la discapacidad neurológica debe evaluarse de la siguiente
manera:
● Asigne la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow (GCS) ( tabla 1 ): la puntuación de la GCS
proporciona una evaluación global de la conciencia e indica la necesidad de intervención:
• Cualquier paciente con una GCS ≤12 o superior con una anomalía en la tomografía computarizada (TC)
de la cabeza justifica una consulta de emergencia y una evaluación por parte de un neurocirujano.
• Además de la consulta con neurocirugía, cualquier paciente con una GCS <9 o una GCS que esté cayendo
rápidamente requiere intubación endotraqueal de emergencia. La intubación debe realizarse mediante
intubación de secuencia rápida (RSI) con restricción del movimiento de la columna cervical. El médico
debe realizar la mayor exploración neurológica posible antes de administrar sedantes y agentes
paralizantes; sin embargo, no se debe retrasar la intubación para realizar el examen. (Ver 'Intubación de
secuencia rápida' a continuación).
● Identificar signos de hernia inminente: los signos de hernia transtentorial incluyen ( figura 1 y tabla 4
):
• Hipertensión con bradicardia o taquicardia utilizando estándares basados en la edad para la frecuencia
cardíaca ( tabla 5 ) y la presión arterial (PA) ( tabla 6 y tabla 7 )
• Pupilas desiguales o fijas y dilatadas.
• Patrón respiratorio anormal (p. ej., respiración de Cheyne-Stokes)
• hemiparesia
• Decorticación, descerebración o ausencia de respuesta motora al dolor.
Estabilización inicial : el tratamiento inicial de los niños con TBI grave incluye una atención meticulosa para
apoyar las vías respiratorias, la respiración y la circulación para prevenir lesiones secundarias causadas por
hipoxia o hipotensión y medidas para prevenir y tratar la hipertensión intracraneal [45,46 ] .
Nuestro enfoque para la estabilización inicial de niños con TCE grave es en gran medida consistente con las
pautas pediátricas revisadas de la Brain Trauma Foundation publicadas en 2019 [ 47-49 ].
En muchos niños con TCE grave, los médicos de urgencias inician terapias de apoyo que les salvan la vida.
Siempre que sea posible, estos pacientes deben ser tratados por especialistas con experiencia pediátrica,
incluidos neurocirujanos, radiólogos e intensivistas. Algunos pacientes irán al quirófano para someterse a
neurocirugía u otras cirugías y los anestesiólogos también deben tener experiencia en el tratamiento de estos
pacientes.
Vías respiratorias y respiración : los pacientes con TCE grave (es decir, GCS <9) generalmente requieren
intubación para protegerlos contra la aspiración del contenido gástrico y optimizar la oxigenación y la ventilación.
La intubación también está justificada en pacientes con TCE más leve si su estado mental empeora rápidamente
y/o signos de insuficiencia respiratoria. Los pacientes con TCE más leve que están despiertos y lúcidos pueden
tratarse únicamente con O2 suplementario.
Al realizar la intubación en un niño con TCE grave, el médico debe:
● Mantener la restricción del movimiento cervical (consulte "Restricción del movimiento de la columna cervical
pediátrica", sección sobre "Restricción del movimiento durante el manejo de las vías respiratorias" )
● Utilice un tubo endotraqueal con manguito (consulte "Técnica de intubación endotraqueal de emergencia
en niños", sección "Con manguito versus sin manguito" )
Los principios generales del manejo de las vías respiratorias en niños (incluidas las técnicas para abrir y mantener
las vías respiratorias, la ventilación con bolsa-mascarilla y la intubación traqueal) se revisan por separado. (Ver
“Manejo básico de la vía aérea en niños” y “Técnica de intubación endotraqueal de emergencia en niños” .)
Intubación de secuencia rápida : la intubación endotraqueal se logra mediante el uso de RSI ( tabla 8 )
(consulte "Intubación de secuencia rápida (RSI) en niños para medicina de emergencia: enfoque" ):
● Pretratamiento : aunque es opcional, se sugiere atropina para todos los niños en shock, niños ≤1 año, <5
años cuando reciben succinilcolina y niños mayores que reciben una segunda dosis de succinilcolina.
(Consulte "Intubación de secuencia rápida (RSI) en niños para medicina de emergencia: enfoque", sección
sobre "Pretratamiento" .)
No utilizamos habitualmente lidocaína para la RSI en pacientes con presión intracraneal (PIC) elevada
porque nuestra experiencia sugiere que el etomidato es adecuado y la RSI sin lidocaína es más sencilla de
realizar. (Consulte "Presión intracraneal (PIC) elevada en niños: tratamiento", sección sobre "Vías
respiratorias" .)
● Agentes de inducción : sugerimos etomidato como agente sedante durante la RSI en niños con TCE grave.
Nuestra preferencia se basa en sus propiedades neuroprotectoras y efectos hemodinámicos favorables (es
decir, puede usarse de manera segura en pacientes con inestabilidad hemodinámica existente o inminente).
Aunque el etomidato puede causar supresión suprarrenal transitoria, los beneficios parecen superar los
riesgos en la mayoría de los pacientes. (Consulte "Intubación de secuencia rápida (RSI) en niños para
medicina de emergencia: medicamentos para sedación y parálisis", sección sobre 'Agentes de sedación
(inducción)' ).
El tiopental y el propofol también tienen propiedades neuroprotectoras y son alternativas razonables al
etomidato ; sin embargo, pueden causar hipotensión, particularmente en pacientes hemodinámicamente
inestables. Además, el tiopental no está disponible en muchas regiones.
En el pasado se pensaba que la ketamina aumentaba la PIC y se evitaba en el caso de LER en niños con TCE
grave. Sin embargo, la evidencia observacional limitada en niños ventilados con TCE grave indica que no
 aumenta la PIC y en algunos pacientes disminuye la PIC mientras se mantiene la presión de perfusión sugerimos apuntar a una PA normal alta en la mayoría de los pacientes (es decir, PA sistólica ≥ percentil 75 a
cerebral [ 50,51 ]. Por tanto, la ketamina puede ser un agente alternativo para la inducción durante la RSI [ 90 para edad , altura y sexo ( tabla 9 ). ).
52,53 ].
● La hipotensión (es decir, PA < percentil 5 ) es claramente perjudicial en este contexto y debe evitarse [
● Agentes paralizantes : se prefiere la succinilcolina cuando existe preocupación por una vía aérea difícil. 12,14,45,57-61 ].
Aunque se ha informado un aumento de la PIC con el uso de succinilcolina en pacientes con tumores
● La hipertensión en pacientes con TBI grave puede indicar un aumento de la PIC. La gestión debería
cerebrales, no hay evidencia definitiva de que la succinilcolina provoque un aumento de la PIC en pacientes
centrarse primero en medidas para disminuir la PIC; Se deben evitar los medicamentos antihipertensivos.
con lesión cerebral [54-56 ] .
(Consulte 'Hipertensión intracraneal y hernia cerebral' a continuación).
De lo contrario, el rocuronio o la succinilcolina son buenas opciones como agentes paralizantes. Cuando el
El manejo óptimo de la PA implica colocar un monitor de PIC para permitir medir la presión de perfusión cerebral
agente de reversión del rocuronio, sugammadex , está disponible, algunos expertos prefieren usar
(PPC; que es la diferencia entre la presión arterial media y la PIC). (Ver "Presión intracraneal (PIC) elevada en
rocuronio para evitar posibles complicaciones raras asociadas con la succinilcolina, como la hiperpotasemia
niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Presión de perfusión cerebral' .)
en pacientes con enfermedades neuromusculares no diagnosticadas o hipertermia maligna. La
succinilcolina también está contraindicada en pacientes con lesiones agudas por aplastamiento. Muchos médicos aspiran a una PA normal alta con el argumento de que simplemente evitar la hipotensión es
insuficiente para prevenir la isquemia cerebral. Este enfoque está respaldado por un estudio retrospectivo de
Cuando no se dispone de sugammadex , se prefiere la succinilcolina , si no está contraindicada, a otros
más de 10.000 niños con TCE grave aislado (puntuación media de la GCS de 3) en el que la mortalidad
paralíticos debido a que la duración de la parálisis es más corta, lo que permite una recuperación más
hospitalaria fue menor en pacientes con PA sistólica ≥75 percentil en el momento del ingreso en comparación con
rápida del examen neurológico. (Consulte "Intubación de secuencia rápida (RSI) en niños para medicina de
pacientes con PA sistólica más baja. [ 58 ]. Sin embargo, otros factores pueden explicar la mejora de la
emergencia: medicamentos para sedación y parálisis", sección sobre 'Agentes paralizantes' .)
supervivencia en pacientes con PA más altas. El objetivo óptimo sigue siendo incierto. Nuestro objetivo sugerido
Ventilación : la hiperventilación (PaCO 2 <35 mmHg) puede causar isquemia cerebral como resultado de la es mayor que el objetivo terapéutico actual del American College of Surgeons de ≥5º percentil [ 12,14 ] .
disminución del flujo sanguíneo cerebral. En consecuencia, la monitorización del CO2 al final de la espiración es esencial
Una vez que se realiza la monitorización de la PIC, la PA y la PIC deben ajustarse para obtener una PPC de 40 a 50
para todos los pacientes intubados con TCE grave. El CO2 al final de la espiración debe mantenerse entre 35 y 40
mmHg para niños de cinco años o menos y de 50 a 60 mmHg para niños mayores de cinco años hasta 17 años.
mmHg a menos que haya signos de hernia inminente. (Ver "Presión intracraneal elevada (PIC) en niños: Manejo",
(Consulte "Presión intracraneal (PIC) elevada en niños: tratamiento", sección sobre "Tratamiento médico de la
sección sobre 'Respiración' y "Presión intracraneal elevada (PIC) en niños: Manejo", sección sobre
hipertensión intracraneal sostenida o hernia inminente" .)
'Hiperventilación terapéutica' .)

