PDF Ebook Traumatologia v3 Pi2023 Compress

T R A U M AT O L O G Í A
D r. W i l l i a m G u z m á n
ÍNDICE
01 pág. 11 07 pág. 37
Lesiones articulares Lesiones del radio y cúbito

Luxaciones Luxaciones
Esguinces Fracturas
Subluxaciones Luxofracturas
Lesiones articulares complejas Otras lesiones
Lesiones vasculonerviosas
08 pág. 41
02 pág. 15
Lesiones de la mano
Fracturas Luxaciones
Generalidades Fracturas
Clasificación Luxofracturas
Otras lesiones
Tipos de fracturas
Clínica
Diagnóstico 09 pág. 45
Complicaciones
Tratamiento Fractura de pelvis
Aspectos generales
03 pág. 23
Clasificación
Complicaciones
Lesiones de clavícula Tratamiento
Luxación de clavícula
Fractura de clavícula 10 pág. 47
Luxación de cadera
04 pág. 27 Luxación de cadera posterior
Luxación de cadera anterior
Luxación del hombro
Generalidades 11 pág. 49
Clínica
Tratamiento Fractura del fémur
Complicaciones
Otras lesiones Fractura de la cabeza de fémur
Fractura del cuello del fémur
Fractura de la diáfisis del fémur
05 pág. 31
Fractura del húmero 12 pág. 53

Fractura de húmero proximal
Fractura de la diáfisis humeral
Lesiones de rodilla
Fractura distal del húmero Lesión de ligamentos
Lesión de meniscos
Otras lesiones
06 pág. 35
13 pág. 57
Luxación del codo
Aspectos generales Lesiones de tibia y peroné
Clínica Fractura de tibia y peroné
Tratamiento Otras lesiones
14 pág. 61
Lesiones del pie

Fractura del calcáneo
Fractura del astrágalo
Fractura de los metatarsianos
Deformaciones del pie
15 pág. 65
Deformaciones y lesiones de la columna

Escoliosis
Enfermedad de Grisel
Deformación de Sprengel
Fractura del ahorcado
16 pág. 67
Osteocondrosis
Enfermedad de Perthes
Epifisiolisis femoral
17 pág. 69
Luxación congénita de cadera

Aspectos generales
Clínica
Diagnóstico
Tratamiento
18 pág. 71
Osteomielitis
Aspectos generales
Clínica
Diagnóstico
Tratamiento
19 pág. 75
Tumores óseos
Tumores benignos
Tumores malignos
20 pág. 77
Cuestionario
01. LESIONES DE ARTICULACIONES
Luxaciones
Conocidas también como dislocaciones, consiste en el desplazamiento del hueso del lugar
donde se articula. Son consideradas lesiones intraarticulares porque afectan directamente
las caras articulares de los huesos que están comprometidos. Las luxaciones usualmente
generan deformación de la articulación, hallazgo que las caracteriza.
Tipo de luxación más frecuente según grupo etario:
— Adultos: luxación de hombro anterior
— Niños: luxación del codo posterior.
Figura 1. Luxación de hombro anterior Figura 2. Luxación de codo posterior
Clínica: Dolor, deformidad y disfunción (o impotencia funcional).
TRATAMIENTO
Recuerda
El manejo ortopédico sigue la secuenciade reducción, inmovilización y
El hueso distal
rehabilitación (ESSALUD 2009). La reducción se hace de forma precoz. El
determinará la posición.
Ejemplo: la articulación tiempo de inmovilización varía, las luxaciones del miembro inferior tienden
glenohumeral está a movilizarse por más tiempo (promedio 5 semanas) a diferencia de las
compuesta por la luxaciones del miembro superior (3 a 4 semanas). Toda luxación tiene este
cabeza del húmero y manejo secuencial, siempre que no haya lesiones asociadas.
la cavidad glenoidea.
En una luxación de COMPLICACIONES
hombro anterior, la
cabeza del húmero Tempranas: son propias de la lesión.
se desplaza hacia — Lesiones neurovasculares y/o de ligamentos, son las complicaciones más
adelante, aun cuando comunes.
la escápula tenga
Mediatas y tardías: son lesiones posteriores propias de un inadecuado
un desplazamiento
posterior relativo, es el manejo. Por ejemplo: por inmovilización muy prolongada.
hueso más distal, en este — Rigidez articular
caso el húmero, el que — Atrofia muscular
determina la posición. — Calcificaciones
w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 7
Esguinces
Consiste en la ruptura parcial o total
de los ligamentos que les dan soporte
y estabilidad a las articulaciones. Son
lesiones extraarticulares, no existe
compromiso de la articulación sino de
los ligamentos que están por fuera de las
vainas sinoviales. Al ser extraarticular no
generan deformación, sin embargo, puede
presentarse deformación secundaria al
proceso inflamatorio generado en esa
misma localización. Los esguinces generan
inestabilidad. Figura 3. Ligamentos del tobillo lateral, con el
movimiento de inversión característico, que lo
La lesión usualmente no pone en riesgo la
ocasiona
extremidad (salvo lesión multiligamentaria
de rodilla por daño neurovascular), sin embargo, el diagnóstico y tratamiento precoz son
importantes para la funcionalidad.
Los esguinces del tobillo lateral por inversión/supinación del pie son los más comunes.
Al peroné están unidos los
ligamentos peroneo tibial
anterior y posterior, los
ligamentos peroneo astragalino
Recuerda anterior y posterior, y el
La inmovilización ligamento peroneo calcáneo.
para los esguinces de Todos pueden generar
grado II es mediante esguince pero el más frecuente
el uso de férulas. es el peroneo astragalino
No se recomienda anterior. Este es lesionado por
la inmovilización
movimientos de inversión/
con yeso puesto
que la colocación supinación del pie, sobre todo
Figura 4. Ligamentos del tobillo medial, con
de estos dentro en mujeres. el movimiento de eversión del pie, que los
de las primeras Los esguinces del tobillo medial ocasiona.
48 horas puede se dan por movimientos de eversión/ pronación del pie generando lesión de los
generar síndrome
compartimental.
ligamentos deltoideos (superficiales, medios, profundos).
Clínica: Dolor, inestabilidad y disfunción como triada en todos los grados, sin
embargo, uno de ellos puede predominar de acuerdo a la severidad.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICA MANEJO INICIAL TRATAMIENTO
Microrupturas Dolor, inestabilidad e impotencia

I Moderada Hielo local Vendaje elástico
Elongamiento funcional, leves
Dolor, inestabilidad e impotencia Elevar miembro Inmovilizar con

II Ruptura parcial (<50%)
funcional, moderados afectado férulas
Dolor, inestabilidad e impotencia Reposo/inmovilización Cirugía

III Ruptura total (>50%)
funcional, severos AINEs reparadora
Tabla 1. Clasificación y manejo de los esguinces
PA G . 8 w w w. q x m e d i c . c o m
Esguinces sindesmóticos:
Recuerda La sindesmosis son
articulaciones de tipo fibroso
Las luxaciones, en la cual los huesos están
las fracturas y la unidos por una lámina de tejido
rotura de tendones
fibroso. Son lesiones complejas,
generan dolor,
deformidad y es decir, varios tipos de
disfunción (“3D”). mecanismos están involucrados
A diferencia de (rotación más eversión). La
los esguinces que mayoría necesitará correcciones
generan dolor, quirúrgicas. Las lesiones de
inestabilidad y la sindesmosis a menudo se
disfunción.
asocian a fracturas de tobillo.
Figura 5. Esguinces sindesmóticos
Subluxaciones
Son luxaciones incompletas, que no deforman la articulación.
La subluxación del codo es una de las más frecuentes. En este
caso, la cabeza del radio se desplaza parcialmente de su lugar,
sin afectar la unión entre el cúbito y el húmero. Estas lesiones
no generan deformación de por sí ; sin embargo sí ocasionan
dolor y disfunción.
Lesiones articulares complejas

LUXOFRACTURAS
Figura 6. Subluxación de
Coexistencia de luxación y fractura ya sea en el mismo hueso o en otro
cabeza de radio
adyacente. Por su complejidad el manejo casi siempre es quirúrgico.
FRACTURAS INTRAARTICULARES
Son lesiones que comprometen caras articulares. Es típico encontrar hemartrosis más
grasa, médula ósea amarilla, al hacer la artrocentesis. El manejo usualmente es quirúrgico
Figura 7. Luxación de la cabeza de radio con fractura Figura 8. Fractura de uno de los huesos
del cúbito (fractura de Monteggia). del carpo (flecha gruesa) y fractura de la
extremidad distal del radio (flecha delgada).
w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 9
Lesiones nerviosas
LEVE: NEUROPRAXIA
Solo existe lesión de vaina de mielina. Es el tipo de lesión nerviosa más frecuente y de rápida
recuperación con buen pronóstico. Los pacientes refieren parestesias y dolor. Por ejemplo:
el uso prolongado de muletas genera neuroapraxia del plexo radial por compresión.
Figura 9. Clasificaciones de Seddon y Sunderland para lesiones nerviosas
MODERADO: AXONOTMESIS
Ruptura axonal sin compromiso de las envolturas. La parte distal del axón tiende a degenerar,
es decir, sufre un proceso de cromatolisis (degeneración Walleriana). La recuperación se
observa a los meses y requiere rehabilitación.
SEVERO: NEUROTMESIS
Ruptura de todo el nervioso con compromiso de las envolturas. Es de mal pronóstico, el
manejo es quirúrgico y el paciente no podría nunca recuperar la función.
Lesiones vasculares
La clínica dependerá si es lesión arterial o venosa. En general ambas producen