Después de la corrección de la hipovolemia debida a deshidratación o hemorragia, la hipotensión persistente

Circulación : se debe mantener la perfusión cerebral para evitar lesiones isquémicas secundarias. Los
puede indicar disfunción cardíaca, por lo que se necesita la administración de agentes vasoactivos. Puede estar
pacientes con TBI grave deben tener un acceso venoso adecuado (p. ej., dos catéteres intravenosos periféricos de
justificada una ecocardiografía para hacer el diagnóstico definitivo de disfunción cardíaca. Se ha documentado un
gran calibre) para que el shock pueda tratarse rápidamente. Los estudios de laboratorio deben realizarse como
aumento de troponina, lo que sugiere que se produce lesión miocárdica en el TCE aislado grave [ 62 ]. Mejorar la
se describe a continuación. (Consulte 'Estudios de laboratorio' a continuación).
función cardíaca puede prevenir la insuficiencia multiorgánica en el TCE.
Manejo de líquidos : el shock hipovolémico debe tratarse con soluciones isotónicas (p. ej., solución salina
La PA objetivo requerida para mantener la presión de perfusión cerebral mínima (presión arterial media menos
isotónica ) con el objetivo de alcanzar un estado de volumen circulante normal, en lugar de excesivo. El exceso de
PIC) necesaria para satisfacer las demandas metabólicas cerebrales en bebés y niños con TCE grave no se ha
volumen intravascular puede exacerbar el desarrollo de edema cerebral. Deben evitarse los líquidos
establecido y probablemente sea un continuo dependiente de la edad. La presión arterial sistólica debe
hipotónicos, como el D5W, porque liberan demasiada agua libre, lo que puede exacerbar el edema cerebral y la
mantenerse al menos por encima del quinto percentil para la edad ( tabla 9 ) porque los resultados como la
destrucción celular. (Consulte "Presión intracraneal (PIC) elevada en niños: tratamiento", sección sobre
mortalidad y la discapacidad neurológica para los niños con TCE grave que están hipotensos en la evaluación
"Circulación" .)
inicial suelen ser malos [ 12,14,45,57-61 ] .
Los principios generales del tratamiento del shock hipovolémico y hemorrágico en niños, así como las técnicas de
En ausencia de monitorización de la PIC, sin posibilidad de evaluar la PPC, se desconoce el objetivo óptimo de PA.
acceso vascular, se analizan por separado. (Consulte "Acceso vascular (venoso) para reanimación pediátrica y
Hasta que se establezca la monitorización de la PIC, algunos médicos basan su tratamiento en un percentil
otras emergencias pediátricas" y "Choque hipovolémico en niños: evaluación y tratamiento iniciales", sección
particular de PA sistólica para edad, altura y sexo (p. ej., > percentil 75 a 90 ) porque consideran que simplemente
sobre "Reanimación con líquidos" .)
evitar la hipotensión es insuficiente para prevenir la isquemia cerebral. La evidencia también sugiere que una PA
Presión arterial objetivo : durante el tratamiento inicial de pacientes con TCE grave antes de colocar el sistólica objetivo más alta puede estar asociada con mejores resultados clínicos. Por ejemplo, en un estudio
monitor de PIC, el médico debe juzgar qué PA es adecuada para la perfusión cerebral sin la capacidad de medir retrospectivo de más de 10.000 niños con TCE grave aislado (mediana GCS 3), la mortalidad hospitalaria fue
directamente la PPC: menor en pacientes con PA sistólica ≥75 percentil en el momento del ingreso en comparación con pacientes con PA
sistólica más baja [ 58 ]. Sin embargo, otros factores pueden explicar la mejora de la supervivencia en pacientes
● Si bien la PA óptima requerida para mantener la perfusión cerebral en niños con TCE grave es incierta,
con PA más altas. Este estudio utilizó <75.º percentil como definición de hipotensión durante la reanimación, que es características clínicas y evaluación", sección sobre 'Hallazgos comunes' ):
superior al objetivo terapéutico actual del American College of Surgeons de ≥5.º percentil [ 12,14 ].
● Pérdida prolongada del conocimiento y/o estado mental anormal.
Una vez que se realiza la monitorización de la PIC, se deben ajustar la PA y la PIC para obtener una PPC de 40 a 50 ● Vómitos persistentes
mmHg para niños de 5 años o menos y de 50 a 60 mmHg para niños mayores de 5 años hasta los 17 años. ● Dolor de cabeza intenso
(Consulte "Presión intracraneal (PIC) elevada en niños: tratamiento", sección sobre "Tratamiento médico de la ● Progresión de los síntomas
hipertensión intracraneal sostenida o hernia inminente" .)
Examen físico
Hipertensión intracraneal y hernia cerebral : las medidas básicas para la estabilización de niños con PIC
Evaluación general : los signos vitales deben incluir oximetría de pulso y una evaluación de la ventilación
elevada y las intervenciones para hernia inminente o elevaciones sostenidas se describen en el algoritmo (
(movimiento de la pared torácica, ruidos respiratorios o medición de CO2 al final de la espiración). La hipoxia, la
algoritmo 1 ) y se analizan en detalle por separado. (Consulte "Presión intracraneal (PIC) elevada en niños:
hipoventilación y la hipotensión deben identificarse y tratarse de inmediato. (Consulte 'Vías respiratorias y
tratamiento", sección sobre "Tratamiento de la PIC elevada" .)
respiración' más arriba y 'Presión arterial objetivo' más arriba).
Siempre que sea posible, un neurocirujano con experiencia pediátrica debe guiar las decisiones sobre el uso de
La depresión respiratoria, la bradicardia y/o la hipertensión pueden indicar una hernia inminente, que requiere
agentes hiperosmolares y la hiperventilación para tratar la hipertensión intracraneal.
una intervención de emergencia ( algoritmo 1 ). (Consulte "Presión intracraneal (PIC) elevada en niños:
Control de la temperatura : se debe evitar que los niños con TBI grave presenten fiebre mediante el uso de manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre "PIC elevada de forma aguda" .)
antipiréticos y, si es necesario, mantas refrescantes. La mayoría de los centros pediátricos no utilizan la
Las heridas abiertas en la cabeza y el cuello, incluidas las heridas penetrantes, deben identificarse durante el
hipotermia al principio del tratamiento. Sin embargo, algunos centros todavía reservan el uso de la terapia de
examen secundario. El tratamiento de estas lesiones puede requerir cirugía. Además, los niños pueden perder
hipotermia para el control de la hipertensión intracraneal refractaria. (Consulte "Presión intracraneal (PIC)
cantidades significativas de sangre debido a laceraciones en el cuero cabelludo. (Ver "Evaluación y tratamiento de
elevada en niños: tratamiento", sección sobre "Control de temperatura" .)
las laceraciones del cuero cabelludo" .)

Evaluación neurológica : la evaluación inicial del niño con TBI grave debe incluir un examen neurológico
ENCUESTA SECUNDARIA
enfocado, incluida la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow (GCS) ( tabla 1 ).
Una vez que el paciente lesionado se ha sometido a un examen primario y se han estabilizado todas las lesiones
Un examen neurológico enfocado debe incluir lo siguiente:
que ponen en peligro su vida inmediatamente, el siguiente paso en el tratamiento implica una evaluación de pies
a cabeza (examen secundario) que incluye estudios auxiliares para identificar todas las lesiones y proceder con el ● Nivel de consciencia
tratamiento definitivo. (Ver "Manejo del trauma: Abordaje del niño inestable", sección sobre 'Encuesta secundaria' ● Examen pupilar para determinar tamaño, reactividad y simetría.
.) ● Movimientos extraoculares
● Examen fundoscópico
La restricción del movimiento de la columna cervical debe mantenerse durante la evaluación hasta que el
● Reflejos del tronco encefálico (reflejos corneales y nauseosos)
examen y las imágenes del paciente hayan excluido una lesión grave de la columna y la médula espinal. (Consulte
● Reflejos tendinosos profundos
'Imágenes de la columna cervical' a continuación).
● Respuesta al dolor
El resto de esta discusión se centrará en la evaluación específica de pacientes con lesiones en la cabeza, incluido
Cualquier anomalía en este examen puede sugerir un aumento de la presión intracraneal (PIC) con una hernia
el reconocimiento de signos y síntomas que pueden afectar negativamente los resultados.
transtentorial inminente que requiere intervención inmediata. (Consulte "Presión intracraneal (PIC) elevada en
La evaluación de niños con lesiones menores en la cabeza se analiza por separado. (Ver "Traumatismo niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre "PIC elevada aguda" y "Manejo continuo" a
craneoencefálico menor contuso en bebés y niños pequeños (<2 años): características clínicas y evaluación" .) continuación).

Historial : para la mayoría de los niños con TBI grave, la historia de la lesión será sencilla y consistente con un Los signos de hernia que deben reconocerse incluyen los siguientes (consulte "Presión intracraneal (PIC) elevada
mecanismo significativo (p. ej., accidente automovilístico a alta velocidad o caída desde una altura significativa). en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre 'PIC elevada de forma aguda') :