Recuerda dolor (Pain), parestesia y parálisis (3“P”). Sin embargo, las lesiones arteriales
• Lesión arterial:
generan además, palidez. Esto se debe a que la extremidad deja de recibir
Pain (dolor) – sangre oxigenada en la parte distal. Es característico en este tipo de lesiones
Palidez – Pulso encontrar un pulso disminuido. Por otro lado, las lesiones venosas tienen a
disminuido generar cianosis debido a la congestión de sangre poco oxigenada. En este tipo
- Parestesias – de lesiones el pulso es normal.
Parálisis
• Lesión venosa:
Para ambas lesiones, venosas y arteriales, la principal medida es la compresión
Dolor – Cianosis de la zona afectada, el uso de torniquete solo es utilizado en ciertas lesiones. El
– Pulso normal objetivo es la revascularización temprana para restaurar el flujo arterial ya que
la necrosis muscular inicia a partir de las 6h (los nervios son aún más sensibles).
PA G . 1 0 w w w. q x m e d i c . c o m
02. FRACTURAS
Generalidades
Las fracturas son una solución de continuidad en el hueso. En toda fractura
se debe evaluar la localización (epífisis, diáfisis o metáfisis), la orientación
Recuerda (transversa, longitudinal, oblicua, horizontal) y el desplazamiento (desplazada o
no desplazada).
Fractura oblicua vs
transversa
Si el ángulo
formado entre la
dirección de la
fractura con el eje
horizontal es <
30°, se denomina
fractura transversa.
Si el ángulo
formado entre la
dirección de la
fractura con el eje
horizontal es >
30°, se denomina
fractura oblicua.
Figura 10. Tipos de fractura. De izquierda a derecha: Transversal, longitudinal,
oblicua no desplazada, oblicua desplazada, espiroidea (por torsión), en tallo
verde, en conminuta.
Recuerda
La más estable de
todas las fracturas Una fractura desplazada se define cuando existe más del 50% de desplazamiento
son de orientación en la fractura, suelen tener indicaciones quirúrgicas en el manejo. En huesos
transversal. pequeños como en el tarso, desplazamientos superiores a 2 mm pueden requerir
manejo quirúrgico. Las fracturas desplazadas presentan mayor acortamiento y
angulación.
Clasificación
Fractura cerrada: no hay herida asociada ni exposición de partes blandas, tienen riesgo
de complicarse con síndrome compartimental.
Fractura abierta: si hay herida asociada, con lesión de partes blandas suele generar
osteomielitis.
Clasificación de Gustillo y Anderson
para fracturas abiertas:
— Herida de menos de 1 cm
— Herida de más de 1 cm
— Herida severas con exposición de
partes blandas:
♦ Herida con periostio normal
♦ Daño del periostio
♦ Daño del periostio con lesión vascular
w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 1 1
Tipos de fracturas
Fracturas normales: Se refiere a las lesiones sobre hueso sano y duro, sobre todo en jóvenes
por lesiones de alta energía, especialmente accidentes de tránsito.
Fracturas patológicas: En huesos desmineralizados (ej. osteoporosis, osteomalacia,
tumores, osteogénesis imperfecta). Afectan comúnmente las vértebras, el cuello del fémur,
el radio distal (fractura de Colles). La epífisis y metáfisis son las localizaciones más afectadas.
La mayoría requiere manejo quirúrgico.
Fracturas por fatiga o por estrés: son microtraumatismos por esfuerzos repetidos sobre un
hueso.
Ejemplos son:
— Fractura del soldado: la fractura ocurre en la cabeza/cuello del 2do-3er metatarsiano del pie.
— Fractura del cargador: Apófisis espinosas de las vértebras cervicales.
— Lesión de Ollanquist: fracturas a nivel de la tibia próxima típico de los atletas, generando
inflamación a ese nivel.
En niños los huesos no están del todo osificados por lo tanto es más común que presenten
las siguientes tipos de fractura:
Fractura en tallo verde: ocurre comúnmente en huesos largos, sobre todo en el radio y
cúbito. Son fracturas de tipo incompletas.
Fractura en “torus” o en rodete: ocurre comúnmente en el radio. Existe formación de
rodete por aplastamiento.
Figura 11. Fractura en tallo verde Figura 12. Fractura en ¨torus¨
Clínica
Lo común es la presencia de dolor, deformidad y disfunción (triple D), puede haber
equimosis, crepitación o parestesias.
Diagnóstico
— Radiografía: es el estudio diagnóstico

inicial, para excluir una luxación oculta
deben incluirse la articulación proximal y
distal del sitio de fractura.
— TAC: están indicadas cuando se busca
fractura de huesos pequeños, lesiones de
apófisis o lesiones intraarticulares.
— RM: está indicada para visualizar partes
blandas.
— Ecografía: indicado en recién nacidos o
gestantes.
Figura 13. TAC de una fractura de escafoides.
Fases de la consolidación ósea

INFLAMATORIA
Comienza con la formación de barrera hemostática e inflamatoria. Tiene una duración de
48 horas aproximadamente.
REPARACIÓN
Proliferación de condroblastos (formación del callo blando) y osteoblastos (formación del
callo duro/óseo). Dura aproximadamente 6 semanas.
REMODELACIÓN O MADURACIÓN
El callo del hueso desaparece.
Inflamatoria Reparación Remodelación o

maduración
Factores de riesgo que retrasan la consolidación:

— Mala inmovilización — Hipotiroidismo
— Infecciones — Corticoides
— Osteoporosis — AINEs
— Diabetes Mellitus — Antibióticos (quinolonas).
Complicaciones
EMBOLIA GRASA
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) por lesión de la médula ósea, con
liberación de émbolos grasos y citoquinas. Es secundario a fractura cerrada de huesos
largos de la extremidad inferior, más frecuente en fémur. Los émbolos pueden migrar a los
pulmones generando distrés respiratorio así como daño al SNC generando alteraciones
del sensorio, incluso coma. Puede haber petequias en conjuntivas y piel. Los síntomas
suelen aparecer entre 24 -72h después de la lesión.
Figura 14.
Petequias
características
de la respuesta
inflamatoria
asociadas a la
embolia adiposa
NECROSIS AVASCULAR O NECROSIS ASÉPTICA

Necrosis que no tiene causa infecciosa, ocurre por lesión de vasos sanguíneos. Es frecuente
por fracturas de zonas cervicales de los huesos. Lo más común son lesiones del cuello del
fémur y húmero, sin embargo, puede suceder en huesos pequeños como el escafoides y
astrágalo. La necrosis afecta la cabeza del hueso o zona proximal con frecuencia, de ahí el
nombre de necrosis proximal, la cual puede ser de indicación quirúrgica.
LESIONES NEUROVASCULARES
Dependiendo de la dirección de la fractura, se lesionarán estructuras distintas. Por ejemplo,
en la fractura supracondílea del húmero en desviación de varo el nervio comprometido es el
radial. Por el contrario, en la fractura con desviación en valgo el nervio que se compromete
es el mediano.
Fractura Arteria Nervios

Vertebra Médula espinal o raíz nerviosa
Torso
Clavícula Subclavia Plexo branquial
Húmero proximal Axilar – Braquial Axilar – Supraescapular
Eje del húmero Braquial Radial – Mediano – Cubital
Mediano – interóseo anterior
Extremidad Supracondilar (húmero) Braquial – Radial – Cubital
superior Mediano – Cubital
Mediano (túnel carpiano
Radio/Cúbito
agudo)
Escafoides Braquial – Axilar – Cubital
Sacroilíaco Plexo sacro Plexo lumbosacro
Pelvis
Acetábulo Ciático
Fémur Femoral Femoral
Extremidad Poplíteo – tibial anterior – Tibial – peroneo superficial y
Tibia
inferior tibial posterior profundo
Cabeza y cuello del periné Peroneo
Tabla 2. Fracturas más comunes y posibles lesiones nerviosas y vasculares
SINDROME COMPARTIMENTAL:
Definida como una elevación de la presión intrafascial / intracompartimental /
Recuerda intraaponeurótica / intratisular, que compromete la circulación y consecuentemente
En una fractura la función de los tejidos. La zona más frecuentemente lesionada es la pierna
de tibia el seguida del antebrazo.
compartimento El origen del síndrome compartimental no es únicamente por fractura, siendo
que se lesiona
factores de riesgo: síndrome de reperfusión, sangrado espontáneo, quemadura,
comúnmente es
el compartimento SIRS, reanimación masiva con líquidos, infección de tejidos blandos.
anterior
(conformado por CLÍNICA
el músculo tibial Se caracteriza por una secuencia evolutiva, siendo lo principal el dolor de tipo
anterior, músculos
intenso y desproporcionado, seguido de cianosis y finalmente disminución del
extensores de los
dedos del pie, pulso, puede haber palidez (ESSALUD 2008). Otros hallazgos clínicos son el
arteria y vena tibial dolor al estiramiento pasivo del compartimento afectado, hipoestesia, parálisis
anterior y nervio muscular, parestesias del primer y segundo dedos, dificultad para la dorsiflexión.
tibial anterior o Los exámenes seriados (cada hora) son vitales en pacientes con riesgo.
nervio profundo)
El diagnóstico es clínico, sin embargo, como ayuda diagnóstica se puede hacer
por la cercanía con
dicho hueso. medición de la presión intratisular con el equipo de Stryker. El uso de oximetría
de pulso no es sensible.
—- Presión tisular normal: 0-8 mmHg
—- Síndrome compartimental: >30 mmHg de presión tisular
—- Presión diastólica - Presión tisular < 30 mmHg
Figura 15.
Equipo de Stryker
para evaluación
de presiones
compartimentales
Tratamiento (ESSALUD 2007)

Las medidas de soporte general incluyen:
— Elevación del miembro afectado < 30 ° grados respecto a nivel del corazón.
— Manejo de la presión arterial, es decir, manejo de la hidratación.
El único tratamiento reconocido es la fasciotomía, idealmente dentro de las 4h después
del inicio de los síntomas. La fasciotomía después de 6h de inicio aumenta la tasa de
necrosis y amputación.
Figura 15. Izquierda: Fasciotomía en miembro superior. Derecha: Fasciotomía en miembro inferior
SÍNDROME DE APLASTAMIENTO
Llamado también síndrome de reperfusión, síndrome de Bywaters. Consiste en un daño
renal por liberación de mioglobina al torrente sanguíneo por lesión muscular severa.
Conlleva a una falla renal aguda. Los componentes son:
—- Rabdomiólisis → mioglobina —- CID → trastorno de coagulación
—- Tercer espacio → shock hipovolémico —- Otras complicaciones → síndrome
—- Hiperkalemia → fibrilación auricular compartimental
ODISTROFIA DE SUDECK
Llamado también síndrome de Sudeck,
síndrome doloroso regional complejo,
distrofia simpático refleja. Consiste en el
compromiso de las fibras simpáticas, que
evoluciona en forma típica desde una
fase aguda hiperémica, aumento de la
vellosidad, dolor inespecífico y sudoración
hasta una fase secundaria con dolor y
atrofia por desmineralización ósea. Las
fracturas, con o sin lesión nerviosa, son un Figura 16. Deformación característica de la
evento desencadenante común. distrofia de Sudeck
PSEUDOARTROSIS
Es la formación de una falsa articulación en una zona de fractura por retraso en la
formación del callo más allá de los 9 meses. Es frecuente en fracturas de huesos
Recuerda largos.
Las complicaciones Factores de riesgo: Inadecuada inmovilización, tracción excesiva, infecciones,
de las fracturas
riego sanguíneo bajo en zona de fractura (escafoides), tabaquismo, alcoholismo,
también se pueden
clasificar según el medicamentos (quimioterapia, glucocorticoides, fluoroquinolona, gentamicina,
tiempo en: tetraciclina, AINEs)
Tempranas: ocurren Clínica: movilidad anormal, escaso dolor.
dentro de las
48 horas, son Patrones:
secundarias a las — Hipertróficos o en patas de elefante (A): asociado a una inadecuada inmovilización.
fracturas per se. — Atrófica (B); asociado a una excesiva tracción.
- Sindrome
compartimental
— Flotante (B): asociado a infecciones (Ej, osteomielitis) .
- Embolia grasa Tratamiento: Suele ser quirúrgico (osteosíntesis).
- Lesiones
neurovasculares
- Necrosis Figura 17.
avasculares A:
Mediatas: ocurren Pseudoartrosis
a las semanas hipertrófica
y meses, son en patas de
secundarias a elefante.
un inadecuado A B:
manejo. Pseudoartrosis
- Osteomielitis atróficas y
- Pseudoartrosis flotantes.
- Síndrome de
Sudeck
Tardías
- Malignidad
Manejo
La inmovilización es el manejo más importante. Tiene el propósito de evitar el daño de
partes blandas y, por lo tanto, prevenir el síndrome compartimental, pseudoartrosis,
asimismo, reducen el dolor, asegura una adecuada consolidación y alineamiento, entre
otros beneficios.
Principios:
— Se prefiere el uso de férulas sobre los yesos, ya que estos últimos pueden generar síndrome
compartimental.
— Se inmoviliza siempre la articulación distal y proximal a la fractura.
— Colocar almohadillas
— Las férulas deben ser revisadas las 24 horas.
— Los yesos se colocan a partir del tercer día.
Manejo inmediato: es aquel que se da en el lugar del accidente.
Inicia con la atención primaria del politraumatizado (A, B, C, D, E). Luego se debe determinar
si la fractura es cerrada o abierta.
FRACTURAS CERRADAS FRACTURAS ABIERTAS
Evitar lesión de partes

Objetivo Evitar contaminación y hemorragia
blandas
Lavado/debridación/limpieza quirúrgica
Cobertura y vendaje
Conducta inicial Inmovilización/ estabilización
Inmovilización
Antibióticos y suero antitetánico
Tabla 3. Manejo de las fracturas abiertas y cerradas
Manejo ortopédico: Se refiere al manejo no quirúrgico. Incluye uso de yesos,

tracciones, vendajes, cabestrillos. Está indicado en niños, en fracturas no
complicadas del adulto y ancianos con mal pronóstico.
Recuerda Manejo quirúrgico: se usa material metálico para fijar los huesos. Tiene las
Las fracturas siguientes indicaciones:
cerradas — Fracturas desplazadas >50% />2 mm — Síndrome compartimental
tienen como
medida inicial la
— Inestabilidad / conminuta — Fracturas patológicas
estabilización de la — Fracturas múltiples / luxofracturas — Fracturas intraarticulares
fractura. Dentro del manejo quirúrgico tenemos dos opciones quirúrgicas:
Las fracturas
abiertas, tienen — Fijaciones internas u osteosíntesis: generalmente se usan en fracturas múltiples. Los
como medida materiales a usar son:
inicial, en el lugar el ♦ Placas con tornillos ♦ Sistemas DHS
accidente, lavado e ♦ Clavos endomedulares (Ender / Rush) ♦ Prótesis (parciales / totales)
irrigación profusas
e inmovilización.
En la atención Figura 18.
hospitalaria Diversas
se incluye formas de
debridación, osteosíntesis
manejo antibiótico
y antitetánico
según esquemas.
— Fijaciones externas u osteotaxis: es preferible usarla en fracturas abiertas (grado II y III) con
riesgo de osteomielitis
Figura 19.
Fijación
externa de
una fractura,
osteotaxis
03. LESIONES DE LA CLAVÍCULA
Luxación de clavícula
La clavícula puede luxarse en la parte externa (articulación acromioclavicular) o en la parte
interna (articulación esternoclavicular). La más frecuente es la primera, suele ocurrir en
jóvenes por un traumatismo directo en la cara superior o lateral del hombro con el brazo
en aducción, de esta forma se desplaza el acromion hacia abajo y aumenta la tensión en
los ligamentos.
Clínica: Cursa, como la mayoría de luxaciones, con dolor, disfunción y deformidad (“signo
de la tecla de piano y pseudocharretera”).
Figura 20. Luxación acromioclavicular Figura 21 Signo de la pseudocharreta
Imágenes: Se suele utilizar 2 enfoques:

— Una radiografía anteroposterior, que incluya
ambas articulaciones acromioclaviculares.
— Dos radiografías anteroposteriores, una
de cada hombro como placa comparativa.
Para detectar lesión grado III se recomienda
rotar internamente el brazo afectado para
aumentar la sensibilidad. Anteriormente se
utilizaba una vista de estrés del hombro, en
la cual, se solicita una radiografía con peso
para que el miembro superior desciende
y se haga notorio el signo de la tecla de
piano, sin embargo, actualmente se utilizan
solo en caso de duda diagnóstica
Figura 22. Signo de la tecla de piano
Tipo I Esguince del ligamento acromioclavicular (AC)
Ligamento acromioclavicular desgarrado, ligamento coracoclavicular (CC)

Tipo II
intacto; Articulación AC subluzada
Tipo III Ligamento AC y CC rotos; dislocación completa de la articulación
Luxación completa con desplazamiento posterior de la clavícula distal hacia

Tipo IV
el músculo trapecio a través de él
Luxación superior de la articulación de una a tres veces el espaciamiento

Tipo V normal, aumentando la distancia del ligamento CC de dos a tres veces lo
normal; ruptura de la fascia deltotrapezial
Luxación completa con desplazamiento inferior de la clavícula distal a un

Tipo VI
aposición subacromial o subcoracoidea
Tabla 4. Clasificación de la lesión acromioclavicular
Se consideran luxaciones complejas a partir de la lesión y compromiso de los ligamentos

coracoclaviculares, situación en la cual suele requerir manejo quirúrgico.
TRATAMIENTO
— Ortopédico (férula /yeso). De indicación en los tipos I y II.
— Quirúrgico: cuando está asociado a fractura de clavícula o acromion, o cuando hay lesión de
ligamentos coracoclaviculares. Indicado principalmente en tipos IV y V. La lesión tipo III está en
controversia, aunque clásicamente es de indicación quirúrgica.
— Rehabilitación para fortalecimiento de estabilizadores escapulares y del hombro.
Fractura de clavícula
La gran mayoría son causas por caída
sobre hombro, especialmente asociado
a accidentes de tránsito y deportes en
jóvenes. Es frecuente en recién nacidos
asociado a macrosomía.
CLÍNICA
Dolor localizado, equimosis, angulación
ósea. Es importante realizar un examen
neurovascular y pulmonar en busca de
otras lesiones. Las características clínicas
usualmente están relacionadas a la lesión
del plexo braquial, que en el caso de los
niños se suele manifestar con reflejo de
Moro asimétrico y signos de parálisis
Figura 23. Deformación característica de la
braquial.
fractura de clavícula
Según su localización, Allman las clasifica en:

Grupo I: Fractura del tercio medio: es la más frecuente (69%). Suele generar lesión del
plexo braquial (parálisis), vasos subclavios y pleura.
Grupo II: Fractura del tercio distal: es la segunda en frecuencia, se asocia a lesión de
ligamentos coracoclaviculares.
Grupo III: Fractura del tercio proximal: es infrecuente
Grupo 2 Grupo 1 Grupo 3
Figura 24. Clasificación de Allman para fracturas Figura 25. Fractura del tercio distal con lesión
de clavícula de ligamentos coracoclaviculares
Tratamiento: dependerá del grupo etario afectado y de la localización.

Fracturas del tercio medio. Usualmente de manejo no quirúrgico.
— Recién nacidos: solo observación
Recuerda
— Niños: vendaje en 8 (salvo casos complicados)
La fractura del — Adultos:
tercio medio de — Cabestrillo, vendaje Velpeau en fracturas no desplazadas.
clavícula suele
generar lesión del — Vendaje en 8 en fracturas desplazadas.
plexo braquial. — Cirugía (placa con tornillos) en fracturas complicadas (abiertas, bilaterales, múltiples).
Por el contrario, en su mayoría, las fracturas del tercio distal requieren de cirugía.
Más aún si se asocian a lesión de ligamentos coracoclaviculares.
04. LUXACIÓN DEL HOMBRO
Generalidades
La articulación glenohumeral es de tipo esferoidea o enartrosis, lo que permite al hombro
movimientos poliaxiales. La más frecuente es la luxación anterior o subcoracoidea (95%)
por caída en abducción, rotación externa y extensión de hombro. Es típico de jóvenes .
Figura 26.
De izquierda
a derecha:
Hombro
normal,
luxación
anterior y
luxación
posterior de
hombro.
Clínica
Al igual que la mayoría de luxaciones,
la “triple D” es característica: dolor,
disfunción y deformidad (signo de la
“charretera” o “hachazo deltoideo”).
El paciente suele acudir con posición
de Desault (sostén del brazo con mano
contraria) con imposibilidad para el
movimiento de dicha actividad .
Complicaciones
Figura 27. Signo de la charretera, deformación
característica de la luxación de hombro..
Principalmente lesiones neurovasculares:
— Lesión del nervio axilar (o circunflejo)
— Lesión de Bankart por fractura del borde de la cavidad glenoidea o labrum.
— Lesión de Hill Sachs por desgarro de la epífisis del húmero.
Figura 28.
Lesión de
nervio axilar,
característico
de la luxación
anterior de
hombro.
Figura 29.
Lesiones de
Bankart y Hill
Sachs
Tratamiento
No existen pruebas claras que apoyen la superioridad de cualquiera de los muchos métodos
utilizados para reducir las luxaciones anteriores del hombro. El método empleado depende
de la preferencia del médico y del estado del paciente. Generalmente, una técnica que sea
rápida, simple y que no requiera una fuerza significativa ni medicación intravenosa es ideal.
El fundamento principal de la reducción consiste en la tracción del miembro superior y la
rotación externa. Se suele iniciar con la manipulación escapular y, si no tiene éxito, intentar
luego la técnica de rotación externa. Si no se logra la reducción usando estos enfoques,
entonces se puede usar tracción-contratracción o la técnica de Stimson. La reducción
exitosa es anunciada por un "clunk" cuando la cabeza humeral se reubica y el retorno del
contorno normal del hombro. Con técnicas más graduales (p. Ej., Rotación externa), la
reducción puede ser más sutil sin un "chasquido" apreciable. La capacidad del paciente
para colocar la mano de la extremidad afectada sobre el hombro opuesto confirma aún
más la reducción.
Posterior a la reducción, el miembro superior debe quedar en inmovilización

por un máximo de 3 a 4 semanas. Mayor tiempo de inmovilización está asociada
a rigidez articular. Debe considerarse rehabilitación posterior para recuperar el
tono muscular y los rangos de movimiento.
Reducción de la luxación de hombro - Método de tracción
Figura 30. Maniobra de tracción Figura 31 Maniobra hipocrática. El fundamento

y contratracción. El paciente se es similar al de la maniobra de tracción y
encuentra en decúbito supino y con el contratracción.
miembro afectado en abducción.
Figura 32.
Maniobra de
Stimson. El paciente
en decúbito prono,
cuelga el miembro
superior, colocando
un peso de
aproximadamente 3
– 5 kilos, por 10 a 20
minutos.
Figura 33.
Secuencia de Kocher:
El miembro superior en
abducción se tracciona.
Manteniendo la tracción
se realiza una rotación
externa sostenida y
lenta. Una vez que el
chasquido ocurra, se
aproxima el miembro
superior al tórax y se
lleva la mano al hombro
contralateral. Este
procedimiento tiene
una alta tasa de lesiones
y complicaciones
asociadas.
Complicaciones de largo plazo
Recuerda Son más comunes la rigidez articular, artrosis, luxaciones recidivantes.