Las características históricas también pueden identificar a niños que no parecen haber tenido una lesión ● Signos de hernia uncal, incluida una parálisis del tercer par craneal, seguida inmediatamente de hemiplejía.
importante en la cabeza, pero que en realidad sufrieron una lesión cerebral traumática grave y cuya condición
● Cambios progresivos en el patrón respiratorio, tamaño de la pupila, reflejos vestibuloculares y postura que
puede deteriorarse. Además del mecanismo de la lesión, es importante identificar varios síntomas clave (consulte
se correlacionan con el nivel anatómico de afectación cerebral ( figura 1 ).
"Traumatismo craneoencefálico menor contuso en bebés y niños pequeños (<2 años): características clínicas y
evaluación", sección sobre "Hallazgos comunes" y "Traumatismo craneoencefálico menor en niños (≥2 años): ● La tríada de Cushing, que incluye hipertensión, bradicardia y respiración lenta e irregular.
 Traumatismo craneoencefálico por abuso : en el caso de niños con traumatismo craneoencefálico por abuso,
el historial no coincide con el grado de la lesión o está ausente. Los niños maltratados también suelen tener
hallazgos asociados de hemorragias retinianas, fracturas, hematomas inexplicables, apnea y/o convulsiones (
tabla 10 ). Se debe realizar una evaluación exhaustiva por parte de un equipo multidisciplinario de abuso
infantil siempre que exista sospecha de que se ha infligido una lesión. La evaluación y el diagnóstico de una
lesión en la cabeza infligida se analizan con mayor detalle por separado. (Ver "Abuso infantil: Evaluación y
diagnóstico de traumatismo craneoencefálico por abuso en bebés y niños", sección sobre "Niños con lesión
intracraneal" .)
Estudios de laboratorio : la evaluación de laboratorio depende del tipo y extensión de las lesiones identificadas
durante los exámenes primarios y secundarios. La mayoría de los niños con lesiones múltiples, incluida una
lesión cerebral traumática grave debida a un traumatismo cerrado, lo justifican (consulte "Manejo del
traumatismo: abordaje del niño inestable", sección sobre "Estudios de laboratorio" y "Abordaje del niño
inicialmente estable con un traumatismo contundente o penetrante" ):
● Glicemia rápida (la hiperglucemia es un indicador de mal pronóstico para niños con TCE grave)
● Tipo y cruz
● Gasometría arterial o venosa.
● Hemoglobina o hematocrito rápidos
● Hemograma completo
● Electrolitos séricos
● Osmolaridad sérica (si se administrará terapia hiperosmolar con manitol )
● Aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) para ayudar a identificar lesiones
intraabdominales
● Análisis de orina para identificar hematuria macroscópica
● Tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT) y índice internacional normalizado
(INR)
Los biomarcadores no se obtienen de forma rutinaria para el pronóstico o la atención clínica.
Imágenes : como mínimo, los niños con TCE grave requieren imágenes adicionales de la columna cervical y la
cabeza, además de radiografías simples (p. ej., columna cervical lateral, tórax AP y pelvis AP) y una evaluación
enfocada con ecografía para traumatismos (FAST, por sus siglas en inglés) que generalmente se obtiene durante
la encuesta primaria de niños gravemente heridos.
Imágenes de la columna cervical : todos los pacientes con TCE grave requieren imágenes de la columna
cervical, que generalmente consisten en radiografías simples de la columna cervical y/o tomografía
computarizada. El enfoque de las imágenes en el paciente traumatizado con TCE grave y alteración de la
conciencia se proporciona en el algoritmo ( algoritmo 2 ) y se analiza por separado. (Consulte "Evaluación y
tratamiento agudo de las lesiones de la columna cervical en niños y adolescentes", sección sobre "Limpiar la
columna cervical" .)
Los niños con TBI grave y sin anomalías identificadas en las imágenes iniciales de la columna cervical aún
justifican una restricción continua del movimiento de la columna cervical hasta que la recuperación del estado
mental permita un examen físico preciso o imágenes más definitivas (p. ej., imágenes por resonancia magnética)
y se haya realizado una consulta con un servicio de columna.
Neuroimagen : todos los pacientes pediátricos con TCE grave deben someterse a una TC de la cabeza sin
contraste [ 45 ]. La TC identifica fácilmente lesiones que requieren cirugía de emergencia (p. ej., hematoma
epidural) y otras lesiones focales, como contusiones y hemorragia.
La TC de la cabeza puede ser normal inicialmente en algunos pacientes a pesar de que la historia clínica y el
examen físico sugieren una lesión cerebral importante. En tales casos, la resonancia magnética (MRI) puede ser
útil porque es más sensible para identificar lesión axonal difusa y edema cerebral asociado. Sin embargo, la
resonancia magnética generalmente se puede posponer hasta después de la estabilización y el tratamiento
iniciales. (Ver "Presión intracraneal (PIC) elevada en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre
"Resonancia magnética" .)
Imágenes abdominales : debido a que el examen abdominal no es confiable en niños con lesión cerebral
traumática grave, también se requieren imágenes para detectar lesiones intraabdominales (p. ej., tomografía
computarizada [TC] con contraste del abdomen y la pelvis) en la mayoría de los niños con traumatismos múltiples
contundentes de gran fuerza. (por ejemplo, accidente automovilístico). (Ver "Traumatismo abdominal cerrado
pediátrico: evaluación inicial y estabilización", sección sobre "Evaluación radiológica" .)
GESTIÓN CONTINUA
Nuestro enfoque para el tratamiento de niños con TCE grave es en gran medida coherente con las directrices de
2019 para el tratamiento de TCE graves en bebés, niños y adolescentes [ 63,64 ] y los principios del soporte vital
neurológico de emergencia [ 65 ].
La atención continua del niño con TBI grave debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos pediátricos en
un centro de traumatología bajo la guía de un neurocirujano con experiencia pediátrica siempre que sea posible
y requiere exámenes neurológicos repetidos para detectar el deterioro y/o la mejora del estado neurológico
porque el GCS es un continuo, y los niños ingresados con GCS que sugieren una lesión cerebral traumática
moderada (9 a 13) pueden deteriorarse.
Los aspectos clave de la gestión incluyen [ 47-49,63 ]:
● Abordar las lesiones focales que requieren intervención neuroquirúrgica : estas lesiones deben
identificarse y tratarse quirúrgicamente rápidamente:
• Hematomas epidurales ( imagen 2 ) (ver "Hematoma epidural intracraneal en niños: características
clínicas, diagnóstico y tratamiento", sección "Manejo definitivo" )
• Hematomas subdurales agudos, particularmente si están asociados con un desplazamiento de la línea
media ( imagen 3 ) (consulte "Hematoma subdural intracraneal en niños: características clínicas,
evaluación y tratamiento", sección sobre "Decisión operativa" )
• Lesiones cerebrales penetrantes (ver "Abordaje del niño inicialmente estable con lesión contundente o
penetrante", sección sobre "Traumatismo craneoencefálico" )
● Mantener un estado cardiopulmonar estable y evitar una lesión cerebral secundaria . Esto incluye:
• Evitar la hipoxemia: la saturación de oxígeno (SpO 2 ) se mantiene entre el 95 y el 99 por ciento en el
período inicial posterior a la lesión.
• Mantener una ventilación normal: el CO 2 al final de la espiración debe mantenerse entre 35 y 40 mmHg a menos
 que haya signos de hernia inminente. (Ver "Presión intracraneal elevada (PIC) en niños: Manejo", sección
sobre 'Respiración' y "Presión intracraneal elevada (PIC) en niños: Manejo", sección sobre
'Hiperventilación terapéutica' .)
• Mantener la euvolemia, una presión arterial (PA) y una presión de perfusión cerebral (PPC) adecuadas: la
PPC objetivo varía según la edad (40 a 50 mmHg para niños ≤5 años, 50 a 60 mmHg para niños >5 años).
(Consulte "Presión intracraneal (PIC) elevada en niños: tratamiento", sección sobre "Tratamiento médico
de la hipertensión intracraneal sostenida o hernia inminente" .)
● Controle la hipertensión intracraneal : el tratamiento óptimo de los niños con TBI grave incluye la
colocación de un monitor de PIC para un control continuo de la PIC y la PPC. El enfoque para controlar la
hipertensión intracraneal (es decir, PIC >20 mmHg) se resume en el algoritmo ( algoritmo 1 ) y se analiza
en detalle por separado. (Consulte "Presión intracraneal (PIC) elevada en niños: tratamiento", sección sobre
"Tratamiento de la PIC elevada" .)
● Proporcionar sedación y analgesia adecuadas : la sedación y la analgesia son necesarias para facilitar la
ventilación y garantizar la seguridad y la comodidad de los pacientes que reciben ventilación mecánica
invasiva. Además, la sedación adecuada y el control del dolor también ayudan a prevenir aumentos
abruptos de la PIC relacionados con procedimientos dolorosos (p. ej., succión del tubo endotraqueal,
colocación de vías y tubos invasivos). También se pueden usar sedantes para controlar la PIC en pacientes
con hipertensión intracraneal refractaria (los barbitúricos generalmente se usan para este propósito).
(Consulte "Presión intracraneal (PIC) elevada en niños: tratamiento", sección sobre "Hipertensión
intracraneal refractaria" .)
● Otros cuidados de apoyo : se debe prestar mucha atención a otros parámetros fisiológicos que pueden
afectar el metabolismo cerebral y la PIC. La atención de apoyo general incluye:
• Mantener una temperatura corporal normal: se debe evitar la fiebre utilizando antipiréticos y, si es
necesario, mantas refrescantes. La mayoría de los centros no utilizan la hipotermia terapéutica para el
tratamiento de una lesión cerebral traumática grave. (Consulte "Presión intracraneal (PIC) elevada en
niños: tratamiento", sección sobre "Control de temperatura" .)
• Proporcionar una nutrición adecuada: la nutrición generalmente se inicia dentro de las primeras 72
horas [ 63 ]. Cuando sea posible, se prefiere la nutrición enteral. (Ver "Descripción general de la nutrición
enteral en bebés y niños", sección sobre "Enfermedades críticas y estados posoperatorios" y "Apoyo
nutricional en pacientes críticos: una descripción general" .)
• Evitar la hipo e hiperglucemia. (Ver "Abordaje de la hipoglucemia en bebés y niños", sección sobre
"Tratamiento" y "Control de la glucemia en pacientes adultos y pediátricos en estado crítico" .)
El uso de directrices basadas en evidencia que incorporan estas intervenciones disminuye la variación en la
atención de los niños con TCE y se asocia con una mejor supervivencia [ 46,66 ].
DISPOSICIÓN
Los resultados parecen mejorar para los niños con TCE pediátrico grave que son tratados en centros de trauma
con experiencia en el cuidado de niños [ 67,68 ]. Los expertos recomiendan que los pacientes en el campo con
una puntuación en la Escala de coma de Glasgow (GCS) ≤12 ( tabla 1 ) o una puntuación de trauma pediátrico
≤8 sean transportados directamente a un centro de trauma pediátrico siempre que sea posible ( tabla 2 ) [ 69-
72 ].
Los niños con las siguientes puntuaciones de la GCS, que reciben tratamiento inicial en un hospital comunitario,
deben ser trasladados a un centro de traumatología pediátrica una vez que se estabilicen sus condiciones
potencialmente mortales:
● GCS <9
● GCS ≤12 con lesiones mayores asociadas
● Deterioro del estado clínico, incluida disminución del GCS.
RESULTADOS
El cumplimiento de los componentes clave de las directrices sobre TBI se asocia con una disminución de la
mortalidad y una mejor supervivencia funcional [ 46,63 ]. Por ejemplo, en un estudio del programa Pediatric
Guideline Adherence and Outcomes (PEGASUS), se examinó el cumplimiento de los componentes clave de las
guías de mejores prácticas en 199 niños, la mayoría de los cuales tenían una lesión cerebral traumática grave
(puntuación media de la GCS de 3 en el servicio de urgencias). ED] ingreso y 6 en ingreso a unidad de cuidados
intensivos pediátricos [UCIP]) [ 63 ]. De estos pacientes, el 80 por ciento sobrevivió hasta el alta y el 68 por ciento
tuvo una disposición favorable al alta (alta a domicilio o servicio de rehabilitación). La adherencia por cada
indicador fue:
● Cuando se realiza la monitorización de la presión intracraneal (PIC), mantener la presión de perfusión
cerebral >40 mmHg: 64 por ciento
● Evite la hipocapnia (presión parcial de dióxido de carbono [PaCO 2 ] <30 mmHg) en ausencia de hernia: 72
por ciento (n = 105)
● Iniciar la nutrición dentro de las 72 horas: 81 por ciento
Después del ajuste por gravedad de la lesión, el cumplimiento de cada indicador adicional se asoció con una
mayor supervivencia (riesgo relativo [RR] 1,27; IC del 95%: 1,12 a 1,44) y una disposición favorable al alta (RR 1,46;
IC del 95%: 1,23 a 1,72) en un grupo de dosis- moda de respuesta.
En un estudio independiente, el cumplimiento de la versión anterior de estas directrices [ 45,46 ] también fue
rentable [ 73 ].
ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones seleccionados de todo
el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Vínculos de las directrices de la sociedad: aumento de la
presión intracraneal y lesión cerebral traumática de moderada a grave" y "Vínculos de las directrices de la
sociedad: trauma pediátrico" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Conceptos básicos" y "Más allá de lo
básico". Los artículos de educación básica para pacientes están escritos en un lenguaje sencillo, en un nivel de
lectura de 5º a 6º grado , y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una
afección determinada. Estos artículos son mejores para pacientes que desean una descripción general y prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Los artículos educativos para pacientes de Más allá de lo básico son más
largos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos están escritos para el nivel de lectura de los grados 10.º
a 12.º y son mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con cierta jerga
médica.
Aquí se encuentran los artículos educativos para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos
educativos para pacientes sobre una variedad de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave
de interés).
● Tema básico (ver "Educación del paciente: Lesiones en la cabeza en adultos (Conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Definición : la gravedad de una lesión cerebral traumática (LCT) se define tradicionalmente mediante la
puntuación inicial de la Escala de coma de Glasgow (GCS) o la Escala de coma de Glasgow pediátrica (tabla
1) ( consulte 'Clasificación de gravedad' más arriba):
• Leve (puntuación GCS de 13 a 15)
• Moderado (puntuación GCS de 9 a 12)
• Grave (puntuación GCS <9)
Sin embargo, una minoría significativa de pacientes con TBI y una puntuación GCS de 13 tienen lesiones
intracraneales con un riesgo moderado de muerte o discapacidad a largo plazo (es decir, "potencialmente
graves").
● Encuesta primaria : se da prioridad inicial al mantenimiento de la oxigenación, la ventilación, el soporte
cardiovascular y el tratamiento de lesiones que ponen en peligro la vida de acuerdo con los principios del
soporte vital avanzado en traumatismos (tabla 3 ) . En niños con TCE grave, la estabilización rápida
también es importante para prevenir una lesión cerebral secundaria debido a la hipoxia y el shock.
(Consulte 'Encuesta primaria' más arriba).
• Restricción del movimiento de la columna cervical : la restricción del movimiento de la columna
cervical debe mantenerse durante la evaluación hasta que el examen del paciente haya excluido
imágenes graves de la columna y la médula espinal y, en el caso de pacientes con TCE grave, estudios de
imágenes adicionales y consulta con un especialista. El enfoque para obtener imágenes en el paciente
traumatizado con alteración de la conciencia se proporciona en el algoritmo ( algoritmo 2 ) y se
analiza por separado. (Consulte "Evaluación y tratamiento agudo de las lesiones de la columna cervical
en niños y adolescentes", sección sobre "Limpiar la columna cervical" .)
• Vías respiratorias y respiración : los niños con TCE grave generalmente requieren intubación mediante
intubación de secuencia rápida (RSI) para protegerlos contra la aspiración del contenido gástrico y
optimizar la oxigenación y la ventilación. (Consulte 'Vías respiratorias y respiración' más arriba).
Para la mayoría de los pacientes con TCE grave, sugerimos etomidato como agente de inducción
(sedante) durante la RSI ( Grado 2C ). Si el paciente está hemodinámicamente estable, el propofol o el
tiopental (cuando estén disponibles) son alternativas razonables. Tanto el rocuronio como la
succinilcolina son opciones aceptables para la relajación muscular. (Consulte 'Intubación de secuencia
rápida' más arriba e "Intubación de secuencia rápida (RSI) en niños para medicina de emergencia:
medicamentos para sedación y parálisis" .
Después de la intubación, el CO2 al final de la espiración debe controlarse continuamente y mantenerse entre 35
y 40 mmHg, a menos que haya signos de hernia inminente. (Consulte 'Ventilación' más arriba y "Presión
intracraneal (PIC) elevada en niños: manejo", sección sobre 'Respiración' ).
• Circulación : los pacientes con TCE grave requieren un acceso venoso adecuado (p. ej., dos catéteres
intravenosos periféricos de gran calibre) para que el shock pueda tratarse rápidamente utilizando
soluciones isotónicas (p. ej., solución salina isotónica) con el objetivo de alcanzar un estado normal, en
lugar de normal . que el exceso, el estado del volumen. Debe evitarse la hipotensión. (Consulte
'Circulación' más arriba y 'Gestión de fluidos' más arriba).
Durante el tratamiento inicial de pacientes con TBI grave antes de colocar el monitor de presión
intracraneal (PIC), sugerimos apuntar a una presión arterial (PA) normal alta en la mayoría de los
pacientes (es decir, PA sistólica ≥75 al percentil 90 para la edad , altura y sexo ( tabla 9 )) ( Grado 2C ).
(Consulte 'Presión arterial objetivo' más arriba).
• Hipertensión intracraneal : durante la evaluación primaria, la discapacidad neurológica debe evaluarse
asignando una puntuación GCS e identificando signos de hernia ( figura 1 y tabla 4 ). La presencia
de hipertensión con bradicardia o taquicardia debe determinarse utilizando estándares basados en la
edad ( tabla 5 y tabla 6 y tabla 7 ). (Ver 'Evaluación inicial' más arriba).
Se debe realizar una consulta de emergencia con un neurocirujano con experiencia en pediatría para
todos los niños con TCE de moderada a grave. En el algoritmo se describen las medidas básicas para la
estabilización de niños con PIC elevada y las intervenciones para hernia inminente o elevaciones
sostenidas ( algoritmo 1 ). Se deben evitar los medicamentos antihipertensivos. (Ver 'Hipertensión
intracraneal y hernia cerebral' más arriba).
• Control de la temperatura : los niños con TCE grave requieren tratamiento para prevenir la fiebre con
antipiréticos y, si es necesario, mantas refrescantes. La mayoría de los centros pediátricos no utilizan la
hipotermia al principio del tratamiento.
● Encuesta secundaria : una vez que se estabilizan todas las lesiones que ponen en peligro la vida
inmediatamente, la encuesta secundaria consiste en una historia clínica enfocada, una evaluación de pies a
cabeza (encuesta secundaria) y estudios auxiliares para identificar todas las lesiones. (Consulte 'Encuesta
secundaria' más arriba).
La evaluación de laboratorio depende del tipo y extensión de las lesiones identificadas durante los
exámenes primarios y secundarios. La mayoría de los niños con lesiones múltiples, incluida una lesión
cerebral traumática grave debida a un traumatismo cerrado, justifican pruebas exhaustivas como se
describe anteriormente. (Consulte 'Estudios de laboratorio' más arriba).
Todos los pacientes pediátricos con TCE grave deben someterse a una tomografía computarizada (TC) de la
cabeza sin contraste para identificar lesiones cerebrales focales que puedan requerir intervención
neuroquirúrgica. (Ver 'Neuroimagen' más arriba).
 ● Manejo continuo : en pacientes cuya lesión cerebral no es susceptible de corrección quirúrgica, la atención
GRAPHICS
adicional se centra en prevenir la hipoxia o hipotensión y en monitorear y tratar la hipertensión intracraneal
como se analiza por separado (consulte "Presión intracraneal (PIC) elevada en niños: Manejo", sección sobre
Glasgow Coma Scale and Pediatric Glasgow Coma Scale
'Tratamiento de la PIC elevada' ). La atención continua del niño con TBI grave debe realizarse en una unidad
de cuidados intensivos pediátricos en un centro de traumatología bajo la dirección de un neurocirujano con Glasgow Coma
Sign Pediatric Glasgow Coma Scale [2] Score
experiencia pediátrica, siempre que sea posible. (Consulte 'Disposición' más arriba). Scale [1]

Eye opening Spontaneous Spontaneous 4

RECONOCIMIENTO To command To sound 3

To pain To pain 2
El personal editorial de UpToDate desea agradecer a Neil Dooney, MBBS y Pichaya Waitayawinyu, MD, quienes
None None 1
contribuyeron a una versión anterior de esta revisión del tema.
Verbal response Oriented Age-appropriate vocalization, smile, or orientation to 5
sound; interacts (coos, babbles); follows objects
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
Confused, disoriented Cries, irritable 4

Inappropriate words Cries to pain 3

Topic 6566 Version 30.0
Incomprehensible Moans to pain 2
sounds

None None 1

Motor response Obeys commands Spontaneous movements (obeys verbal command) 6

Localizes pain Withdraws to touch (localizes pain) 5

Withdraws Withdraws to pain 4

Abnormal flexion to Abnormal flexion to pain (decorticate posture) 3

pain

Abnormal extension Abnormal extension to pain (decerebrate posture) 2

to pain

None None 1

Best total score 15

The Glasgow Coma Scale (GCS) is scored between 3 and 15, with 3 being the worst and 15 the best. It is composed of 3
parameters: best eye response (E), best verbal response (V), and best motor response (M). The components of the GCS
should be recorded individually; for example, E2V3M4 results in a GCS of 9. Traditionally, the GCS defines the severity of
traumatic brain injury (TBI) as follows: ≤8: severe brain injury, 9 to 12: moderate injury, and a score ≥13 or higher: mild
injury. However, a significant minority of patients with TBI and a GCS score of 13 have potentially life-threatening
intracranial lesions. While a revised classification has not been widely adopted, a GCS score of 9 through 13 likely best
represents the TBI population at moderate risk for death or long-term disability (ie, "potentially severe").

The Pediatric Glasgow Coma Scale (PGCS) was validated in children 2 years of age or younger.

Data from:
1. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2:81.
2. Holmes JF, Palchak MJ, MacFarlane T, Kuppermann N. Performance of the pediatric Glasgow coma scale in children with blunt head trauma.
Acad Emerg Med 2005; 12:814.

Graphic 59662 Version 15.0

Trauma triage scoring systems for children Acute subdural hematoma in an abused infant

Revised trauma score* Pediatric trauma scoreΔ

Clinical Parameter Clinical Parameter Parameter Category Score

Score
Parameter Category
Weight (kg) ≥20 2
RR 10-24 4
10-20 1
25-35 3
<10 -1
>35 2
Airway Normal 2
<10 1
Maintainable 1
0 0
Unmaintainable -1
SBP >90 4
SBP ≥90 2
70-90 3
50-90 1
50-69 2
<50 -1
<50 1
Central nervous Awake 2
0 0 system
Obtunded/Loss of 1
GCS 14-15 5 consciousness

11-13 4 Coma or decerebrate -1

8-10 3 Open wound None 2

5-7 2 Minor 1

3-4 1 Major/penetrating -1

Skeletal None 2 Acute subdural hematoma (arrows) in an abused infant with skin bruises and
Closed fracture 1 skull and rib fractures.

Open/multiple fractures -1
Courtesy of Cindy Christian, MD.

* The revised trauma score utilizes respiratory rate, systolic blood pressure, and Glasgow coma score. Unlike the trauma Graphic 83196 Version 2.0
score, it does not include subjective variables such as respiratory effort and capillary refill. The revised trauma score is
the sum of the values given for each parameter. Triage to a trauma center is recommended for patients with a score of
≤11.
Δ The pediatric trauma score is the sum of the values given for each parameter. Triage to a trauma center is
recommended for patients with a score of ≤8.