Aun cuando son menos Puede haber lesiones nerviosas o vasculares, pero con menos
frecuentes, Las luxaciones frecuencia.
posteriores se generan en su En casos de sospecha se puede realizar una electromiografía a las 4
mayoría por crisis convulsivas.
semanas para estudio de conducción del nervio axilar.
Las luxaciones superiores se
asocian a fractura de acromion.
Lesiones de los músculos del manguito rotador

El manguito de los rotadores está compuesto por cuatro músculos:
— Supraespinoso: Abducción inicial
— Infraespinoso: Rotación externa
— Redondo menor: Rotación externa
— Subescapular: Rotación interna
Factor de riesgo más importante es la actividad repetitiva por encima de la cabeza. El
más común en lesionarse es el supraespinoso, con limitación a la abducción inicial
(ESSALUD 2013).
Figura 34.
Desgarro
del músculo
supraespinoso
El manejo generalmente es médico e incluye reposo, crioterapia, AINEs por 7-10 días y
fisioterapia; se debe considerar manejo quirúrgico en los siguientes casos:
— Déficit funcional que interfiere en las actividades diarias
— Dolor persistente
05. FRACTURA DE HÚMERO
La localización de las fracturas del húmero varía según el grupo etario, es así que las
fracturas de la parte superior (cuello del húmero) son más comunes en los ancianos, la
parte media o diafisiaria es más común en jóvenes o adultos y la parte distal en niños.
Fractura del húmero proximal

Puede ocurrir a nivel del cuello anatómico o quirúrgico siendo más frecuente el segundo.
Cuello quirúrgico: es común en ancianos con osteoporosis. Además de la presencia de
dolor, disfunción y deformidad es característico el hematoma de Hennequin. El manejo,
la mayoría de veces, es quirúrgico, se opta por el manejo ortopédico en presencia de
comorbilidades.
Figura 35. Clasificación de Neer para fracturas del húmero proximal
Figura 36
Hematoma de
Hennequin
Cuello anatómico: Las fracturas del cuello

anatómico no suelen caracterizarse por la
equimosis de Hennequin, sino por la necrosis
avascular propio de las lesiones intraarticulares.
Fractura de la diáfasis humeral

Es frecuente en jóvenes y suele ocurrir por lesiones directas o lesiones por torsión. Una de
las complicaciones más comunes es la lesión del nervio radial lo cual limita los movimientos
de extensión de la mano y los dedos.
MANEJO:
En casos no complicados, en los cuales no haya inestabilidad ni desplazamientos severos,
el manejo es ortopédico con yeso colgante de Caldwell, el cual lleva un peso de 3-4kg que
permiten realizar una tracción suficiente para mantener alineado el húmero.
Este procedimiento podría generar pseudoartrosis como complicación frecuente. En
fracturas complicadas, inestables o muy desplazadas, el manejo es quirúrgico, usualmente
colocación de clavo endomedular. La principal complicación es la pseudoartrosis.
En pacientes ancianos con factores de riesgo asociado, se puede considerar manejo
conservador.
Recuerda
Las lesiones de la
diáfisis del húmero,
lesionan el nervio
radial, ocasionando
limitación a la
extensión de la
mano y los dedos
de la mano.
Figura 37. Yeso colgante de Figura 38. Osteosíntesis de fractura de húmero

Caldwell
Fractura distal del húmero

Es común que se presente en los niños, al presentar zonas con osificación incipiente. La
fractura supracondílea es más frecuente y suele lesionar la arteria braquial, nervio mediano
y en algunas ocasiones compromiso del nervio radial y cubital. Esta compresión nerviosa
y vascular puede generar contracturas distales y reducción del flujo sanguíneo (síndrome
compartimental), asociación conocida como Síndrome de Volkmann, complicación más
severa y temible de las fracturas supracondíleas (ESSALUD 2001).
Otras fracturas de la zona distal del húmero son:
— Fractura de la epitróclea: suelen lesionar al nervio cubital produciendo parestesias en el cuarto
y quinto dedos, así como pérdida de la función de los músculos inervados por éste. Asimismo,
la fractura de la epitróclea, al ser origen de músculos flexores de la mano, genera disfunción de
este movimiento (ESSALUD 2016).
— Fracturas del epicóndilo: lesionan al nervio radial causando disfunción de los músculos
extensores de la mano y los dedos de la mano.
Figura 39. Fractura Figura 40. Fracturas de la

supracondílea de húmero epitróclea (del lado cubital) y
epicóndilo ( del lado radial)
06. LUXACIÓN DEL CODO
Generalidades
La luxación posterior es la más frecuente,

sobre todo, en niños y la segunda luxación
más frecuente en el adultos después de la
luxación de hombro.
Figura 41. Luxación posterior de codo, con

el desplazamiento del olécranon a la región
Clínica posterior.
Dolor, impotencia, deformidad en forma de hachazo tricipital. También genera rigidez e

inestabilidad. Deformación del triángulo de Nelaton. Puede lesionar el nervio mediano
Figura 42.
Deformación
Recuerda característica de
la luxación de
Las luxaciones anteriores de codo posterior.
codo están asociadas a fracturas
de olécranon (lesión de Hume).
El manejo es quirúrgico, siendo
el cerclaje con alambre el
procedimiento de elección
por la alta probabilidad de
desplazamiento del fragmento roto.
Tratamiento
Figura 43.
Fractura de
colecranon, que
El manejo es ortopédico puede ocasionar
mediante reducción, luxación anterior
de codo.
inmovilización en 90° y
rehabilitación temprana. En
caso se confirme una fractura
de olécranon, se debe tratar
de forma quirúrgica e incluye
cerclaje más alambre en el
olécranon.
07. LESIONES DE RADIO Y CÚBITO
Subluxación de la cabeza y radio
Llamada también “subluxación de codo” o “prono doloroso” o “codo de la niñera”. Es
común en niños de 1 a 4 años. El principal antecedente es la tracción severa de miembro
superior, con el codo en extensión y pronación. La cabeza del radio sale de su ligamento
anular.
Figura 44.
Subluxación de
codo
Clínica: Dolor, impotencia funcional, el codo suele estar en posición de

Recuerda semiflexión y prono. Debido a que la articulación humerocubital se encuentra
Otras lesiones del sin alteraciones, no se evidencia deformación característica. La radiografía
codo incluyen: suele ser normal, por lo que el diagnóstico debe ser principalmente clínico
Epicondilitis (ESSALUD 2005 / ESSALUD 2010).
(codo del
Tratamiento: El manejo es la reducción inmediata en 3 pasos:
tenista): Proceso
inflamatorio del — Extensión de codo con tracción de antebrazo
epicóndilo con — Supinación de antebrazo
la consecuente — Flexión de codo
disfunción de
los músculos
extensores que se Figura 45.
originan acá. Secuencia
Epitrocleitis (codo de reducción
del golfista): En del “codo de
este caso son niñera”
los músculos
flexores del carpo
quienes presentan
alteración.
Fractura de radio y cúbito

Clasificación de Frykman: Muestra los distintos trazos de fractura considerando el posible
compromiso de las caras articulares o el cúbito distal, o ambas.
Figura 46.
Clasificación de
Frykmann para
I II III IV lesiones distales del
radio y cúbito. La más
frecuente es la tipo I,
donde se encuentra la
fractura tipo Colles
V VI VII VIII
Fractura de Colles
Llamada también Fractura de Pouteau-Colles: es una lesión extraarticular de la metáfisis
del radio (clasificación de Frykman I). Es la fractura más frecuente del miembro superior
(ESSALUD 2007). El mecanismo de lesión es por caída sobre la palma de la mano (mano
en dorsiflexión). Es común en ancianos con osteoporosis.
Figura 47. Caída con la mano en dorsiflexión, Figura 48. Signo del “dorso de tenedor”, que
característico de la fractura de Colles. muestra el desplazamiento dorsal del fragmento
fracturado acompañado del carpo.
Clínica: Deformación de la muñeca de la mano con desplazamiento dorsal y radial, los cuales
generan los signos del “dorso de tenedor” y el signo de la “bayoneta”, respectivamente.
Asimismo, se describe el signo de Laugier, en la cual el estiloides radial se ubica en la misma
línea que el estiloides cubital. La dorsiflexión, así como el desplazamiento del fragmento
roto pueden comprometer el nervio mediano.
Tratamiento: En casos de
lesiones no complicadas,
Recuerda el manejo es ortopédico
La inmovilización del con reducción ventral y
miembro superior, cubital. La inmovilización
luego de una inicial se recomienda con
fractura de Colles, es
yeso braquipalmar por tres
aproximadamente
6 semanas, tiempo
semanas, seguida de un yeso
luego del cual se antebraquiopalmar por tres
ha formado un callo semanas más. Aproximadamente Figura 49. Yeso braquipalmar, con inmovilización
óseo apropiado. 6 semanas de inmovilización en del codo en 90 grados, característico en las
lesiones del antebrazo.
pacientes sin osteoporosis.
Fractura de Goyrand - Smith

También corresponde a una lesión de la metáfisis del radio. Sin embargo, el mecanismo es
por caída sobre el dorso de la mano (o hiperflexión), con la respectiva desviación ventral o
palmar de la mano con el fragmento fracturado. (Colles invertido).
Figura 50. Caída sobre el dorso de la mano, característico Figura 51. Signo de la “pala de jardinero”.
de la fractura de Smith.
Clínica: Deformación de la muñeca de la mano, con desviación ventral (signo de la “pala

de jardinero”).
Tratamiento: el manejo es quirúrgico.
Otras fracturas son:
— Barton: fractura distal del radio con compromiso de la cara articular con el carpo, es decir, es
intraarticular. Está acompañada de luxación anterior del carpo. Es una luxofractura.
— Hutchison o chauffeaur (del chofér): Fractura de la apófisis estiloide del radio, por compresión
por el escafoides. Genera una desviación dorsal y cubital.
— Die - Punch: fractura cuneana interna del radio intraarticular por impactación del semilunar.
Puede comprometer la articulación radiocubital distal.
Luxofracturas
Monteggia: Fractura de tercio proximal de cúbito y luxación de cabeza de radio
Galeazzi: Fractura de tercio distal de radio y luxación radiocubital distal
Essex - Lopresti: fractura de cabeza de radio con ruptura de membrana interósea y luxación
radiocubital distal.
Figura 52. Figura 53.

Luxofractura Luxofractura
de Monteggia de Galeazzi
Figura 54.
Luxofractura
de Essex -
Lopresti
Otras facturas
Fractura de Skillern: fractura completa del radio más fractura en tallo verde del cúbito.
Fractura de Mason: fractura de la cabeza del radio.
Figura 55. Fractura de Skillern Figura 56. Fractura de Mason
Tríada terrible de Hotchkiss: Se caracteriza por fractura de la cabeza del radio, apófisis
coronoides y luxación posterior del codo. Asociada a mal pronóstio.
Fractura aislada del cubito: el mecanismo principal es por agresión. Es característico
el signo de “bastonazo” y generalmente requiere de manejo ortopédico en casos no
desplazados.
Figura 57. Tríada terrible de Hotchkiss Figura 58. Fractura aislada de diáfisis cubital
08. LESIONES DE LA MANO
Fractura de escafoides
Es el hueso del carpo más fracturado, el mecanismo es por caída en dorsiflexión. La mayoría
ocurre a nivel del cuello.
Clínica: Dolor a la presión en tabaquera anatómica y movilización del pulgar.
Imágenes: la radiografía en los primeros días es poco sensible por lo que se prefiere la
TAC, en caso se requiera diagnóstico precoz.
Tratamiento: debe de iniciarse el manejo, aunque en la radiografía no existen hallazgos
de fractura. Se realiza la inmovilización con férula “en guante” con inmovilidad del pulgar.
Recuerda
La tabaquera
anatómica está
formada por los
tendones del
extensor largo del
pulgar y el extensor
corto del pulgar.
Figura 59. Radiografía: Fractura Figura 60. Inmovilización de la

de escafoide muñeca en caso de fractura de
escafoides.
Las complicaciones más frecuentes son:

— Necrosis avascular proximal
— Pseudoartrosis
OTRAS FRACTURAS DE LA MANO

— Fractura de Bennet: es una fractura oblicua del primer metacarpiano con desplazamiento del
pulgar, a causa del abductor largo de este dedo.
— Fractura de Rolando: es una fractura conminuta del primer metacarpiano sin desplazamiento del
pulgar.
— Fractura del boxeador: fractura de la diáfisis del quinto metacarpiano.
Luxación del semilunar

Es el hueso del carpo más luxado. El mecanismo es por caída sobre la palma de la mano con
desviación ventral. Signo del “dorso de tenedor”, es común la lesión del nervio mediano,
el cual pasa, anatómicamente, por delante del semilunar. (Ver Figura 61)
Luxofracturas
Luxofractura de Bennet: es una fractura oblicua de la base del primer metatarsiano que
genera un desplazamiento cefálico del pulgar. (Ver Figura 62)
Figura 61. Yeso braquipalmar, con Figura 62. Luxofractura de Bennett

inmovilización del codo en 90 grados,
característico en las lesiones del antebrazo.
Síndrome del túnel del carpo

Inflamación del retináculo de los flexores generando compresión del nervio mediano.
Ocurre comúnmente en el trabajadores de oficina y personas con uso constante de la
muñeca y la mano.
Clínica: parestesias en el primero, segundo y tercer dedo a predominio nocturno, puede
comprometer parte del cuarto dedo. A mediano plazo puede haber hipotrofia tenar
comprometiendo la inervación del músculo oponente del pulgar. (ESSALUD 2006)
Maniobras
— Maniobra de Phalen: Parestesia al flexionar la palma de la muñeca a 90 grados.
— Maniobra de Tinel: percusión: Parestesias al percutir de forma suave la zona del tendón palmar.
Figura 63.
Izquierda:
Maniobra
de Phalen.
Derecha:
Maniobra de
Tinel.
Diagnóstico: Ante la duda diagnóstica electromiografía del territorio del mediano.

Tratamiento:
— Primera línea: El manejo inicial es con terapia física y manejo del dolor con AINES
— Segunda línea: en caso falle se opta por Infiltración de corticoides
— Tercera opción: En última instancia la cirugía para descomprimir el nervio mediano
Tenosinovitis de Quervain
Inflamación de la vaina sinovial que envuelve al abductor largo y extensor corto del pulgar.
Maniobra de Finkelstein: dolor a la colocación del pulgar en la palma y la desviación
cubital de la muñeca.
Tratamiento: sigue el mismo manejo del síndrome del túnel del carpo.
Otras lesiones
Síndrome de compresión del canal de Guyon: hay compromiso del nervio cubital, el cual discurre
entre el hueso pisiforme y el ganchoso. Sigue el mismo manejo del síndrome del túnel del carpo.
Enfermedad de Dupuytren: inflamación de la aponeurosis palmar con compromiso de los
flexión de los dedos, iniciando por el 4° y 5°. El tratamiento es mediante fasciotomía para
liberar los tendones flexores.
Dedo en martillo: lesión del extensor de la falange distal.
Figura 64. Enfermedad de Dupuytren, con Figura 65. Dedo en martillo

hiperflexión de cuarto y quinto dedos.
09. FRACTURA DE PELVIS
Generalidades
La causa más frecuente de fractura de pelvis es por accidente de tránsito, en jóvenes y
generalmente son fracturas inestables con elevado riesgo de lesiones intrapélvicas. Frente
a un paciente politraumatizado con hipotensión, en ausencia de hemorragia activa en
tórax, abdomen o extremidades, debe descartarse sangrado retroperitoneal por fractura
de pelvis.
Recuerda
En todo paciente
politraumatizado
debe tomarse
radiografía de
columna cervical,
de tórax y de
pelvis.
Figura 66. Formas de presentación de la fractura de pelvis.
Clasificación
Depende del grado de inestabilidad generada (ligamentos sacroilíacos posteriores son los
elementos más importantes de estabilidad del anillo pélvico).
—- Simple: fractura en un punto, no genera inestabilidad.
—- Complejas: fractura en más de dos puntos de la circunferencia pélvica, generan inestabilidad.
—- Parcelares: fractura en uno de los huesos pélvicos sin comprometer la circunferencia pélvica.
La fractura más frecuente son las simple a nivel del pubis. El estudio inicial es la radiografía,
sin embargo, la TAC es de elección para confirmar y evaluar lesiones asociadas, que son la
principal causa de mortalidad.
Complicaciones
Las más comunes son las vasculares, seguidas del compromiso en otras estructuras como
la uretra, vejiga, vísceras. Pueden lesionar nervio ciático.
Tratamiento
El manejo inicial en caso de fracturas
inestables es la fijación externa para
estabilizar el anillo pélvico y frenar el
sangrado. Si el paciente está estable se
opta por un manejo ortopédico, por el
contrario, si el paciente se encuentra
inestable el manejo será quirúrgico.
En caso de fractura de acetábulo la
medida inicial es inmovilizar y traccionar
del miembro inferior con la finalidad de
evitar la adherencia y posterior artrosis en
la articulación coxofemoral. Son fracturas
intraarticulares, que generalmente
requieren manejo conservador, excepto en Figura 67. Vendaje de fractura pélvica con
sábana. Procedimiento inicial en fracturas de
fracturas desplazadas, inestables, luxación
pelvis, con la finalidad de estabilizarla.
asociada o incarceración intraarticular de
fragmentos óseos.
A B
Figura 68.
Fractura de acetábulo. A: no desplazada. B: Desplazada.
10. LUXACIÓN DE CADERA
La luxación de cadera ocurre con frecuencia en los jóvenes debido a accidentes de tránsito.
En forma general se dividen en luxaciones anteriores (anteroinferior o anterosuperior) y
posteriores (posteroinferior o posterosuperior).
Luxación de cadera posterior

Es la más frecuente de las luxaciones de cadera y el mecanismo de lesión principal es por
accidentes en tránsito.
Figura 69.
Mecanismo de
Recuerda lesión de la luxación
traumática posterior
Las luxaciones de de cadera. El
cadera ocurren impacto en el
con más frecuencia fémur se orienta en
en personas sentido longitudinal,
jóvenes, mientras ocasionando el
las fracturas en desplazamiento
esta región son de la cabeza del
más comunes en fémur en sentido
ancianos. posterosuperior.
Figura 70. Posición característica de la luxación Figura 71. Radiografía característica de la luxación
posterior de cadera, con la de cadera en rotación posterior de cadera.
interna, aducción, semiflexión y acortamiento.
— Clínica: Dolor, impotencia funcional y deformación. La posición que adopta el miembro afectado
incluye rotación interna, semi flexión, aducción y acortamiento(ESSALUD 2007).
— Tratamiento: La reducción debe incluir como concepto general tracción y rotación externa.
Puede realizarse en decúbito prono o supino, sin embargo, en ambos casos deben participar
dos personas y el paciente debe estar sedado con relajación muscular.
Figura 72 En la reducción de una luxación posterior de cadera, el segundo operador realiza

contratracción sujetando la pelvis mientras el operador principal realiza tracción de fémur, con rotación
externa. En esta maniobra el paciente se encuentra en decúbito supino.
Figura 73
Reducción
de luxación
posterior con
el paciente
en decúbito
prono.
— Complicaciones: Lesión neurovascular, que incluye lesión del nervio ciático, puede estar asociado
a fractura de acetábulo, siendo ésta la fractura asociada más frecuente. Asimismo, puede haber
fracturas de la cabeza del fémur.
Luxación de cadera anterior

El principal mecanismo de lesión es la abducción forzada (Ej., accidentes de tránsito en
motocicleta, deportistas).
— Clínica: Rotación externa, abducción y flexión
— Complicación: compromiso del VAN femoral, asimismo, puede estar asociado también a
fractura de acetábulo .
Figura 74.
Posición
Recuerda característica
de la luxación
La luxación anterior de
traumática más cadera
frecuente es la
luxación posterior
11. FRACTURA DE FÉMUR
Fractura de la cabeza del fémur
Las fracturas de la cabeza del fémur son consideradas intraarticulares, debido a que la
cabeza está dentro del acetábulo. Son más frecuentes en ancianos la osteoporosis como
factor de riesgo.
Tipo I Tipo II Tipo IIIA Tipo IIIB Tipo IV
Figura 75. Clasificación de Pipkin para fracturas de cabeza de fémur.
Usualmente suelen requerir manejo quirúrgico y el tipo de cirugía dependerá de la

presencia o ausencia de necrosis avascular.
— Con necrosis avascular: se puede optar por colocar tornillos para fijar las estructuras
— Sin necrosis avascular: se reemplaza el fémur con una prótesis metálica.
El manejo ortopédico se indica en caso de ser un paciente de alto riesgo. En el caso de los
ancianos, se puede valorar con el índice de comorbilidad de Charlson.
Fractura del cuello del fémur