Adapted with permission from Furnival, RA, Schunk, JE. Pediatr Emerg Care 1999; 15:215.

Graphic 52562 Version 1.0

Epidural hematoma Initial trauma management in children with severe multiple trauma

Assessment Management

0 up to 5 minutes

Mobilize trauma resources Immobilize cervical spine

Assess vital signs

Airway – Identify:

Obstruction Open airway; suction secretions

Administer 100% O2

Midface fracture/difficult airway Surgical airway

or

Direct airway injury

Breathing – Identify:

Tension pneumothorax Needle decompression; place chest tube or pigtail catheter

This large temporal epidural hematoma is associated with midline Massive hemothorax Place chest tube
shift and compression of the ventricular system. The dark swirls
Open pneumothorax Apply 3-sided occlusive dressing
within the hematoma represent rapid arterial bleeding.
Flail chest Perform bag-valve-mask ventilation

Graphic 79566 Version 2.0 Impaired oxygenation/ventilation Rapid sequence endotracheal intubation

Circulation – Identify:

Absent circulation Cardiac compressions, thoracotomy if witnessed arrest

External hemorrhage Control external hemorrhage

Signs of shock Secure IV access; obtain laboratory studies

Fluid resuscitation*

Cardiac tamponade Pericardiocentesis followed by thoracotomy

Pelvic fracture Wrap or bind pelvis

Disability – Identify:

Level of consciousness (GCS) Endotracheal intubation for rapidly declining GCS, GCS ≤8
or herniation ¶

Pupillary response Elevate head of bed to 30° if no signs of shock

Signs of spinal cord injury

Signs of impending herniation Moderate hyperventilation (pCO2 30 to 35)

Neurosurgical consultation

Administer osmotic agents if normotensive

Exposure – Identify:

Hypothermia Remove clothing

Initiate rewarming

5 up to 15 minutes
Repeat vital signs every 5 minutes Continue care of airway, breathing, circulation, and
disability
 Reassess response to interventions Proceed to intraosseous or central venous access if
peripheral IV access unsuccessful Transtentorial herniation
Intubated patients:

Monitor end-tidal CO2 Gastric tube placement

Obtain blood gas Perform thoracotomy in patients who lose vital signs
during resuscitation

Persistently hypotensive patients:

FAST examination, if available

15 up to 20 minutes

Reassess response to interventions Continue care of airway, breathing, circulation, and

disability

Reassess level of consciousness Logroll patient and remove spine board

Examine head, neck, chest, abdomen, pelvis, and Provide analgesia

extremities
Place urinary catheter if no signs of urethral disruption

Obtain screening radiographs, as indicated Operative management for patients who remain
hemodynamically unstable despite rapid blood infusion per
trauma surgeon

20 up to 60 minutes

Reassess response to interventions Provide analgesia

Splint fractures

Reassess level of consciousness Update tetanus immunization, as needed

Perform complete PE (secondary survey) Antibiotics for open fracture, contaminated wounds, or
suspected bowel perforation

Repeat selected laboratory studies (eg, hematocrit, Determine need for emergency life- or limb-saving
blood gas, glucose) operative procedures Data from: Plum F, Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma III. FA Davis, Philadelphia 1995. p. 103.

CT of head, neck, chest, abdomen, or pelvis, as indicated Transition to definitive care at a regional pediatric trauma
by clinical findings center Graphic 76974 Version 5.0

Clinicians should always perform actions in the bold italicized red text. Refer to UpToDate topics on management of
trauma in the unstable child.

O2: oxygen; CO2: carbon dioxide; GCS: Glasgow coma scale; pCO2: partial pressure of carbon dioxide; IV: intravenous;
FAST: focused abdominal sonography for trauma; PE: physical examination; CT: computed tomography.

* Administer 20 mL/kg of warmed normal saline or Ringer's lactate as rapidly as possible using a rapid infuser or the
push/pull method via stopcock. In children with severe head injury, the aim is to ensure normal, but not excessive,
circulating volume.

¶ Signs of herniation include coma, unilateral pupillary dilation with outward eye deviation followed by hemiplegia,
hyperventilation, Cheyne-Stokes respirations, and/or decerebrate or decorticate posturing. Refer to UpToDate topics on
severe traumatic brain injury in children for more specific guidance.

Graphic 64241 Version 11.0

Clinical progression of transtentorial herniation Pediatric respiratory rate and heart rate lower limit, normal range, and upper limit by
age*
Headache

Altered level of consciousness Respiratory rate (breaths/minute) Heart rate (beats/minute)

Dilation of ipsilateral pupil Normal Normal

Age Lower limit Upper limit Lower limit Upper limit
Cranial nerve III palsy range range
(1 st (99 th (1 st (99 th
(10 th to 90 th (10 th to 90 th
Ptosis percentile) percentile) percentile) percentile)
percentile) percentile)
Loss of medial gaze
0 to 3 months 25 34 to 57 66 107 123 to 164 181
Decerebrate posturing
3 to <6 months 24 33 to 55 64 104 120 to 159 175
Hemiparesis
6 to <9 months 23 31 to 52 61 98 114 to 152 168
Dilation of opposite pupil
9 to <12 22 30 to 50 58 93 109 to 145 161
Alteration of respiration months

Bradycardia 12 to <18 21 28 to 46 53 88 103 to 140 156

months
Hypertension
18 to <24 19 25 to 40 46 82 98 to 135 149
Respiratory arrest
months

Graphic 70683 Version 2.0 2 to <3 years 18 22 to 34 38 76 92 to 128 142

3 to <4 years 17 21 to 29 33 70 86 to 123 136

4 to <6 years 17 20 to 27 29 65 81 to 117 131

6 to <8 years 16 18 to 24 27 59 74 to 111 123

8 to <12 years 14 16 to 22 25 52 67 to 103 115

12 to <15 12 15 to 21 23 47 62 to 96 108
years

15 to 18 years 11 13 to 19 22 43 58 to 92 104

* The respiratory and heart rates provided are based upon measurements in awake, healthy infants and children at rest.
Many clinical findings besides the actual vital sign measurement must be taken into account when determining
whether a specific vital sign is normal in an individual patient. Values for heart rate or respiratory rate that fall within
normal limits for age may still represent abnormal findings that are caused by underlying disease in a particular infant
or child.

Data from: Fleming S, Thompson M, Stevens R, et al. Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: A
systematic review of observational studies. Lancet 2011; 377:1011.

Graphic 78097 Version 11.0

 5 years
Blood pressure levels for females by age and height percentile
Height (in) 40.8 41.5 42.6 43.9 45.2 46.5 47.3 40.8 41.5 42.6 43.9 45.2 46.5 47.3

Systolic BP (mmHg) Diastolic BP (mmHg) Height 103.6 105.3 108.2 111.5 114.9 118.1 120.0 103.6 105.3 108.2 111.5 114.9 118.1 120.0
BP (cm)
Height percentile or measured height Height percentile or measured height
(percentile)
50 th 90 91 92 93 94 95 96 52 52 53 55 56 57 57
5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%
th
90 104 105 106 107 108 109 110 64 65 66 67 68 69 70
1 year
95 th 108 109 109 110 111 112 113 68 69 70 71 72 73 73
Height (in) 29.7 30.2 30.9 31.8 32.7 33.4 33.9 29.7 30.2 30.9 31.8 32.7 33.4 33.9
95 th + 12 120 121 121 122 123 124 125 80 81 82 83 84 85 85
Height 75.4 76.6 78.6 80.8 83.0 84.9 86.1 75.4 76.6 78.6 80.8 83.0 84.9 86.1 mmHg
(cm)
6 years
50 th 84 85 86 86 87 88 88 41 42 42 43 44 45 46
Height (in) 43.3 44.0 45.2 46.6 48.1 49.4 50.3 43.3 44.0 45.2 46.6 48.1 49.4 50.3
90 th 98 99 99 100 101 102 102 54 55 56 56 57 58 58
Height 110.0 111.8 114.9 118.4 122.1 125.6 127.7 110.0 111.8 114.9 118.4 122.1 125.6 127.7
95 th 101 102 102 103 104 105 105 59 59 60 60 61 62 62 (cm)
95 th + 12 113 114 114 115 116 117 117 71 71 72 72 73 74 74 50 th 92 92 93 94 96 97 97 54 54 55 56 57 58 59
mmHg
90 th 105 106 107 108 109 110 111 67 67 68 69 70 71 71
2 years
95 th 109 109 110 111 112 113 114 70 71 72 72 73 74 74
Height (in) 33.4 34.0 34.9 35.9 36.9 37.8 38.4 33.4 34.0 34.9 35.9 36.9 37.8 38.4
95 th + 12 121 121 122 123 124 125 126 82 83 84 84 85 86 86
Height 84.9 86.3 88.6 91.1 93.7 96.0 97.4 84.9 86.3 88.6 91.1 93.7 96.0 97.4 mmHg
(cm)
7 years
50 th 87 87 88 89 90 91 91 45 46 47 48 49 50 51
Height (in) 45.6 46.4 47.7 49.2 50.7 52.1 53.0 45.6 46.4 47.7 49.2 50.7 52.1 53.0
90 th 101 101 102 103 104 105 106 58 58 59 60 61 62 62
Height 115.9 117.8 121.1 124.9 128.8 132.5 134.7 115.9 117.8 121.1 124.9 128.8 132.5 134.7
95 th 104 105 106 106 107 108 109 62 63 63 64 65 66 66 (cm)
95 th + 12 116 117 118 118 119 120 121 74 75 75 76 77 78 78 50 th 92 93 94 95 97 98 99 55 55 56 57 58 59 60
mmHg
90 th 106 106 107 109 110 111 112 68 68 69 70 71 72 72
3 years
95 th 109 110 111 112 113 114 115 72 72 73 73 74 74 75
Height (in) 35.8 36.4 37.3 38.4 39.6 40.6 41.2 35.8 36.4 37.3 38.4 39.6 40.6 41.2
95 th + 12 121 122 123 124 125 126 127 84 84 85 85 86 86 87
Height 91.0 92.4 94.9 97.6 100.5 103.1 104.6 91.0 92.4 94.9 97.6 100.5 103.1 104.6 mmHg
(cm)
8 years
50 th 88 89 89 90 91 92 93 48 48 49 50 51 53 53
Height (in) 47.6 48.4 49.8 51.4 53.0 54.5 55.5 47.6 48.4 49.8 51.4 53.0 54.5 55.5
90 th 102 103 104 104 105 106 107 60 61 61 62 63 64 65
Height 121.0 123.0 126.5 130.6 134.7 138.5 140.9 121.0 123.0 126.5 130.6 134.7 138.5 140.9
95 th 106 106 107 108 109 110 110 64 65 65 66 67 68 69 (cm)
95 th + 12 118 118 119 120 121 122 122 76 77 77 78 79 80 81 50 th 93 94 95 97 98 99 100 56 56 57 59 60 61 61
mmHg
90 th 107 107 108 110 111 112 113 69 70 71 72 72 73 73
4 years
95 th 110 111 112 113 115 116 117 72 73 74 74 75 75 75
Height (in) 38.3 38.9 39.9 41.1 42.4 43.5 44.2 38.3 38.9 39.9 41.1 42.4 43.5 44.2
th
95 + 12 122 123 124 125 127 128 129 84 85 86 86 87 87 87
Height 97.2 98.8 101.4 104.5 107.6 110.5 112.2 97.2 98.8 101.4 104.5 107.6 110.5 112.2 mmHg
(cm)
9 years
50 th 89 90 91 92 93 94 94 50 51 51 53 54 55 55
Height (in) 49.3 50.2 51.7 53.4 55.1 56.7 57.7 49.3 50.2 51.7 53.4 55.1 56.7 57.7
90 th 103 104 105 106 107 108 108 62 63 64 65 66 67 67
Height 125.3 127.6 131.3 135.6 140.1 144.1 146.6 125.3 127.6 131.3 135.6 140.1 144.1 146.6
95 th 107 108 109 109 110 111 112 66 67 68 69 70 70 71 (cm)
95 th + 12 119 120 121 121 122 123 124 78 79 80 81 82 82 83 50 th 95 95 97 98 99 100 101 57 58 59 60 60 61 61
mmHg
th
 90 th 108 108 109 111 112 113 114 71 71 72 73 73 73 73 Height (in) 59.3 60.2 61.8 63.5 65.2 66.8 67.7 59.3 60.2 61.8 63.5 65.2 66.8 67.7

95 th 112 112 113 114 116 117 118 74 74 75 75 75 75 75 Height 150.6 153.0 156.9 161.3 165.7 169.7 172.1 150.6 153.0 156.9 161.3 165.7 169.7 172.1
(cm)
95 th + 12 124 124 125 126 128 129 130 86 86 87 87 87 87 87
mmHg 50 th 105 106 107 108 109 109 109 63 63 64 65 66 66 66

10 years 90 th 118 118 120 122 123 123 123 76 76 76 76 77 77 77

Height (in) 51.1 52.0 53.7 55.5 57.4 59.1 60.2 51.1 52.0 53.7 55.5 57.4 59.1 60.2 95 th 123 123 124 125 126 127 127 80 80 80 80 81 81 82

Height 129.7 132.2 136.3 141.0 145.8 150.2 152.8 129.7 132.2 136.3 141.0 145.8 150.2 152.8 95 th + 12 135 135 136 137 138 139 139 92 92 92 92 93 93 94
(cm) mmHg

50 th 96 97 98 99 101 102 103 58 59 59 60 61 61 62 15 years

th
90 109 110 111 112 113 115 116 72 73 73 73 73 73 73 Height (in) 59.7 60.6 62.2 63.9 65.6 67.2 68.1 59.7 60.6 62.2 63.9 65.6 67.2 68.1

95 th 113 114 114 116 117 119 120 75 75 76 76 76 76 76 Height 151.7 154.0 157.9 162.3 166.7 170.6 173.0 151.7 154.0 157.9 162.3 166.7 170.6 173.0
(cm)
95 th + 12 125 126 126 128 129 131 132 87 87 88 88 88 88 88
mmHg 50 th 105 106 107 108 109 109 109 64 64 64 65 66 67 67

11 years 90 th 118 119 121 122 123 123 124 76 76 76 77 77 78 78

Height (in) 53.4 54.5 56.2 58.2 60.2 61.9 63.0 53.4 54.5 56.2 58.2 60.2 61.9 63.0 95 th 124 124 125 126 127 127 128 80 80 80 81 82 82 82

Height 135.6 138.3 142.8 147.8 152.8 157.3 160.0 135.6 138.3 142.8 147.8 152.8 157.3 160.0 95 th + 12 136 136 137 138 139 139 140 92 92 92 93 94 94 94
(cm) mmHg

50 th 98 99 101 102 104 105 106 60 60 60 61 62 63 64 16 years

90 th 111 112 113 114 116 118 120 74 74 74 74 74 75 75 Height (in) 59.9 60.8 62.4 64.1 65.8 67.3 68.3 59.9 60.8 62.4 64.1 65.8 67.3 68.3

95 th 115 116 117 118 120 123 124 76 77 77 77 77 77 77 Height 152.1 154.5 158.4 162.8 167.1 171.1 173.4 152.1 154.5 158.4 162.8 167.1 171.1 173.4
(cm)
95 th + 12 127 128 129 130 132 135 136 88 89 89 89 89 89 89
mmHg 50 th 106 107 108 109 109 110 110 64 64 65 66 66 67 67

12 years 90 th 119 120 122 123 124 124 124 76 76 76 77 78 78 78

Height (in) 56.2 57.3 59.0 60.9 62.8 64.5 65.5 56.2 57.3 59.0 60.9 62.8 64.5 65.5 95 th 124 125 125 127 127 128 128 80 80 80 81 82 82 82

Height 142.8 145.5 149.9 154.8 159.6 163.8 166.4 142.8 145.5 149.9 154.8 159.6 163.8 166.4 95 th + 12 136 137 137 139 139 140 140 92 92 92 93 94 94 94
(cm) mmHg

50 th 102 102 104 105 107 108 108 61 61 61 62 64 65 65 17 years

90 th 114 115 116 118 120 122 122 75 75 75 75 76 76 76 Height (in) 60.0 60.9 62.5 64.2 65.9 67.4 68.4 60.0 60.9 62.5 64.2 65.9 67.4 68.4

95 th 118 119 120 122 124 125 126 78 78 78 78 79 79 79 Height 154.4 154.7 158.7 163.0 167.4 171.3 173.7 154.4 154.7 158.7 163.0 167.4 171.3 173.7
(cm)
95 th + 12 130 131 132 134 136 137 138 90 90 90 90 91 91 91
mmHg 50 th 107 108 109 110 110 110 111 64 64 65 66 66 66 67

13 years 90 th 120 121 123 124 124 125 125 76 76 77 77 78 78 78

th
Height (in) 58.3 59.3 60.9 62.7 64.5 66.1 67.0 58.3 59.3 60.9 62.7 64.5 66.1 67.0 95 125 125 126 127 128 128 128 80 80 80 81 82 82 82

Height 148.1 150.6 154.7 159.2 163.7 167.8 170.2 148.1 150.6 154.7 159.2 163.7 167.8 170.2 95 th + 12 137 137 138 139 140 140 140 92 92 92 93 94 94 94
(cm) mmHg

50 th 104 105 106 107 108 108 109 62 62 63 64 65 65 66

The 50 th , 90 th , and 95 th percentiles were derived by using quantile regression on the basis of normal-weight children
90 th 116 117 119 121 122 123 123 75 75 75 76 76 76 76 (BMI <85 th percentile). BP stages are defined as elevated BP ≥90 th percentile but <95 th percentile; stage 1 HTN: ≥95 th
percentile or 130/80 to 139/89 mmHg; and stage 2 HTN: ≥95 th percentile + 12 mmHg or >140/90 mmHg.
95 th 121 122 123 124 126 126 127 79 79 79 79 80 80 81

95 th + 12 133 134 135 136 138 138 139 91 91 91 91 92 92 93

BP: blood pressure; BMI: body mass index; HTN: hypertension.
mmHg

14 years
Reproduced with permission from: Pediatrics, Vol. 140, doi: 10.1542/peds.2017-1904. Copyright © 2017 by the AAP.
Graphic 52646 Version 18.0 Blood pressure levels for males by age and height percentile

Systolic BP (mmHg) Diastolic BP (mmHg)

BP
(percentile) Height percentile or measured height Height percentile or measured height

5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%

1 year

Height (in) 30.4 30.8 31.6 32.4 33.3 34.1 34.6 30.4 30.8 31.6 32.4 33.3 34.1 34.6

Height 77.2 78.3 80.2 82.4 84.6 86.7 87.9 77.2 78.3 80.2 82.4 84.6 86.7 87.9
(cm)

50 th 85 85 86 86 87 88 88 40 40 40 41 41 42 42

90 th 98 99 99 100 100 101 101 52 52 53 53 54 54 54

95 th 102 102 103 103 104 105 105 54 54 55 55 56 57 57

95 th + 12 114 114 115 115 116 117 117 66 66 67 67 68 69 69

mmHg

2 years
Height (in) 33.9 34.4 35.3 36.3 37.3 38.2 38.8 33.9 34.4 35.3 36.3 37.3 38.2 38.8

Height 86.1 87.4 89.6 92.1 94.7 97.1 98.5 86.1 87.4 89.6 92.1 94.7 97.1 98.5
(cm)

50 th 87 87 88 89 89 90 91 43 43 44 44 45 46 46

90 th 100 100 101 102 103 103 104 55 55 56 56 57 58 58

95 th 104 105 105 106 107 107 108 57 58 58 59 60 61 61

95 th + 12 116 117 117 118 119 119 120 69 70 70 71 72 73 73

mmHg

3 years

Height (in) 36.4 37.0 37.9 39.0 40.1 41.1 41.7 36.4 37.0 37.9 39.0 40.1 41.1 41.7

Height 92.5 93.9 96.3 99.0 101.8 104.3 105.8 92.5 93.9 96.3 99.0 101.8 104.3 105.8
(cm)

50 th 88 89 89 90 91 92 92 45 46 46 47 48 49 49

90 th 101 102 102 103 104 105 105 58 58 59 59 60 61 61

95 th 106 106 107 107 108 109 109 60 61 61 62 63 64 64

95 th + 12 118 118 119 119 120 121 121 72 73 73 74 75 76 76

mmHg

4 years

Height (in) 38.8 39.4 40.5 41.7 42.9 43.9 44.5 38.8 39.4 40.5 41.7 42.9 43.9 44.5

Height 98.5 100.2 102.9 105.9 108.9 111.5 113.2 98.5 100.2 102.9 105.9 108.9 111.5 113.2
(cm)

50 th 90 90 91 92 93 94 94 48 49 49 50 51 52 52

90 th 102 103 104 105 105 106 107 60 61 62 62 63 64 64

95 th 107 107 108 108 109 110 110 63 64 65 66 67 67 68

95 th + 12 119 119 120 120 121 122 122 75 76 77 78 79 79 80

mmHg
 90 th 107 108 109 110 112 113 114 70 71 72 73 74 74 74
5 years
95 th 112 112 113 115 116 118 119 74 74 75 76 76 77 77
Height (in) 41.1 41.8 43.0 44.3 45.5 46.7 47.4 41.1 41.8 43.0 44.3 45.5 46.7 47.4
95 th + 12 124 124 125 127 128 130 131 86 86 87 88 88 89 89
Height 104.4 106.2 109.1 112.4 115.7 118.6 120.3 104.4 106.2 109.1 112.4 115.7 118.6 120.3
mmHg
(cm)