Es frecuente en ancianos por caídas, también está asociado a osteoporosis. Al examen
físico es evidente el acortamiento, la aducción y rotación externa, a veces una equimosis
en la cara lateral de la cadera sobre el trocánter mayor que caracteriza las fracturas
extracapsulares. Se debe confirmar con un estudio radiográfico. Las fracturas trocantéricas
suelen caracterizarse por abducción el miembro afectado, además de rotación externa y
acortamiento
I II III IV
Tipo I
Figura 76. Clasificación de Garden para fracturas de cuello de fémur
Figura 77.
Posición
característica de la
fractura de cuello
de fémur. Rotación
externa con
acortamiento del
miembro afectado
en un anciano con
antecedente de
caída.
Tratamiento: El manejo es quirúrgico por ser fractura patológica y dependerá del grado
de desplazamiento e inestabilidad.
— Fractura no desplazada o de mínimo desplazamiento / estable (G1-G2) → osteosíntesis con
tornillos transcervicales o sistemas de fijación DHS
— Fractura desplazada/inestable (G3-G4):
— Paciente con baja demanda funcional, esperanza de vida menor a 3 años → hemiartroplastia
(reemplazo solo de la cabeza del fémur).
— Paciente activo y en buen estado general, con esperanza de vida mayor a 3 años → artroplastia
total (reemplazo de la cabeza del fémur y acetábulo)
Desplazada / Inestable (G3.G4)
No desplazada
Estables (G1-G2) Baja demanda funcional Activo y buen
Esperanza de vida < 3 años estado general
OSTEOSÍNTESIS HEMIARTROPLASTÍA ARTROPLASTÍA TOTAL
Figura 78. Esquema de manejo quirúrgico de la fractura de cuello de fémur.
Complicaciones: En fracturas intracapsulares necrosis isquémica de la cabeza femoral y

ausencia de consolidación debido a la vascularización precaria; sin embargo, en fracturas
extracapsulares se da a nivel de hueso metafisario con rica vascularización y con múltiples
inserciones musculares por lo que el riesgo es de consolidación en mala posición.
Fractura de la diáfisis del fémur

Frecuente en jóvenes, por accidentes de alta energía. Es común el compromiso de la
arteria femoral con consecuente shock hipovolémico, así como embolia adiposa. El manejo
aproximado dependerá del grupo etario:
— Niños: manejo ortopédico con tracción cutánea con posterior colocación de yeso pelvipedio
— Adultos: La elección dependerá del grado de severidad de la fractura, manejo ortopédico con
tracción ósea o manejo quirúrgico con clavo endomedular. Al fresar la cavidad medular aumenta
el riesgo de embolia grasa por lo que se prefieren clavos no fresados. El peso en la tracción ósea
debe ser como máximo el 10% del peso corporal total del adulto.
Recuerda
Las fracturas
distales del fémur
suelen ser lesiones
intraarticulares y
generan lesión
del VAN ciático
poplíteo, con el
riesgo de síndrome
compartimental. El
manejo es quirúrgico.
Figura 79. Tracción cutánea en Figura 80. Tracción esquelética transcondílea.
fracturas diafisiarias de fémur en Permite una alineación adecuada del fémur.
niños.
Complicaciones: Las fracturas diafisiarias de fémur tienen pueden lesionar la arteria femoral
ocasionando pérdidas masivas de sangre, que pueden llevar al shock hipovolémico.
Asimismo, la falta de la consolidación y la tracción excesiva pueden ocasionar pseudoartrosis.
12. LESIONES DE RODILLA
LCP Figura 81.

LCA Se muestra la
configuración de los
diferentes ligamentos
de la rodilla,
cruzados (LCP, LCA)
LCM y colaterale (LCM,
LCL
LCL). Asimismo, la
presencia de los
meniscos medial y
lateral.
Menisco Menisco
lateral medial
Lesión del ligamento cruzado anterior

Es el ligamento más frecuentemente lesionado. Ocasionado por rotación externa con la
rodilla en extensión. Se puede asociar a avulsión del margen tibial anterolateral (Fractura
de Segond). Al examen físico, el signo de cajón anterior, signo de Lachman (más sensible),
signo pivot shift son positivos (ESSALUD 2002 / ESSALUD 2010). Asimismo, al realizar
una punción de la articulación (artrocentesis) se suele tener como resultado hemartros, sin
grasa. El tratamiento depende del grado del esguince y actividad del paciente, con altas
probabilidades de manejo quirúrgico.
1 2
Figura 82. De izquierda a derecha: 1. Signo de Lachman. 2. Signo del cajón

anterior. 3. Pivot shift.
Lesión de ligamentos colaterales

El mecanismo de lesión es por agresión externa ocasionando un valgo forzado en el
caso del ligamento colateral interno y varo forzado en el caso del ligamento colateral
externo. Clínicamente, al igual que otros esguinces genera dolor, impotencia funcional e
inestabilidad. Ésta última se caracteriza por la lateralización de la rodilla, la cual no debe
ser posible en condiciones normales.
En la artrocentesis, puede encontrarse líquido articular limpio, sin sangre no grasa. El
manejo es usualmente es conservador con inmovilización por 4-6 semanas, salvo casos
complicados.
Recuerda Lesión de ligamento cruzado

Las lesiones de los ligamentos
posterior
cruzados muestran inestabilidad con
el signo del cajón. Por el contrario, Es lesionado con frecuencia en la “lesión del salpicadero” por
las lesiones del ligamento cruzado traumatismo directo sobre la tibia con la rodilla en flexión,
externo muestran el signo del usualmente en accidentes de tránsito. Al examen físico, el signo de
“bostezo” (dolor al varo forzado). cajón posterior es positivo.
Lesión de meniscos
Figura 83.
Se muestra la
disposición de
los meniscos,
medial y
lateral. El
medial se
caracteriza
por la
disposición de
sus cuernos,
anterior y
posterior.
El cuerno posterior del menisco interno es el más afectado y la lesión del asa de cubo es la
forma más frecuente. Característico de jóvenes y deportistas.
Clínica: Presenta dolor difuso, derrame articular seroso; tras el episodio agudo suele haber
atrofia del cuadríceps, episodios recurrentes de bloqueo articular y dolor en la interlinea
articular posterior. En la exploración el talón nos orienta respecto al menisco lesionado
(rotación externa explora menisco interno y la rotación interna el menisco externo), prueba
de McMurray (+). El diagnóstico es por RMN o artroscopía diagnóstica.
Recuerda
El menisco
“interno” tiene
forma de “C”
mientras que el
menisco “externo”
tiene forma de “O”
Figura 84 Maniobra de McMurray para lesión de

meniscos. Flexión de la rodilla con rotación externa de
pierna y pie.
Tratamiento: El tratamiento es por artroscopia y dependerá de la irrigación de la zona

afectada, considerando que la zona periférica es más vascularizada que la central.
— Buena irrigación: Sutura meniscal
— Mala irrigación: Meniscectomía parcial.
La presencia de hemartros es un signo indirecto de buena vascularización de la zona
lesionada por lo que se esperan mejores resultados.
Otras lesiones de la rodilla y la rótula

LUXACIÓN DE RODILLA
Las más comunes son anterior o posterior (lesión de “salpicadero”). Este último suele
asociarse a lesión del VAN ciático poplíteo (puede lesionarse la íntima arterial poplítea
generando trombosis arterial aguda en las 24h siguientes), el ligamento rotuliano o los
ligamentos cruzados. Se puede observar el signo del hoyuelo en la rodilla. El manejo es
reducción, inmovilización, vigilancia estrecha de la circulación distal y rehabilitación.
Figura 85. Luxación de rodilla en sus diferentes formas de presentación. Nótese el compromiso de los
ligamentos propios de la rodilla, así como de los vasos poplíteos, lo cual puede desencadenar en un
síndrome compartimental.
FRACTURA DE RÓTULA
El mecanismo de lesión suele ser por golpe directo y es común en jóvenes. En su mayoría
los fragmentos de rótula suelen ser desplazados por la tracción que ejerce el músculo
cuadríceps. El manejo es quirúrgico mediante un cerclaje con alambre.
Figura 86. Izquierda: Fractura de rótula, con severo desplazamiento. Derecha: Cerclaje con alambres.
LUXACIÓN DE RÓTULA
La luxación más frecuente es la lesión de rótula lateral, común en mujeres jóvenes
adolescentes. El mecanismo usual está relacionado al valgo excesivo [ángulo Q > 15-16°]).
El paciente refiere dolor, disfunción y deformidad (triple D). El tratamiento incluye reducción
manual por medialización asociada a extensión de la rodilla para luego colocar un yeso
o inmovilizador ortopédico; en el caso de luxaciones recidivantes se debe considerar la
rehabilitación de la porción medial del cuádriceps .
Figura 87. Desviación fisiológica del Figura 88. Luxación de rótula hacia la zona lateral. Nótese
fémur (valgo), mostrando los ángulos Q la deformación característica de las luxaciones.
característicos. Izquierda: varones con
12°. Derecha: Mujeres con 16°..
13. LESIONES DE TIBIA Y PERONÉ
Fractura de tibia y peroné
La lesión a nivel de la diáfisis tibial es la más frecuente. Es ocasionado por accidentes de
alta energía, ya sea por golpe directo o mediante lesiones por torsión (espiroideas). La
fractura de tibia puede comprometer el compartimento anterior de la pierna, por lo que
una de sus complicaciones frecuentes es el síndrome compartimental. Por otro lado, es
común que las fracturas de tibia se presenten como fracturas abiertas, por ello el alto
riesgo de desarrollar osteomielitis secundaria a fractura abierta. Asimismo, puede generar
pseudoartrosis, embolia grasa y otras complicaciones. El tratamiento dependerá si la
fractura de abierta o cerrada.
Fractura cerrada
— Estable: son fracturas simples, transversas, no desplazadas, únicas, con peroné sin lesión. El
manejo es ortopédico (yeso muslopedio).
— Inestable: son oblicuas, complejas, múltiples y con o sin el peroné fracturado. El manejo es
quirúrgico con uso de clavo endomedular.
Figura 89.
Izquierda:
Yeso
muslopedio.
Derecha:
osteosíntesis
con clavo
endomedular.
Fractura abierta: el tratamiento dependerá de la clasificación de Gustilo

— Grado I: el manejo es similar al de fractura cerradas más la administración de antibióticos.
— Grado II y III: el manejo es con antibióticos, osteotaxis y colgajo.
Otras lesiones
Otras lesiones de en la pierna incluyen:
Lesión de los platillos tibiales: es una lesión
intraarticular, el manejo quirúrgico y pueden
generar lesiones neurovasculares con compromiso
del VAN ciaticoplopiteo.
Figura 90. Lesión de los platillo tibiales
Espina tibial anterior: la clínica es parecida a la ruptura del ligamento cruzado anterior
porque es el sitio de inserción de dicho ligamento.
Tuberosidad anterior de la tibia: es una avulsión de la tuberosidad anterior de la tibia por
tracción del cuádriceps. Es sitio de inserción del ligamento rotuliano. Es más común en
niños (enfermedad de Osgood-Schlatter).
Figura 91. Lesión de la espina tibial anterior Figura 92. Lesión de la tuberosidad anterior
de la tibia
Fractura de cabeza de peroné: Si la fractura ocurre a

nivel de la cabeza del peroné es común el compromiso
del nervio peroneo común, con pérdida de inervación de
los músculos del compartimento anterior de la pierna,
ocasionando “pie caído” o “pie equino”
Fracturas de tobillo: Son lesiones que comprometen
a la tibia, el astrágalo o el peroné. Lo más frecuente es
la fractura del maleolo del peroné. El manejo puede ser
ortopédico siempre que no haya compromiso ligamentario
o de otros huesos
Indicaciones quirúrgicas para fractura de tobillo:
— Fracturas que incluyen el maleolo tibial
— Compromiso ligamentario
— Fracturas múltiples Figura 93. El compromiso
de la cabeza del peroné
puede comprometer el nervio
peroneo común.
Fractura de
Fractura de Tillaux- Fractura de Fractura de
Fractura de Pott Fractura de
Chaput Wagstaffe Dupuytren
Maisonneuve
Fractura de
Avulsión de la
Fractura del peroné, ruptura
tuberosidad tibial Avulsión de Fractura distal del
maleolo tibial y de membrana
por el ligamento tuberosidad peroné con lesión
maleolo del peroné interósea y lesión
tibioperoneo peronea anterior de la sindesmosis
(bimaleolar). de ligamento
anterior.
peroneotibial.
Ruptura del tendón de aquiles