50 th 91 92 93 94 95 96 96 51 51 52 53 54 55 55 10 years

90 th
103 104 105 106 107 108 108 63 64 65 65 66 67 67 Height (in) 51.3 52.2 53.8 55.6 57.4 59.1 60.1 51.3 52.2 53.8 55.6 57.4 59.1 60.1

95 th 107 108 109 109 110 111 112 66 67 68 69 70 70 71 Height 130.2 132.7 136.7 141.3 145.9 150.1 152.7 130.2 132.7 136.7 141.3 145.9 150.1 152.7
(cm)
95 th + 12 119 120 121 121 122 123 124 78 79 80 81 82 82 83
mmHg 50 th 97 98 99 100 101 102 103 59 60 61 62 63 63 64
th
90 108 109 111 112 113 115 116 72 73 74 74 75 75 76
6 years
95 th 112 113 114 116 118 120 121 76 76 77 77 78 78 78
Height (in) 43.4 44.2 45.4 46.8 48.2 49.4 50.2 43.4 44.2 45.4 46.8 48.2 49.4 50.2
95 th + 12 124 125 126 128 130 132 133 88 88 89 89 90 90 90
Height 110.3 112.2 115.3 118.9 122.4 125.6 127.5 110.3 112.2 115.3 118.9 122.4 125.6 127.5
mmHg
(cm)

50 th 93 93 94 95 96 97 98 54 54 55 56 57 57 58 11 years

90 th 105 105 106 107 109 110 110 66 66 67 68 68 69 69 Height (in) 53.0 54.0 55.7 57.6 59.6 61.3 62.4 53.0 54.0 55.7 57.6 59.6 61.3 62.4

95 th 108 109 110 111 112 113 114 69 70 70 71 72 72 73 Height 134.7 137.3 141.5 146.4 151.3 155.8 158.6 134.7 137.3 141.5 146.4 151.3 155.8 158.6
(cm)
95 th + 12 120 121 122 123 124 125 126 81 82 82 83 84 84 85
mmHg 50 th 99 99 101 102 103 104 106 61 61 62 63 63 63 63

90 th 110 111 112 114 116 117 118 74 74 75 75 75 76 76

7 years
95 th 114 114 116 118 120 123 124 77 78 78 78 78 78 78
Height (in) 45.7 46.5 47.8 49.3 50.8 52.1 52.9 45.7 46.5 47.8 49.3 50.8 52.1 52.9
95 th + 12 126 126 128 130 132 135 136 89 90 90 90 90 90 90
Height 116.1 118.0 121.4 125.1 128.9 132.4 134.5 116.1 118.0 121.4 125.1 128.9 132.4 134.5
mmHg
(cm)

50 th 94 94 95 97 98 98 99 56 56 57 58 58 59 59 12 years

90 th
106 107 108 109 110 111 111 68 68 69 70 70 71 71 Height (in) 55.2 56.3 58.1 60.1 62.2 64.0 65.2 55.2 56.3 58.1 60.1 62.2 64.0 65.2

95 th 110 110 111 112 114 115 116 71 71 72 73 73 74 74 Height 140.3 143.0 147.5 152.7 157.9 162.6 165.5 140.3 143.0 147.5 152.7 157.9 162.6 165.5
(cm)
95 th + 12 122 122 123 124 126 127 128 83 83 84 85 85 86 86
mmHg 50 th 101 101 102 104 106 108 109 61 62 62 62 62 63 63

90 th 113 114 115 117 119 121 122 75 75 75 75 75 76 76

8 years
95 th 116 117 118 121 124 126 128 78 78 78 78 78 79 79
Height (in) 47.8 48.6 50.0 51.6 53.2 54.6 55.5 47.8 48.6 50.0 51.6 53.2 54.6 55.5
95 th + 12 128 129 130 133 136 138 140 90 90 90 90 90 91 91
Height 121.4 123.5 127.0 131.0 135.1 138.8 141.0 121.4 123.5 127.0 131.0 135.1 138.8 141.0
mmHg
(cm)

50 th 95 96 97 98 99 99 100 57 57 58 59 59 60 60 13 years

90 th 107 108 109 110 111 112 112 69 70 70 71 72 72 73 Height (in) 57.9 59.1 61.0 63.1 65.2 67.1 68.3 57.9 59.1 61.0 63.1 65.2 67.1 68.3

95 th 111 112 112 114 115 116 117 72 73 73 74 75 75 75 Height 147.0 150.0 154.9 160.3 165.7 170.5 173.4 147.0 150.0 154.9 160.3 165.7 170.5 173.4
(cm)
95 th + 12 123 124 124 126 127 128 129 84 85 85 86 87 87 87
mmHg 50 th 103 104 105 108 110 111 112 61 60 61 62 63 64 65

90 th 115 116 118 121 124 126 126 74 74 74 75 76 77 77

9 years
th
95 119 120 122 125 128 130 131 78 78 78 78 80 81 81
Height (in) 49.6 50.5 52.0 53.7 55.4 56.9 57.9 49.6 50.5 52.0 53.7 55.4 56.9 57.9
95 th + 12 131 132 134 137 140 142 143 90 90 90 90 92 93 93
Height 126.0 128.3 132.1 136.3 140.7 144.7 147.1 126.0 128.3 132.1 136.3 140.7 144.7 147.1
mmHg
(cm)

50 th 96 97 98 99 100 101 101 57 58 59 60 61 62 62 14 years

th
 Height (in) 60.6 61.8 63.8 65.9 68.0 69.8 70.9 60.6 61.8 63.8 65.9 68.0 69.8 70.9
Graphic 63856 Version 19.0
Height 153.8 156.9 162.0 167.5 172.7 177.4 180.1 153.8 156.9 162.0 167.5 172.7 177.4 180.1
(cm)

50 th 105 106 109 111 112 113 113 60 60 62 64 65 66 67

90 th 119 120 123 126 127 128 129 74 74 75 77 78 79 80

95 th 123 125 127 130 132 133 134 77 78 79 81 82 83 84

95 th + 12 135 137 139 142 144 145 146 89 90 91 93 94 95 96

mmHg

15 years

Height (in) 62.6 63.8 65.7 67.8 69.8 71.5 72.5 62.6 63.8 65.7 67.8 69.8 71.5 72.5

Height 159.0 162.0 166.9 172.2 177.2 181.6 184.2 159.0 162.0 166.9 172.2 177.2 181.6 184.2
(cm)

50 th 108 110 112 113 114 114 114 61 62 64 65 66 67 68

90 th 123 124 126 128 129 130 130 75 76 78 79 80 81 81

95 th 127 129 131 132 134 135 135 78 79 81 83 84 85 85

95 th + 12 139 141 143 144 146 147 147 90 91 93 95 96 97 97

mmHg

16 years
Height (in) 63.8 64.9 66.8 68.8 70.7 72.4 73.4 63.8 64.9 66.8 68.8 70.7 72.4 73.4

Height 162.1 165.0 169.6 174.6 179.5 183.8 186.4 162.1 165.0 169.6 174.6 179.5 183.8 186.4
(cm)

50 th 111 112 114 115 115 116 116 63 64 66 67 68 69 69

90 th 126 127 128 129 131 131 132 77 78 79 80 81 82 82

95 th 130 131 133 134 135 136 137 80 81 83 84 85 86 86

95 th + 12 142 143 145 146 147 148 149 92 93 95 96 97 98 98

mmHg

17 years

Height (in) 64.5 65.5 67.3 69.2 71.1 72.8 73.8 64.5 65.5 67.3 69.2 71.1 72.8 73.8

Height 163.8 166.5 170.9 175.8 180.7 184.9 187.5 163.8 166.5 170.9 175.8 180.7 184.9 187.5
(cm)

50 th 114 115 116 117 117 118 118 65 66 67 68 69 70 70

90 th 128 129 130 131 132 133 134 78 79 80 81 82 82 83

th
95 132 133 134 135 137 138 138 81 82 84 85 86 86 87

95 th + 12 144 145 146 147 149 150 150 93 94 96 97 98 98 99

mmHg

The 50 th , 90 th , and 95 th percentiles were derived by using quantile regression on the basis of normal-weight children
(BMI <85 th percentile). BP stages are defined as elevated BP ≥90 th percentile but <95 th percentile; stage 1 HTN: ≥95 th
percentile or 130/80 to 139/89 mmHg; and stage 2 HTN: ≥95 th percentile + 12 mmHg or >140/90 mmHg.

BP: blood pressure; BMI: body mass index; HTN: hypertension.

Reproduced with permission from: Pediatrics, Vol. 140, doi: 10.1542/peds.2017-1904. Copyright © 2017 by the AAP.
 therapy). Limited evidence in children.
Rapid sequence intubation in children: Rapid overview of emergency management Dose 1 to 5 mcg/kg titrated to effect. Start at lower end of range in hypotensive patients. Give over 30 to 60
seconds to avoid respiratory depression or chest wall rigidity.
Preparation – Utilize an active checklist to:
Paralytic
Begin preoxygenation as described below.
Rocuronium:
Identify conditions that will affect choice of medications (eg, increased intracranial pressure, septic shock,
Use for children with contraindication for succinylcholine or as primary paralytic if sugammadex is immediately
bronchospasm, status epilepticus, or, if succinylcholine use is planned, absolute contraindications for its use as listed
available.
below).
Dose: 1 mg/kg IV.*
Identify conditions that will predict difficult intubation or bag-mask ventilation (eg, small chin, inability to fully open the
mouth, upper airway trauma, or infection). Succinylcholine:
Do not use with extensive crush injury with rhabdomyolysis, chronic skeletal muscle disease (eg, Becker muscular
Assemble equipment and check for function.
dystrophy) or denervating neuromuscular disease (eg, cerebral palsy with paralysis); 48 to 72 hours after burn,
Develop contingency plan for failed intubation (refer to UpToDate topics on devices for difficult endotracheal multiple trauma, or denervating injury; patients with history or malignant hyperthermia; or pre-existing
intubation). hyperkalemia.
Dose: Infants and children ≤2 years: 2 mg/kg IV, older children and adolescents: 1 to 1.5 mg/kg IV (if IV access
Preoxygenation
unobtainable, can be given IM, dose: 4 mg/kg) ¶ .
Begin preoxygenation as soon as rapid sequence intubation is potentially needed:
Protection and positioning
Spontaneously breathing: 100% FiO2 (>7 L/min oxygen flow) by nonrebreather mask for 3 minutes
Apneic or inadequate breathing: Bag-mask ventilation with small tidal breaths using 100% FiO2 Maintain manual cervical spine immobilization during intubation in the trauma patient.
During induction and paralysis, provide apneic oxygenation via nasal cannula at flow rate of 1 L/kg/min If cervical spine injury is not potentially present, put the patient in the "sniffing position" (ie, head forward so that the
(maximum flow 15 L/min) external auditory canal is anterior to the shoulder and the nose and mouth point to the ceiling).
Administer oxygen at the highest concentration available. Utilize external laryngeal manipulation or, in infants, gentle cricoid pressure to optimize the view of the glottis during
direct laryngoscopy if the initial view is suboptimal or inadequate despite correct laryngoscope blade positioning. Δ
Pretreatment (optional)
Atropine: Although not routinely recommended, many experts suggest atropine as pretreatment for:
Positioning, with placement
Children ≤1 year Confirm tracheal tube placement with end-tidal CO2 detection and auscultation.
Children in shock
Postintubation management
Children <5 years receiving succinylcholine
Older children receiving a second dose of succinylcholine Obtain a chest radiograph to confirm the depth of tracheal tube insertion.