Es la lesión tendinosa más frecuente y está ocasionada por cambios bruscos de dirección,
por ejemplo, saltadores o atletas ante un impulso brusco.
Factores de riesgo: sedentarismo, debilidad de tejidos, falta de preparación física, etcétera.
Clínica:
— Dolor: “signo de pedrada”
— Deformidad “signo del hachazo”
—- Disfunción: Imposibilidad para la flexión plantar (maniobra de Thompson)
Figura 95. Maniobra de Thomspon. Izquierda: hallazgo

Figura 94. Izquierda: Lesión del tendón de Aquiles. normal, hay flexión plantar al estímulo gemelar. Derecha:
Derecha: Deformación, “signo del hachazo”. Ante la lesión del tendón de Aquiles no se puede realizar
flexión plantar.
Tratamiento: la medida inicial es la inmovilización y requerirá un aparato de yeso. En caso

de compromiso total del tendón el manejo es quirúrgico con posterior inmovilización.
14. LESIONES DEL PIE
Fractura del calcanéo
Es el hueso del tarso más frecuentemente afectado. El mecanismo de lesión es por caída de
altura por lo que se asocia a fractura de meseta tibial y vertebras lumbares. El tratamiento
es quirúrgico
Figura 96. Fractura de calcáneo, con su tratamiento

quirúrgico respectivo.
Fractura del astrálgalo

Llamada también “fractura del aviador”. El mecanismo de lesión es por
dorsiflexión forzada. Su vascularización es precaria por lo que hay riesgo de mala
Recuerda consolidación y necrosis avascular del cuerpo. El manejo es quirúrgico.
Las lesiones
aisladas de los
demás huesos
del tarso, que
incluyen el
navicular, cuboides
y las cuñas, suelen
ser de manejo
ortopédico,
mediante la
inmovilización con
una bota de yeso,
salvo casos con
desplazamientos
mayores a 2 mm o Figura 97. Fractura de astrágalo, mostrando el
con otras lesiones tratamiento quirúrgico respectivo
asociadas .
Fractura de los metamartasianos

— Diáfisis quinto metatarsiano: o fractura de Jones, cercana a la base.
— Base del quinto metatarsiano: Más frecuente. Se denomina también pseudo Jones o “lesión
de la bailarina”. Es una fractura por avulsión del tendón del músculo peroneo lateral corto, en el
contexto de una inversión del pie.
— Base del primer metatarsiano: Puede ocurrir por golpe directo. En esta fractura se compromete
la inserción del tendón del músculo peroneo lateral largo.
— Segundo metatarsiano: Es una fractura por fatiga o estrés, llamado también fractura del recluta
o soldado.
Recuerda Lesiones de Lisfranc Lesiones de Chopart
Las lesiones del Luxofracturas que ocurren en la Luxofracturas que ocurren en la

primer metatarsiano articulación tarsometatarsiana. articulación de la zona proximal del
por su mayor Lesiones distales del tarso tarso con su región distal.
importancia suele
requerir cirugía en el
manejo, a diferencia
del resto de
metatarsianos que
se puede considerar
inicialmente
inmovilización y
manejo ortipédico.
Deformaciones del pie
PLANO VALGO VARO CAIDO TALUS ZAMBO
PIE EQUINO O CAÍDO

Existe la imposibilidad para hacer dorsiflexión. El nervio lesionado va a depender de la
zona de fractura o lesión. En casos de fractura de tibia suele estar comprometido el nervio
tibial anterior o peroneo profundo; en fracturas de cabeza de peroné se compromete el
nervio peroneo común o ciático poplíteo externo.
PIE PLANO
Aplanamiento del arco longitudinal interno. Está asociado a hiper laxitud de tejidos. La posición
que adquiere el pie en valgo, pronado y con rotación externa. El tratamiento es ortopédico, en
caso de limitaciones funcional el manejo será quirúrgico.
Figura 98. Pie plano.
PIE CAVO
Se debe a la hipertonicidad de los músculos plantares, es secundario a compromiso de
motoneurona en trastornos neurológicos (ESSALUD 2009).
PIE ZAMBO/EQUINOVARO/BOTT:
Llamado también pie bot o pie equinovaro. La posición que suele adquirir el pie es equino,
varo, aducido, supino y cavo. Se ha asociado al síndrome de Edwards, consumo de éxtasis
materno, oligohidramnios, bridas amnióticas, entre otras. El tratamiento es progresivo con
uso de yesos, usualmente incluye tenotomía del tendón de Aquiles. Si la desviación es muy
severa el manejo será corrección quirúrgica.
Figura 99. Pie cavo Figura 100. Pie bot.
DEFORMACIONES
15. Y LESIONES DE LA COLUMNA
Escoliosis
La escoliosis es una curvatura lateral de la columna vertebral que ocurre con mayor
frecuencia durante el período de crecimiento anterior a la pubertad. El 60% es de causa
idiopática, aunque puede estar relacionada a la hiperlaxitud de tejidos. Debe diferenciarse
de la pseudoescoliosis, en la que no hay anomalía estructural. La maniobra de Adams es
usada para diferenciar una escoliosis de una pseudo escoliosis. En esta maniobra se realiza
hiperflexión torácica; en la escoliosis estructural no hay corrección de la deformación de la
columna, mientras en la pseudoescoliosis se corrige con la hiperflexión.
Figura 101.
Ángulo de
Cobb
Se clasifica según el ángulo de Cobb:

— <30 grados → leve
— 30 – 40 → moderado
— >40 → severo
El tratamiento quirúrgico está indicado en casos severos, siendo la artrodesis el
procedimiento de elección. En casos leves y moderados el manejo ortopédico con
ejercicios de terapia física y corsés es lo más indicado.
Enfermedad de Grisel
Subluxación atlantoaxoidea (C1-C2),

secundario a degeneración de los
cartílagos de las apófisis transversas.
Deformación de Sprengel
Falta de descenso caudal de la

escápula y demás estructuras
asociadas, se manifiesta como
“joroba”
Fractura del ahorcado
También llamada espondilolistesis

traumática. Ocurre a nivel de los
pedículos del axis (C2).
16. OSTEOCONDROSIS
Es una degeneración de la parte ósea y cartilaginosa. La historia natural inicia con la
devascularización seguido de un proceso de revascularización, finalizando con regeneración
con deformidad. La osteocondrosis más frecuente es la enfermedad de Perthes.
Figura 102. Secuencia evolutiva e historia natural de la osteocondrosis,

que incluye una devascularización inicial, seguida de revascularización y
deformación
Osteocondrosis Lesión
Sever Calcáneo
Scheuermann Columna vertebral
Kienbock Hueso semilunar
Köhler Hueso navicular
Koenig Hueso Rodilla
Freiberg Metatarso
Tabla 5. Algunas de las osteocondosis más importantes
Enfermedad de Perthes
Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes: es una osteocondrosis que afecta a la cabeza del
fémur y suele ocurrir en niños entre los 3 a 12 años. La causa es idiopática, sin embargo,
hay asociación con obesidad, inmadurez esquelética y nivel socioeconómico más bajo,
hiperactividad.
Clínica: Dolor que inicia en la cadera con irradiación de la rodilla, limitación de movilidad en
especial abducción y rotación interna. Cuando evoluciona genera cojera (ESSALUD 2023).
Imagen: el estudio de elección de la gammagrafía ósea que muestra una disminución de
la perfusión de la cabeza femoral. Para valorar la extensión se utiliza el sistema del pilar
lateral de Herring (Ver imagen).
Figura 103.
Clasificación de Herring:
A: No colapso pilar lateraal,
B: Colapso < 50% del pilar lateral,
C: Colapso > 50% del pilar lateral.
A B C
Tratamiento: consiste en reposo y tracción del fémur si es que ha sido diagnosticado

oportunamente. La secuela más frecuente es la coxa magna (artrosis entre la cabeza del
fémur y el acetábulo) y suele manifestar con cojera crónica que podría requerir una prótesis
de cadera.
Figura 104. Niño en reposo con tracción cutánea del miembro inferior, como
medida inicial en la enfermedad de Perthes.
Epifisiolisis femoral
Consiste en el desgarro de la cabeza del fémur y ocurre en niños entre los 3 a los 12 años
de edad.
Factores de riesgo: Obesidad, enfermedades que cursan con desmineralización ósea,
asimetrías de las extremidades inferiores.
Clínica: Dolor con la actividad que se irradia a la rodilla y cojera. Se clasifica en crónica (>3
sem) y aguda, esta a su vez en estable e inestables dependiendo de la tolerancia a la carga.
Bilateral en 50%.
Imagen: La radiografía es diagnóstica. Se traza la línea de Klein-Trethowan (prolongación
de cortical superolateral del cuello) en cada cadera y se compara el segmento cefálico
femoral interceptado.
Tratamiento: el manejo es quirúrgico mediante epifisiodesis.
Figura 105. Figura 106.

Característica Signo de
de epifisiolis Trethowan
femoral evidenciando
la epífisis por
debajo de la
línea de Klein
Figura 107.
Epifisiodesis
femoral.
17. LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA
Está asociado a partos distócicos, oligohidramnios, partos podálicos, macrosomía, sexo
femenino, cadera izquierda. Es bilateral en aproximadamente un 25%. Existe limitación a
la abducción por hipotrofia de los músculos glúteo medio y glúteo menor. La forma más
frecuente de lesión es posterosuperior.
Clínica
Niños menores: Maniobras de Barlow (luxa la cadera) y maniobra de Ortolani (reduce
la cadera luxada) son sugestivos de displasia congénita de cadera. Puede encontrarse
asimetría de pliegues y signo de Galeazi, asimetría de miembros inferiores.
Niños mayores: Signo de Trendelenburg, que corresponde a una claudicación en la
marcha, por hipotrofia del músculos abductores ya descritos.
Figura 108.
Superior:
Maniobra
de Barlow.
Inferior:
Maniobra de
Ortolani.
Figura 109.
Signo de
Trendelenburg,
con inclinación
contralateral
por debilidad
de músculos
abductores.
Imágenes
La displasia de cadera se debe confirmar con imágenes. En niños menores de 3 meses se
prefiere el estudio ecográfico. En niños mayores de 6 meses la radiografía es de elección.
Se debe buscar el índice acetabular (>30 °) y el arco de Shenton o arco cérvico-obturatriz
Figura 110. Índice acetabular
Tratamiento
Consiste en la colocación del arnés de Pavlik manteniendo las extremidades del paciente
en posición de abducción y rotación externa, está indicado por al menos 6 meses. En
casos no diagnosticados oportunamente o que no se pudieron resolver ortopédicamente
se considera tratamiento quirúrgico: liberación capsular y tenotomía de los aductores, la
abducción excesiva puede generar necrosis de la cabeza del fémur, grave complicación del
tratamiento ortopédico de la luxación congénita de cadera.
Figura 111 Arnés de Pavlik, con Figura 112. Tenotomía de aductores, para casos
miembros inferiores en aducción complejos.
18. OSTEOMIELITIS
Generalidades
Infección ósea, la vía de infección es por contacto directo o vía hematógena (más común
en bebés y niños). La vía por contacto directo está asociada a la exposición de fracturas
abiertas y la vía hematógena por infecciones previas. El germen comúnmente aislado es el
Staphylococcus aureus. El hueso más frecuentemente afectado es la tibia.
Bacterias grampositivas Características clínicas
Todas las edades. Posible infección asociada de piel o tejidos