Dose: 0.02 mg/kg IV without a minimum dose (maximum single dose 1 mg; if no IV access, can be given IM). Provide ongoing sedation (eg, midazolam), analgesia (eg, fentanyl 1 mcg/kg), and, if indicated, paralysis. ◊

Induction (sedation) If IV access is not rapidly obtained, intraosseous administration of drugs is an acceptable alternative.

Etomidate:
Safe with hemodynamic instability, neuroprotective, transient adrenal cortico-suppression. Do not use routinely
in patients with septic shock.
Dose: 0.3 mg/kg IV.
Ketamine:
Safe with hemodynamic instability if patient is not catecholamine depleted. Use in patients with bronchospasm
and septic shock. Use with caution in hypertensive patients with increased intracranial pressure.
Dose: 1 to 2 mg/kg IV (if no IV access, can be given IM dose: 3 to 7 mg/kg).
Propofol:
Causes hypotension. May use in hemodynamically stable patients with status epilepticus.
Dose 1 to 1.5 mg/kg IV.
Midazolam:
May use in hemodynamically stable patients with status epilepticus. Time to clinical effect is longer; inconsistently
induces unconsciousness. May cause hemodynamic instability at doses required for sedation.
Dose: 0.2 to 0.3 mg/kg IV (maximum dose 10 mg; onset of effect requires 2 to 3 minutes).
Fentanyl:
Optional for cardiogenic shock or catecholamine-depleted shock (eg, persistent hypotension despite vasopressor
IM: intramuscularly; IV: intravenously; CO2: carbon dioxide; FiO2: fraction of inspired oxygen.
* Sugammadex in a dose of 16 mg/kg can provide immediate reversal of paralysis when given approximately 3 minutes
after a single dose of rocuronium or vecuronium. Vecuronium may be used in children with contraindications to
succinylcholine and when rocuronium is not available. Suggested dose for rapid sequence intubation: vecuronium 0.15
to 0.2 mg/kg. Patients may experience prolonged and unpredictable duration of paralysis at this dose.
¶ Defasciculating agents (eg, rocuronium or vecuronium at one-tenth of the paralyzing dose) are not routinely
recommended for children receiving succinylcholine. Onset of paralysis is slower by the IM route; the clinician must
ensure full pre-oxygenation prior to administration, whenever possible, and be prepared to perform bag-mask
ventilation if desaturation occurs before the patient is fully paralyzed for endotracheal intubation.
Δ Bimanual laryngoscopy, also called external laryngeal manipulation (ELM), entails manipulating the thyroid cartilage
or hyoid bone with the right hand during laryngoscopy in order to improve the view of the glottis. For a description of
how to perform ELM, refer to UpToDate topics on emergency endotracheal intubation in children and rapid sequence
intubation in children.
◊ If decompensation occurs after successful intubation, use the DOPE mnemonic to find the cause:
D: Dislodgement of the tube (right mainstem or esophageal)
O: Obstruction of tube
P: Pneumothorax
E: Equipment failure (ventilator malfunction, oxygen disconnected or not on)
Graphic 51456 Version 44.0
Normal blood pressure in children: 50th to 90th percentiles

Age Systolic pressure, mm Hg Diastolic pressure, mm Hg

Birth, 12 hours, <1000 g 39-59 16-36

Birth, 12 hours, 3 kg 50-70 25-45

Neonate, 96 hours 60-90 20-60

Infant, 6 months 87-105 53-66

Toddler, 2 years 95-105 53-66

School age, 7 years 97-112 57-71

Adolescent, 15 years 112-128 66-88

The median (50th percentile) systolic blood pressure for children older than 1 year may be approximated by the
following formula: 90 mm Hg + (2 x age in years). The lower limit (5th percentile) of systolic blood pressure can be
estimated with this formula: 70mm Hg + (2 x age in years).
A low systolic blood pressure should prompt an immediate evaluation for additional signs of inadequate perfusion, such
as diminished mental status, prolonged capillary refill, and tachycardia.

Data from: Vershold, H. Aortic blood pressure during the first 12 hours of life in infants with birth weight 610-4220 grms. Pediatrics 1981; 67:107
and Report of the second Task Force on Blood Pressure Control in Children--1987. Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart,
Lung, and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics 1987; 79:1.

Graphic 51186 Version 3.0

Treatment of acute brain herniation or symptomatic intracranial hypertension (ICP >20 mmHg [27
cm H20]) in children*

ICP: intracranial pressure; RSI: rapid sequence intubation; IV: intravenous; PaCO2: partial partial pressure of carbon dioxide; GCS:
Glasgow coma scale; CSF: cerebrospinal fluid.
* This algorithm is intended for children in whom increased ICP is diagnosed based upon neuroimaging or intracranial
monitoring, or in whom it is strongly suspected based upon signs of brain herniation. Refer to UpToDate topics on elevated ICP in
children.
¶ A large diuresis is expected with mannitol and may require normal saline boluses to prevent hypotension. Thus, placement of a
urinary Foley catheter is suggested. Monitoring of serum osmolal gap is necessary to avoid complications. Refer to UpToDate
topics on the management of elevated ICP in children.
Δ When administering 3% saline, the expected serum sodium rise is 1 mEq/L for every 1 mL/kg bolus, and 1 mEq/L/hour for every
1 mL/kg/hour of continuous infusion. Monitoring of serum sodium is necessary to avoid complications. Patients with a serum
sodium level >160 mEq/L are unlikely to benefit from hypertonic saline administration. Refer to UpToDate topics on management
of elevated ICP in children.
◊ Temporary therapeutic hyperventilation (PaCO2 30 to 35 mmHg) may be initiated under direction by a neurosurgeon for
patients with signs of impending herniation in whom surgical intervention is planned. If used, avoid hyperventilation for longer
than 2 hours.
§ Monitor total dose of lidocaine administered to avoid lidocaine toxicity.
¥ Our approach to de-escalate ICP therapy is as follows: the last supportive measure added is the first one off; if tolerated, then
we usually wait 24 hours before the next treatment is removed. This process is completed until all ICP management treatments
are removed.

Adapted from: Stevens RD, Shoykhet M, Cadena R. Emergency Neurological Life Support: Intracranial Hypertension and Herniation. Neurocrit Care 2015; 23
Suppl 2:S76.

Graphic 110947 Version 5.0

Red flag injuries suggesting physical child abuse in infants and young children * Proximal hollow-viscus and pancreatic injuries are more common in abuse than accidental trauma in young children
and justify additional scrutiny of the given history.
Patient age
Injury
Graphic 119441 Version 3.0
<6 months 6 to 12 months 1 year old 2 to 3 years old

Soft tissue injury Frenulum tears or Frenulum tears or Frenulum tears or Frenulum tears or
unexplained oral unexplained oral unexplained oral unexplained oral
injuries (teeth, lips, injuries (teeth, lips, injuries (teeth, lips, injuries (teeth, lips,
palate) palate) palate) palate)

Isolated subconjunctival hemorrhage outside

of the newborn period

Any bruise Unexplained bruises

in non-cruising
children

Bruises of the trunk, Bruises of the trunk, Bruises of the trunk,

ear, neck, jawline, or ear, neck, jawline, or ear, neck, jawline, or
cheek cheek cheek

Patterned bruising Patterned bruising Patterned bruising

Burns Unexplained burns Unexplained burns Unexplained burns Unexplained burns

Burns in the shape of Burns in the shape of Burns in the shape of Burns in the shape of
a heated object a heated object a heated object a heated object

Immersion burns Immersion burns Immersion burns Immersion burns

Burns of the Burns of the Burns of the Burns of the

perineum and lower perineum and lower perineum and lower perineum and lower
extremities extremities extremities extremities

Fractures Multiple fractures in Multiple fractures in Multiple fractures in Multiple fractures in

different stages of different stages of different stages of different stages of
healing healing healing healing

Any fracture other Any fracture other Any rib fracture Fracture without
than skull or clavicle than skull fracture trauma history or
Humerus fracture,
fractures in the presenting with
Skull fractures other than
newborn period evidence of healing
without history or supracondylar
other than simple
Fractures of other
linear parietal type
long bones

Fracture without
trauma history or
presenting with
evidence of healing

Intracranial Any subdural Any subdural Unexplained subdural hematoma without

hemorrhage/hygroma hemorrhage/hygroma history of high-energy trauma (eg, motor
vehicle collision, long-distance fall)

Visceral injury Any visceral injury Any visceral injury Traumatic visceral injury unexplained by motor
vehicle collision or verified history of
accidental high-energy blow to the abdomen*

In the absence of significant, independently verified trauma mechanisms like motor vehicle collisions, the listed injuries
by age should prompt further evaluation for physical child abuse. Other injuries not listed may also warrant further
investigation. Refer to UpToDate content on recognition of physical child abuse.
Guideline for clearing the cervical spine in the Subdural hematoma in an infant with mortality
unreliable pediatric patient

An infant presented in coma with pupillary dilatation. There was no

significant trauma history. Computed tomography (image A) reveals a
large right, concave subdural hematoma and significant brain shift. After
urgent craniotomy, the patient had malignant brain swelling due to the
underlying traumatic and hypoxic-ischemic injury on follow-up
computed tomography (image B) and did not survive. Bilateral retinal
hemorrhages and skeletal fractures were also detected.

Graphic 74235 Version 6.0

C-spine: cervical spine; MRI: magnetic resonance imaging; CT: computed

tomography; LOC: level of consciousness.
* Unconscious or decreased level of consciousness with Glasgow coma
scale <15.
¶ Change to long-term cervical spine collar as soon as appropriate.
Δ Consider thoracolumbar spine injury in those with a documented
cervical spine injury.

Reproduced with permission from: Chung S, Mikrogianakis A, Wales PW, et al. Trauma
Association of Canada Pediatric Subcommittee National Pediatric Cervical Spine Evaluation
Pathway: Consensus Guidelines. J Trauma 2011; 70:873. Copyright © 2011 Lippincott
Williams & Wilkins.

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