Staphylococcus aureus
blandos.
Recién nacidos en UCI. Niños con catéteres vasculares
Estafilococos coagulasa (-)
permanentes.
Común en menores de 4 años. Puede estar asociado a infección
Estreptococo del grupo A
por varicela zóster
Estreptococo del grupo B Lactantes menores de 3 meses.
Bacterias gramnegativas Características clínicas
Desde el nacimiento hasta los 3 meses, niños con anemia de

E. coli y otros bacilos gram(-) células falciformes; instrumentación del tracto gastrointestinal o
urinario; huésped inmunodeprimido.
Bartonella henselae Niños expuestos a gatos. Puede ser multifocal
Brucella Zonas endémicas, asociado a consumo de lácteos no pasteurizados
Tabla 6. Características clínicas de la osteomielitis en niños según tipo de bacteria
Dentro de la patogenia, la edad cumple un rol importante:

— Nacimiento – 3 meses: Corteza delgada y el periostio laxo no pueden contener la infección
y llega a penetrar hasta tejido blando; de igual manera los capilares metafisarios perforan la
placa de crecimiento epifisiaria de cadera, hombro y rodilla generando complicación con artritis
séptica.
— Bebes mayores y niños pequeños: La corteza se vuelve mas gruesa y el periostio denso por
lo que se desarrollan abscesos subperiósticos a nivel de metáfisis; los capilares metafisarios se
atrofian desde los 8 meses lo que limita la propagación articular de la infección, excepto sean
metáfisis intracapsulares como en cadera.
— Niños mayores y adolescentes: Tienden a localizar la infección siendo más predispuestos a
absceso de Brodie
A. Recien nacido a la infancia B. Infancia a niñez C. Infancia a la adolescencia
Figura 113. Patogenia de la osteomielitis aguda.
Clínica
Fiebre. Inflamación, calor y enrojecimiento en la zona de la infección. Dolor en la zona de la
infección. Limitación a los movimientos. En casos no tratados oportunamente o resistente
a antibióticos puede evolucionar a la cronicidad. En fases crónicas puede manifestarse
mediante los patrones abscedado de Brodie, esclerosante de Garré o perióstico de Ollier.
El absceso está compuesto por una zona central de necrosis (secuestro) rodeado de una
zona de neoformación de hueso (involucro) .
Absceso de Brodie Esclerosis de Garré Periostico de Ollier
Tabla 8. Formas de manifestación de la osteomielitis crónica.
Diagnóstico
Se prefiere el uso de gammagrafía ósea ya que detecta cambios en la perfusión ósea en
estadio temprano. Sin embargo, el estudio más específico es la RMN que detecta cambios
más tardíos.
Imagen Hallazgos
Inflamación profunda de los tejidos blandos (3 días después del inicio)

Radiografía simple Reacción perióstica o elevación (10 a 21 días después del inicio) Esclerosis
lítica (<1 mes después del inicio)
Inflamación en médula ósea. Edema en médula ósea y tejidos blandos.
Signo de la penumbra (zona de transición de señal de alta intensidad entre
RMN
el absceso y la médula ósea esclerótica) Ausencia de flujo sanguíneo,
sugerente de necrosis o absceso.
Gammagrafía Captación focal de trazador.
Aumento de la densidad de la médula ósea. Destrucción de la corteza.

Tomografía Formación de reacción perióstica (formación de hueso nuevo). Purulencia
perióstica. Secuestro (hueso esclerótico desvitalizado).
Ecografía Colección de líquido adyacente. Engrosamiento y elevación de periostio.
Tabla 7. Hallazgos y anomalías en las imágenes en osteomielitis.
Tratamiento
Etapa aguda (3-4 semanas): se administra antibioterapia dirigida por 4 a 6 semanas
(ESSALUD 2005).
Etapa crónica: suele hallarse distintas lesiones de cronificación y requiere tratamiento
quirúrgico con resección ósea.
19. TUMORES ÓSEOS
Tumores benignos
Osteocondroma
Es el tumor benigno más frecuente.
Radiológicamente tiene aspecto
pediculado que podría generar síntomas
por compresión o irritación de estructuras
contiguas. Suele dejar de crecer cuando
acaba el crecimiento y se cierra la fisis.
Quiste óseo esencial
Predominan en niños y adolescentes, se
caracterizan por tener localización central
(contrario al quiste aneurismático que es
excéntrico). Localización más frecuente
es húmero proximal. Suele debutar como
fractura patológica. En la radiografía se
observa lesión lítica que adelgaza e insufla
las corticales. El tratamiento clásicamente
es con aspiración seguida de inyección de Figura 114. Osteocondroma sésil femoral, que
corticoides o relleno con injerto. se origina en la superficie del hueso. Pueden
presentarse también de forma pediculada.
Tumores malignos
Los tumores malignos más frecuentes que se pueden encontrar en el hueso corresponden
a metástasis, provenientes de mama y próstata, según sexo, respectivamente, asimismo,
pueden provenir de tiroides, pulmones y riñón (ESSALUD 2007). Los tumores malignos
metastásicos suelen afectar a la vertebras y zonas proximales de los huesos largos (Ej,.
epífisis y metáfisis del húmero y fémur). El tumor maligno primario, de origen óseo, más
frecuente es el osteosarcoma.
Osteosarcoma
Tumor maligno característico de jóvenes (segunda década de la vida). Se asocia a
retinoblastoma. Localización mas frecuente es la metáfisis de fémur distal y tibia proximal.
El tipo histológico mas frecuente es intramedular de alto grado. En la radiografía se
observa el “signo de sol naciente” que aparece como lesión lítica con áreas blásticas
asociado a reacción perióstica, se describe además la formación del triángulo de Codman.
El tratamiento consiste en resección quirúrgica con márgenes amplios, incluyendo
quimioterapia neoadyuvante y coadyuvante.
Triángulo de
Codman
Figura 115. Osteosarcoma mostrando imagen de Figura 116. Signo del sol
triángulo de Codman naciente característico del
osteosarcoma, por la reacción
perióstica característica
Sarcoma de Ewing
Tumor maligno radiosensible generalmente de la diáfisis de huesos largos. Los de peor
pronóstico suelen ser los sarcomas localizados en la pelvis. Clásico en radiografía la
reacción perióstica en “capas de cebolla”. Salvo casos complicados, el tratamiento incluye
quimioterapia y radioterapia local(ESSALUD 2006).
Figura 117.
Radiografía
en “capas
de cebolla”,
característico
del sarcoma de
Ewing.

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T R A U M AT O L O G Í A

Lesiones articulares Lesiones del radio y cúbito

Fractura del húmero 12 pág. 53

Lesiones del pie

Deformaciones y lesiones de la columna

Luxación congénita de cadera

Figura 1. Luxación de hombro anterior Figura 2. Luxación de codo posterior

Clínica: Dolor, deformidad y disfunción (o impotencia funcional).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICA MANEJO INICIAL TRATAMIENTO

Microrupturas Dolor, inestabilidad e impotencia

Dolor, inestabilidad e impotencia Elevar miembro Inmovilizar con

Dolor, inestabilidad e impotencia Reposo/inmovilización Cirugía

Tabla 1. Clasificación y manejo de los esguinces

Lesiones articulares complejas

Figura 9. Clasificaciones de Seddon y Sunderland para lesiones nerviosas

La clínica dependerá si es lesión arterial o venosa. En general ambas producen

Figura 11. Fractura en tallo verde Figura 12. Fractura en ¨torus¨

— Radiografía: es el estudio diagnóstico

Figura 13. TAC de una fractura de escafoides.

Fases de la consolidación ósea

Inflamatoria Reparación Remodelación o

Factores de riesgo que retrasan la consolidación:

NECROSIS AVASCULAR O NECROSIS ASÉPTICA

Fractura Arteria Nervios

Tabla 2. Fracturas más comunes y posibles lesiones nerviosas y vasculares

Tratamiento (ESSALUD 2007)

FRACTURAS CERRADAS FRACTURAS ABIERTAS

Evitar lesión de partes

Tabla 3. Manejo de las fracturas abiertas y cerradas

Manejo ortopédico: Se refiere al manejo no quirúrgico. Incluye uso de yesos,

Figura 20. Luxación acromioclavicular Figura 21 Signo de la pseudocharreta

Imágenes: Se suele utilizar 2 enfoques:

Figura 22. Signo de la tecla de piano

Tipo I Esguince del ligamento acromioclavicular (AC)

Ligamento acromioclavicular desgarrado, ligamento coracoclavicular (CC)

Tipo III Ligamento AC y CC rotos; dislocación completa de la articulación

Luxación completa con desplazamiento posterior de la clavícula distal hacia

Luxación superior de la articulación de una a tres veces el espaciamiento

Luxación completa con desplazamiento inferior de la clavícula distal a un

Tabla 4. Clasificación de la lesión acromioclavicular

Se consideran luxaciones complejas a partir de la lesión y compromiso de los ligamentos

Según su localización, Allman las clasifica en:

Grupo 2 Grupo 1 Grupo 3

Tratamiento: dependerá del grupo etario afectado y de la localización.

Posterior a la reducción, el miembro superior debe quedar en inmovilización

Figura 30. Maniobra de tracción Figura 31 Maniobra hipocrática. El fundamento

Complicaciones de largo plazo

Recuerda Son más comunes la rigidez articular, artrosis, luxaciones recidivantes.

Lesiones de los músculos del manguito rotador

Fractura del húmero proximal

Figura 35. Clasificación de Neer para fracturas del húmero proximal

Cuello anatómico: Las fracturas del cuello

Fractura de la diáfasis humeral

Figura 37. Yeso colgante de Figura 38. Osteosíntesis de fractura de húmero

Fractura distal del húmero

Figura 39. Fractura Figura 40. Fracturas de la

La luxación posterior es la más frecuente,

Figura 41. Luxación posterior de codo, con

Dolor, impotencia, deformidad en forma de hachazo tricipital. También genera rigidez e

Clínica: Dolor, impotencia funcional, el codo suele estar en posición de

Fractura de radio y cúbito

Fractura de Goyrand - Smith

Clínica: Deformación de la muñeca de la mano, con desviación ventral (signo de la “pala